Glucocorticoides y drogas en tiroides Flashcards
Acciones fisiológicas de glucocorticoides
- Regulación - genes → POMC-COX2-NOS2- citoquinas inflamatorias → antiinflamatorio
Función POMC
Efecto glucocorticoides
Precursor ACTH → melanocortina → pigmentación piel
Inhibe POMC
Función 11bHSD 1/2
Relevacia
1 → cortisona a cortisol (activo)
2 → cortisol a cortisona (inactiva)
En el tj que se expresa 2 →inactiva corticoresteroides → acción mineralocorticoide
Tj con 11bHSD 2
Riñón
Colon
Glándulas salivales
(Se liga aldosterona)
Mutación inactiva 11bHSD2 (en riñón)
Cortisol → unión a receptor de mineralocorticoides → acción mineralocorticoide → retención Na y H2O + HTA + hipocalemia + alcalosis metabólica → Pseudohiperaldostronismo
Causa y tx e HTA remediable por glucocorticoides
HTA por pseudohiperaldosteronismo → corticoesteroide exógeno → regulación a la baja cortisol endógeno → menos activación receptor mineralocorticoide
Glucocorticoides en metabolismo CHO
Hígado →gluconeogénesis + depósito
Tj periférico → Lipólisis + reducción uso periférico de glucosa
→→ Hiperglicemia
Glucocorticoides en metabolismo lípidos
Redistribución grasa corporal → giba - supraclavicular - cara - pérdida en extremidades (lipólisis)
Facilita efecto lipolítico de GH y catecolaminas → R. insulina - liberación ac. grasos
Fenotipo de exceso de glucocorticoides (sd) (12)
Sd Cushing
1. Cara de luna llena
2. Oscurecimiento vello facial
3. Hipertrofia <3
4. Obesidad centrípeta
5. Estrías abdominales
6. Amenorrea
7. Curación inadecuada heridas
8. Pérdida músculo en extremidades
9. Hipertensión
10. Giba
11. Osteoporosis
12. Disminución Ca+2
Glucocorticoides en balance hidroelectrolítico
Simula aldosterona, pero aldosterona es más potente.
1. Reabsorción Na+ en túbulos distales y colectores
2. Excreción urinaria de K+ y H+ → alcalosis metabólica
3. Reabsorción y excreción urinaria Ca+2 →
Ca+2 disminuye en Cushing → PTH → aumenta resorción ósea → osteoporosis (+ efecto tóxico directo de corticoides en hueso)
Efecto aldosterona/glucocorticoides en <3
A → HTA + fibrosis
G → reactividad vascular a sust vasoactivas
Glucocorticoides en músculo esquelético
Falta → menor función
Exceso → proteólisis →sustrato gluconeogénesis → atrofia
Glucocorticoides en SNC indirecto (3)
- Depresión del sensorio + confusión → por cambios neuroglucopénicos en hipoglicemia
- Por HTA → encefalopatía HTA
Por hipotensión → cambios cognitivos por hipoperfusión - Por hiponatremia → cuadro confusional + depresión del sensorio
Hipercalcemia → depresión del sensorio
(cambios hidroelectrolíticos)
Glucocorticoides en SNC directo (3)
- Sensación de bienestar, mejor estado de ánimo
- Hiperestimulación → ansiedad, depresión, psicosis
- Muerte neuronal (modelos)
Glucocorticoides en sist. hematológico
- Producción hemoglobina
- Linfopenia + reducción tj linfoide → tx linfoma
- Reducción conteo linfocitos - eosinófilos - monocitos - basófilos
- Aumento PMN (neutrófilos)
Hemograma en px asmático tratado con esteroides
Leucocitosis (por aumento de PMN) + eosinopenia + linfopenia
Mecanismo de supresión inflamación de glucocorticoides
- Disminuye factores vasoactivos quimiotácticos lopolíticos y proteolíticos
- Disminuye extravasación de leucocitos
- Disminuye fibrosis
Vía de administración y absorción de glucocorticoides
Buena VO porque son derivados colesterol
Hay hidrosolubles que se administran IV → efecto rápido
IM → esteres de hidorcortisona → depósito
Esteroide exógeno que liga CBG y a que se ligan los demás
Prednisolona
Albúmina / libres
Efecto en esteroides 11b hidroxilo en anillo C
Fx que lo tienen /no
Actividad glucocorticoide
Lo tiene → hidrocortisona - fludrocortisona - triamcilonona - dexametasona - prednisolona - betametasona (GC)
NO → cortisona y aldosterona (MC)
Efecto en esteroides 17 alfa hidroxilo en anillo D
Fx que lo tienen / no
Actividad mineralocorticoides
Todos lo tienen → dosis dependiente
Efecto enlace doble 1-2 anillo A
Fx que lo tienen /no
Aumenta actividad GC (aumenta relación GC/MC)
Lo tiene → Triamcinolona - dexametasona - betametasona - prednisolona (predomina GC)
NO → hidrocortisona - fludrocortisona (análogo aldosterona) - cortisona - aldosterona - daflazacort (predomina MC)
Efecto de fluor en posición 9 alfa anillo B
Fx que lo tienen/no
Aumenta actividad
Lo tiene → Fludrocortisona - triamcilonona - dexametasona - triamcicna - betametasona
NO → hidrocortisona - prednisolona - cortisona - aldosterona
Eecto metilación 6 alfa /metiloxamina en 16-17
Fx que lo tienen /no
Mayor potencia por resistencia a 11bHSD-2
Lo tiene
6alfa: metilprednisolona
Metiloxamina: daflazcort
Producción endógena de cortisol diaria
20 mg
Potencia cortisona (respecto cortisol)
Menor CG y MC
Potencia cortisona (respecto cortisol)
Menor CG y MC → 0.8 (20% menor)
25mg cortisona = 20mg cortisol
Potencia fludrocortisona (respecto cortisol)
Uso
GC < MC (porque no tiene enlace doble en anillo A)
MC 125x cortisol
Se usa para sustituir MC
Potencia prednisona y prednisolona (respecto cortisol)
GC 4x cortisol
MC mínimo
Por qué alfa metil prednisolona es más potente que prednisona y prednisolona
Por el grupo metilo en 6 alfa
Ligeramente más potente
Potencia betametasona y dexametasona (respecto cortisol)
GC 25x cortisol
Tienen fluor en 9C alfa anillo B→ potencia
Qué tipo de CG se debe usar para sustitución por deficiencia, por qué?
Acción corta
Se puede dar BID a dosis distintas y simular el pico am
Qué tipo de GC se debe usar para inmunosupresión, por qué?
Acción larga
Se necesita el efecto todo el día + mejor adherencia
GC usados como esteroides de depósito (2)
Triamcinolona
Betametasona
Tipos de administración no sistémica
GC mayor absorción sistémica
- Inyección intraarticular → absorción variable
- Inhalados
- Tópicos
Mayor absorción sistémica → fluticasona
De qué depende la absorción de GC no sistémicos (5)
- Área del cuerpo
- Vehículo → urea- dimetilsulfóxido-ac.salicílico aumentan
- Oculución de la zona → aumenta
- Mayor en inflamación o descamación de la piel
- Edad
Producción diaria cortisona y aldosterona
C → 10-15mg/d
A → 0,125m/d
Dosis fludrocortisona
100mcg/d
Toxicidad CG por s/s tx (2)
- Reactivación enfermedad anterior
- I.SR por inhibición eje H-H-adrenal en uso crónico → s/s gradual
Toxicidad GC por uso dosis suprafisiológicas (10)
- HTA
- Hipokalemia
- Alcalosis metabólica
- Hiperglicemia
- Susceptibilidad a infecciones
- Reactivación TB
- Úlcera, sangrados altos,perforación → disminución PG
- Miopatía
- Comportamiento → nerviosismo, insomnio, cambios ánimo, psicosis, ideación suicida
- Cataratas
Cuando se da profilaxis contra osteoporosis en GC
> = 7,5 mg prednisolona o equivalente/ día por más de 12 semanas
Deflazacort → 9mg/d
Sitios óseos más afectados por GC
Sitios de fracturas comunes
H. Trabecular
Anillo cortical de vértebras
Fracturas → vértebras y costillas
Mecanismo osteoporosis por GC
Inhibición esteroides sexuales → estrógeno y testosterona
Disminución Ca+2 → PTH → resorción ósea
Aumenta RANKL → activa osteoclasto
* + osteonecrosis*
Repercución en crecimiento del uso crónico de esteroides
Retraso
Corto tiempo puede hacer cath up
Mecanismo de acción h.tiroideas
Actúan en receptores nucleares (afinidad 10x por T3) → elemento de respuesta a hormonas tiroideas
Efecto neto h.tiroideas
Aumentan metabolismo
Acciones h.tiroidea (9)
- Mayor consumo O2 → <3 , mm , hígado, riñón, TGI
- Termogénesis → aumenta b- oxidación y krebs
- Aumenta actividad Na+/K+ ATP asa
- Absorción intestinal de glucosa
- Aumenta met lipidos
- Aumenta eliminación colesterol → menor [plasma]
- Desarrollo órganos
- Síntesis de proteínas + glucógeno → dosis fisiológica
- Aumento glucogénesis y gluconeogénesis + catabolismo proteínas + hiperglicemia + pérdida de peso → dosis suprefisiológicas
Composición levotiroxina
T4
Absorción levotiroxina, relación con comida
Yeyuno proximal y medio (60-80%)
Mejora en ayunas e hipotiroidismo
Múltiples interacciones con alimentos
Absorción levotiroxina, relación con comida
Yeyuno proximal y medio (60-80%)
Mejora en ayunas e hipotiroidismo
Múltiples interacciones con alimentos
Pico sérico levotiroxina, consecuencia
2-4h
No da hipertiroidismo, porque tiene que pasar a T3
Dx y valoración tx hipotiroidismo
TSH
Instrucciones toma de levotiroxina
En ayunas, con agua (media hora antes)
No con Ca+2 y FE+2 porque interfieren con absorción
levotiroxina → 30 min → IBP
Interacciones farmacológicas levotiroxina
Quelantes → colestiramina - antiácidos - sucralfato
Aumentan metabolismo → fenobarbital - fenitoína - carbamazepina - rifampicina (aumentar dosis)
Vida media T4
Estado estacionario T4
Control T4
7d
Mes, mes y medio
4-6 semanas TSH
Unión a proteínas T4
99.96%
Absorción vo T3
95%
Vida media T3
Unión a proteínas T3
24h
99,6%
Pico T3
Si tiene clínica
Uso preparados T3
Cáncer de tiroides
Mutaciones deyonidasa (raro)
Administración T3 para cáncer de tiroides
Tiroidectomía
Px hipotiroideo → TSH alta → estimula captación de yodo radioactivo
Se puede dar TSH recombinante para no s/s, pero es muy caro
S/s levotiroxina → 4-6 s
S/s T3 → 4-5d (2s)
Metabolismo de h.tiroideas según hipo o hiper
Hipo → disminuye, vida media aumentada
Hiper → aumenta
Tionamidas (3)
- Propiltiouracilo (PTU) (CCSS)
- Metimazol (CR)
- Carbimazol
Mecanismo de acción tionamidas
Aceptores del residuo de yoduro (recibe de tioperoxidasa) → no hay síntesis h. tiroideas
El efecto de las tionamidas es inmediato?
No, porque en el período de latencia se gastan las reservas
Absorción, metabolismo, eliminación y ajuste dosis tionamidas
60-80% VO
Metabolismo hepático y eliminación renal
No requiere ajuste de dosis en IR ni AM
Principal causa de hipotiroidismo
Enfermedad de Graves
Otras → bocio multinodular - nódulo solitario autónomo
Efectividad tx con tionamidas
Enf Graves resuelve 50-60%
Bocio multinodular y nódulo solitario autónomo → al s/s comienza de nuevo sx
Por qué tinamidas genera remisión Graves?
Reduce expresión AC anti-receptor de TSH
Uso tinamidas en embarazo- amlformaciones
Metimazol → teratogénico
→ Aplasia cutis
→ Atresia coanas
→ Fístula traqueoesfágica
→ Pezones hipoplásicos
→ Anomalías faciales
→ Retardo psicomotor
PTU IT o todo el embarazo
Efectos adversos tionamidas
- Leucopenia → transitoria y reversible
- Agranulositosis → PMN<250/cc 3m
- Rash urticariforme + prurito → antihistamínicos
- Vasculitis
- Sd tipo lupus (PTU)
- Trombocitopenia
- Anemia aplásica
- Sd nefrótico
- Hepatitis
- Poliartritis migratoria transitoria → s/s
Causas de agranulositosis, manifestación y protocolo con tionamidas
- Sensibilidad cruzada
- Ac antiagranulocitos
- Reacciones cruzadas
Infecciones recurrentes (tos-fiebre-odinofagia-mialgias)
S/s inmediatamente iniciar AB amplio espectro
PTU vs metimazol hepatitis
Más con PTU
Metimazol colestasis
Mecanismo de acción yoduros y duración
Efecto Wilff-Chaikoff → inducción hipotiroidismo con el consumo de altas dosis de yoduros → interfiere en organificación.
>6mg por 2-8s
Transitorio
Reacciones adversas yoduros
- Hipersensibilidad
- Intoxicación crónica → alteración gusto (metálico) - quemazón mucosa oral - aumento salivación - estornudos - irritación ojos - cefalea - broncorrea - inflamación glándulas salivales
Uso yodo radioactivo
I131
Libera rayos X y partículas B se incorpora al coloide y destruye membrana celular
Efectos secundarios yodo radioactivo y manejo
Contraindicaciones
Empeoramiento sx por liberación reservas de hormonas
Hipotiroidismo
Palpiaciones y ansiedad → b-bloqueadores
Dolor → AINES
Contraindicado en embarazo y lactancia por ablación de tiroides fetal
