Historia clinica Flashcards
Datos personales
- nombre y apellido del niño
- fecha de nacimiento
- DNI
- Edad
- domicilio
- nombre del informante
- telefono
- centro de salud al cual asiste y su profesional a cargo
- fecha de ingreso al hospital, sala y hora
Motivo de consulta y enfermedad actual
Que lo trajo al hospital y preguntar detalladamente y determinando los momentos de aparación de signos y sintomas y sus características
- cuando empezó
- intensidad
- si se irradiaba
- factores que lo aumentaban o disminuian el dolor
- localización
- frecuencia
- duración
que incluye los antecedentes perinatológicos
Embarazo
Trabajo de parto
Parto
Que se pregunta del embarazo
- si fue deseado o no
- si se realizo controles y cuantos
- inicio de los controles
- lugar donde se los hizo
- gestosis o parto grama, cuantas gestas, paridades, aborto
- serologias para toxo, chagas, sifilis, hiv y hepatitis B
- afecciones maternas durante embarazo como diabetes o hipertensión
- medicación en el embarazo
Que se pregunta del trabajo de parto
- duración del parto
- inicio y terminación
- rotura prematura de membrana espontánea o inducida
- tiempo previo al parto
- drogas previas al parto
Preguntas sobre el parto
- lugar del parto
- si fue vaginal o cesarea
- presentación
- motivo de la cesarea si fuere
- drogas utilizadas
- apgar (lloraba, se movia, rosado)
- edad gestacional, peso, PC, talla
- Egreso a internación o lo internaron en neonatología
- Motivo si hubiese sido llevado a reanimación
Periodo neonatal
- Internación en neonatologia si hubiese
- cuantos dias y porque motivo
- si requirio O2 y cuantos dias
- enfermedades diagnosticas
- si fue prematuro, de bajo peso
- si hizo la pesquisa de enfermedades endocrino metabolicas, hipoacusia o displasia de las caderas
- tuvo distres respiratorio o alguna enfermeadd respiratoria
- si presento ictericia
- drogas utilizadas
- screening neonatal
- otoemisiones acusticas
Historia del desarrollo mediante las pautas madurativas
Según el mes que se desarrollen los hitos de las pautas amdurativas, sonrisa social, gorjeo, sostén cefálico, tripode, sentado, parado con apoyo,
Inmunizaciones
Si se coloca las vacunas adecuadas
RN
2 mes
3 mes
4 mes
5 mes
6 mes
12 meses
6 a 24 m
15-18 m
18 m
preescolar osea 6 años
11 años
Historia alimentaria y nutricion
Si lacta de leche materna exclusiva
Si usa leche complementaria
Por cuando tiempo, que formula, preparación
Cantidad ingerida
Dificultades en la alimentación
SI tuvo suplementos dieteticos como hierro, acido folito o complejos vitaminicos
Antecedentes personales patologicos
Si tuvo enfermedades de vias aereas superiores y oido
Cardiopulmonares
Gastrointestinales
Nefrologicos
Neurologicos
Cutaneas
Quirurgicos y ortopedicos
Alergias
Medaciciones
Antecedentes familiares patologicos
de los progenitores, hermanos, abuelos u otros
Analisis de situación vital y socioeconomico y el genograma
Donde vive, tipo de vivienda, relación parenteral, sostén económico, escolaridad, situación familiar
Examen fisico datos atropometricos
- peso y su percentilo
- talla
- perimetr cefalico
- IMC
Impresion general
- leve moderadamente o muy enfermo
- grado de postración
- glasgow
- psiquismo
- tipo corporal
