Homeostasis de iones y recambio óseo Flashcards
Osteoporosis
Definición + sx
Alteración de la microarquitectura ósea que lleva a fragilidad ósea y mayor riesgo de fractura
Asx
Dolor es muscular
Utilidad densidad ósea
Relación depósito mineral/volumen
No qué tan fuerte esté el hueso
Propósito del tx de osteoporosis
Evitar fracturas de fragilidad
Aumento de trabéculas óseas (no la mejora de la densitometría)
Dx osteoporosis, valor predictivo para fracturas
Ideal → biopsia ósea
Gold standard → densitometría ósea (mide densidad) →buen pronóstico, no excelente
Tipos tx osteoporosis
- Antirresortivos → Inhiben osteoclasto
- Anabólicos → activan osteoblastos
Bifosfonatos primera generación
Etidronato, clodronato tiludronato
Análogo de pirofosfato (precursor ATP) → no se ensambla ATP → apoptosis osteoclastos
Bifosfonatos de segunda generación
Pamidronato, Alendronato, Ibandronato
Bifosfonatos nitrogenados (tienen residuos Ni) →aumenta potencia → acción en vía mevalonato
Bifosfonatos tercera generación
Risedronato, Zoledronato (más potente)
Pueden considerarse 2g
Biodisponibilidad bifosfonatos
Mala >1%
Vía administración bifosfonatos
IV → pamidronato y zolendronato
VO → alendronato y risedronato
IV y VO → ibandronato
Bifosfonatos más usados y CCSS
Zolendronato (ccss)
Alendronato (ccss)
Risendronato
Ibandronato
Mecanismo de acción bifosfonatos
Depósito en el hueso → al activarse el osteoclasto → internaliza → (inhibe prenilación de prots) →inhibe paso de mevalonato a farnesil pirofosfato → prots isoprniladas - Rho y Ras (no se producen) → apoptosis osteoclasto
Por qué se indican bifosfonatos en tx de metástasis óseas
Célula metastásica → pro-inflamatorio → TNF - IL - PTH rp → disminuye osteoprotegina + aumento RANK-L → activación osteoclasto → IGF-1 + TFG-B → proliferación células metastásicas
(Osteoclasto → PTH rh + quimiotaxis →círculo vicioso)
Dosis bifosfonato para osteoporosis y tx metástasis
(zolendronato)
10x para metástasis
Zolendronato
O → 5 mg/año IV
M → 4mg/mes IV (48mg/año)
Bifosfonatos:
Afinidad con hueso
Concentración sistémica
Excreción
Alta afinidad, especialmente hueso donde hay más resorción
Baja
Excreción renal
Toxicidad bifosfonatos (excepción)
Nefrotóxicos → contraindicados en IR
Excepto hipercalcemia de malignidad →ajuste dosis
Biodisponibilidad - instrucciones de toma bifosfonatos
<1% vo
En ayunas, con agua
No tomar con calcio → quelante
No consumir alimentos 1h → mantenerse en cualquier posición menos supina → esofagitis (alendronato)
No tomar otro medicamento a la misma hora
No tomar con aluminio o magnesio
Formulaciones alendronato - risendronato - ibndronato para mejorar adherencia
A → Dosis semanal
R y I →Dosis mensual
Efectos adversos bifosfonatos (7)
- Esofagitis → irritación
- Dolor abdominal, dispepsia, náuseas
- Dolor óseo severo y localizado (en déficit vit D)
- Osteonecrosis de mandíbula y maxila
- Fractura subtrocantérica
- FA (?)
- Dolores musculares severos
Osteonecrosis de mandíbula y maxila
Mecanismo
% riesgo
Luego de un procedimiento dental → úlcera no cicatriza 4-6s
>5% - 0,0001% a 0,01% en uso por osteoporosis
Factores de riesgo osteonecrosis de mandíbula y maxila (6)
- Desnutrición
- Tabaco
- Irradiación
- Qx sistémica
- GC concomitantes
- Mala higiene
Prevención de osteonecrosis de mandíbula y maxila en px oncológico
Tx dental al principio de tx con bifosfonatos IV [sangre] más bajas
Se puede medir marcadores séricos de resorción ósea (c-terminal del colágeno) → cuando suben al s/s tx se realiza
Características fractura por bifosfonatos (4)
- Subtrocantérica
- Engrosamiento de la cortical
- Trazo fractura claro
- Pródromo dolor
Mecanismo fractura por bifosfonatos
Acumulación estrés de microfracturas → caminando se quiebra y Luego se cae
Riesgo de fractura por bifosfonatos
> 5 años
Aumenta 2,7x
Beneficio en mayor que el riesgo
Efectos adversos bifosfonatos IV
Manejo
Sd tipo influenza → fiebre + dolores musculares + 48-72h + autolimitado
Manejo con acetaminofén o AINES (premedicar)
Predominante en primeras dosis → disminuye (no tanto si recibió vo previo)
FA en bifosfonatos
Tendencia pequeña a aumento FA
No se acumula en aurícula
Días después → no hay ácido zoledrónico en sangre
(?)
Manejo, características y fx dolor muscular con bifosfonatos
S/s
Incapacitante - asociado a deficiencia vit D → suplementar preventivo - 14 d después inicio tx
Alendronato y risedronato
Estrógenos en osteoporosis
Apoptosis del progenitor del osteoclasto + disminuye liberación RANK-L y citoquina + estimula osteoprotegina
Déficit de estrógenos en osteoporosis
Aumenta : actividad RANKL + citoquinas + resorción ósea → actv osteoclasto
Disminuye : osteoprotegina
SERMs en osteoporosis
Raloxifeno
(Bazedoxifeno)
SERMs ideal
Diminuir → CA mama + fracturas vertebrales y no vertebrales + riesgo cv
No aumentar → CA endometrio + sx vasomotores + TVP
Raloxifeno en osteoporosis
Mejora arquitectura → reduce 50% riesgo de fracturas
(+) →Disminuye fracturas - neutro endometrio - disminuye CA mama
(x) →sx vasomotores - TVP - no disminuye riesgo fracturas vertebrales
Farmacocinetica raloxifeno
Buena absorción vo
Extenso metabolismo primer paso
T 1/2 → 27-32h
S/s ante inmovilización 72h antes
Interacciones raloxifeno
Absorción reducida por colestiramina y apicilina
Desplaza warfarina, diazepan, fenitoína, lidocaína, AINES (indometacina y naproxeno)
Bazedoxifeno en osteoporosis
Se combina con dosis bajas de estrógeno (más como TRH)
(+) → sx vasomotores - disminuye riesgo fracturas vertebrales
(?) → CA mama - TVP
Calambres - sx vasomotores y TVP similar a raloxifeno
Tibolona
Modulador tisular selectivo del efecto estrogénico
Efecto tibolona (osteoporosis)
Estrogénico → disminuye sx vasomotores
Progestágeno → aumenta un poco riesgo hiperplasia endometrial
Androgénico → aumenta líbido
Reduce 50% fracturas vertebrales
Aumenta riesgo CA mama y EVC
Efecto similar a TRH
Calcitonina
Administración
BD
T1/2
Efectos
Derivado de salmón
Spray intranasal BID
Analgésico, diminuye activación y t 1/2 de osteoclastos (reduce borde en cepillo activo)
Biodisponibilidad 3%
T1/2 43 min
Reduce ligeramente fracturas vertebrales y no las no vertebrales
Denosumab
Ac monoclonal humanizado contra RANK-L, alta afinidad y especificidad → análogo osteoprotegina
Denosumab
Absorción
[max]
t1/2
administración
Aclaramiento
Absorción rápida
[ ] max → 1-4 s
T1/2 1m
Administración → sc cada 6m
Aclaramiento → SRE (ideal IR)
Denosumab deposita en hueso? relevancia
No → se tiene que dar indefinidamente o complementar con bifosfonatos al s/s
Menor riesgo fractura subtrocantérica y osteonecrosis de mandíbula y maxila
Dosis denosumab en osteoporosis y metástasis ósea
O → 60 mg/6m sc
M → 120mg/m sc
Riesgos denosubmab
Algunos dosis-dependiente
Catarata (M)
Celulitis (O)
Aumento riesgo infecciones serias → RANKL implicado en generación de linfocitos y presentación de antígenos
Uso terapias anabólicas
Osteoporosis severa
Terapias anabólicas
- Teriparatide
- Abaloparatide
- Romosozumab
Teriparatide
Análogo PTH humana con receptores en osteoclasto y osteoblasto
Mayor cantidad trabéculas
Teriparatide
Administración
T 1/2
Duración de efecto
[ ] pico
Sc una vez al día
1h
4-5h
30 min
Teriparatide
Activa osteoclasto → que activa al osteoblasto
Al darse 1dosis/d →PTH intermitente activa osteoclasto para activar osteoblasto pero no lo suficiente para mantener osteoclasto activo
Limitante teriparatide
Caro
Efectos adversos → osteosarcomas- hipotensión ortostática primeras dosis - parestesias - calambres- mareos - reacciones locales - hiper o hipocalcemia - hiperuricemia
No deposita en hueso → dar con antirresortivo
Bifosfonatos + teriparatide
Al usar bifosfonatos va a haber menos osteoclastos disponibles para que teriparatide haga su función
Contraidicaciones teriparatide (4)
- Efermedad de Paget
- Elevación FA sin cause (sx enf Paget)
- Metástasis ósea
- Rx al esqueleto (riesgo metástasis ósea)
Abaloparatide mecanismo de acción y clínica
Más afinidad con RG (conformación receptor PTH → respuesta favorece efecto anabólico) →menor estimulación a la reabsorción ósea
No disminuye fracturas
Terapias antiesclerostina
Romozumab
Romozumab
Ac monoclonal contra esclerostina →mantiene activación vía Wnt → aumenta densidad ósea significativamente
Efecto mayor durante el primer año
Administración romozumab
Mensual, sc, junto antirresortivo
Limitaciones romozumab
Mayor incidencia ECV (mecanismo?)
Tiempo uso romozumab
12meses
