Goitre, nodules et cancers thyroidiens

Question 1

goitre / Definition

Answer 1

= augmentation du volume thyroïdien diffuse ou localisée

Clinique : lobe > dernière phalange du pouce
Echographie : ado > 16 ml, femme > 18 ml, homme > 20 ml

10% population, 3 femmes/1, augmente avec l’âge

Question 2

goitre / Facteurs favorisants

Answer 2

Facteurs favorisants :
- environnementaux : carence iodée ++, tabac, lithium
- génétiques : prédisposition familiale
- hormonaux : œstrogènes

Apports iodés : 100-150 ug/J adulte, 200-250 ug/J femme enceinte

Question 3

goitre / Démarche diagnostique

Answer 3

• Interrogatoire : ATCD, gêne, symptômes
• Clinique (palpation cervicale) : volume, homogénéité, adénopathies, caractère plongeant (lobe inférieur non palpés)
• Biologie : TSH (1ere intention), T4L (2eme intention, si TSH anormale), puis dosage ac antiTPO ou ac antiRTSH selon T4L (3eme intention)
• Échographie thyroïdienne : si goitre irrégulier

Question 4

goitre / Diagnostic étiologique

Answer 4

MALADIE DE BASEDOW
- TSH diminuée
- ac anti-récepteurs TSH positifs
- hyperthyroïdie, femme jeune, orbitopathie
- auto-immun

THYROÏDITE DE QUERVAIN
- TSH diminuée
- début brutal, douleur
- hyperthyroïdie transitoire
- inflammatoire (CRP)

THYROÏDITE DE HASHIMOTO
- TSH augmentée
- ac anti-TPO positifs +/- anti-Tg
- auto-immun

Si TSH normale : pas de dosage de T4L, ni des anticorps, ni scintigraphie
- goitre simple
- goitre nodulaire non fonctionnel
(possible évolution en goitre nodulaire fonctionnel)

cf P160

Question 5

goitre / Risques évolutifs

Answer 5

Hyperthyroïdie : puis thyrotoxicose avec complications cardiaques
NB : peut être déclenchée par injection d’iode lors de scanner

Compression des organes de voisinage :
- clinique : gêne respiratoire, déglutition, compression veineuse
- échographie : partie basse non visualisée
- radiographie thorax : élargissement médiastin sup, déviation trachéale

Cancer thyroïdien :
4-5% des goitres plurinodulaires, si suspect à l’échographie -> cytoponction

Question 6

goitre / Traitements

Answer 6

Prévention : apports iodés
Surveillance : goitre nodulaire, euthyroidien, non malin, sans gêne
Chirurgie : goitre nodulaire, hyperthyroïdie, suspect, symptomatique
Iode 131 : sujet âgé, hyperthyroïdie

Question 7

nodules / Définition

Answer 7

= hypertrophie localisée de la glande thyroïde

5% sont des cancers, 10% sont hyper fonctionnels (risque hyperthyroïdie)

en général, un nodule bénin ne devient pas malin

découverte fortuite ++ (palpation, imagerie), découverte suite dysthyroidie 10-15%

Question 8

nodules / Démarche diagnostique

Answer 8

Interrogatoire : ATCD, symptômes

Palpation cervicale : nodule isolé, volume, évolutivité, adénopathies

Bilan 1ere intention :
- échographie thyroïdienne (EU-TIRADS, renseigne sur la
malignité)
- dosage TSH (renseigné sur l’aspect sécrétant)
- dosage calcitonine (si hérédité) avant chirurgie ++

TSH diminuée = adénome fonctionnel, toujours bénin (pas de cytoponction)
-> scintigraphie pour risque nodule toxique

TSH normale ou augmentée
-> échographie +/- cytoponction si suspicion de malignité

EU-TIRADS pour suspicion malignité avec critères : hypoechogenicite, microcalcification, mal limité, forme non ovalaire et > 1cm (P168)
2 = bénin (kyste simple)
3 = bas risque (nodule iso bien limité)
4 = intermédiaire (hypoecho, marges régulières)
5 = haut risque (très hypo, haut>large, marges irréguliers)

Question 9

nodules / Prise en charge

Answer 9

Nodules hyperfonctionnels : lobectomie (iode 131 chez personne âgée)

Nodules non fonctionnels : surveillance ou chirurgie selon résultats cytoponction
- Bethesda 2 : surveillance/an puis 3-5 ans
- Bethesda 3 ou 4 : à discuter
- Bethesda 5 ou 6 : chirurgie

Question 10

cancers / Généralités

Answer 10

= + fréquent des cancers endocrino

souvent découverte devant nodule thyroïdien d’aspect banal (rarement aspect évocateur de malignité à la
palpation)

parfois révélé par adénopathies cervicales, paralysie recurentielle, diarrhée (cancer médullaire), métastases (poumons/os) -> dosage thyroglobuline et calcitonine

Question 11

cancers / Anapath

Answer 11

5 types histologiques

CARCINOMES VÉSICULAIRES (cellules folliculaires) : 90-95%, thyroglobuline pour suivi ++
- carcinome papillaire différencié 85% : atteintes ganglionnaires fréquentes, excellent pronostic, seul cancer du sujet jeune
- carcinome vésiculaire différencié 5% : faible tropisme ganglionnaire, invasion vasculaire
- carcinome peu différencié/oncocytaire 2-5% : pronostic défavorable
- carcinome anaplasique 1% : pronostic très péjoratif, urgence

CARCINOME MÉDULLAIRE (cellules C) 5% :
- marqueur calcitonine
- tumeur neuroendocrine
- pronostic variable
- s’intègre dans sd prédisposition familiale, NEM2…

NB : sujets jeunes : toujours K différencié (carcinome papillaire +++, rarement carcinome médullaire)