Icterícia neonatal

Question 1

Icterícia neonatal
Epidemiologia e definição

Answer 1

É a condição mais frequente do período neonatal (60% dos RN a termo e 80% dos pré-maturos), sendo a expressão da hiperbilirrubinemia, ou seja, a coloração amarelada de pele e mucosas, provocada pelo aumento da bilirrubina sérica.

Question 2

Quando produzimos bilirrubina de que ela proveniente?

Answer 2

Todos os dias o nosso organismo produz bilirrubina, inicialmente na sua forma indireta.
É oriunda da degradação do grupo heme, o qual está presente em algumas proteínas (proteínas hêmicas) como citocromo, mioglobina e hemoglobina (principal).

Question 3

Quais as principais regiões envolvidas no metabolismo da bilirrubina após o nascimento?

Answer 3

Sistema reticulo-endotelial, plasma, fígado e intestino.

Question 4

Resuma os processos envolvidos no metabolismo da bilirrubina pós nascimento.

Answer 4

• SRE: Hemoglobina -> 4 grupos heme + 4 globinas (serão transformadas em aminoácidos). Grupo heme -> ferro (é reutilizado) + protoporfirima IX -> biliverdina (pela heme oxigenasse) -> bilirrubina indireta (BI) (pela biliverdina-redutase), substância potencialmente neurotóxica.
• Plasma: A BI será liberada pelas células do sistema retículo endotelial (SRE), circulando no plasma ligada à albumina (é lipoossolúvel), até chegar ao fígado para sofrer o processo de conjugação.
• Fígado: A BI é captada pela membrana do hepatócito. Dentro dessa célula: BI + ácido glicurônico (é conjugada pela glicuroniltranferase) -> bilirrubina direta (BD). Essa, é excretada na bile e chega no intestino pelo duodeno.
• Intestino: ou BD -> estercobilina (por ação de bactérias intestinais) -> fezes / ou BD -> BI (é desconjugada pela glicorunidase) -> reabsorvida = circulação êntero-hepática.

Question 5

Bilirrubina direta x Bilirrubina indireta
Cite características

Answer 5

• BI é lipossolúvel, neurotóxico e de coloração amarelada ou alaranjada.
• BD é hidrossolúvel e de coloração amarelo esverdeada.

Question 6

Metabolismo da bilirrubina durante a vida fetal

Answer 6

• BI eliminada pela placenta (membrana lipofílica).
• Não ocorre captação, conjugação…ao nascer o RN tem que se adaptar o metabolismo da bilirrubina.

Question 7

Metabolismo da bilirrubina nos primeiros dias de vida

Answer 7

Como durante o período fetal a BI é excretada na placenta (não havendo captação, conjugação e excreção pelo intestino), ao nascer o RN tem que se adaptar ao metabolismo da bilirrubina.
Assim, todos os RNs nos primeiros dias de vida apresentam níveis aumentados de bilirrubina e 60% dos a termo e 80% dos pré-termo apresentam icterícia, de modo que espera-se que os níveis de bilirrubina de um adulto só sejam encontrados no final da segunda semana de vida.
- Há 2 principais mecanismos que explicam a icterícia neonatal fisiológica:
(1) Sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito: produção aumentada (altos índices hematimétricos e meia vida mais curta da hemácia) e circulação êntero-hepática (intestino ainda não colonizado por bactérias, maior atividade da glicorunidase e trânsito intestinal mais lento).
(2) “Imaturidade” hepática.

Question 8

Icterícia fisiológica x patológica: Características

Answer 8

Fisiológica:
- Apenas por BI;
- Surge entre 2 e 3 dia de vida;
- Níveis de bilirrubina até 12 mg/dL (alguns lugares falam 13).
- Duração de até 7d em a termo é até 14d em pré-termo;

• Patológica:
- Aumento de BI ou BD (essa sempre patológica). Quando BD > 2 mg/dL -> atenção para colestase e diminuição da circulação entero-hepática.
- Surge nas primeiras 24 hrs de vida, caracterizada por aumento da bilirrubina total > 5 mg/dL/dia ou velocidade de aumento > 0,5 mg/dL/hora.
- Também deve ser pesquisada quando BT for > 12 mg/dL em RN a termo, > 15 mg/dL em prematuros.
- É uma icterícia persistente: > 1 sem em a termos e > 2 sem em pré-termos.
- + Sinais de hemólise: palidez e hepatoesplenomegalia.
- + É importante pesquisar em paciente com história familiar de anemia hemolítica.

Question 9

Como garantir que a eliminar da BD está adequada?

Answer 9

Eliminar mecônio e urinar na frequência de troca de fralda de 7-8 vezes/dia.

Question 10

Hiperbilirrubinemia significante - Fatores de risco (10)

Answer 10

• Icterícia nas primeiras 24 hrs de vida.
• BT na zona de alto risco antes da alta.
• Incompatibilidade sanguínea e/ou outras doenças hemolíticas (deficiência de G6PD e esferocitose hereditaria).
• Cefalo-hematoma ou equimoses (geralmente por trauma no parto).
• Tempo de clampeamento maior que 60 seg.
• IG entre 35 e 36 semanas: quanto mais prematura, maior o risco de hiperbilirrubinemia mais significante, todavia esses fatores de risco que estão sendo descritos são para crianças entres 35 ou mais semanas.
• Aleitamento materno exclusivo (AME), especialmente se há dificuldades e perda ponderal e excessiva.
• Irmão com icterícia neonatal tratado com fototerapia.
• Etnia asiática.
• Os fatores de risco citados até então são maiores, um importante fator de risco menor é ser filho de mãe diabética.

Question 11

Quais são as consequências do aumento patológico de BI?

Answer 11

• Como é lipossolúvel, pode atravessar a BHE, levando a encefalopatia bilirrubínica aguda (letargia, hipotonia e sucção débil), que pode ser solucionada com intervenção imediata e agressiva ou pode evoluir para forma crônica -> Kernicterus (hipertonia, espasticidade, alterações auditivas e outras sequelas graves).
• O risco de neurotoxicidade é diferente em diferentes concentrações séricas de bilirrubina, o que nos obriga a um manuseio cauteloso de RNs ictéricos.

Question 12

Quais os 3 principais grupos de causas de icterícia patológica?

Answer 12

Por doença hemolítica; icterícia associada à amamentação e por aumento de bilirrubina direta.

Question 13

O que caracteriza a icterícia por doença hemolítica?

Answer 13

Aparece nas primeiras 24 hrs de vida + sinais de hemólise (palidez, reticulocitose, hepatoesplenomegalia).

Question 14

Principais causas de icterícia neonatal por doenças hemolítica?

Answer 14

1) Incompatibilidade materno fetal:
Incompatibilidade ABO, Rh e antígenos irregulares (subgrupos C, E, Kell, Duffy).
2) Quadros não imuno-mediados:
Esferocitose hereditária e Deficiência de G6PD.

Question 15

Incompatibilidade Rh x ABO
Definição e exames

Answer 15

• Incompatibilidade ABO: Mãe O e RN A ou B (mãe produziu IgG anti A ou anti B); Coombs direto positivo ou negativo (atração dos Ac por essas hemácias não necessariamente é muito intensa), teste do eluato positivo, esferócitos (atração não é suficiente para destruir as células, quando se liga apenas reduz o seu tamanho); mulher não precisa ser previamente sensibilizada.
• Mãe Rh neg, sensibilizada (CI positivo) e RN Rh positivo; Coombs direto sempre é positivo.

Question 16

Incompatibilidade ABO x Rh
Prevalência e gravidade

Answer 16

• Incompatibilidade ABO: Encontrada em cerca de 20% das gestações, icterícia precoce com evolução errática (pode persistir até 2 sem). Quadro clínico variável: apesar dos níveis de bilirrubina poderem chegar a mais de 20mg/dL, correndo risco de encefalopatia bilirrubínica, apenas 3% dos neonatos apresentam hemólise significativa e, dentre esses, à maioria é a termo -> anemia leve a moderada, kernicterus raro.

• Incompatibilidade Rh: Mais comum, icterícia precoce, anemia mais grave, kernicterus mais frequente.

Question 17

Acompanhamento da mãe RH-

Answer 17

1ª consulta pré-natal: sangue da mãe -> GS, fator Rh e CI. Se Rh negativo -> imunoglobulina anti-D com 28 sem + se CI negativo -> realizar CI mensalmente até o fim da gestação / se CI positivo -> acompanhar o bebê e avalair a necessidade de procedimentos invasivos intra-útero (transfusão intra-útero ou antecipação do parto).
Ao nascimento: solitar sangue do cordão -> GS, fator RH e CD. Se RN Rh- -> acompanhar. Se RN Rh + -> repetir imunoglobulina anti D na mãe até 72 hrs do parto. Ht e BT ao nascer no RN e, conforme valores, seriado de 4-6h do RN.

Question 18

Quando pensar em incompatibilidade materno fetal por antígenos irregulares?

Answer 18

Pensar bebê com doenca hemolítica + CI pos (=processo hemolítico imuno-mediado) + mãe e bebê A+.

Question 19

Quando pensar doença hemolítica no RN por quadros não imuno-mediados?

Answer 19

CI negativo

Question 20

Quando aparece a icterícia associada ao leite materno?

Answer 20

Nos primeiros dias de vida.

Question 21

Icterícia do aleitamento materno x Icterícia do leite materno:
Início, duração, características do RN, mecanismo

Answer 21

• Icterícia do aleitamento materno: Inicio mais precoce (primeiros dias de vida: 2º-3ºd, mas não no 1º dia como o que ocorre na icterícia hemolítica), ingesta insuficiente de leite, perda ponderal excessiva, causada pelo aumento da circulação êntero-hepática, associação com encefalopatia bilirrubínica.
• Icterícia do leite materno: Início mais tardio (pico em 2 sem), icterícia persistente, quadro autolimitado, RN saudáveis com boa sucção e bom ganho ponderal, raramente associada com encefalopatia bilirrubinica, mecanismo ainda desconhecido (não se sabe exatamente como, mas alguma substância do leite materno está interferindo no metabolismo da bilirrubina).

Question 22

Icterícia do aleitamento materno x Icterícia do leite materno:
Conduta

Answer 22

• Icterícia do aleitamento materno: Orientar a técnica da amamentação! Geralmente não chega em níveis em que há necessidade de fototerapia.

• Icterícia do leite materno: Antes se recomendava prova terapêutica (suspender temporariamente a amamentação, bilirrubina cai e quando reintroduz não sobe de novo), o que ainda pode ser encontrado em algumas referências.

Question 23

Colestase neonatal:
Definição laboratorial, clínica e tratamento.

Answer 23

• A colestase é definida por BD > 2 mg/dL ou BD > 20% BT -> icterícia esverdeada, sinais de colestase (colúria e acolia fecal), hepatoesplenomegalia.
• O tratamento é o tratamento da causa base + estímulo da colerese (melhora no clearance de ácidos biliares) + prevenção/ tratamento das consequências clínicas, nutricionais e psicológicas.

Question 24

Causas de colestase no RN?

Answer 24

Atresia de vias biliares, cisto de colédoco e hepatite neonatal idiopática.

Question 25

Causa mais grave de colestase neonatal?

Answer 25

Arredia de vias biliares.

Question 26

Arredia de bis biliares no RN Clínica e quando suspeitar

Answer 26

• Paciente pode apresentar penas icterícia de coloração esverdeada (inicial) ou sinais de colestase (acolia fecal, colúria). Pode apresentar hepatoesplenomegalia. • Não é para esperar o RN apresentar sinais de colestase para pesquisar, apenas o aumento da BD já indica pesquisa de atresia das vias biliares.

Question 27

Suspeita de atresia de vias biliares: Conduta

Answer 27

• USG hepática e das vias biliares: é o exame inicial feito para todos os pcts, que não permite fechar o dx, mas que permite identificar alguns dx diferenciais de atresia das vias biliares, como cisto de colédoco, além de sinais muito sugestivos de atresia das vias biliares, como o sinal do cordão triangular, que é o tecido fibroso; • Biópsia hepática: apresenta alto poder discriminatório entre a atresia de vias biliares e outras condições como os quadros de hepatite neonatal idiopática, mas também não confirma dx; • Colangiografia: exame que confirma dx mas que é invasivo e por isso só é feito quando não é encontrada outra condição pelos demais exames, quando os resultados são inconclusivos ou quando os resultados indicam a atresia de vias biliares.

Question 28

Atresia de vias biliares: Tratamento

Answer 28

Cirurgia de Kasai (hepatoenterostomia) < 6/8 semanas (prevenir evolução irreversível para cirrose biliar) como procedimento paliativo, em grande parte das vezes necessitando ao longo da vida de transplante hepático como tratamento definitivo.

Question 29

Como se caracteriza a atresia de vias biliares?

Answer 29

Icterícia persistente ou tardia com BD > 1mg/dL ou BD > 20% BT. RN que no momento do nascimento apresenta drenagem biliar sem restrição, mas com o passar dos primeiros dias de vida, evolui com obliteração progressiva das vias biliares -> fibrose da árvore biliar -> icterícia.

Question 30

Abordagem diagnóstica da icterícia neonatal: Anamnese

Answer 30

História materna, história familiar, história neonatal, amamentação e eliminação de mecônio/ diurese, início da icterícia (precoce ou tardio), progressão da icterícia (rápida ou gradual).

Question 31

Abordagem diagnóstica da icterícia neonatal: Exame físico

Answer 31

Investigar a icterícia sob luz natural e classificar nas zonas de Kramer e intensidade em cruzes; peso e idade gestacional (perda de peso excessivo pode ser indicativo de aporte hídrico e calórico insuficientes e pré-maturidade é fator de risco); pesquisar cefalo-hematomas, hematomas, equimoses, petéquias (maior degradação de Hb); pesquisar hepatoesplenomegalia, anemia/palidez.

Question 32

Abordagem diagnóstica da icterícia neonatal: Exames

Answer 32

Mãe: GS, fator Rh, teste de Coombs indireto, sorologias. RN: GS, fator Rh, teste de Coombs direto, teste do eluato (na presença de incompatibilidade ABO + CD negativo), hemograma completo, dosagem de reticulócitos, BT e frações, albumina, esfregaço do sangue periférico (se desconfia de doença hemolítica), avaliação para deficiência de G-6PD, TSH, T4L. Em relação a dosagem de bilirrubina: todo RN ictérico nas primeiras 24/72 hrs/ icterícia depois das 24hrs zona II deve ter o nível sérico de bilirrubina e o resultado deve ser colocado em um normograma para determinar o risco de progressão, sendo que na primeira coleta deve-se sempre dosar BTF + série vermelha + albumina, se série vermelha e albumina sem alterações, depois dosar só BTF. De acordo com o resultado no gráfico de risco de progressão para encefalopatia, a conduta muda: se RN de alto risco ou risco intermediário alto -> internar. Se RN de baixo risco ou risco intermediário baixo -> dar alta garantindo que o bebê volte para em 2/3 d, reavaliar.

Question 33

Tratamento da Icterícia neonatal

Answer 33

Independente da causa, além do tratamento da causa base (se for passível de ser abordada) deve ser realizado o tratamento com o objetivo diminuir os níveis de BT para que se evite a encefalopatia bilirrubinica em seus diversos graus, sendo as 2 principais opções a fototerapia e a exsanguíneotransfusão.

Question 34

Qual o tratamento mais utilizado pra diminuir os níveis de BT e pq (4)?

Answer 34

Fototerapia! É a modalidade mais utilizada mundialmente por ser um método não invasivo, com alta disponibilidade, baixo custo e baixa ocorrência de efeitos colaterais a curto prazo.

Question 35

Fototerapia: mecanismo

Answer 35

Promove alteração na estrutura da BI, transformando-a em um composto hidrossolúvel, fazendo com que seja possível sua eliminação sem a conjugação.

Question 36

Fototerapia: indicações

Answer 36

• > 35 sem: O nível de bilirrubina varia de acordo com alguns fatores, e, para saber quais RN precisarão de fototerapia é utilizado um gráfico que correlaciona esses dois fatores. Nele, a linha pontilhada corresponde ao RN de baixa risco para encefalopatia, que são aqueles que nasceram com > 38 sem; na linha tracejada estão os que têm médio risco, que são os que nasceram com > 38 sem + fatores de risco ou 35 sem - 37 sem e 6d e a linha de continua são os de alto risco, que são os que tem 35sem-37sem e 7d + fatores de risco. Se o RN estiver acima da sua linha no gráfico = fototerapia (se estiver um pouco abaixo geralmente já é indicado). Obs: Em caso de RN prematuro limítrofe deve-se corrigir a IG para análise do gráfico (a medida que o bebê amadurece, ele melhora a permeabilidade da BHE, possuindo maior probabilidade de impregnação). • Quando o RN nasceu com <35 semanas, utiliza-se uma tabela ao invés do gráfico. De forma geral icterícia nas primeiras 24 hrs de vida e/ou BT > 17mg/dL = fototerapia.

Question 37

Fototerapia e Exsanguíneotransfusão: Fatores de risco

Answer 37

Asfixia, letargia, instabilidade térmica, sepse, acidose (todos são condições que fazem com que a BHE se encontre mais porosa, aumentando a chance da bilirrubina passar e impregnar os núcleos da base), albumina < 3G/dL (prejudicam o transporte de BI para o fígado, aumentando a bilirrubina livre).

Question 38

Cuidados com a fototerapia

Answer 38

Sobreaquecimento, desidratação, eritema macular/rash purpúrico, lesão ocular/ oclusão nasal, síndrome do bebê bronzeado (BD começa aumentar, coloração da pele cinzenta escura acastanhada -> suspensão da fototerapia).

Question 39

Fototerapia: Monitorização

Answer 39

- Monitorização da bilirrubina (primeira coleta sem a BT e frações) e hematócrito, sendo em RN com doença hemolítica a cada 4-8 hrs e RN com níveis elevados de 12-24hrs e devendo ser mantida até 24 hrs após terminar a fototerapia (monitorar bilirrubinemia de rebote).

Question 40

Exsanguíneotransfusão do tratamento da icterícia neonatal: em que consiste

Answer 40

Método em que é realizado a remoção mecânica da bilirrubina intravascular, diminuindo rapidamente o níveis serviços de bilirrubina, porém, também remove os anticorpos maternos e é um procedimento mais invasivo e demorado e que necessita de um profissional capacitado para ser realizado, devendo ser feito apenas em algumas indicações.

Question 41

Exsanguíneotransfusão do tratamento da icterícia neonatal: Indicações

Answer 41

Incompatibilidade Rh grave (hidropisia) e caso de tratamento refratário a fototerapia. Caso específico: mãe Rh -, RN Rh + e Coombs direto + -> ao nascimento, deve-se coletar o sangue do cordão, analisando BT e Hb -> se BT >/= 4,5 mg/dL e Hb < 11% já é critério para EXST e aumento de BT >/= 0,5 mg/dL/h também é critério (caso o RN já esteja em fototerapia e ela não esteja sendo eficaz).