Hypothyroidie

Question 1

Définition

Answer 1

= insuffisance de sécrétion d’hormones thyroïdiennes

hypothyroïdie primaire ++, femme, sujet âgé

HYPOTHYROÏDIE PÉRIPHÉRIQUE / PRIMAIRE / INSUFFISANCE THYROÏDIENNE PRIMITIVE = 2% pop générale

• Augmentation TSH (1)
• T4L normale (fruste++) avec TSH entre 4-10 mUI/L
• ou T4L basse (patente) avec TSH > 10 mUI/L

HYPOTHYROÏDIE CENTRALE / SECONDAIRE / INSUFFISANCE THYRÉOTROPE (<5% des hypo)

• couple TSH/T4L +++
• T4L toujours basse
• TSH inadaptée : normale, basse, ou parfois élevée (<12 mUI/L)

Question 2

Symptômes/complications

Answer 2

CLINIQUE :
- sd hypermetabolisme : asthénie, hypothermie, constipation, bradycardie, prise de poids avec diminution appétit
- peau pâle, sèche, dépilée, lèvres cyanosées
- myxoedeme cutaneomuqueux : peau épaissie (sd canal carpien, pieds, paupières, faciès lunaire, voix rauque, hypoacousie, ronflement)
- enraidissement, myalgies, tendinites
- galactorrhee, tb règle, tb libido
- NB insuffisance thyréotrope : même symptômes SAUF myxoedeme

PALPATION GLANDE :
- MAI : ferme, hétérogène, pseudonodulaire
- Thyroïdite atrophique/insuff thyréotrope : non palpable

BIOLOGIE :
- Anémie normo/macrocytaire normochrome
- Hyponatremie par SIADH
- Hypercholestérolémie et hyperTG
- Augmentation CPK et ASAT

COMPLICATIONS :
- Formes cardiovasculaires : fonctionnelle (bradycardie, insuffisance cardiaque), infiltration (épanchement), coronaropathie (athérome)
- Formes neuro : dépression, démence, myopathie proximale, apnées sommeil
- Coma myxoedemateux

Question 3

Étiologies hypothyroïdies primaires

Answer 3

Thyroïdites auto-immunes/ thyroïdites chroniques lymphocytaires :
- Thyroïdite de Hashimoto
- Thyroïdite auto-immune du post-partum

Thyroïdites iatrogènes :
- traitements anti-tyrosine kinase (cancer) ou immunothérapie (antiPD1)
- traitements iodés : amiodarone, iode
- interférons, lithium

Autres causes :
- carence iodée en zone endémique (crétinisme)
- congénitale

FOCUS thyroïdite Hashimoto :
- goitre fermé irrégulier
- ac anti-TPO +, sinon ac antiTg +
- isolée ou PEAI 2
- échographie : hypoechogene hétérogène avec zones hyperechogenes

Question 4

Étiologies insuffisance thyréotrope

Answer 4

• compression par tumeur (adénome hypophysaire)
• infiltration granolumatose, lymphome
• iatrogène cérébrale : immuno, radio
• séquelle de méningite, TC, hémorragie
• génétique

-> IRM systématique +++

Question 5

Démarche diagnostique

Answer 5

1) TSH augmentée
2) dosage T4L
- normale : hypothyroïdie FRUSTE +++
- basse : hypothyroïdie PATENTE
3) dosage ac anti TPO (+/- ac antiTg)
- Ac + / écho anormale : Thyroidie auto immune
- Ac neg / écho anormale : TAI, séquelle de De quervain, immuno…
- Ac neg / écho normale : surcharge iodée, atcd De quervain, immuno…

-> EC = biologie (TSH/T4L) et échographie
PAS de scintigraphie !!!

Question 6

Traitements

Answer 6

-> LEVOTHYROXINE T4 +/- associée T3
Besoins : 1-1.5 ug/kg/J

Hypothyroïdie primaire :
- contrôle TSH +++
- objectifs standard/femme enceinte : 0.5<TSH<2.5 mUI/L
- objectifs coronarien (risque d’aggraver coronaropathie si dose trop élevée) : 4<TSH<10 mUI/L (stabiliser sans normaliser)
- contrôle TSH à 6-8 mois post traitement puis annuellement

Insuffisance thyréotrope :
- contrôle T4L +++
- objectifs T4L dans 1/3 supérieur normale
- contrôle à 15-21j post traitement

Précautions de substitution :
- posologie patient âgé/coronarien : 12.5 ug/J jusqu’à 25 ug/J (paliers/semaine)
- risque de démasquer coronaropathie augmente si hypothyroïdie profonde et ancienne
- prévenir le patient +++ en cas de douleur thoracique
- ECG hebdomadaire parfois