HPIM 116 - Disturbios Da Coagulação

Question 0

ANTICORPOS PARA FC - INIBIDORES, + comuns em:

Answer 0

+ COMUMS na Hemofilia A ou B ou deficiência de factor XI (exposição repetida ao factor em falta);
RARAMENTE (trombina ou ou FV) – exposição trombina bovina tópica

Question 1

Quais os mais comuns distúrbios da coagulação, congênitos ou adquiridos?

Answer 1

Adquiridos

Question 2

Hemofilia Prevalência:

% de doentes sem hx familiar:

Answer 2

Homens clinicamente afectados, 1 em 10000 de TODAS as etnias;

Mulheres com apenas um gene mutado clinicamente assintomáticas;

História familiar Ø em 30% dos casos (80% mães – mutação de novo);

Question 3

Uma das mutações + comuns na hemofilia A (40%) é:

Answer 3

inversão da sequência do intrão 22.

Question 4

Como distinguir clinicamente hemofilia A de B:

Answer 4

Hemofilia A e B são CLINICAMENTE INDISTINGUÍVEIS.

Question 5

O Fenótipo da Hemofilia A e B CORRELACIONA-SE com a actividade residual dos factores VIII e IX e pode ser:

Answer 5

Leve (6 a 30%)
Moderada (1 a 5%)

Grave <1%

Question 6

Hematúria na hemofilia:

Answer 6

HEMATÚRIA, é frequente MESMO NA Ø DE PATOLOGIA GENITOURINÁRIA, geralmente auto-limitada e pode não requerer tx específico;

Question 7

Testes da coagulação na hemofilia:

Answer 7

Tipicamente os testes da coagulação demonstram APENAS, um PROLONGAMENTO ISOLADO DO aPTT
Tempo de hemorragia e contagem de plaquetas NORMAIS;

Question 8

Diagnostico de Hemofilais:

Answer 8

determinação específica da actividade coagulante dos FVIII ou FIX

Question 9

Objectivo do tratamento profilático da hemofilia:

Consiste em:

Answer 9

Manutenção do factor em défice em níveis ≈ ≥ 1% ou numa base regular
Infusões regulares de FVIII (3 dias/semana)
Infusões regulares FIX (2 dias/semana)

Question 10

LIMITAÇÕES IMPORTANTES do tratamento profilático da hemofilia:

Answer 10

Custos elevados;
Dificuldade de acesso às veias periféricas;
Riscos infecciosos e trombóticos potenciais;

Mas e altamente recomendado

Question 11

Na hemofilia que fármacos preferir para controlo álgido:

Answer 11

EVICÇÃO DE FÁRMACOS QUE DEPRIMAM A FUNÇÃO PLAQUETÁRIA
Evitar AAS ou fármacos com ASS na sua composição;
Preferir ibuprofeno ou propoxifeno para controlo álgico;

Question 12

Factor VIII e IX administrados, quais as semividas, doses e aumento esperado?

Answer 12

FVIII 1U (100mg/mL) / mL de plasma normal
1U/ Kg  níveis plasmáticos em 2%
8-12h (injecção 2X dia) Semivida

FIX  1U (5ug/mL) / mL de plasma normal 
Pós infusão apenas 50% do valor previsto é recuperado 
Semivida  ≈ 24h (injecção 1X dia)

Question 13

O que contém o crioprecepitado que ainda e usado nos países em desenvolvimento para o tratamento das hemofilias?

Answer 13

Fibrinogénio + FvW + FVIII

Enriquecido em FVIII – 80 IU de factor VIII por bolsa

Pelo risco de transmissão de infecção deve ser evitado quando os concentrados de factores estão disponíveis.

Question 14

Profilaxia cirúrgica de doentes com hemofilia:

Answer 14

Níveis de factor 100% durante 7-10 dias, posteriormente adaptado.

Cx oral – reposição de factor 1-3 dias + antifibrinolíticos orais.

Question 15

Tratamento de hemorragias sérias em doentes com hemofilia:

Answer 15

SNC, Retroperitoneo, espaço orofaríngeo.

Níveis de factor 50-100% durante 7-10 dias.

Question 16

Tratamento de hemartroses graves em doentes com hemofilia:

Answer 16

Doses adicionais para manter os níveis de 15-25% por 2 ou 3 dias especialmente se os episódios afectam uma articulação alvo.

Question 17

Tratamento de hemorragia leves em doentes com hemofilia:

Answer 17

Hematroses não complicadas ou hematomas superficiais.

Níveis de Factor 30-50%.

Question 18

HEMATOMAS VOLUMOSOS, HEMORRAGIAS MUSCULARES, tratamento de reposição nos doentes com hemofilia:

Answer 18

Nível de factor 50% ou > se Ø de melhoria dos sintomas clínicos. Pode ser requerida reposição durante 1 ou > semanas.

Question 19

DDAVP é um análogo sintético de:

Que efeito tem?

Answer 19

Vasopressina
promove aumentos transitórios de FVIII e FvW mas NÃO DE FIX, libertação pelas células endoteliais;

Doentes com HEMOFILIA A, LEVE A MODERADA, devem ser testados para a resposta à DDAVP;

Question 20

Doses repetidas de DDAVP resultam em:

Ineficaz quando:

Answer 20

taquifilaxia, uma vez que o mecanismo é o aumento da libertação, não síntese de novo;
>3 doses consecutivas – torna-se ineficaz.

Question 21

complicação major do tx da hemofilia:

Prevalência estimada:

Answer 21

formação de ALOANTICORPOS para o FVIII ou FIX (Inibidores)

FVIII 5 a 10% de todos os casos, 20% casos graves de hemofilia A;
FIX apenas em 3-5% de todos os doentes com hemofilia B;

Question 22

Situações de alto risco para a formação de inibidores no tratamento da hemofilia: (4)

Answer 22

1| deficiência grave do factor (80% de todos os casos de inibidores); 2| História familiar;
3| Ascendência Africana;
4| Mutações com grandes delecções ou rearranjos;

Question 23

TESTE PARA CONFIRMAR A PRESENÇA DE UM INIBIDOR nos doentes com Hemofilia:

Answer 23

aPTT (mistura 1:1):
Maioria dos hemofílicos - mistura 1:1 corrige aPTT;
Na presença de inibidor a mistura 1:1 não corrige aPTT (inibidor neutraliza a actividade anticoagulante do factor FVIII do plasma normal);

Question 24

Ensaio de Bethesda o que é?

Answer 24

TESTE PARA A ESPECIFICIDADE E TÍTULO DO INIBIDOR
1Unidade Bethesda equivale à quantidade de atc necessária para neutralizar 50% dos FVIII ou FIX presentes no plasma normal após 2h de incubação a 37ºC.

Question 25

Os inibidores AUMENTAM A MORBI-MORTALIDADE nos doentes hemofílicos.
O tratamento tem 2 objectivos:

Answer 25

1| Controlar os episódios hemorrágicos agudos;

2| Erradicação do inibidor;

Question 26

Tratamento de respondedores altos a Inibidores, nos doentes com hemofilia: (>10UB)

Answer 26

Títulos de inibidor > 10UB
Não respondem aos concentrados de FVIII ou FIX .
Concentrado de complexo pró-trombínico (FII, VII, IX e X)
Factor VII activado recombinante (FVIIa) > sucesso t

Question 27

Tratamento de respondedores baixos a Inibidores, nos doentes com hemofilia: (<5UB)

Answer 27

Respondem bem a altas doses de FVIII humano ou suíno (50 -100 U/Kg);
Com Ø ou aumento mínimo dos títulos de inibidor

Question 28

TRATAMENTO | ERRADICAÇÃO DOS INIBIDORES nos doentes com Hemofilia:

Answer 28

1| IMUNOSSUPRESSÃO isolada INEFICAZ;
2| INDUÇÃO DE TOLERÂNCIA é a estratégia MAIS EFECTIVA;
Infusão diária do factor em défice até ao desaparecimento do inibidor; Tipicamente requer períodos > 1 ano, taxa de sucesso ≈ 60%;
3| RITUXIMAB (anti-CD20) + FVIII
Pode diminuir os títulos de inibidor, mas ERRADICAÇÃO SUSTENTADA É INCOMUM. (Pode requerer 2 ou 3 infusões semanais de concentrado FVIII)

Question 29

Esperança média de vida num doente com HEMOFILIA GRAVE

E HEMOFILIA LEVE a MODERADA?

Answer 29

é apenas ≈ 10 anos inferior àquela da população geral;

EMV ≈ da população masculina sem coagulopatia;

Question 30

doença coronária nos doentes hemofílicos:

Answer 30

hipocoagulabilidade subjacente provavelmente fornece um efeito protector contra formação de trombos mas não previne a ateroesclerose;

Question 31

DURANTE A GRAVIDEZ e após o parto como se encontram os níveis de factores VIII e IX em portadores de hemofilia:

Answer 31

Aumentam gradualmente até ao parto;
FVIII aumenta 2 a 3X quando comparados com não grávidas;
FIX aumenta de forma menos pronunciada;

APÓS PARTO queda rápida do aumento dos factores de coagulação maternos induzido pela gravidez;

Question 32

Risco hemorrágico eminente pós parto em portadores de hemofilia que pode ser prevenido por:

Answer 32

Infusão de concentrado de factor para níveis 50-70%
3 dias se parto vaginal
5 dias se cesariana;
Em casos leves recomendado usar DDAV e antifibrinolíticos

Question 33

ALTO RISCO HEMORRÁGICO em doentes com deficiência do factor XI:

Answer 33

Doentes com níveis < 10% do normal de FXI

FENÓTIPO NEM SEMPRE se CORRELACIONA com a actividade coagulante residual do FXI.

Question 34

Formação de inibidores em doentes com deficiência de factor XI:

Answer 34

ocorre em 10% dos doentes com deficiência grave em terapia de reposição

Question 35

DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS RAROS,

Assintomaticos vs. Potencialmente fatais:

Answer 35

Assintomáticos: Disfibrinogenemia, Deficiência de FVII

Potencialmente fatais: Deficiência FX, Deficiência de FXIII

Question 36

CAUSAS MAIS COMUNS de CID:

Answer 36

1| Sépsis bacteriana;
2| Distúrbios malignos (tumores sólidos ou Leucemia promielocítica aguda);
3| Causas obstétricas;

Question 37

Falência multiorganica na CID., quais os órgãos + afectados:

Answer 37

"Real FCP"
Rins
Fígado
Cérebro
Pulmões

Question 38

citocinas pro-inflamatórias com um papel central na mediação dos defeitos da coagulação e nos sintomas associados (SRIS).

Answer 38

IL-6 e TNF-α

Question 39

Achado mais comum da CID.:

Answer 39

HEMORRAGIA

Na CID CRÓNICA os sintomas hemorrágicos SÃO DISCRETOS e restritos à PELE e MUCOSAS

Question 40

Investigação laboratorial de CID:

Answer 40

aPTT     
PT     
TT     
Produtos de degradação da fibrina (PDF)     
Contagem de plaquetas e eritrócitos     
Esfregaço sanguíneo   

Repetidos após 6-8h (Uma anomalia inicial leve pode mudar dramaticamente nos doentes com CID grave)

Question 41

TESTE MAIS SENSÍVEL PARA CID

Answer 41

PDF

CID improvável se PDF normais

Question 42

CID, diagnostico diferencial com DISTÚRBIOS MICROANGIOPÁTICOS:

Answer 42

No segundo:

Não há consumo de FC ou hiperfibrinólise, aPTT e PT NORMAIS

Question 43

Dx de deficiência de vitamina K:

Answer 43

Dipaumento do PT achado + COMUM e + PRECOCE (diminuição F II, VII, IX e X);
FVII tem a semivida mais curta pelo que o aumento do PT surge antes do aumento do aPTT.

Question 44

DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO-DOENÇA HEPÁTICA, os níveis de fibrinogenio só estão diminuídos em 4 situações:

Answer 44

Hepatite fulminante;
Cirrose descompensada;
Hepatopatia avançada;
CID

Question 45

Aumento TT ✚ FIBRINOGÉNIO NORMAL ✚ PDF NORMAIS, e sugestivo de:

Answer 45

DISFIBRINOGENEMIA

Question 46

Inibidores adquiridos, qual o mais comum:

Answer 46

FVIII é o alvo mais comum (trombina, FV, FIX, FX, FXI tb reportados);