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Pharmacologie et toxicologie > Hypoglycémiants oraux et insulines > Flashcards

Hypoglycémiants oraux et insulines Flashcards

1
Q

Quels sont les critères diagnostic du diabète?

A

Glycémie à jeun > 7.0

Glycémie aléatoire ou 2HPG > 11.1

HbA1c > 6.5%

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Q

Quelles sont les cibles de traitement du diabète?

A

Glycémie à jeun entre 4 et 7

Glycémie aléatoire ou 2HPG entre 5 et 10

HbA1c < 7%

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Q

Quelle est la physiopathologie du diabète de type I? En général, combien de cellules sont détruites au diagnostic?

A

Destruction auto-immune des cellules beta du pancréas

90% des cellules détruites au diagnostic

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4
Q

Quels sont les symptômes initiaux associés au diabète de type I?

A

Perte de poids malgré appétit conservé voir augmenté (hyperphagie)
Polydypsie
Polyurie
Nycturie

Se manifeste plus fréquemment avant 20 ans

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5
Q

Quelle est la physiopathologie du diabète de type II? En général, combien de cellules sont détruites au diagnostic?

A

Insulinorésistance et insulinopénie relative

50% des cellules sont détruites au diagnostic

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6
Q

Quels sont les symptômes et signes initiaux associés au diabète de type II?

A

Surpoids ou obésité dans 80% des cas
Souvent asymptomatique initialement
Âge (se diagnostique plus fréquemment après 40 ans)

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7
Q

Quels hypoglycémiants oraux sont à privilégier chez les patients diabétiques de type II avec des maladies cardiovasculaires concomitantes?

A

Empagliflozin (Jardiance)
Canagliflozin (Invokana)
Liraglutide (Saxenda, Victoza)

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8
Q

Quelle classe de médicament est la première ligne pour le traitement du diabète de type II ?

A

Biguanides (Metformin/Glucophage)

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9
Q

Dans quel contexte peut-on d’emblée débuter la metformin (Glucophage) en combinaison avec un autre hypoglycémiant oral?

A

Si l’HbA1c > 8.5%

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10
Q

Quel est le mécanisme d’action des biguanides?

A

Réduction de la néoglucogenèse hépatique
Réduction de la glycogénolyse hépatique
Augmentation de la sensibilité à l’insuline
Retardement de l’absorption intestinale de glucose

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11
Q

Quelles sont les contre-indications des biguanides?

A 
Hypersensibilité
Diabète de type I
Acidose métabolique
Hx acidose lactique
IRC < 30 (non recommandé si 30-45)
Insuffisance hépatique
TLU ROH (aigue et chronique)
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12
Q

Quels sont les effets secondaires du metformin (Glucophage)?

A 
GI (diarrhées +++, nausée, malaise abdominal)
Déficit B12
Acidose lactique (on recommande au patient d'éviter de prendre le médicament lorsqu'on est malade/qu'on ne se sent pas bien).
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13
Q

Quelles sont les deux classes de sécrétagogues de l’insuline? Nommez des agents.

A

Sulfonylurées

  • Glyburide (Diabéta)
  • Glicazide (Diamicron

Méglitinides
- Répaglinide (Gluconorm)

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14
Q

Quel est le mécanisme d’action des sécrétagogues de l’insuline?

A

L’état hyperglycémique entraîne la formation d’ATP fermant ainsi les canaux potassiques, entrainant une dépolarisation de la cellule et donc l’entrée intracellulaire de calcium, permettant l’exocytose des vésicules contenant l’insuline.

Les sulfonylurées (gliburide/Diabeta, glicazide/Diamicron) viennent bloquer d’emblée les canaux potassiques de la cellule, stimulant de ce fait la sécrétion d’insuline.

Les méglitinides (répaglinide/Gluconorm) ont sensiblement le même mécanisme mais agissent via des récepteurs différents.

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15
Q

Quelles sont les contre-indications des sulfonylurées?

A

Hypersensibilité
Diabète de type I
Grossesse
Allaitement

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16
Q

Quels sont les avantages du glicazide (Diamicron) versus le glyburide (Diabeta)?

A

On peut poursuivre le glicazide (Diamicron) en IR alors que le glyburide (Diabeta) doit être cessé si < 50
Il y a moins de risque d’hypoglycémie avec le glicazide (Diamicron)

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17
Q

Quelles sont les deux classes d’incrétines? Nommez des agents.

A

Inhibiteurs DPP4 (-gliptine)

  • Alogliptine (Nasina)
  • Linagliptine (Trajenta)
  • Saxagliptine (Onglyza)
  • Sitagliptine (Januvia)

Agoniste GLP-1 (-glutide)

  • Liraglutide (Victoza)
  • Dulaglutide (Trulicity)
  • Sémaglutide (Ozempic)
18
Q

Quel est le mécanisme d’action des incrétines?

A

L’ingestion d’aliments entraîne la sécrétion de GLP-1 par l’intestin qui va se lier à son récepteur. Cela a pour effet de :
- Augmenter la sécrétion d’insuline glucodépendante
- Augmenter la masse des cellules beta
- Diminuer la sécrétion de glucagon
La GLP-1 est également dégradée en GLP-1 inactive par la DPP4 pendant ce processus
Les agonistes GLP-1 permettent donc d’activer directement les récepteurs, alors que les inhibiteurs de DPP4 permettent de garder plus de GLP-1 en circulation en retardant leur dégradation.

Les agonistes GLP-1 ont également comme bénéfices supplémentaires :

  • Diminuer la vidange gastrique
  • Augmenter la satiété donc diminuer les apports alimentaires
19
Q

Pourquoi les incrétines ne causent-elles pas d’hypoglycémie alors qu’elles augmentent pourtant la sécrétion d’insuline?

A

Parce qu’au contraire des sécrétagogues de l’insuline, les incrétines augmente la sécrétion glucodépendante d’insuline, ce qui veut dire qu’en absence d’augmentation de la glycémie, il n’y aura pas de relâche d’insuline pouvant dès lors induire une hypoglycémie.

20
Q

Quelles sont les contre-indications des inhibiteurs de DPP4?

A

IRC
IC
Cirrhose
Hypersensibilité

21
Q

Quels sont les effets secondaires des inhibiteurs de DPP4?

A

Rares, généralement bien tolérés

Céphalée
Arthralgies
IVRS plus fréquentes
Pancréatites (rare)
Steven-Johnson (rare)
IC augmentée (saxagliptine)
22
Q

Quelles sont les indications couvertes par la RAMQ pour l’instauration d’un agoniste GLP-1?

A 
Pour tous sauf le semaglutide (Ozempic):
Patient sous metformin (Glucophage)
Inhibiteur de DPP-4 CI/non-toléré/inefficace
IMC > 30
Contrôle inadéquat de la glycémie

Pour l’Ozempic, simplement être sous metformin et inhibiteur de DPP4 CI/non-toléré/inefficace

23
Q

Quelles sont les contre-indications des agonistes GLP-1?

A 
Tumeur médullaire de la thyroïde / MEN2
Hypersensibilité
Pancréatites à répétition
IRC < 15
Rétinopathie proliférative
24
Q

Quels sont les effets secondaires des agonistes GLP-1?

A

GI, particulièrement nausée, vomissement, diarrhée

Pancréatite (rare)

25
Q

Nommez des agents de la classe des iSGLT2.

A

-gliflozine
Canagliflozine (Invokana)
Dapaglifozine (Forxiga)
Empagliflozine (Jardiance)

26
Q

Quel est le mécanisme d’action des iSGLT2?

A

Inhibition du transporteur de glucose 2 présent dans le tubule proximal permettant ainsi l’élimination du glucose par la voie urinaire.

27
Q

Quels sont les effets secondaires des iSGLT2?

A

Effet diurétique donc risque de déshydratation
IRA
Hyperkaliémie
Risque d’acidose euglycémique (donc conseiller aux patients d’arrêter de prendre médication si maladie aigue ou si sentiment de malaise)
HypoTA
HTO
Augmentation LDL
Augmentation du risque de néo vessie?
Augmentation du risque de vaginite/balanite
DMO diminuée

28
Q

Quelles sont les vérifications de routine à faire à l’initiation d’une iSGLT2?

A

DFGe
HbA1c
TA
Infections génitales mycotiques

29
Q

Classez les classes de médicaments par ordre de grandeur d’effet sur l’HbA1c.

A

AGONISTES GLP-1 Semaglutide (Rybelsus) : - 1.5-1.8%
AGONISTES GLP-1 Semaglutide (Ozempic) : - 1.5-1.6%
BIGUANIDES Metformin (Glucophage) : - 1.5%
MÉGLITINIDES Répaglinide (Gluconorm) : - 0.5-1.5%
SULFONYLURÉES Glyburide (Diabeta) : - 0.7-1.3%
iSGLT2 : - 0.7-1.1%
SULFONYLURÉES Glicazide (Diamicron) : - 0.8%
INHIBITEURS DE DPP4 : 0.5-0.7%

30
Q

Quels hypoglycémiants oraux ont un effet sur le poids?

A

Glyburide (Diabeta) = augmente le poids
Glicazide (Diamicron) = augmente le poids
Répaglinide (Gluconorm) = augmente le poids (moins que les sulfonylurées)
Agonistes GLP-1 = diminue le poids (particulièrement semaglutide/Ozempic/Rybelsus)
iSGLT2 = diminue le poids

31
Q

Quels hypoglycémiants oraux peuvent causer des hypoglycémies?

A

Glyburide (Diabeta)
Glicazide (Diamicron) -> moins de risque que Diabeta
Répaglinide (Gluconorm)

32
Q

Quel est l’algorithme de traitement du diabète de type II en fonction de la RAMQ? Et en fonction d’assurances privées?

A

RAMQ
Metformin -> Sulfonylurées -> Inhibiteurs de DPP4 -> GLP-1 et/ou iSGLT2 -> Insuline

Assurances privées
Metformin -> GLP-1 et/ou iSGLT2 -> Sulfornylurées -> Inhibiteurs de DPP4 -> Insuline

33
Q

Quels sont les traitements pharmacologiques du diabète de type II que l’on peut garder jusuqu’à la dialyse?

A

Repaglinide (Gluconorm)
Dulaglutide (Trulicity)
Inhibiteurs de DPP4 ajustés (-gliptine)

34
Q

Quel traitement antidiabétique pouvons-nous instaurer chez un patient avec des AST/ALT 3-4x supérieur à la normale?

A

Insuline directement

35
Q

Qu’est-ce que la règle de 3 en insulinothérapie?

A

Cette règle représente les 3 types d’insuline disponibles pour le traitement des hyperglycémies, soit les insulines courte action ou action rapide, action intermédiaire et action prolongée.

36
Q

Quelles sont les insulines à action rapide? Quelle est leur durée d’action? À quel moment est leur pic d’action?

A

Humalog
NovoRapid
Apidra

Durée de 3-4h, pic à 1h-1h30
On les aime beaucoup car elle mime bien l’excrétion naturelle de l’insuline par le pancréas

37
Q

Quelles sont les insulines à courte action? Quelle est leur durée d’action? À quel moment est leur pic d’action? Pourquoi ne sont-elles pas utilisées?

A

Humulin R
Novolin Toronto

Durée de 6-8h, pic d’action à 3h
Elles ne sont pas vraiment utilisées car leur début d’action prend 30 minutes pour s’installer (10 minutes pour les action rapides), le pic est donc retardé par rapport à l’absorption des aliments ce qui mène plus souvent à des épisodes d’hypoglycémie

38
Q

Quelles sont les insulines à action intermédiaire? Quelle est leur durée d’action? À quel moment est leur pic d’action? Pourquoi sont-elles peut utilisées?

A

Humulin N
Novolin NPH

Durée d’action de 14-16h, pic d’action entre 6-12h (ce qui place souvent le pic d’action en plein milieu de la nuit)

Nous avons maintenant accès à des insulines avec des pic d’action moins important et qui ne sont pas placés au milieu de la nuit, on les a donc délaissées dans la plupart des cas

39
Q

Quelles sont les insulines à longue action? Quelle est leur durée d’action? À quel moment est leur pic d’action?

A

Basaglar et Lantus (Lantus n’est plus couvert par la RAMQ donc Basaglar +++)
Durée 24h, pas de pic

Toujeo
Durée 30h, pas de pic

Tresiba
Durée de 42h, pas de pic

40
Q

Avec quel classe d’hypoglycémiant oral les insulines ont-elles la meilleure synergie?

A

Les agonistes GLP-1

41
Q

Quels sont les 3 schémas insuliniques? Expliquez les et donnez leurs inconvénients.

A
  1. Schéma insuline basale en monothérapie
    HGO en place, maintien d’une glycémie stable dans la journée mais encore en haut des cibles -> mise en place d’une insuline basale longue action (Basaglar, Lantus)
    - Nécessite un pancréas fonctionnel pour fournir insuline prandiale

(Schéma insuline basale Plus -> entre-deux)
HGO en place, glycémie en haut des cibles donc insuline basale (Basaglar, Lantus) et un repas problématique créant hyperglycémie -> mise en place d’une insuline à action rapide lors du repas problématique (NovoRapid, Humalog)

  1. Schéma basal-prandial
    HGO, insuline basale, insuline action rapide à chaque repas
    - 2 à 4 injections + lectures de glycémie, risque d’hypoglycémie
  2. Schéma insuline pré-mélangée BID ou TID
    L’injection du déjeuner couvre le dîner et le souper et l’injection du souper couvre le coucher et la nuit jusqu’au matin
    - Contrôle de glycémie imparfaite au souper, plus de risques d’hypoglycémie la nuit, pas de flexibilité vis-à-vis posologie ou moment d’administration

Pharmacologie et toxicologie (13 decks)

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