Hjúkrunarferli Flashcards
Skilgreindu hugtakið hjúkrunarferli
Er hugsana- og vinnuferli hjúkrunarfræðinga
Felur sér upplýsingar um sjúkling og fjölskyldu hans
Hefst við komu sjúklings á sjúkrastofnun og unnið með þar til vandamál eru leyst eða sjúklingur útskrifast
Mismunandi hvernig það er notað eftir þjónustu, deildum eða stofnunum
Fagmál í hjúkrun
Flokkunarkerfi eða fagorðaskrá eru safn samþykktra orða og hugtaka sem tengjast hjúkrun
Markmið að tryggja sameiginlegan skilning innan heilbrigðisþjónustunnar
Stöðluð hugtök sem auka líkur á sameiginlegum skilningi innan fræðigreinarinnar
Hugtök og orð eru kóðuð
Staðlað fagmál í hjúkrun
Styður klíníska ákvörðunartöku og er grunnur þekkingarvinnu hjúkrunarfræðinga
Tryggir að allir hjúkrunarfræðingar tali sama tungumálið og tryggir samræmi í starfi
Komumst sem næst raunveruleikanum með að nota staðlað fagmál
Ýtir undir að hlutir séu skildir með sama hætti
Hjúkrun og hjúkrunarferli
Hjúkrun byggist m.a. á;
- Mati á sjúklingum
- Greina vandamál
- Setja upp áætlun um hvaða hjúkrun á að veita og hvernig
- Framkvæmd á hjúkrun
- Mat á áhrifum hjúkrunar
- Aðlögun á hjúkrunaráætlun
- Mat hvenær má hætta/ljúka veittri hjúkrunarmeðferð
Hjúkrun
Öll hjúkrun sem á að veita á að vera vel skráð
Skýr og rétt skráning er nauðsynleg til að sýna fram á þá þjónustu sem við erum að veita og sýna fram á raunverulegt ástand sjúklings
Mikilvægt er að endurmeta hjúkrunaráætlun sem sett er upp og breyta og aðlaga að þörfum sjúklings
Mikilvægt er að öll hjúkrun sé í samráði við sjúkling
Hjúkrunarferli
- Upplýsingaskrá
- Hjúkrunaráætlun
- Framkvæmd áætlunar
- Framvinda og mat á árangri
- Hjúkrunaráætlun:
Hjúkrunargreiningar
Einkenni
Orsök
Hjúkrunarmeðferð
Verkþættir
Hjúkrunarferlið: Sjúklingur leggst inn með ákveðin vandamál sem eru greind
Hvert er vandamálið -> Hjúkrunargreining
Afhverju er þetta vandamál -> Orsök/Áhættuþættir
Hvernig lýsir þetta vandamál sér -> Einkenni
Hvað ætlum við að gera í því? -> Hjúkrunarmeðferð
Hvernig ætlum við að framkvæma það -> Verkþættir
- Upplýsingaskrá sjúklings
Fáum upplýsingar frá sjúklingi, fjölskyldu eða umönnunaraðilum
Fjölskyldu- og tengslakort
Mælingar og líkamsmat
Byrjum útskriftaráætlun
Komum auga á frávik með að bera saman einkenni/upplýsingar við ákveðin viðmið
Meta hvort við þurfum frekari upplýsingar
Er mögulega ósamræmi í upplýsingasöfnun
Leggja mat á hver eru hjúkrunarvandamál sjúklings
Upplýsingar
Nota skal gagnrýna hugsun við söfnun upplýsinga
Notumst við ákveðna matsramma
Hlutlægar upplýsingar (objective): Augljós atriði eða eitthvað sem er mælanlegt t.d. áverki, sjón, heyrn, lífsmörk, þyngd, grátur, litarháttur o.fl.
Huglægar upplýsingar (subjective): Atriði sem ekki sjást t.d. tilfinningar, upplifun, hugsanir, áhyggjur, ógleði, verkur, kláði, trú, skoðanir o.fl.
Tjáning með eða án orða (verbal/nonverbal)
- Hjúkrunaráætlun
Drögum ályktun af þeim upplýsingum sem safnað hefur
Setjum fram hjúkrunargreiningar byggðar á mati á sjúklingnum
Upplýsingasöfnun er grunnurinn
Forgangsröðum vandamálum
Bráð vandamál
Ástæða innlagnar
Áhrif á lífsgæði
Hvað er raunhæft og á okkar færi?
Gagnrýnin hugsun = setja fram viðeigandi hjúkrunargreiningu
Hjúkrunargreining: Lýsir vandamáli sem byggir á upplýsingum, einkennum og áhættuþáttum
Orsök: Ástæða vandamáls, áhrifaþáttur
Áhættuþáttur: Þættir sem auka líkur á vandamáli
Einkenni: Sjúkdómsmerki, andlegt eða líkamlegt frávik, sem einstaklingur finnur fyrir sjálfur.
Hjúkrunarmeðferð: áætlun um meðferð sjúklings byggð á hjúkrunargreiningum og markmiðum
Verkþættir: Skref í áætlun hvernig við veitum meðferð, framkvæmanlegir þættir
Framvinda: Lýsir líðan sjúklings, svörun við veittri meðferð og breytingu á ástandi sem tengist ákveðnu hjúkrunarvandamáli. Forsenda fyrir skráningu í frmvinu er greining vandamáls
Hjúkrunargreining
Klínískt mat á svörun einstaklingsins við virkum og mögulegum heilbrigðisvandamálum og lífsviðburðum
Ályktun dregin af upplýsingum og þeim einkennum eða áhættuþáttum sem sjúklingurinn hefur
Leggur grunninn að vali á árangursríkri hjúkrunarmeðferð
Lýsir raunverulegu (virku) eða mögulegu heilbrigðisvandamáli sem hjúkrunarfræðingur er hæfur og hefur leyfi til að leysa
Tegundir hjúkrunargreininga
Virkar hjúkrunargreiningar
- Hjúkrunarvandamál er til staðar t.d. veikluð húð
Hættu greiningar
- Sjúklingur er í meiri hættu en annar, t.d hætta á sýkingu
Kostir hjúkrunargreininga
Allir hjúkrunarfræðingar nota sama hugtak og skilgreiningu á ákveðnu vandamáli (fagmál í flokkunarkerfi)
Auðveldar samskipti á milli stétta
Ábyrgð hjúkrunarfræðinga liggur ljóst fyrir
Skapar fræðilegan grunn sem hægt er að byggja hjúkrun á
Markviss skráning skapar grundvöll fyrir rannsóknir í hjúkrun og mat á árangri hjúkrunarmeðferðar
Sýna fram á heildstæða mynd af ástandi einstaklings
Dæmi um hjúkrunargeiningar
Röskun á fjölskyldulífi
Hætta á sýkingu
Breyting á blóðsykri
Skert athafnarþrek
Ófullnægjandi öndun
Orsök og einkenni
Orsök er ástæða fyrir hjúkrunarvandamáli
Dæmi: Skurðaðgerð, veikindi (krabbamein, lungnabólga), áfall,
Einkenni er merki eða frávik vegna orsakar
Einkenni rökstyðja val á hjúkrunargreiningu
Dæmi: Verkur, ógleði, ranghugmyndir, grátur
Áhættuþáttur eykur líkur á að vandamál verði
Hjúkrunarmeðferð
Skilgreining: „hver sú meðferð, sem byggð er á klínískri dómgreind og þekkingu, og hjúkrunarfræðingur framkvæmir til að bæta líðan eða ná árangri í meðferð sjúklings“
Felur í sér hjúkrunarmeðferð sem er framkvæmd að frumkvæði læknis eða hjúkrunarfræðings
Meðferð þarf að taka mið af orsök vandamáls, þörfum sjúklings og hjúkrunargreiningu
Þrískipt starf tengt meðferð
Hjúkrunarmeðferð þar sem hjúkrunarfræðingar eru háðir öðrum um fyrirmæli (læknum)
Oftar tengt hjúkrunarviðfangsefnum en hjúkrunargreiningu t.d. blóðgjöf
Sjálfstæð hjúkrunarmeðferð
Alltaf tengt hjúkrunargreiningu, hj.fr ákveður meðferð t.d. þrýstingssár
Hjúkrunarmeðferð unnin í samstarfi við aðrar starfstéttir
Getur tengst hjúkrunargreiningu sem hjúkrunarviðfangsefni t.d næringaráætlun unnin í samstarfi við næringarfræðing
Verkþættir
Verkþættir eru settir fram þegar meðferð hefur verið valin
Eiga að lýsa því hvað hjúkrunarfræðingar og sjúkraliðar eiga að gera fyrir eða með sjúklingi
Athuganir og eftirlit til að tryggja öryggi sjúklinga
Nauðsynlegir til að veita gæðahjúkrun
Planið þarf að vera nákvæmt svo allir geri eins
Það þarf að setja verkþætti undir hverja meðferð sem sett er inn
Áætlun um hjúrunarmeðferð
Tekur mið af hjúkrunarvandamálum
Er fyrirmæli hjúkrunarfræðinga um hjúkrunarmeðferð
Fagleg ábyrgð hjúkrunarfræðinga sem meðferðaraðila
Þarf að byggja á gagnreyndri þekkingu
Ætti að sýna fram á faglega þekkingu hjúkrunarfræðinga
Miðar að því að auka öryggi sjúklinga og gæði meðferðar
Hjúkrunargreining: Dæmi
Einkenni sem sjúklingur sýni eru:
- Hrygla
- Veikburða hósti
- Uppgangur
Hjúkrunargreining: Ófullnægjandi hreinsun öndunarvega
- Framkvæmd áætlunar
Hjúkrunaráætlun framkvæmd – hjúkrun fer fram
Meðferð og verkþættir
Dæmi: mæling lífsmarka, gefa lyf, íhlutir, sérhæfð meðferð o.fl.
Markmið: Hver eru markmið áætluninar?
Er raunhæft að öll vandamál sé hægt að leysa?
Einkennameðferð
Útkomur
- Framvinda og mat á árangri
Skráning á allri veittri hjúkrun
Skráning á frávikum
Hver er svörun sjúklings við veittri meðferð
Dæmi: 10:34: Fær p.o. 1g paratabs pn vegna höfuðverks
-11:22: Verkjalyf slógu á verk. Höfuðverkur farinn
Tilgangur með skráningu í sjúkraskrá (2 kafli)
Samræmd skráning er forsenda þess að hægt sé að gera raunhæfan samanburð á þeirri þjónustu sem veitt er í heilbrigðiskerfinu hér á landi og einnig gera alþjóðasamanburð
Þrír meginþættir:
1. Skráning endurspeglar best starfsemi, heilsuvanda og úrlausnir
2. Skráning sé sambærileg á öllum stofnunum
3. Skráning sé sambærileg við önnur lönd
Upplýsingar sem fást með áreiðanlegri, staðlaðri skráningu nýtast heilbrigðisyfirvöldum til að;
1. Fylgjast með tíðni sjúkdóma og skipuleggja í samræmi við það
Fylgjast með hvernig heilbrigðisþjónustan er notuð
Fylgjast með gæðum heilbrigðisþjónustunnar
Útdeila fjármunum og forgangsraða verkefnum
Bera þennan þátt heilbrigðisþjónustunnar saman við önnur lönd
Hjúkrunarskráning
„Hjúkrunarfræðingar bera ábyrgð á því að það sem þeir skrá er lýsandi fyrir þá hjúkrun sem þeir veita, veiti yfirsýn og lýsi ástandi sjúklinga“
Meginmarkmið hjúkrunarskráningar
Tryggja öryggi sjúklinga
Skapa grundvöll til að meta faglega ábyrgð
Meta gæði
Meta kostnað
Meta ávinning þeirrar hjúkrunar sem er veitt
Hjúkrunarskráning á að
Veita yfirsýn yfir sjúkling
Endurspegla raunverulegt ástand sjúklings og veitta meðferð
Styðja við klíníska ákvörðunartöku í hjúkrun
Skapa samræmi í hjúkrunarmeðferð
Miðla upplýsingum
Vera skipulögð, nákvæm og samræmd
Sýna ábyrgð hjúkrunarfræðinga
Sýna beitingu fagþekkingar
Bera vott um að meðferð sjúklinga byggi á gagnreyndri þekkingu eða bestu þekkingu sem völ er á
Skapa grunn fyrir kostnaðargreiningu, kennslu, rannsóknir og stjórnunarupplýsingar
Meta árangur hjúkrunar
Að í skráðum gögnum endurspeglist umhyggja, fagmennska, öryggi og framþróun
Sráning er hjúkrun
Hjúkrunarskráning er hluti af starfi hjúkrunarfræðinga
Skráning er ekki minna mikilvæg en önnur hjúkrunarverk
Gæði skráningar endurspeglar hversu góða (eða slæma) hjúkrun við veitum
„Ef það er ekki skráð þá var það ekki gert?“
Nákvæm skráning öryggisatriði fyrir sjúklinga og ykkur
Hjúkrunarskráning sýnir hjúkrunarferlið
Nákvæmni í skráningu
Vanda þarf orðaval í hjúkrunarskráningu
Skráning á að vera nákvæm og rétt
Skráning á að vera byggð á staðreyndum og athugunum í stað skoðana og túlkunar
Dæmi: „Sjúklingur afþakkaði lyf“ í stað „sjúklingur er ósamvinnuþýður“
Dæmi: „Sjúklingur var grátandi“ í stað „sjúklingur virkar þunglyndur“
Skrá innan gæslalappa orðrétt ef sjúklingur tjáir áhyggjur í stað þess að túlka hvað hann sagði
Hvenær á að skrá?
Samkvæmt lögum á að skrá upplýsingar innan 24 klst í sjúkraskrá
Ráðlagt er að skrifa upplýsingar strax í stað þess að bíða þar til í lok dags/vaktar
Afhverju er skráning ábótavant?
Skortur á staðlaðri hjúkrunarskráningu
Skortur á tíma
Mannekla
Skortur á leiðsögn
Viðhorf til skráningar
Skortur á tækjabúnaði eins og tölvum
Álag
Stofnanalegar áherslur
Klínísk ákvörðunartaka
Skráning á að sýna fram á skýra mynd hjúkrunar og þróun vandamáls sem fengist er við
Skráning á vera nákvæm og skrifuð á þann hátt að aðrir sem lesa hana geti skilið hvernig mat og ákvörðunartaka fór fram og verið sammála um hvernig hjúkrun var veitt
Það verður að vera hægt að rökstyðja klíníska ákvörðunartöku með gögnum og staðreyndum
Verkþættir
Eru ekki hluti af flokkunarkerfum eða stöðluðu fagmáli
Verkþættir í Sögu byggja á frjálsum texta
Verkþættir þurfa vera ítarlegir svo allir starfsmenn geta fylgt hjúkrunaráætlun og skilið hana eins
Í Sögu eru verkþættir ekki oft nógu ítarlegir og þarf þá að bæta inn upplýsingum
Svörun sjúklings
Til að fá heildarsýn yfir meðferð sjúklings þarf ávallt að skrá svörun sjúklings við íhlutun
Svörun er áhrif á líðan eða upplifun
Skrá hvort meðferð hafi áhrif eða ekki
Klínísk ávörðunartaka byggist á gögnum og staðreyndum og því mikilvægt að allar upplýsingar séu skráðar
Dæmi um íhlutun: nudd, heitur bakstur, lyfjagjöf, nærvera, músíkmeðferð, samtal, húðmeðferð, aðhlynning o.fl.
Hvað á að skrá?
Einungis skrá það sem þú sérð, heyrir eða gerir
Skráum það sem við á, pössum að virða einkalíf sjúklinga
Skráum alla meðferð og svörun við þeirri meðferð
Alla aðra þætti sem hafa áhrif á líðan
Allar breytingar og viðbrögð við þeim
Skráum heildræna meðferð (íhlutun, viðbrögð og svörun, meðferðarmarkmið og samskipti)
Hvernig eigum við að skrá?
Skráum ef sjúklingur neitar eða hafnar meðferð
Alla fræðslu
Spörum tíma með stuttum hnitmiðuðum setningum
Notum punkta á milli
Rökstyðjum með staðreyndum
Öndunartíðni er aukin og er 28x/mín (16x). Öndun er grunn.
Notum hjúkrunarhugtök í stað læknisfræðileg hugtök
Skrifum um vandamál í stað þörf
Dæmi: Breyting á vökvajafnvægi vegna hita í stað vökvagjöf vegna hita
Að skrifa framvindu
Framvindu skal skrifa undir viðeigandi greiningu (vandamáli) í hjúkrunarferli
Ef það sem þú þarft að skrifa passar ekki undir greiningar þarf að stofna nýja greiningu
Skrifum einungis um meðferð sjúklings ekki skilaboð til næstu vaktar
Ljúka greiningu ef vandamál er ekki til staðar lengur
