Hjarta og æðakerfi Flashcards
Leiðsla II, gráður
+60°
Leiðsla III, gráður
+120°
Leiðsla aVF, gráður
+90°
Leiðsla I, gráður
+0°
Leiðsla aVL, gráður
-30°
Leiðsla aVR, gráður
-150°
Hverjar eru inferior leiðslurnar?
II
III
aVF
Hverjar eru left lateral leiðslur?
I
aVL
V5
V6
Hverjar eru hægri leiðslur?
aVR
V1
Hverjar eru anterior leiðslur?
V2
V3
V4
Í hvaða leiðslum er P bylgjan oftast biphasisk?
Leiðslum III og V1.
Hvað sýnir Q hlutinn af QRS (ef hann er til staðar)?
Afskautun septum.
Í leiðslu þar sem er há R bylgja, er eðlilegt að T bylgjan sé…
…positiv.
Hvar er P bylgjan jákvæðust?
Leiðslu II.
Hvar er P bylgjan neikvæðust?
Leiðslu aVR.
Hvaða 3 breytingar geta sést á EKG þegar hjartahólf hypertropherast (eða stækkar)?
- Bylgjan getur lengst í tímaás (því það getur tekið lengri tíma að afskauta/endurskauta stærra hólf).
- Bylgjan getur stækkað í amplitudu (því meiri straumur fer gegnum meiri vef).
- Hærra hlutfall heildarstraums getur nú hugsanlega farið gegnum hólfið en áður - því getur öxull hjartaritsins breyst.
Hvað er öxull á EKG og í hvaða plani/plönum er hann?
Öxull sýnir meðalstefnu straumflæðis í hjartanu og er bara í frontal plani.
Á hvaða bili er normal öxull í EKG?
Milli 0° og +90°, jafnvel milli -30° og +90°.
Ef leiðslur X og Y eru pos. á EKG, er öxullinn normal. Hverjar eru leiðslur X og Y?
I og aVF.
Hvernig má lesa öxul af EKG með tiltölulega nákvæmum hætti?
- Finna þá útlimaleiðslu þar sem QRS er næst því að vera biphasiskur.
- Sú leiðsla er þá hornrétt á öxulinn.
- Síðan nota I og aVF til að finna hvor gráðan er rétt.
Á hvaða bili er hægri öxull á EKG?
Milli 90° og 180°.
Á hvaða bili er vinstri öxull á EKG?
Milli 0° og -90°.
Á hvaða bili er extreme hægri öxull á EKG?
Milli -90° og 180°.
Hver er öxullinn á EKG ef I er pos. en aVF neg.?
Vinstri öxull.
Hver er öxullinn á EKG ef I er neg. en aVF pos.?
Hægri öxull.
Hver er öxullinn á EKG ef I og aVF eru neg.?
Extreme hægri öxull.
Hver er munurinn á interval og segmenti?
Inni í intervali er alltaf a.m.k. ein bylgja.
Ef fyrsta bylgja í QRS er niður, heitir hún…
…Q bylgja.
Fyrsta uppvísandi bylgja í QRS heitir…
…R bylgja.
Ef það eru fleiri en ein uppvísandi bylgjur í QRS, heitir sú seinni…
…R´ (R-prime).
Fyrsta niðurvísandi bylgja á eftir uppvísandi bylgju í QRS heitir…
…S bylgja.
Ef allur QRS komplexinn er ein niðurvísandi bylgja, þá heitir hún…
…QS.
Hvernig breytist axis í hypertrophiu vinstri ventriculus?
Vinstri axis.
Hvernig breytist axis í hypertrophiu hægri ventriculus?
Hægri axis.
Hvaða leiðslur í EKG sýna breytingar ef gáttir eru stækkaðar?
II og V1.
II því hún er svo til akkúrat í stefnu P bylgjunnar.
V1 því hún er biphasisk og sýnir því hægri og vinstri gátt, respectively.
4 EKG breytingar þegar vinstri ventriculus er stækkaður.
- Oft vinstri öxull
- R bylgja í V5/V6 + S bylgja í V1/V2 meira en 35 mm
- aVL: R bylgja meira en 11 mm
- R bylgja í aVL + S bylgja í V3 meira en 20 í kvk, 18 í kk.
3 EKG breytingar þegar hægri ventriculus er stækkaður.
- Hægri axis
- V1: R bylgja er stærri en S bylgja
- V6: S bylgja er stærri en R bylgja
Klínísk einkenni hjartsláttartruflana.
Palpitasjónir Light-headedness Syncope Angina Skyndidauði
Fyrir hvað stendur minnisreglan HIS DEBS?
Orsakir hjartsláttartruflana.
H - Hypoxia. T.d. vegna lungnasjúkdóma, PE.
I - Ischemia/irritability. T.d. MI.
S - Sympathetic örvun. T.d. hjartabilun, hyperthyroidismi, taugaveiklun, líkamsrækt.
D - Drugs.
E - Elektrólýtar. T.d. hyperkalemia.
B - Bradycardia.
S - Stretch. Hypertrophia og stækkun atria/ventricla.
Hvernig telur maður hjartslátt á EKG?
Telja stóra kassa frá einum R kassa til annars, með 300, 150, 100, 75, 60, 50 reglunni.
5 flokkar hjartsláttartruflana.
- Sinus arrythmiur
- Ectopiskar arrythmiur
- Reentrant arrythmiur (hringsól rafleiðni)
- Leiðniblokk
- Pre-exitation syndromes (electircal shortcuts)
5 tegundir sinus hjartsláttartruflana.
- Sinus bradycardia
- Sinus tachycardia
- Sinus arrhytmia með hröðun í innöndun
- Sinus arrest sem endar í asystolu
- Sinus arrest sem endar með escape beats (oftast junctional escape)
Hraði atrial pacemakers:
60-75
Hraði AV/junctional pacemakers:
40-60
Hraði ventricular pacemakers:
30-45
Tvær algengustu nonsinus arrythmiurnar eru…
…ectopiskar arrythmiur og reentrant arrythmiur.
2 lyf sem geta valdið auknu automaticity í hjartavöðvafrumum utan sinus hnútar?
Digitalis
Beta adrenergisk örvun vegna astma/COPD lyfja.
4 mikilvægar spurningar þegar meta á arrythmiur á EKG.
- Eru eðlilegar P bylgjur?
- Ef engar P bylgjur, þá kemur taktur neðan atria, þ.e. frá AV eða ventriclum.
- Ef já, þá kemur taktur frá atrium
- Ef skrýtnar P bylgjur, þá hugsanlega neðan atria. - Eru QRS komplexar víðir eða eðlilegir (<3litlir kassar)
- Er P bylgja á undan öllum QRS komplexum?
- Ef já, þá kemur taktur líklega frá atrium.
- Ef nei, þá er AV blokk eða taktur kemur frá ventriclum. - Er taktur reglulegur eða óreglulegur?
Fyrsta spurning ef arresteraður sjúklingur er með púls.
- Er arrythmia til staðar?
Ef ekki, þá er þetta sinus tachycardia, normal sinus eða sinus bradycardia
Eftir að arrythmia greinist, hvað þarf að athuga næst?
- Hefur sjúklingur einkenni af arrythmiunni?
- Ef ekki, þá setja í monitor, gefa O2 og IV vökva.
- Ef einkenni, þá spyrja sig hvort hann er stabill.
- Ef óstabill, þá stuða.
Nokkur teikn þess að sjúklingur sé óstabill.
Systoliskur þrýstingur undir 90
Brjóstverkur
Mæði
Breyttur mental status
Hvað gerir sync takkinn á hjartastuðtækinu?
Passar að gefa ekki stuð á T takkann.
Hvað gerist ef þú gefur stuð á T takka?
Færð torsade de point og sjúklingur deyr.
Hraður taktur og breiður QRS er líklega…
…ventricular tachycardia. Gefum amiodarone.
Hraður taktur og mjór QRS er líklega…
…SVT. Gefum adenosine 3 skammta, fyrst 6mg, svo 12mg og 12mg.
- Ef það virkar ekki, þá beta blokker eða calciumgangnablokker.
Hægur ótaktur fær…
…atropine og mögulega stuð.
Lyf í a.fib/flutter.
- Beta blokker eða calciumgangnablokker
- Nema ef hjartabilun: þá gefa digoxin eða amiodarone.
Ef sjúklingur er ekki með púls, hvað er þá almennt verkferli?
Endurlífgun í tvær mínútur með lyfjagjöf*, svo athuga takt og stuða ef hægt.
Endurtaka.
Sjúklingur er ekki með púls. Hvaða 3 hjartsláttartruflanir koma til greina? Hvað af þeim má stuða?
Ventricular tachycardia/ventricular fibrillation. - má stuða
Asystola - EKKI stuða
PEA - EKKI stuða
Epinephrin og adrenalín…
…eru sami hluturinn.
Lyfjameðferð í endurlífgun ef v. tach eða v. fib.
Epinephrin og amiodarone skiptast á.
Lyfjameðferð í endurlífgun ef PEA eða asystola.
Epinephrin á 4 mínútna fresti.
Yfirlit yfir meðferð a.fib.
- Ef sj. er óstabíll, stuð.
- Ef sj. er stabill, gefa beta blokker.
- Ákveða hvort nýtt eða gamalt: Nýtt er undir 48 klst.
- Ef óþekkt: flokkast gamalt. Má ekki stuða strax!
- Þá: echo og athuga hvort valvular eða ekki.
Verkferill áður en gömlu a.fib er rafvent.
Blóðþynning í 3 vikur.
Svo vélindaómun (obs segi í gáttareyra)
Vending með lyfjum/stuði.
Blóðþynna áfram í 4 vikur.
Hraðastjórnun í a.fib:
Beta blokker eða digoxín.
Lyfjavending er gerð með flekainíði, nema ef saga um kransæðastíflu eða hjartabilun.
Fyrir hvað stendur CHA2DS2 VASC og fyrir hvað er það notað.
Til að meta þörf á blóðþynningu í a.fib. - C: hjartabilun/CHF - H: HTN - A: aldur yfir 75 - D: diabetes - S2: stroke - V: æðakölkun - A: aldur yfir 65 - Sc: kyn Ef 0-1: ekkert eða bara magnýl Ef 2: blóðþynna
Markgildi INR í blóðþynningu a.fib.
2-3.
Blóðþynning í a.fib með hjartalokusjúkdómi.
Warfarin. Muna að brúa fyrst með heparini! (og heparini er haldið inni hjá þessum sjúklingum ef stoppa þarf warfarin t.d. fyrir aðgerð)
Stabill sjúklingur með SVT. Hvaða lyf?
Adenosine, 6-12-12mg.
Stabill sjúklingur með a.fib. Hvaða lyf?
Beta blokker eða digoxin.
Stabill sjúklingur með torsades. Hvaða lyf?
Magnesium og svo stuða!
Stabill sjúklingur með v.tach. Hvaða lyf?
Amiodarone.
Stabíl angina kemur…
…við áreynslu. Hverfur við hvíld. Um 70% lokun.
Óstabíl angina kemur…
…í hvíld. Um 90% lokun.
Diamond classification anginu (3 atriði).
Substernal brjóstverkur
Versnar við áreynslu
Skánar með nítró
(ef bara tvennt af þessu, þá “atypisk” angina)
7 áhættuþættir kransæðasjúkdóms.
Diabetes Deykingar HTN Dyslepidemia Offita Fjölskyldusaga Aldur yfir 45 í kk eða 55 í kvk
3 atriði í sögu um brjóstverk sem auka líkur á því að um kransæðasjúkdóm sé að ræða.
Presyncope
Mæði
Ógleði
3 atriði í líkamsskoðun sem auka líkur á því að um kransæðasjúkdóm sé að ræða.
Verkur breytist ekki við djúpa innöndun
Breytist ekki við breytta líkamsstöðu
Breytist ekki þótt þrýst sé á brjóstkassa.
Munur á troponin og creatinine kinasa.
- Troponin toppar strax og er hátt lengi.
- Creatinine toppar seinna og fer hratt niður (notum það ef grunur um hjartaáfall ofan í annað hjartaáfall).
Ef 3 eða fleiri kransæðar stíflaðar…
…er angioplasty ekki ráðlögð, heldur CABG aðgerð.
Ef 1 eða 2 kransæðar stíflar…
…fær sjúklingur yfirleitt stent/angioplasty á þræðingalabbinu.
MONA BASHC: fyrir hvað stendur þessi minnisregla?
- Meðferð sjúklinga með kransæðasjúkdóm. *merkt Morphine O2 Nitró Aspirin* (magnýl) Betablokker* ACE * Statín* Heparin (therapeutiskt, ekki prophylaxi) Clopidogrel (eða annar flöguhemill)
Allir með hjarta- og æðasjúkdóm þurfa a.m.k. þessi 4 lyf!
Beta blokker
ACE hamli
Magnýl
Statín
Hvað þurfa sjúklingar með stent að vera lengi á Clopidogrel?
- Lyfjahúðað stoðnet: 1 ár
- Stálnet: 1-3 mánuðir
- Enginn stent, bara víkkun: ekkert clopidogrel.
Hvaða lyf er nauðsynlegt fyrir sjúklinga með stent?
Clopidogrel!
Hvenær á að gefa TPA (tissue plasminogen activator) við kransæðasjúkdómi?
Ef sjúklingurinn er með STEMI og það er meira en 60 mínútna flutningstími á þræðingalabbið.
Fyrsta lyfjameðferð sjúklings með brjóstverk.
- Magnýl
- Ef þegar á magnýl, prófa að gefa nítró.
- Síðan beta blokker (ef maður getur bara valið eitt lyf í viðbót).
Hvers vegna er beta blokki nauðsynlegur í STEMI?
Beta blokki dregur úr líkum á ventricular takttruflunum OG dregur úr súrefnisþörf hjartans.
Hvað gerir tissue plasminogen activator?
Hann er ensím og hvetur plasminogen yfir í plasmin, sem er aðalensímið sem brýtur niður blóðsega.
Einangruð hægri hjartabilun er í…
…COPD og PE.
Einangruð vinstri hjartabilun er í…
…MI.
Einkenni hægri hjartabilunar.
- JVC
- Bjúgur á útlimum
- Hepatosplenomegaly vegna vökvasöfnunar í líffærum
- Brak í lungum
3 klassísk einkenni vinstri hjartabilunar.
Legumæði
Mæði
Næturmæði
Greining hjartabilunar.
- Saga og skoðun
- BNP (losað þegar hægri gátt teygist)
- Echo (EF, diastoliskur þrýstingur, lungnaháþrýstingur)
- Angiogram (left heart catheter)
Hvenær er BNP losað?
Þegar hægri gátt teygist.
Normal EF hjartans.
50%
Diastolisk hjartabilun.
- Oftast vegna HTN
- Blóðið kemst ekki inn
- Mjög þykkur vinstri slegill sem þenst ekki eðlilega
Diastolisk hjartabilun.
- Normal eða hátt EF.
- Oftast vegna HTN
- Blóðið kemst ekki inn
- Mjög þykkur vinstri slegill sem þenst ekki eðlilega/getur ekki slakað á.
NYHA flokkun hjartabilunar.
I - Mjög lítil/engin einkenni dagsdaglega
II - Engin einkenni í ADL
III - Einkenni í ADL
IV - Mæðist í hvíld
Meðferð hjartabilunar í NYHA flokki I.
- Beta blokker og ACE blokki (eða ARB ef ACE þolist ekki)
Meðferð hjartabilunar í NYHA flokki II.
- Beta blokker og ACE blokki (eða ARB ef ACE þolist ekki)
- Mæði er vegna vökva - notum loop diuretic eins og Furix.
Meðferð hjartabilunar í NYHA flokki III.
- Beta blokker og ACE blokki (eða ARB ef ACE þolist ekki)
- Mæði er vegna vökva - notum loop diuretic eins og Furix.
- Spiranolaktón
Hvaða 2 lyf fá allir hjartabilunarsjúklingar?
Beta blokka og ACE hamla (eða ARB).
Hvaða 2 lyf bætast við venjulega hjartabilunarmeðferð hjá sjúklingum sem hafa hjartabilun vegna ischemiu?
Magnýl
Statín
Hjartabilunarmeðferð önnur en lyf.
- Hætta að reykja
- Vökvainntaka <2L á dag
- NaCl <2g á dag
Uppvinnsla versnunar á hjartabilun (t.d. með hypoxiu).
- Rtg. pulm
- EKG
- BNP
- Troponin (ef pos þá MI uppvinnsla)
Ef allt þetta er neikvætt - athuga aðrar skýringar.
Meðferð versnunar á hjartabilun. LMNOR.
Lasix/furix Morfín Nítró (víkkar æðar, sem færir vökva úr lungum yfir á fætur) O2 Position
Hvar hlustar maður yfir pulmonalis lokunni.
Sjúklings vinstri við sternum.
Hvar hlustar maður yfir aortalokunni.
Sjúklings hægri við sternum.
Hvar hlustar maður yfir míturlokunni.
Sjúklings vinstri í 4.-5. rifjabili.
Hvar hlustar maður eftir tricuspidlokunni.
Sjúklings vinstri brún sternum í 4.-5. rifjabili.
Flokkun hjartamurmumrs.
I: S1 og S2 eru háværari II: Jafnhátt og S1 og S2 III: Hærra en S1 og S2 IV: Með þreifanlegu thrill V: Heyrist með hlustunarpípuna VIÐ brjóstkassa. VI: Heyrist án hlustunarpípu
Hvenær heyrist systoliskt óhljóð?
Milli S1 og S2
Hvenær heyrist diastoliskt óhljóð?
Milli S2 og S1
Hvað gerist þegar S1 heyrist?
Mítral og tricuspid lokur lokast - því samsett úr M1 og T1.
Hvað gerist þegar S2 heyrist?
Aorta og pulmonalis lokur lokast - því samsett úr A2 og P2.
Hvenær er eðlilegt að S2 sé splitted? Hvaða tónar heyrast þá?
Í innöndun - þá greinist best á milli A2 og P2 tónanna í S2.
Hvað gerist í mitral stenosu?
Míturlokan þykknar og blóð kemst illa frá vinstri gátt í vinstri slegil. Blóðið fer því aftur upp í gáttina, sem víkkar út, og vökvi upp í lungu.
Orsök mitral stenosu.
Yfirleitt rheumatic heart disease og því yngri sjúklingar.
Einkenni mitral stenosis sjúklinga.
- Krónísk hjartabilunareinkenni
- Eða a.fib
Hvenær og hvar heyrist mitral stenosa best?
Diastoliskt óhljóð yfir apex, midclavicular línu.
Er með “opening snap”.
Meðferð mitral stenosis.
- Balloon valvuloplasty (ef rheumatic orsök, því þá er ekki kölkun í lokunni og hægt að víkka hana).
- Líka hægt að skipta um loku en ekki fýsilegt í ungu fólki.
Hvað gerist í aortic insufficiency?
- Aortulokan er “slöpp” og blóð flæðir til baka inn í vinstri slegil í diastolu.
- Þetta leiðir að lokum til stækkaðs hjarta og hjartabilunar.
Orsök aortic insufficiency?
- Sýking í lokunni
- Infarct
- Aorta dissection (sem rífur lokuna opna)
Einkenni sjúklings með aortic insufficiency.
Acute - Cardiogenic sjokk - Bjúgur - Brjóstverkur Krónískt - Hjartabilun - Brjóstverkur
Hvenær og hvar heyrist aortic insufficiency?
Í diastolu yfir hægri brún sternum í 2. rifjabili.
Rumbling murmur en ekki opening snap.
Meðferð aortic insufficiency.
Lokuskipti!
Hvað gerist í aorta stenosu?
Aorta lokan verður hörð og þröng og blóð kemst illa út úr vinstri slegli í ósæð.
Vinstri slegill þenst þannig út og sj. hjartabilast.
Einkenni aorta stenosu.
- Gamalt fólk með atherosclerosu
- Hjartabilunareinkenni!!!
- Brjóstverkur
- Syncope
Orsök aorta stenosu.
Atherosclerosa
Hvar og hvenær heyrist aorta stenosa.
Systoliskt hljóð. Hægri brún sternum, yfir aortaloku.
Crescendo-decrescendo murmur.
Meðferð aortastenosu.
Lokuskipti.
Anatómískur áhættuþáttur aortastenosu.
Bicuspid aortaloka.
Hvað gerist í mitral insufficiency?
Miturlokublöðin koma ekki saman þegar lokan lokast. Þetta veldur því blóð fer úr sleglinum BÆÐI gegnum míturloku yfir í vinstri gátt, OG í gegnum aortu, þá leið sem er minna viðnám.
Útkoman er því stækkuð vinstri gátt, hjartabilunareinkenni og jafnvel a.fib.
Orsök mitral insufficiency.
- Sýking
- Infarct
Einkenni sjúklings með mitral insufficiency.
Acute - Cardiogenic sjokk - Bjúgur og lunngabjúgur Krónískt - Hjartabilun - A.fib vegna vinstri atrial stækkunar.
Hvar og hvenær heyrist mitral insufficiency best?
Systolic hljóð við apex.
High-pitched og holosystoliskt, stundum jafnvel svo að S1 og S2 heyrast ekki.
Meðferð mitral insufficiency.
Lokuskipti.
Systolisk hjartaóhljóð.
- Mitral insufficiency
- Aorta stenosa
- Tricuspid insufficiency
- Pulmonal stenosa
Diastolisk hjartaóhljóð.
- Aorta insufficiency
- Mitral stenosis
- Tricuspid stenosa
(- Pulmonal leki)
4 hjartaóhljóð sem aukast eftir því sem venous return eykst, þ.e. meira blóð í hjarta, hærra óhljóð.
- Aorta insufficiency
- Aorta stenosa
- Mitral insufficiency
- Mitral stenosis
Hypertrophisk cardiomyopathia. Hvað gerist með tilliti til murmurs?
Unilateral septum hypertrophia sem blokkar aortulokuna. Þegar hjartað fyllist, ýtist septum frá og blóð kemst betur út í aortu. Í vökvaskorti gerist hið gagnstæða og útkoman er sudden death (ungir íþróttamenn).
Orsök hypertrophiskrar cardiomyopathiu.
Sarcomere stökkbreyting.
Hvar og hvenær heyrist hypertrophisk cardiomyopathia best?
- Hljómar eins og aorta stenosa - systoliskt murmur.
- Nema: meira blóð, minna hljóð!!! Hugsa um þetta ef ungur einstaklingur með grun um aorta stenosu.
Meðferð hypertrophiskrar cardiomyopathiu.
Forðast þurrk.
Beta blokker til að lengja fyllingartíma.
Ekki auka hjartslátt - forðast æfingar t.d.
Mitral loku proplaps. Hvað gerist og hvað orsakar murmur?
Blöðin í lokunni snertast ekki nógu vel því þau eru of stór. Í systolu eiga þau að snertast en gera það illa.
Óhljóðið skánar ef meira blóð í hjartanu því þá þenst hjartað út og blöðin snertast betur.
Orsök mitral loku prolaps.
Meðfætt, oft í ungum konum.
Hvar og hvenær heyrist mitral loku prolaps best?
- Líkist mitral regurgitation, þ.e. mitral insufficiency. Er í systolu og er yfir mítuloku.
- NEMA minnkar með meira blóði í hjarta!
Meðferð mitral loku prolaps.
Forðast þurrk.
Beta blokker til að lengja diastolu.
2 hjartaóhljóð sem SKÁNA með meiri fyllingu hjartans?
Hypertrophisk cardiomyopathia
Mitral loku prolaps
Dilated cardiomyopathy. Hvað gerist?
- Minnkuð samdráttarhæfni í útþöndu hjarta (vinstri slegli).
- Samdráttarkraftur minnkar því actín og myosin skarast of lítið.
4 algengar ástæður dilated cardiomyopathy.
- Veirur
- Votur beri beri
- Áfengi
- Ischemia
- (líka chemotherapy)
Einkenni sjúklings með dilated cardiomyopathy.
- Systolisk hjartabilun (legumæði, næturmæði, mæði við áreynslu, brak í lungum, bjúgur á útlimum).
Greining og meðferð dilatedd cardiomyopathy.
- Dx. Echo
- Rx. beinist að hjartabilunareinkennum og því:
Beta blokki, ACE blokki, loop diuretica t.d. furix. - Transplant.
Hypertrophic cardiomyopathy. Hvað gerist?
Asymmetrisk þykknun verður á vinstri slegli og opið að aortalokunni lokast.
Orsök hypertrophiskrar cardiomyopathiu.
Eiginlega alltaf erfðir (vegna sarcomeruvesens).
Einkenni sjúklings með hypertrophiska cardiomyopathiu.
- Murmur sem líkist aorta stenosu.
- Yfirleitt ungir íþróttamenn!
- Mæði við áreynslu
- Syncope
- Oft fjölskyldusaga um skyndidauða
Greining og meðferð hypertrophiskrar cardiomyopathiu.
- Dx. echo sýnir asymmetriska hypertrophiu.
- Rx. transplant ef hægt eða skera vöðvanum sem ofaukið er, í burtu.
- Halda sleglum eins fullum og hægt er með því að forðast ofþurrk og áreynslu.
- Lengja diastolu með beta blokkum eða calciumgangnablokkum.
- Mögulega bjargráður.
- Skima 1° ættingja með echo.
Concentric hypertrophy. Hvað gerist?
Of hár blóðþrýstingur til langs tíma veldur því að hjartavöðvinn þarf að stækka sig, til að ýta á móti blóðþrýstingnum.
Orsök concentric hypertrophy.
HTN
Einkenni sjúklings með concentric hypertrophy.
Diastolisk hjartabilun og tilheyrandi einkenni (hjartað getur ekki slakað á og fyllist því illa).
Dx. og meðferð concentric hypertrophy.
- Dx. Echo
- Rx. Meðhöndla hjartabilun með beta blokker.
Lækka blóðþrýsting.
Transplant.
Forðast ofþurrk.
Restrictive cardiomyopathy. Hvað gerist?
Hjartavöðvinn í vinstri slegli fyllist af drasli og dóti, þannig að lumen minnkar og hjartað getur ekki þanist eðlilega. Sjúklingur fær þannig diastoliska hjartabilun.
3 algengustu orsakir restrictive cardiomyopathy.
Amyloid
Sarcoidosa
Hemochromatosis
Helstu cardiomyopathiur eru 4 talsins:
Dilated cardiomyopathia
Hypertrophic cardiomyopathia
Concentric hypertrophia
Restrictive cardiomyopathia
Hemochromatosis er..
…ofhleðsla járns í líkamanum, getur verið af ýmsum orsökum. Ferritín er hækkað. Oft erfðir.
Einkenni sjúklings með restrictiva cardiomyopathiu.
Diastolisk hjartabilun.
Dx. og meðferð/horfur restrictivrar cardiomyopathiu.
- Dx. echo
- Rx. Beta blokker fyrir hjartabilun. Smávægileg þvagræsing til að losa um lungnabjúg en alls ekki of mikið, því þetta hér er diastolisk hjartabilun og þá yrði ekkert eftir til að fylla v. slegil í diastolu.
- Meðhöndla undirliggjandi orsök (t.d. amyloidosis, sarcoidosu etc.)
- Transplant
- Dánartíðni há.
4 helstu ástæður pericardial sjúkdóma.
- Sýking (veirur, bakteríur, sveppir, berklar)
- Autoimmune (RA, SLE, Dressler´s syndrome, uremia)
- Trauma (penetrating, blunt, prox. aorta dissection)
- Cancer (í thorax - brjóstacancer, lungna-, vélinda-, lymphoma)
Hvað er Dressler´s syndrome?
Pericardial sjúkdómur eftir infarct.
3 helstu pericardial sjúkdómar og meðferðir þeirra.
- Pericardit (rx. sýklalyf)
- Pericardial effusion (t.d. tamponade. rx. er hemodynamisk)
- Constrictivur pericardit (anatómískt vandamál, rx. er skurðaðgerð)
2 helstu orsakir pericardits.
- Veirur
- Uremia
Einkenni sjúklings með pericardit.
- Pleuriskur OG positional brjóstverkur.
Hvernig er best að vera þegar sj. er með pericardit?
Þessum sjúklingum líður betur þegar þeir sitja og halla sér fram en verst þegar þeir liggja flatir (þá strekkist á gollurshúsi).
Hvað sést ekki á echo af hjarta?
Bólga! Þess vegna er echo ekki kjörrannsókn til að greina pericardit.
Greining pericardit.
- EKG er nóg
- MRI er best, þar sést bólga vel
- EKKI echo! Þar sést ekki bólga.
Meðferð pericardit (5 möguleikar).
- NSAIDS + colchicine: best!
- NSAIDS: frábending ef CKD, thrombocytop.
- colchicine: takmarkast af niðurgangi
- sterar: verst, því recurrens eykst
- Skilun ef uremia
Pericardit á EKG.
- Lækkað PR segment
- Dreifðar ST-hækkanir
Besta meðferð pericardit.
NSAIDS með colchicine.
Algengasta orsök pericardial effusionar.
Pericardit.
Pericardial effusion er…
…vökvi í gollurshúsi. Ekki endilega bólga þar.
Dx. pericardial effusion.
Echo
Meðferð pericardial effusionar.
- Meðhöndla pericardit ef hann er til staðar.
- Ef það virkar ekki, þá pericardial window með skurðaðgerð
Tamponade er…
…alvarlegasta form pericardial effusionar. Hér er mikill vökvi í gollurshúsi og hann kemur hratt.
Einkenni sjúklings með tamponade.
- Hægri hjartabilunareinkenni: JVD, hypotension, minnkuð hjartahljóð við hlustun.
- Ath. - hrein lungnahlustun hér!
Hvað er Beck´s triad? Í hverju sést slíkt, til dæmis?
JVD
Hypotension
Minnkuð hjartahljóð
(fylgir t.d. tamponade)
Greining tamponade.
- Klínísk greining
- Echo
- Pulsus paradoxus > 10mmHg
Hvað er pulsus paradoxus?
Lækkun systolisks blóðþrýstings í innöndun.
Normal er undir 10mmHg
Meðferð tamponade.
- Pericardiocentesis (tappa vökvanum af)
- IV vökvi ef stunga ekki möguleiki strax (eykur preload, sem fyllir vinstri slegil og þannig hækkum við blóðþrýsting)
Constrictivur pericardit. Meinmyndun.
Endurteknir pericarditar með tilheyrandi bólgu valda örmyndun á gollurshúsi, sem verður eins og stífur kassi. Sem er allt í gúddí í systolu en þegar hjartað þenst út í diastolu, rekst það í “kassann”, sem gefur ekki eftir.
Orsök constrictivs pericardit.
Endurteknir pericarditar.
Einkenni constrictivs pericardits.
- Diastolisk hjartabilun
- Pericardial “knock” (þegar hjartað rekst utan í gollurshúsið í diastolu)
Dx. og meðferð constrictivs pericardits.
- Echo
- Pericardiectomy (gollurshúsið fjarlægt)!
Formúla fyrir mean arterial blood pressure.
MAP = CO * SVR
Mean arterial blood pressure = cardiac output * systemic vascular resistence
Formúla fyrir cardiac output.
HR * SV = CO
(hjartsláttartíðni * slagmagn = CO)
Og: contractility * preload = SV
Víkkun æða, hægur hjartsláttur, minni samdráttarhæfni hjartans og minna blóðrúmmál eru allt atriði sem geta valdið…
…syncope.
5 mismunandi tegundir syncope.
- Vasovagal
- Orthostatiskt
- Mechanical cardiac
- Arrythmiu-syncope
- Neurogenic syncope
Hvað gerist í vasovagal syncope?
Eitthvað örvar vasovagal taugina og það veldur bradycardiu og víkkun æða.
Hvaða 3 atriði örva vasovagal taugina? Hvaðan fær hún boð?
- Fær boð frá carotid og visceral líffærum.
- Visceral líffæra örvun (hósti, þvaglát etc.)
- Carotid örvun (t.d. höfði snúið til hliðar, högg á háls eða of þröngt bindi)
- Psychogenisk örvun, t.d. tilfinningalegt uppnám, blóð etc.
Greining vasovagal syncope.
Tilt-table test fræðilega, en aðallega saga.
Yfirleitt er prodrome fyrir vasovagal syncope.
Meðferð vasovagal syncope.
Beta blokki.
Greining orthostatisks syncope.
Mæla orthostatisma.
- systolisk breyting um 20
- diastolisk breyting um 10
- eða hjartsláttarbreyting um 15 þegar staðið er upp úr legu.
Meðferð orthostatisks syncope.
IV vökvi (eða bara drekka nóg).
Af hverju verða sjúklingar hypovolumiskir og orthostatiskir?
Niðurgangur Skilun Ofþurrkur Blæðing - Eða autonomous truflun (t.d. Parkinson) - finnst þegar orthostatismi svarar ekki meðferð með IV vökva.
Mechanical cardiac syncope. Hvert er vandamálið? Hvenær er syncope?
- Sj. í lagi í hvíld en fær syncope við áreynslu.
- Vandamálið er vanalega loka
Undirliggjandi sjúkdómar í mechanical cardiac syncope, 2 atriði.
- Aorta stenosa (gamli karlinn sem var úti að moka snjó)
- Hypertrophic cardiomyopathia (ungur íþróttamaður)
Greining og meðferð mechanical cardiac syncope.
- Echo
- Fer eftir því hvað alokuvandamál er til staðar.
Arrythmiu-syncope. Undanfari og hvað gerist?
- Skyndilegt, enginn prodrome.
- Hjartsláttartruflunin leysist yfirleitt sjálf og fólk vaknar.
Greining og meðferð arrythmiu-syncope.
- Erfitt að greina með EKG því hjartsláttartruflunin er yfirleitt liðin hjá.
- 24 klst. Holter
- Holter í nokkrar vikur
- Rx. fer eftir undirliggjandi arrythmiu.
Neurogenic syncope. Hvað, hverjir.
- Vandamál í post. blóðrás sem veldur of litlu blóðflæði til heila.
- Enginn prodrome
- Mjög sjaldgæft!
“Slæma” kólesterólið heitir…
…LDL
Hvað gerir LDL?
Tekur kólesteról úr lifrinni og færir það til frumna.
Kólesteról plaques geta valdið… (3 atriði)
MI
Æðakölkun
Carotid stenosis
Hverjir fá statin lyf, 4 sjúklingahópar?
- Vascular disease
- Fólk með mjög hátt LDL
- Fólk með millihátt LDL ef það er milli 40-75 ára og með diabetes
- Fólk með millihátt LDL, milli 40-75 ára og með hátt risk score.
5 áhættuþættir sem leiða til þess að fólk ætti að vera á statínlyfjum.
HTN Reykingar Offita Aldur yfir 45 í kk eða 55 í kvk Fjölskyldusaga (og diabetes, æðasjúkdómur, eru inni í verkferlum um statínlyf)
2 high intensity statínlyf og skammtastærðir.
- Atorvastatin 40, 80
- Rosuvastatin 20, 40
Dæmi um milli intensivt statínlyf.
Sinvastatin 20, 40
og Atorva í 10, 20 eða Rosuva 5, 10
4 ástæður fyrir því sjúklingur fer á milli intensivt statinlyf.
Aldur yfir 75
Statín þolast illa
Lifrarsjúkdómar
Nýrnasjúkdómar
Hvernig statinlyf ættu allir að fara á sem þurfa og geta?
High intensity statin (Atorva 40, 80 eða Rosuva 20, 40).
Hvaða blóðprufur þarf að taka áður en statinmeðferð er hafin?
Lípíð
A1c/sykur
Creatine kinase (fylgjast með rhabdomyolysu)
Lifrar functions test (ensím)
2 helstu aukaverkanir statinlyfja og hvað skal gera?
- Myositis
- Hepatitis
- Rx: taka statín út á meðan vandinn gengur yfir, setja síðan aftur inn en í lægri skömmtum.
Hvað gera statin?
Hindra HMG-CoA reductasa (aðalensímið í myndun kólesteróls) með samkeppnishindrun. Auka líka endurupptöku LDL í lifur.
Hvenær á að taka skammvirk statinlyf og hví?
Á kvöldin því kólesteról er að mestu framleitt á nóttunni.
JNC-8 meðferðarmörk fyrir blóðþrýstings (2 sjúklingahópar):
- > 60 ára og bara með HTN: 150/90
- Allir aðrir: 140/90
3 lyf fyrir háþrýsting skv. JNC-8:
Calciumgangnablokki
Thiazide diuretica
ACE/ARB, annaðhvort
Sjúklingar með háan blóðþrýsting og CKD verða alltaf að vera á…
…ACE (eða ARB ef það þolist ekki)
Hversu hár er urgent háþrýstingur?
180/110.
Hvernig háþrýstingur þarf líklega bara 1 lyf…
…“Stage I”, þ.e. 140/90.
Velja CCB, thiazide eða ACE/ARB.
Hvernig háþrýstingur þarf líklega 2 lyf…
…“Stage II”, þ.e. 160/100.
- Hjartasjúkdómur: BetablokkiÁCE
Hvernig háþrýstingur þarf líklega 2 lyf…
…“Stage II”, þ.e. 160/100.
- Ef hjartasjúkdómur líka: BetablokkiACE
- Ef stroke/heilavandi líka: ACE
- Ef CKD líka: ACE
- Ef brisvandi: ACE
3 IV blóðþrýstingslyf, notuð fyrir emergent háþrýsting með einkennum, yfir 180/110
Nitró
CCB
BB
Hvaða háþrýstingssjúklingar fá ekki ACE hamla?
Svartir sjúklingar og sj. yfir 75 ára.
Thiazide og kalíum…
…geta valdið hypokalemiu.
3 helstu aukaverkanir ACE hamla og hvað skal gera?
Hyperkalemia
Hósti
Angio edema
- Skipta yfir í ARB lyf, þar er aukaverkunin bara hyperkalemia.
Hvort eru thiazide eða loop diuretica betri í háþrýstingi?
Thiazide eru fyrsta val í diuretica lyfjum.
Nitró má ekki nota með…
…rislyfjum, t.d. sildenafil (Viagra).
Greining háþrýstings.
Tvær mælingar með 2 vikna millibili.
Fylgjast með ambúlant til að fyrirbyggja “white coat HTN”.
Orsakir 2°háþrýstings. (HHHARPCO)
Hypercalcemia Hyperthyroid Hyperaldosteronismi (1°, þ.e. tumor í nýrnahettum) Aorta coarction Renovascular (2°hyperaldosteronismi) Pheochromocytoma Cushings Obstructive sleep apnea (kæfisvefni)
Helstu mismunagreiningar fyrir brjóstverk, í 6 flokkum.
- Hjarta: t.d. CAD, aorta stenosa, hypertrophia, pericardit.
- Æðar: t.d. ósæðarflysjun.
- Lungu: lungnabólga, barka/berkjubólga, PE, pulm. HTN, loftbrjóst, æxli.
- GI: bakflæði, vélindaspasmi, Mallory-Weiss rifa, peptic ulcer, gallvegasjúkdómur, briskirtilsbólga.
- Stoðkerfi: brjósklos, gigt, vöðvabólga, bursitis.
- Annað: sjúkdómar í brjóstum, æxli í brjóstvegg.
Hvað á LDL að vera hjá sjúklingum með CAD?
Undir 2,5 mmól/L og undir 1,8 mmól/L ef hááhættusjúklingur.
Greiningarskilmerki fyrir pericardit (3 atriði):
Verkur
Pleural rub við hlustun
EKG breytingar
- Verður að hafa 2 af 3
Duke´s criteria. Telja upp og fyrir hvað er það notað?
Notað fyrir infectious endocarditis.
Major criteria:
- Jákvæð blóðræktun með pöddu sem er týpísk (S. viridans, S. aureus) úr 2 blóðræktunum með amk 12 klst. millibili.
- Echo sýnir intracardiac massa á hjartaloku eða á öðrum óeðlilegum stað. Sérstaklega ef gerviloka.
Minor criteria:
- Hjartaveikindi fyrir eða IV lyfjanotkun.
- Hiti yfir 38°C.
- Vascular: arterial emboli, pulmonary infarcts, intracranial bleed, conjunctival hemorrhages, Janeway lesions
- Immunologic phenomena: glomerulonephritis, Osler nodes, Roth spots, rheumatoid factor.
- Eitthvað ræktast úr blóðræktun sem er ekki týpísk padda (en þó ekki týpísk mengun).
- Echo sýnir eitthvað grunsamlegt fyrir endocardit (en þó ekki á hjartaloku etc.)
Bráð hjartabilun skiptist í…
…bráðan lungnabjúg og hjartabilunarlost (cardiogenic shock).
Einkenni bráðst lungnabjúgs.
Muna manninn á hjartadeildinni!
- Mæði
- Kaldur sviti, fölvi
- Tachycardia og valhoppshljóð
- Hálsvenustasi
- Bjúgur á fótum og lendhrygg
Einkenni hjartabilunarlosts.
- Hypotension
- Minnkaður þvagútskilnaður
- Lungnabjúgur
- Kaldir útlimir
- Skert meðvitund
Hverjar eru orsakir hjartabilunarlosts?
Langvinn hjartabilun á lokastigi.
Hafa í huga það sem hægt er að meðhöndla: t.d. hjartsláttartruflanir, loftbrjóst, akút hjartadrep.
Einkenni sjúklings með tricuspid stenosu.
- Mið diastoliskt óhljóð
- Stækkuð hægri gátt í echo
- Aukinn hálsvenustasi og stækkuð lifur.
Orsakir tricuspid stenosu.
Yfirleitt rheumatiskt en er sjaldgæft eitt og sér. Yfirleitt með míturlokusjúkdómi.
Meðferð tricuspid stenosu.
Lokuaðgerð eða belgvíkkun (því hér er ekki kalk í lokunni heldur rheumatoid þrenging).
Einkenni sjúklings með þríblöðkuleka (tricuspid regurgitation).
- Systoliskt óhljóð neðarlega, ýmist vinstra/hægra megin við sternum.
- Stór systolisk bylgja í hálsvenupúlsi.
Orsakir tricuspid leka.
Vægur leki er algengur, um 70% með hann!
T.d. vegna stækkaðs hægri slegils vegna lungnaháþrýstings.
Eða vegna rheumatiskrar loku, æxlis, hægra hjartadreps.
Greining og meðferð tricuspid leka.
Greint í echo. Meðferð er einkennameðferð/lokuaðgerð.
Einkenni sjúklings með pulmonal stenosu.
- Engin ef væg/meðal þrengsli.
- Annars hægri hjartabilun
- Systoliskt óhljóð ofarlega og til vinstri við sternum.
Greining og meðferð pulmonal stenosu.
- Echo og rtg. (sjáum víkkun á a. pulmonalis handan þrengsla).
- Rx. engin ef einkennalaus, annars belgvíkkun í þræðingu eða aðgerð.
Orsakir pulmonal stenous.
Yfirleitt alltaf congenital.
Pulmonal leki. Orsök og meðferð.
Sjaldgæft sem sér lokusjúkdómur en þá yfirleitt afleiðing lunngaháþrýstings, carcinoid eða rheumatik.
Meðferð beinist að undirliggjandi sjúkdómi.
Diastoliskt óhljóð yfir apex, midclavicular línu.
Er með “opening snap”. Hver er lokusjúkdómurinn?
Mitral stenosa
Systoliskt óhljóð ofarlega og til vinstri við sternum.
Pulmonal stenosa
Systoliskt óhljóð neðarlega, ýmist vinstra/hægra megin við sternum. Hver er lokusjúkdómurinn?
Tricuspid leki (insufficiency/regurgitation)
Mið diastoliskt óhljóð. Hver er lokusjúkdómurinn?
Tricuspid stenosis
Systolic hljóð við apex.
High-pitched og holosystoliskt, stundum jafnvel svo að S1 og S2 heyrast ekki. Hver er lokusjúkdómurinn?
Míturlokuleki
S1 og S2 eru horfnir en sjúklingurinn er ekki dáinn. Hver er ein af líklegum diff dx?
Míturlokuleki
Óhljóð í diastolu yfir hægri brún sternum í 2. rifjabili.
Rumbling murmur en ekki opening snap. Hver er lokusjúkdómurinn?
Aortalokuleki
Systoliskt hljóð. Hægri brún sternum, yfir aortaloku.
Crescendo-decrescendo murmur. Hver er lokusjúkdómurinn?
Aorta stenosa.
Hvernig hljómar Bazett´s formúla og til hvers er hún notuð?
Notuð til að reikna út leiðrétt QT bil á EKG.
QTc = QT interval / kvadrat af (60/HR)
Hversu langt má QT bil í kvk vera?
Mest 460 ms.
Hvað kallar maður polymorphic ventricular tachycardiu með lengdu QT bili öðru nafni?
Torsades de Pointes!
6 atriði sem geta lengt QT bil.
- Elektrolytatruflanir (hypokalemia, - magnesemia, - calcemia)
- Myocardial ischemia
- Akút hækkun intracranial þrýstings (fá MRI)
- Alvarleg hypothermia
- Sum lyf (t.d. sodiumgangna blokkar og sum þunglyndislyf)
- Meðfætt ástand
Fyrir hvað er Schwartz criteria notuð?
Schwartz criteria er diagnostisk criteria fyrir lengt QT bil af meðfæddum orsökum.
Hvenær eru konur með meðfætt lengt QT bil líklegastar til að fá komplikasjónir af því, t.d. torsades de pointes?
Fyrstu vikurnar eftir meðgöngu. Þetta á sérstaklega við um konurnar sem eru með subtýpuna LQT2.
