HT2018 ordinarie Flashcards
Fall A Rökare med hosta och feberkänsla (33p)
Pentti Varg, 74 år och mångårig rökare, är änkling och f.d. bilmekaniker men nu pensionerad
sedan nästan tio år. Sedan hustrun Stina gick bort i bröstcancer för snart ett år sedan har
han känt sig nedstämd och fått värk, både i muskler och i huvudet. Pentti har dock inte sökt
vårdcentralen för detta, men kommer nu på ett bokat läkarbesök till dig som precis börjat
din AT. I bokningstexten står det ”Hosta och feberkänsla”.
Fråga A1a (1p)
Vilka två viktiga differentialdiagnoser bör man fokusera på i fallet?
Infektion pålagrad KOL/KOL exacerbation/lunginflammation hos patient med försämrat
slemhinneförsvar, och lungtumör.
Fall A Rökare med hosta och feberkänsla (33p)
Pentti Varg, 74 år och mångårig rökare, är änkling och f.d. bilmekaniker men nu pensionerad
sedan nästan tio år. Sedan hustrun Stina gick bort i bröstcancer för snart ett år sedan har
han känt sig nedstämd och fått värk, både i muskler och i huvudet. Pentti har dock inte sökt
vårdcentralen för detta, men kommer nu på ett bokat läkarbesök till dig som precis börjat
din AT. I bokningstexten står det ”Hosta och feberkänsla”.
Fråga A1b (3p)
Hur vill du komplettera anamnesen för att komma närmare en anamnestisk arbetsdiagnos?
Motivera dina förslag!
Tidsaspekten: hur länge har patienten haft hosta/feberkänsla, successivt eller mer akut
insjuknande? (infektion har ofta kortare anamnes). Feberns karaktär: högfebrilitet? (infektion är ofta
inblandat), subfebrilitet? (kan ses vid både infektion och malignitet), frossa (talar för infektion). Hostans
karaktär: Produktiv hosta? Missfärgade sputa? (det senare stärker infektionsmisstanke).
Hemoptys/blodtillblandade sputa? (varningsflagga för malignitet men också möjlig lungemboli). Epidemiologi:
någon i omgivningen med liknande symtom? (om positivt talar detta för infektion), etnicitet (tuberkulos måste
alltid uteslutas vid långdragen hosta hos person som kommer från land med hög prevalens).
Komorbiditet/andra symtom: till exempel viktnedgång (kan tala för malignitet men också tbc)
Fråga A2 (1p)
Beskriv vad man menar med frasen ”A.T.: gott och opåverkat!”
Förkortningen AT står för allmäntillstånd. Det betyder att patienten är lugn, andas utan
ansträngning, ger en adekvat i samtalskontakt och rör sig på ett för den aktuella individen normalt sätt.
Penttis allmäntillstånd (A.T.) är gott och opåverkat dvs han är lugn, andas utan ansträngning, ger en adekvat samtalskontakt och rör sig på ett för den aktuella individen normalt sätt. Pentti har normal puls (60/min) och blodtryck (125/85). Temp 37,9˚C. Du hör avlägsna ronki och sekretbiljud vid auskultation över bägge lungfälten.
Fråga A3a (2p) Den sista meningen, ovan, innehåller de avvikande fysikaliska fynd som Pentti uppvisar.
Beskriv hur Du går tillväga när du utför lungstatus!
Lungstatus.
Inspektion: Normal hudfärg eller cyanos. Hosta. Form på bröstkorgen exempelvis ”tunnformad” som tecken på KOL. Andningsmönster, andningsfrekvens, eventuell dyspné.
Palpation: Bedömning om bröstkorgens rörelser är symmetriska.
Perkussion: Påvisar ökad mängd luft (emfysem) eller minskad mängd luft (pleurautgjutning eller högt stående diafragmavalv). Jämför höger och vänster sida!
Auskultation: För bedömning av andningsljud, normalt eller bronkiellt samt förekomst av biljud (rassel och ronki).
Fråga A3b (2p)
Beskriv hur ”ronki och sekretbiljud” uppkommer och vad kan de tyda på!
Ronki uppkommer när luftvägarna är så trånga att de nästan stängs av och motstående luftrörsväggar kommer i vibration. Vid forcerat exspirium ökar flödeshastigheten förbi de trånga avsnitten så mycket att de börjar vibrera. Ronki tyda på obstruktiv lungsjukdom som KOL eller om ronki är lokaliserade kan det tyda på lokalt flödeshinder så som en tumör. Sekretbiljud (rassel) kan uppstå då luft bubblar genom vätska vid in- och utandning och har låg sensitivitet vid pneumonidiagnostik.
Fråga A4 (1p)
Utveckla innebörden av begreppet ”etiologisk diagnostik” när Du handlägger Pentti!
Målet med etiologisk diagnostik inom mikrobiologin är att man ska hitta den orsakande
mikroben. När man känner till den orsakande mikroben kan man handla specifikt därefter dvs. till exempel ge
riktad antibiotika när det gäller bakterier.
Då Pentti är opåverkad så beslutar Du att avvakta med behandling och Du beställer istället
en del orienterande blodprover. Eftersom Pentti haft flera luftvägsinfektioner tidigare, och
nu ånyo har missfärgade upphostningar, vill Du även fortsätta med etiologisk diagnostik,
dvs. Du vill se om det kan var en mikrob som givit upphov till symtomen, och i så fall
vilken/vilka.
Fråga A5 (2 p)
Vilka prover beställer Du nu för att nå etiologisk diagnos?
För att nå etiologisk diagnos beställer Du NPH-odling samt sputumodling. PCR-diagnostik ger
också poäng.
Penttis A.T. är gott och opåverkat”. Puls (60/min) och blodtryck (125/85) är normala. Temp 37,9˚C
För att nå etiologisk diagnos beställer Du NPH (Nasopharynx)-odling samt sputumodling. Just då Pentti är på väg att lämna undersökningsrummet för att få sina prover tagna, så kommer Du på att Du inte frågat Pentti om han börjat med någon ny medicin två senaste månaderna. Pentti började känna av muskelvärk för en månad sedan och upphostningar började för en vecka sedan. För värken har han tagit Naproxen 250 mg x 3, och för hostan Bisolvon 8 mg x 3. Han kom också på att han för tre veckor sedan började ta en blodtrycksmedicin, Enalapril 20 mg x 1. Fråga A6 (2 p) Resonera hur de läkemedel som Pentti använt senaste månaden kan påverkat hans symtom och status?
Naproxen har en antipyretisk effekt och kan därmed ha satt ned kroppstemp. Bisolvon har en mukolytisk effekt, dvs. löser upp segt sekret vilket kan underlätta upphostningen av slem. Enalapril kan ge torrhosta som biverkan.
Fråga A7 (1 p) Sammanfatta kort avvikelserna i provsvaren genom att använda adekvat medicinsk terminologi!
Provsvaren visar måttligt anemi, som tangerar gränsvärde för makrocytos. Kraftig trombocytos. Kraftig akutfasreaktion
Fråga A8a (2p) I regel reflekterar SR systemisk inflammation, men provet kan även påverkas av andra faktorer. Ge två exempel (som inte nödvändigtvis måste vara relevanta i Penttis fall)!
Exempel på faktorer som påverkar SR är anemi och hypergammaglobulinemi som ger habituellt förhöjt värde av SR. SR är en klassisk metod att mäta hur snabbt blodkropparna sjunker nedåt i ett rör under 1 timma. Fenomenet orsakas av att röda blodkroppar bildar s.k. myntrullar vid förändringar i halterna av vissa plasmaproteiner.
Fråga A8b (2p) Beskriv hur SR och CRP analyseras i rutinen!
SR är en klassisk metod att mäta hur snabbt blodkropparna sjunker nedåt i ett rör under 1 timma. Och CRP är ett akutfasprotein som kan mätas på olika sätt, t.ex. med nefelometri, turbidimetri.
Efter en vecka följer du upp behandlingen med en telefontid. Pentti medger att hostan nästan helt försvunnit, men han tar istället upp de problem med värk i rygg, lår och armar som han nämnt redan vid den första kontakten. Därtill har huvudvärken tilltagit och finns nu framförallt runt tinningarna. Det gör också ont när han tuggar. Du börjar inse att den kraftiga inflammationen i blodproverna kanske inte enbart orsakades av luftvägsinfektionen. Den måttliga anemin med lätt makrocytos, den mycket kraftiga inflammatoriska reaktionen, samt den tresiffrig sänka leder till några diagnostiska alternativ. Fråga A9 (2 p) Ange fyra möjliga diagnoser till Penttis status och provsvar!
1) Temporalisarterit/Polymylgia reumatika. 2) Hypernefrom. 3) Kronisk bakteriell inflammation: Endokardit, Osteomyelit. 4) Myelom
Det kan finnas fyra möjliga diagnoser till Penttis status och provsvar: Temporalisarterit/Polymylgia reumatika, Hypernefrom, Kronisk bakteriell inflammation: Endokardit, Osteomyelit, och Myelom. Du funderar på om Pentti kan ha drabbats av en inflammatorisk kärlsjukdom, vaskulit.
Fråga A10 (1p) Den grundläggande klassifikationen av vaskuliter bygger på en specifik parameter, vilken?
Den bygger på det engagerade kärlets storlek.
Fråga A11 (3 p) Ange namnen för de vaskuliterna som finns i de olika grupperna (A-C). Markera även i figuren nedan.
A)mikroskopisk polyangit, granulomatös polyangit, Churg-Strauss syndrom, kryoglobulin associerad vaskulit, Henoch-Schönlein purpura. B)polyarteritis nodosa, Kawasakis sjukdom. C)temporalarterit, Takayasus arterit. Enligt sammanställningar av studiematerial så finns det en samtidighet mellan temporalisarterit och polymyalgia reumatika på 15-66 %.
