Historia clinica Flashcards
1
Q
O QUE É A HISTORIA CLINICA?
A
É UM DOCUMENTO LEGAL, CLINICO E PRIVADO QUE COLETA INFORMAÇÕES DO PACIENTE RESPALDANDO O MÉDICO DIANTE DA SUA CONDUTA E DIAGNÓSTICO
2
Q
COMO SE DIVIDE A HISTORIA CLINICA?
A
1. ANAMNESE
- Identificação do paciente
- Queixa principal ou Motivo de consulta (com palavras do paciente)
- História da enfermidade atual (termos médicos)
- Antecedentes patológicos (enfermidade prévias/antecedentes cirúrgicos)
- Tratamento atual
- Antecedentes não patológicos (hábitos: alimentação, dieta, tabagismo, alcoolismo, etc)
- Antecedentes socioeconômicos
- Antecedentes familiares
- Antecedentes obstétricos
- Antecedentes pediátricos
2. EXAME FÍSICO
- Sinais vitais (PA, FC, FR, To)
- Exame físico segmentado
- Exame físico por aparelhos
3
Q
QUAIS SÃO OS TIPOS DE HISTORIA CLINICA?
A
- EMERGÊNCIA
- INTERNAÇÃO
- AMBULATORIAL
- GINECOLÓGICA
- PEDIÁTRICA
4
Q
QUAIS SÃO OS PILARES DA HISTÓRIA CLINICA?
A
- BASE DE DADOS
- LISTA DE PROBLEMAS
- HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
- PLANOS DE TRATAMENTO
- NOTAS DE EVOLUÇÃO
5
Q
QUAL O MÉTODO DA ANAMNESE?
A
SOAP
S= SUBJETIVO (tudo o que o paciente relata)
O= OBJETIVO (tudo que eu como médico evidencio)
A= ANÁLISE
P= PLANO
6
Q
COMO SE AVALIA A DOR?
A
ALICIA
Aparecimento
Localização
Irradiação
Característica
Intensidade
Atenua ou Aumenta (com mudança postural)
7
Q
O QUE É O EXPEDIENTE CLINICO E QUAIS SÃO?
A
É UM DOCUMENTO ESCRITO QUE CONTÉM HISTORIA CLINICA, EXAMES LABORATORIAIS, PROGNOSTICO, EVOLUÇÃO, FOLHA DE INGRESSO E EGRESSO, ETC.
- FOLHA DE SINAIS VITAIS
- FOLHA DE INDICAÇÕES MÉDICAS
- FOLHA DE HISTORIA CLINICA
- FOLHA DE EVOLUÇÃO
- FOLHA DE EXAMES DE LABORATÓRIO
- FOLHA DE ANOTAÇÕES DA ENFERMARIA
- FOLHA DE INGRESSO E EGRESSO
- FOLHA DE IDENTIFICAÇÃO
