Diurétiques Flashcards
Nommez les 6 classes de diurétiques
Diurétiques osmotiques Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique Diurétiques de l'anse Diurétiques thiazidiques Diurétiques épargneurs de potassium Antagonistes de l'aldostérone
Nommez les diurétiques osmotiques
Mannitol
Glycérine
Quel est le mécanisme d’action des diurétiques osmotiques?
Ils agissent au niveau du tubule proximal. Librement filtrés par les reins, ils permettent la rétention d’eau et donc de sodium au niveau de la lumière urinaire par principe osmotique
Vrai ou faux? Les diurétiques osmotiques sont très efficaces.
Faux, ils sont en fait pas très efficaces.
Quelles sont les autres utilités du mannitol mis à part son effet de diurèse osmotique?
Glaucome
HTIC/Oedème cérébral
Nommez l’inhibiteur de l’anhydrase carbonique
Acétazolamide (Diamox)
Quel est le mécanisme d’action des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique?
Au niveau du tubule proximal, le sodium entre dans les cellules via un échangeur Na-H.
Les HCO3 - (Bic) étant chargés, ils ne peuvent pas être reabsorbés directement. Ils sont donc tout d’abord convertis en H2CO3, puis l’anhydrase carbonique les transforme en CO2 + H2O. Une fois en intracellulaire, l’anhydrase carbonique reconvertit le CO2 + H2O en H2CO3, qui laisse par la suite partir un proton H+ pour réformer du HCO3-. C’est donc ce proton H+ libéré qui permet l’entrée et donc la réabsorption du Na en proximal.
Ainsi, en empêchant la conversion de H2CO3 en CO2 + H2O via l’inhibition de l’anhydrase carbonique, il n’y a pas de réentrée des BIC et donc de formation de H+ pouvant servir à l’échangeur Na-H.
Quelles sont les indications des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique?
Alcalose métabolique (augmentation de la bicarbonaturie)
Glaucome
Malaise d’altitude
Nommez le diurétique de l’anse
Furosémide (Lasix)
Quel est le mécanisme d’action des diurétiques de l’anse?
Réabsorption du Na via le cotransporteur Na-K-2Cl dans l’anse large ascendante de Henle
De plus, le K peut retourner dans la lumière urinaire via un canal potassique, ce qui rend la lumière encore plus positive. Comme les + repoussent les +, il y a réabsorption paracellulaire de Na, Ca et Mg.
Ainsi, l’inhibition du cotransporteur Na-K-2Cl a un effet direct sur la réabsorption du Na ainsi qu’un effet indirect sur sa réabsorption paracellulaire
Explique également pourquoi on donne du furosémide en hypercalcémie et un des effets secondaires du furosémide étant l’hypomagnésémie
Quelles sont les indications des diurétiques de l’anse?
En rétention hydrosodée (IC, IRC, cirrhose, syndrome néphrotique)
Hypercalcémie
SIADH
Nommez les diurétiques thiazidiques
Hydrochlorothiazide (HCTZ)
Indapamide (Lozide)
Chlorthalidone (Thalitone)
Quel est le mécanisme d’action des diurétiques thiazidiques?
Réabsorption du Na au niveau du tubule distal via cotransporteur Na-Cl.
Inhibition de ce cotransporteur a donc un effet direct sur la réabsorption du Na.
Quel impact les thiazides ont-ils sur le calcium? Quel intérêt cela a-t-il?
Ils augmentent la réabsorption proximale de Ca, entraînant une hypocalciurie.
Ceci est intéressant dans un contexte de lithiases urinaires pour diminuer la calciurie.
Quelles sont les indications des diurétiques thiazidiques?
HTA
Rétention hydrosodée (IC, IRC, cirrhose, syndrome néphrotique)
Néphrolithiases (hypercalciurie)
Nommez les diurétiques épargneurs de potassium
Amiloride (Midamor)
Triamtérène (Dyrenium)
Quel est le mécanisme d’action des épargneurs de K?
Canaux sodiques qui permettent la réabsorption de sodium dans le tubule collecteur
Canaux potassiques qui permettent l’excrétion du potassium dans la lumière urinaire (seule manière pour le corps humain d’excréter du potassium)
Échangeur 3Na-2K au niveau basal, qui fait sortir du sodium vers le sang et entrer du potassium dans la cellule.
En bloquant ainsi les canaux sodiques au niveau du tubule collecteur, pas de substrat pour l’échangeuse 3Na-2K, ce qui empêche la réabsorption du Na en circulation et l’excrétion du potassium dans la lumière urinaire.
Inhibition de ces canaux potassiques n’ont pas d’effet sur la balance de Na total toutefois. L’effet principal est surtout en HTA réfractaire.
Quelles sont les indications des diurétiques épargneurs de K?
HTA réfractaire
Hypokaliémie
Hyperaldostéronisme primaire
Nommez les antagonistes de l’aldostérone
Spironolactone (Aldactone)
Éplérénone (Inspra)
Quel est le mécanisme d’action des antagonistes de l’aldostérone?
Aldostérone agit via son récepteur pour augmenter la réabsorption de sodium (régulation fine). L’antagonisation de ce récepteur permet donc de diminuer la réabsorption de sodium.
Quelles sont les indications des antagonistes de l’aldostérone?
HTA réfractaire Hypokaliémie Hyperaldostéronisme primaire Cirrhose IC
Quels sont les deux effets secondaires principaux des antagonistes de l’aldostérone? Comment les explique-t-on?
Hyperkaliémie : Inhibition de la réabsorption sodique fine dans le tubule collecteur amène diminution de substrat pour l’échangeuse 3Na-2K ce qui diminue l’excrétion de potassium dans la lumière urinaire
Gynécomastie : les antagonistes de l’aldostérone sont en fait des antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes. La spécificité des antagonistes n’étant pas parfaite, ils peuvent partiellement se lier aux récepteurs aux androgènes, entraînant une diminution des effets des androgènes.
Quel est le mécanisme d’action des vaptans?
Antagonisme du récepteur à l’ADH (antagoniste de la vasopressine), ce qui empêche l’expression des aquaporines à la lumière urinaire pour réabsorber l’eau.
Nommez une molécule de la classe des vaptans.
Tolvaptan (Jinarc, Samsca)
Quel est le seul contexte dans lequel les vaptans sont utilisés? Pourquoi?
Maladie rénale polykystique, parce que $$$
Quel est le mécanisme d’action des iSGLT2 en terme de diurétique? Quel est leur avantage?
Inhibition de la réabsorption de glucose donc diurétique osmotique
Aurait également un effet inhibiteur sur l’échangeur Na-H
Pas de stimulation sympathique et pas d’activation du feedback tubuluglomérulaire ce qui permet de conserver la fonction rénale et d’éviter les augmentations de créatinine (au contraire du furosémie (Lasix) par exemple, qui entraîne une vasoconstriction de l’artériole afférente secondaire une augmentation du Cl - tubulaire, et donc une augmentation de la créatinine par diminution du GFR)
Quelle est la fraction de sodium réabsorbée par section du tubule rénal?
Tubule proximal : 65% du Na réabsorbé
ALAH : 25% du Na réabsorbé
Tubule distal + collecteur : 5-10 % du Na réabsorbé
Classez les diurétiques en ordre de puissance.
1 Diurétiques de l’anse : 20-25% d’efficacité sur la réabsorption sodique.
Diurétiques distaux < 5%
Diurétiques proximaux 3-5%
Diurétiques épargneurs de K < 2%
Expliquez les phénomènes de tolérance aiguë et chronique aux diurétiques.
La tolérance aiguë, ou ‘‘braking phenomenon’’ nous montre qu’à chaque dose supplémentaire de diurétique donnée, une partie de l’efficacité est perdue. Le phénomène de tolérance aiguë est moins important chez les patients qui prennent peu de sel dans leurs ingestas, d’où l’importance d’une bonne restriction hydrosodée pour limiter l’effet de tolérance aiguë
La tolérance chronique vient du fait qu’à force de manger beaucoup de sel, le rein devient lui-même plus avide de sel. L’utilisation d’un diurétique de l’anse tel que le furosémide force donc le rein à adopter des mécanismes d’adaptation pour pouvoir réabsorber davantage de sodium, notamment par une hypertrophie du tubule distal. Ainsi, alors que la réabsorption sodique normale dans le tubule distal est de <5%, elle peut passer à 5-10% à la suite de cette hypertrophie.
On peut utiliser cet effet de tolérance chronique à notre avantage en combinant le furosémide avec une diurétique thiazidique lors que le patient ne répond plus au furosémide seul (changements adaptatifs au niveau du tubule distal qui réduisent l’efficacité du furosémide). La réponse diurétique aux thiazides parait donc augmentée dans le phénomène de tolérance chronique!
On peut également combiner le furosémide au métolazone
En ordre de fréquence, dans quel condition voit-on des résistances aux diurétiques?
#1 IC #2 IR #3 Cirrhose / Syndrome néphrotique (plus rare)
Que doit-on faire pour combattre l’effet de tolérance aux diurétiques?
Restriction Na
Augmenter la dose des diurétiques
Augmenter la fréquence de prise des diurétiques
Combiner furosémide et thiazides
Utiliser une perfusion en continue pour administrer les diurétiques (moins d’effet de tolérance aiguë, plus grande aire sous la courbe de 30-35% en comparaison à une administration des diurétiques par multiples bolus)
Vrai ou faux? En IC, la perfusion de diurétiques est supérieure à l’administration en bolus.
Faux, en IC la perfusion en continue n’est pas supérieure aux bolus.
On remarque plutôt cette supériorité dans un contexte d’IRC avancé ou d’IRA.
Quels sont les effets secondaires principaux des diurétiques de l’anse?
HypoTA IR pré-rénale Hyperuricémie Hypokaliémie Alcalose métabolique
Quels sont les effets secondaires principaux des diurétiques thiazidiques?
Hyperglycémie Hyponatrémie Hyeruricémie Hypokaliémie Alcalose métabolique
Quel est l’effet secondaire principal des diurétiques épargneurs de K?
Hyperkaliémie
Combien de temps après l’instauration d’un traitement de diurétiques doit-on faire un suivi? Que doit-on regarder?
On doit faire un suivi 7 à 10 jours après l’instauration du traitement
Créatinine, Urée, E+
Vrai ou faux? L’hyponatrémie secondaire à l’instauration d’un thiazide est une CI absolue à la reprise d’un traitement de thiazide dans le futur.
Vrai
En combien de temps la balance potassique se normalise-t-elle après l’instauration d’un traitement diurétique?
En 7 à 10 jours, d’où l’intérêt de labos de contrôle 7 à 10 jours après l’instauration du traitement
Quel classe de diurétique est à privilégier en cirrhose? Pourquoi?
On privilégie les antagonistes de l’aldostérone, car les métabolites produits par la cirrhose font compétition avec les diurétiques des autres classes pour la sécrétion tubulaire (dinc diminution de leurs efficacité).
Quelle formule est utilisée au Québec pour calculer l’eGFR?
La formule CKD-EPI
Pour quelles populations la formule CKD-EPI est-elle moins fiable?
Extrêmes d’âge et de poids
Femmes enceintes
Patients dont la fonction/masse masculaire est affectée (malnutrition, amputation, maladies musculaires, para/tétraplégie, végétarisme)
Quelle est la prévalence de l’IRC de grade III et + dans la population? Quelle est cette prévalence si on ne considère que les patients âgés de plus de 75 ans?
Environ 10% de la population
Environ 50% des patients âgés de plus de 75 ans
Quelle est la perte de fonction rénale visée chez un patient en IRC?
Moins de 2mL/min/année
Quel est l’objectif principal du traitement de l’IRC?
Retarder l’entrée en dialyse
Quelles sont les interventions utiles pour ralentir la progression de l’IRC?
1 Traiter l’HTA (IECA, ARA, diurétiques, B-bloqueurs, BCC dihydropyridines, iSGLT2)
#1 Traiter le diabète (iSGLT2, inhibiteurs GLP1)
Traiter les dyslipidémies (inhibiteurs de l’HMG CoA réductase)
Réduire la protéinurie (via iSGLT2)
Réduire l’apport protéique
Arrêt tabagique
Quelle est la cible du traitement de l’HTA chez un patient avec un DFGe < 20?
< 140/90
Vrai ou faux. Un IECA n’a pas besoin d’être modifié en IR importante.
Faux, le dosage de l’IECA doit être modifié dans un contexte d’IRC sévère. En revanche, les ARA n’ont pas besoin d’être modifiés.
Quelles sont les complications possibles de l’IRC? Quelle est la seule de ces complications qui affecte la progression de l’IRC?
Acidose (accélère la progression de l'IRC) Hyperkaliémie Hyperuricémie asymptomatique Anémie Désordres phosphocalciques
Comment prendre en charge l’acidose en IRC?
Acidose = si Bic < 22 mmol/L dans deux prélèvement différents
Diète faible en protéines
#1 NaHCO3
Citrate
Chélateurs du phosphore + calcium (carbonate de sevelamer, carbonate de lanthanum)
