Anticoagulants Flashcards by Francis Nadeau

Nommer les antagonistes de la Vitamine K disponibles au Canada

Warfarine (Coumadin)

Acenocoumarol (Sintrom)

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Quelles sont les indications principales des antagonistes de la vitamine K?

Maladies thromboemboliques veineuses

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Quel est le mécanisme des antagonistes de la vitamine K?

Facteurs de coagulation II VII IX et X doivent être carboxylés par l’oxydation de la vitamine K pour être activés
La vitamine K oxydée est ensuite réduit par la vitamine K oxyde réductase pour pouvoir réactiver d’autres facteurs

Les antagonistes de la vitamine K sont donc en réalité des inhibiteurs de la vitamine K oxyde réductase ce qui empêche donc la vitamine K d’activer les facteurs de coagulation

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Par quel cytochrome les antagonistes de la vitamine K sont-ils métabolisés?

CYP 2C9 (beaucoup de polymorphismes génétiques et beaucoup d’interactions médicamenteuses?)

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De quel facteur de coagulation le principal effet anticoagulant thérapeutique des antagonistes de la vitamine K provient-il?

Le facteur II

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Combien de temps les antagonistes de la vitamine K mettent-ils à agir? Pourquoi? Qu’est-ce que cela implique?

Environ 5-6 jours pour atteindre leur efficacité
Parce que le facteur II a une demi-vie d’environ 60-72 heures
Un anticoagulant à action immédiate est donc nécessaire pour faire le pont (généralement HBPM)

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Quelle investigation nous permet de déterminer l’efficacité des antagonistes de la vitamine K? Quelle est la cible visée?

L’INR
Entre 2-3

Fun fact la diminution de l’INR dans les premiers jours est surtout due à la diminution du facteur VII qui a la plus courte demi-vie parmi II VII IX et X

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Quels sont les facteurs qui affectent le risque de saignement post-instauration des antagonistes de la vitamine K?

INR > 5.0
Âge
Comorbidités
Saignements antérieurs
Cotraitements avec ASA, AINS, antiplaquettaire
Abus d’alcool
Temps depuis le début du traitement (surtout dans le premier mois)

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Quelle échelle est utilisée pour évaluer le risque de saignement post-instauration d’un antagoniste de la vitamine K chez un patient avec FA?

HAS BLED

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Quels sont les effets secondaires des antagonistes de la vitamine K outre le risque de saignement augmenté?

Effet procoagulant en début de traitement (protéine C et S également dépendant de la vitamine K, peut mener à nécrose cutanée et gangrène périphérique

Calciphylaxie : si Coumadin depuis plus de 2 ans = calcification et thromboses artériolaires entraînant nécrose cutanée

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Peut-on utiliser le Coumadin pendant la grossesse et l’allaitement?

Pas pendant la grossesse, effets tératogènes osseux

Pas de problème durant l’allaitement

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Combien de temps faut-il pour que le Coumadin arrête de faire effet en pré-op?

Comme pour initier le traitement, cela prend 5 jours

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Comment renverser l’effet du Coumadin dans un contexte d’urgence?

Vitamine K PO ou SC (on évite voie IV à cause des réactions anaphylactoïdes)
Bériplex (concentrés de complexe prothrombique)
Plasma frais congelé (rarement utilisé)

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Nommer les ACODs et leurs facteurs de coagulation respectifs

Dabigatran (Pradaxa) -> Anti II
Rivaroxaban (Xarelto) -> Anti Xa
Apixaban (Eliquis) -> Anti Xa
Edoxaban (Lixiana) -> Anti Xa

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Quel ACOD est absorbé à 100% avec de la nourriture?

Rivaroxaban (Xarelto)

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Quels ACODs peuvent être utilisés en IR?

Apixaban (Eliquis) -> clairance rénale 27% = À PRIVILÉGIER

Rivaroxaban (Xarelto) -> clairance rénale 35%

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Quel ACOD peut être utilisé en IH avancé?

Dabigatran (Pradaxa)

Associés les indications suivantes à leurs ACODs respectifs :

Prévention des embolies chez patients FA
Traitement des évènements thromboemboliques
Prévention des embolies chez patients avec arthroplastie hanche/genou
Prévention des maladies cardiovasculaires

Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Lixiana), Dabigatran (Pradaxa)
Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Lixiana)
Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Dabigatran (Pradaxa)
Rivaroxaban (Xarelto)

Donc en général, on peut pas se tromper avec Xarelto (#1)

Quelles sont les contrindications pour TOUS les ACODs?

Prothèses valvulaires cardiaques
Grossesse
Allaitement
Pontage gastrique
Extrême de poids

Certains ACODs peuvent être utilisés en IR et en IH

Combien de jours avant une SOP doit-on arrêter un ACOD?

3 jours, voir jusqu’à 5 jours pour le dabigatran (Pradaxa)

Quels sont les effets secondaires des ACODs?

Saignements (risques similaires au Coumadin)

Dyspepsie (Dabigatran/Pradaxa)

Quel est le principal avantage et le principal désavantage des ACODs vis-à-vis le Coumadin?

Avantage :
fenêtre thérapeutique moins étroite, pas besoin de suivi aussi serré, pas besoin de pont (à part pour l’edoxaban (Lixiana))

Désavantage :
Pas d’antidote aussi facilement accessible que la vitamine K

Quels sont les antidotes des ACODs?

Idarucizumab spécifiquement pour le dabigatran (Pradaxa)

Bériplex (concentrés de complexe prothrombinique)

À quelle fréquence doit-on suivre un patient sous ACODs? Que doit-on suivre au niveau paraclinique?

Environ 2 fois par année
Fonction rénale
Hémoglobine

Quelles sont les indications de l'héparine non fractionnée?

Prophylaxie antithrombotique Anticoagulation rapide requise dans un contexte de risque de saignement élevé, d'IR et/ou d'un besoin de flexibilité maximale quant à l'initiation et l'arrêt de l'anticoagulation

Quelle est la demi-vie de l'héparine non fractionnée? Quel avantage cela lui confère-t-elle?

1 heure | Elle peut donc être cessé rapidement

Par quelle voie l'héparine non fractionnée est-elle métabolisée?

La voie de Hoffmann (via les macrophages + endothélium) Utilisation adéquate en IR et IH

Quelle est la contreindication de l'héparine non fractionnée?

Antécédents de HIT

Quel est le mécanisme d'action de l'héparine?

Activateur du cofacteur antithrombine III, qui inhibe les facteurs de coagulation II XI IX X XII

Que peut-il se produire si l'héparine est utilisée à long terme?

Perte de masse osseuse via activité anti-ostéoblastique et pro-ostéoclastique

Quels sont les effets secondaires de l'héparine non fractionnée?

Saignements HIT Ostéoporose (si utilisation depuis plusieurs mois) Élévation AST/ALT Réactions cutanées allant à la nécrose (rare)

Quel est l'antidote de l'héparine?

La protamine Fun fact la protamine est dérivée du sperme de saumon

Nommer les héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

Enoxaparine (Lovenox) Dalteparine (Fragmin) Tinxaparine (Innohep) Nadroparine (Fraxiparine) -> pas utilisé

Quelles sont les indications de l'HBPM?

Prophylaxie antithrombotique Pont en association avec Warfarine (Coumadin) ou Edoxaban (Lixiana) Traitement au long cours de certaines conditions (maladies thromboemboliques néoplasiques, anticoagulant chez la femme enceinte)

Quelles sont les contre-indications de l'HBPM?

IR | ATCD HIT

Quelle sont les quatre différences majeures entre l'héparine non-fractionnée et l'HBPM?

1. Effets anticoagulants plus prédictibles, moins erratiques pour l'HBPM 2. Élimination rénale pour l'HBPM (vs. macrophages + endothélium pour la non-fractionnée) 3. Moins de risque de HIT pour l'HBPM 4. Demi-vie plus longue, donc désavantageux si renversement rapide nécessaire, en plus d'un effet seulement partiel de la protamine pour renverser l'HBPM (vs. complet pour la non-fractionnée)

Quels sont les effets secondaires de l'HBPM?

``` Les mêmes que pour l'héparine non-fractionnée soit : Saignements HIT Ostéoporose si utilisation long terme Réactions urticariennes/nécrotiques ```

Qu'est-ce que le HIT?

Réaction autoimmune contre le complexe PF4 + Héparine Baisse de plaquettes 5-10 jours après le début de l'héparine Manifestations thromboemboliques associées Confirmée par recherche d'anticorps anti-héparine (principalement) ou un test de relâche de sérotonine

Par quel anticoagulant remplace-t-on l'héparine en cas de HIT?

Fondaparinux (choix #1) Argatroban peut aussi être utilisé

Qu'est-ce que le Fondaparinux?

Même mécanisme que l'HBPM via l'anti-thrombine III

Dans quel contexte est utilisé le Fondaparinux?

Mêmes indications que l'HPBM | Peut être utilisé hors indication pour remplacer l'héparine lors d'un HIT

Quel est l'antidote du Fondaparinux?

Il n'y en a pas au contraire de l'héparine non-fractionnée et de l'HBPM (antidote = protamine) Donc attention si besoin de renverser l'anticoagulation! (Même limitation que le Xarelto et l'Eliquis)