Historia clínica Flashcards
Dos propósitos fundamentales de la historia clínica según Hipócrates
- Debe reflejar exactamente el curso de la enfermedad.
2. Debe indicar la posible causa de la enfermedad.
¿Que es la historia clínica?
una recopilación de la información obtenida del
interrogatorio y examen físico de un individuo acerca
de su enfermedad.
¿Qué se debe agregar en la historia clínica?
reportes de laboratorio, notas de evolución, resultados de investigaciones y detalles del tratamiento relacionados con la enfermedad misma.
La _________ constituye una
situación de vital importancia en la que se puede adquirir una gran cantidad de información
Entrevista con el paciente
Verdadero o Falso, la historia clínica es un derecho del paciente y del médico
Verdadero
¿Qué norma mexicana habla sobre la historia clínica como un documento legal y un derecho del paciente y del médico?
La NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3–2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO
¿Cuáles son las 7 funciones principales de la historia clínica?
- Fuente de evaluación y toma de decisiones
- Docencia e investigación
- Epidemiología
- Determinaciones de calidad de vida
- Vigilancia farmacológica
- Gestión y administración.
- Soporte legal para las acciones médicas
Es importante saber que la historia clínica del paciente aparte de ser un derecho debe de ser …
Respetada y Confidencial
¿Cuáles son los documentos de soporte físico que incluye la historia clínica (5) ?
- Papel escrito.
- Historia clínica computarizada.
- Videos.
- Fotografías.
- Estudios radiológicos.
¿Cuáles son los 2 componentes principales de la historia clínica?
- interrogatorio
2. Exploración fisica
El interrogatorio o Anamnesis cuenta con 4 partes fundamentales ¿Cuáles son?
- Ficha clínica
- Antecedentes
- Padecimiento Actual
- Interrogatorio por aparatos y sistémas
La exploración física tiene 3 partes fundamentales, ¿Cuáles son?
- Habitus externo
- Signos vitales y antropometría
- Inspección, palpación, percusión y auscultación de cada aparato o sistema
Los cinco componentes principales del ejercicio clínico del medico son:
- Interrogatorio
- Exploración Física
- Diagnóstico.
- Pronóstico.
- Tratamiento
De acuerdo con la norma mexicana NOM-004-SSA3-2012 la historia clínica dede de tener..
Deberá elaborarla el personal médico y otros
profesionales del área de la salud, deberá tener, en el orden señalado:
1. Interrogatorio
2. Exploración física
De acuerdo con la norma mexicana NOM-004-SSA3-2012 el interrogatorio dede de tener..
Ficha de identificación, antecedentes heredo
familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias , y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e
interrogatorio por aparatos y sistemas
