HEPATITES VIRAIS E AUTOIMUNE

Question 1

QUAL O VÍRUS QUE MAIS COMUMENTE CAUSA HEPATITE NAS CRIANÇAS?

Answer 1

VÍRUS A

• Na maioria das vezes é BENIGNA e AUTOLIMITADA

Question 2

HEPATITES VIRAIS (VÍRUS A, B, C, D e E):

1. QUAL O ÚNICO DNA VÍRUS?
2. QUAIS VÍRUS NÃO DESENVOLVEM A FORMA CRÔNICA DA DOENÇA? (2)
3. PARA QUAIS VÍRUS EXISTE VACINA? (3)
4. QUAIS VÍRUS SÃO DE TRANSMISSÃO FECAL-ORAL (2), QUAIS SÃO DE TRANSMISSÃO PARENTERAL /VERTICAL (2) E QUAIS SÃO DE TRANSMISSÃO APENAS PARENTERAL (1)?

Answer 2

1. VÍRUS B (HBV)
2. VÍRUS A e VÍRUS E
3. VÍRUS A, VÍRUS B e VÍRUS E
4. TRANSMISSÃO FECAL-ORAL: VÍRUS A e VÍRUS E

TRANSMISSÃO PARENTERAL/VERTICAL: VÍRUS B e VÍRUS C

TRANSMISSÃO APENAS PARENTERAL: VÍRUS D

Question 3

QUAIS OS VÍRUS QUE MAIS FREQUENTEMENTE CAUSAM SINTOMAS NA FASE AGUDA DA DOENÇA? (2)

Answer 3

VÍRUS A e VÍRUS B

• O espectro clínico é amplo, variando desde formas assintomáticas, anictéricas e ictéricas típicas até a insuficiência hepática aguda grave.
• A maioria das hepatites virais agudas é assintomática, independentemente do vírus causador.

Question 4

QUAIS AS 3 FASES DE APRESENTAÇÃO DAS HEPATITES VIRAIS AGUDAS, SEMELHANTES EM TODOS OS VÍRUS?

Answer 4

Nos casos sintomáticos de hepatite viral aguda, ela apresenta-se em 3 fases:

FASE PRODRÔMICA: duração de dias.

• Pode simular uma síndrome gripal, além de sintomas gastrointestinais como anorexia, náuseas, vômitos, desconforto abdominal.

FASE ICTÉRICA: duração de semanas.

• Ocorre icterícia por aumento da bilirrubina direta, podendo haver colúria e acolia.
• HIPERBILIRRUBINEMIA PROGRESSIVA + AUMENTO DAS TRANSAMINASES (100x limite superior, porém não há correlação com a gravidade do quadro). Fosfatase alcalina e gama-GT normais ou pouco aumentadas.
• Os sintomas prodrômicos de síndrome gripal melhoram, mas os sintomas GI permanecem e podem até se agravar.
• Atenção: a maioria dos pacientes com hepatite viral aguda NÃO desenvolve icterícia.

FASE DE CONVALESCENÇA: duração de semanas.

• Melhora clínica e laboratorial progressiva.

Question 5

QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES LABORATORIAIS ENCONTRADAS NA FASE AGUDA DAS HEPATITES VIRAIS? (4)

Answer 5

SOLICITAR: HEMOGRAMA, AST, ALT, BILIRRUBINA TOTAL E FRAÇÕES, URINA I

• Hemograma com padrão de infecção viral: LEUCOPENIA DISCRETA COM LINFOCITOSE
• Elevação acentuada das aminotransferases (até 100x o limite superior da normalidade), com PREDOMÍNIO DA TGP (ALT).
• Aumento de BILIRRUBINA DIRETA
• Urina I com BILIRRUBINÚRIA

AS HEPATITES VIRAIS SÃO DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA!

Question 6

PARA QUAIS HEPATITES VIRAIS EXISTE TRATAMENTO ESPECÍFICO?

Answer 6

O TRATAMENTO É DE SUPORTE NA MAIORIA DOS CASOS, SENDO QUE EXISTE TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA O VÍRUS B (APENAS EM ALGUMAS SITUAÇÕES) E PARA O VÍRUS C (SEMPRE!!)

Question 7

QUAL A DEFINIÇÃO DE HEPATITE VIRAL CRÔNICA?

QUAIS VÍRUS TEM A CAPACIDADE DE CRONIFICAÇÃO DA HEPATITE? (3)

Answer 7

HEPATITE VIRAL CRÔNICA:

REPLICAÇÃO VIRAL PERSISTENTE, POR > 6 MESES!

Apenas os vírus B, C e D têm a capacidade de cronificação!

• É assintomática na maioria dos casos, em geral com manifestações clínicas aparecendo apenas em fases adiantadas de acometimento hepático.
• Muitas vezes, o diagnóstico é feito ao acaso, a partir de alterações esporádicas de exames de avaliação de rotina.

Question 8

QUAL A HEPATITE VIRAL MAIS ASSOCIADA AO PADRÃO COLESTÁTICO DE APRESENTAÇÃO DA DOENÇA?

Answer 8

HEPATITE A!

Mesmo assim, ocorre em < 5% dos casos

Question 9

HEPATITE A:

QUAIS SÃO AS 5 FORMAS DE APRESENTAÇÃO DA DOENÇA? QUAL É A MAIS COMUM?

Answer 9

A idade em que ocorre o contato com o vírus influencia na apresentação clínica — crianças em geral têm quadro oligo ou assintomático, enquanto 80% dos adultos infectados apresentam algum tipo de manifestação clínica.

5 formas de apresentação da doença:

1. Assintomática: forma mais comum, principalmente em crianças;
2. Sintomática clássica: 30% das crianças < 6 anos, sendo mais frequente quanto mais velho for o paciente;
3. Colestática: <5% dos casos, mas a hepatite A é a hepatite viral mais associada a esse padrão;
4. Recidivante: em até 10% dos casos, sendo mais comum em adultos. Há recuperação clínica e laboratorial, seguida por novo aumento das aminotransferases e, em alguns casos, recidiva dos sintomas, que em geral são mais leves que na fase inicial;
5. Fulminante: rara, ocorre em <1% dos casos.

Question 10

HEPATITE A:

• QUAL O PERÍODO DE MAIOR CONTÁGIO DA DOENÇA?
• COMO E QUANDO DEVE SER REALIZADO O ISOLAMENTO DO PACIENTE INFECTADO?

Answer 10

• DE SEMANAS ANTES ATÉ POUCOS DIAS APÓS O INÍCIO DA FASE ICTÉRICA.
• É RECOMENDADO O ISOLAMENTO DE CONTATO POR 1 A 2 SEMANAS APÓS O APARECIMENTO DA ICTERÍCIA, apesar de o isolamento não afetar muito na disseminação da doença, já que os pacientes eliminam vírus nas fezes semanas antes de apresentarem sintomas!

Question 11

HEPATITE A:

COMO REALIZAR O DIAGNÓSTICO?

QUAL O TRATAMENTO?

QUAL O PROGNÓSTICO?

Answer 11

DIAGNÓSTICO: QUADRO CLÍNICO

+ ANTI-HAV IgM - pode ser detectado desde o início do quadro e cai em 3-6 MESES

+ ANTI-HAV IgG - também surge na fase aguda, mas permanece positivo por tempo indeterminado, conferindo imunidade permanente ao indivíduo!

TRATAMENTO: SINTOMÁTICOS + SUPORTE CLÍNICO

PROGNÓSTICO: tem prognóstico excelente: imunidade permanente, não cronifica e não deixa sequelas, exceto nos casos em que evoluem para a forma fulminante. Geralmente benigna e autolimitada!

Question 12

HEPATITE A:

• QUAIS SÃO AS FORMAS DE PREVENÇÃO CONTRA A HEPATITE A? (3 maneiras)
• COMO REALIZAR A PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO? (3 opções)
• COMO REALIZAR A PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO? (3 opções)

Answer 12

FORMAS DE PROFILAXIA CONTRA HEPATITE A:

• VACINA
• IMUNOGLOBULINA
• MEDIDAS HIGIÊNICAS (lavagem das mãos e preparo adequado de alimentos)

​PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO:

• Vacina: dose única aos 15 meses (PNI)
• Vacina + IG: quando a viagem ocorrer em <2 semanas e o paciente tiver > 40 anos, for imunocomprometido ou tiver doença hepática crônica;
• IG apenas: indicada para < 12 meses, pacientes alérgicos à vacina e pacientes que optem por não receber a vacina.

PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO:

• Vacina: indicada entre 1 e 40 anos;
• Vacina + IG: > 40 anos, imunocomprometidos ou pacientes com doença hepática crônica;
• IG apenas: indicada para < 12 meses ou pacientes com contraindicação para a vacina.

Question 13

HEPATITE B:

QUAL A PRINCIPAL VIA DE CONTAMINAÇÃO NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA?

Answer 13

PRINCIPAL VIA DE CONTAMINAÇÃO: TRANSMISSÃO VERTICAL - a chance de cronificação é muito maior do que a aquisição horizontal do vírus.

Modo mais comum em adolescentes e adultos: relações sexuais desprotegidas.

• Quando a gestante infectada está na fase replicativa da doença, ou seja, tem HBeAg detectável, o risco de transmissão é de 70 a 100%!! Quando HBeAg não reagente, a transmissão ocorre em 5 a 30% dos casos, se não for realizada a adequada profilaxia.
• O HBsAg pode ser encontrado no leite materno, mas NÃO HÁ EVIDÊNCIAS DE QUE A HEPATITE B POSSA SER TRANSMITIDA PELA AMAMENTAÇÃO, por isso ela não é contraindicada.
• O período de incubação: 8 a 12 semanas.
• O HBV permanece viável durante longo período fora do corpo humano.

Question 14

HEPATITE B:

O QUE ACONTECE CASO O PACIENTE NÃO SEJA CAPAZ DE DESENVOLVER O ANTICORPO ANTI-HBS?

Answer 14

O VÍRUS NÃO SERÁ ELIMINADO!

O PACIENTE SE TORNA UM PORTADOR CRÔNICO ASSINTOMÁTICO

OU DESENVOLVE HEPATITE B CRÔNICA

Question 15

DIAGNÓSTICO DE HEPATITE B AGUDA - O QUE SIGNIFICA:

• HBsAg positivo
• HBsAg negativo
• Anti-HBc total negativo
• Anti-HBc IgM positivo
• Anti-HBc IgG positivo
• Anti-HBs positivo
• Anti-HBs negativo
• HBeAg
• Anti-HBe positivo

Answer 15

• HBsAg POSITIVO: o vírus está presente, podendo ser uma hepatite B aguda, hepatite B crônica ou um portador assintomático do vírus.
• HBsAg negativo: o vírus não está circulando. Em casos raros de antigenemia baixa, os exames podem não detectar o antígeno circulante, ou seja, o é um falso-negativo = infecção oculta pelo vírus B.
• Anti-HBc total negativo: paciente nunca teve contato com o vírus. Como o anti-HBc IgM aparece em média 1-2 semanas após o HBsAg, em raros casos podemos ter HBsAg positivo e anti-HBc negativo.
• Anti-HBc IgM positivo: hepatite B aguda - fica positivo por 4-5 meses no soro.
• Anti-HBc IgG positivo: se a fração IgM for negativa, significa infecção antiga pelo vírus (o paciente teve um contato em algum momento da vida).
• Anti-HBs positivo: o paciente teve hepatite B e CUROU ou recebeu a VACINA e foi imunizado.
• Anti-HBs negativo: o paciente não conseguiu eliminar o vírus. Se HBsAG positivo, é um portador crônico! Se todas as sorologias negativas, incluindo o anti-HBs, o paciente é suscetível ao vírus -> deve ser vacinado!
• HBeAg: indica alta infectividade. Na hepatite B crônica, a agudização do quadro será marcada pelo ressurgimento do HbeAg.
• Anti-HBe: o organismo suprimiu a replicação viral. Se o paciente evoluir para cura (eliminação completa do vírus), o anti-HBe permanece positivo por longo período e indica apenas um passado de replicação viral.

Question 16

COMO REALIZAR O DIAGNÓSTICO DE HEPATITE B EM PACIENTES < 18 MESES?

Answer 16

Em todo paciente <18 meses com HBsAg positivo deve ser realizada a PESQUISA DIRETA DO DNA VIRAL por técnica de PCR ou técnica de branched-DNA.

A positividade do anti-HBc pode ocorrer por passagem materna transplacentária desse anticorpo, então não auxilia no diagnóstico nesses casos!

Question 17

Paciente com HbsAg positivo, aminotransferases elevadas e HBeAg indetectável.

QUAL O PROVÁVEL DIAGNÓSTICO?

Answer 17

MUTAÇÃO VIRAL NA REGIÃO PRÉ-CORE

Essa mutação do vírus ocasiona uma FALHA NA EXPRESSÃO DO ANTÍGENO “E”!

Clinicamente, o achado é de um paciente com sinais de “infecção ativa”, ou seja, HbsAg positivo e aminotransferases elevadas, mas com HBeAg indetectável, podendo até mesmo ser encontrado anti-HBe positivo.

Nesses casos, solicitar a pesquisa quantitativa do DNA-HBV, que detecta altos níveis de carga viral.

Question 18

A HEPATITE B É MAIS COMUM NA FORMA AGUDA OU NA FORMA CRÔNICA, NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA?

Answer 18

FORMA CRÔNICA

90% dos recém-nascidos e 20 a 30% das crianças < 5 anos infectadas evoluem para cronificação!!!

Uma particularidade preocupante sobre esse vírus é a possibilidade de evolução para hepatocarcinoma independentemente da ocorrência de cirrose.

Question 19

QUAIS SÃO AS 4 FASES EVOLUTIVAS DA FORMA CRÔNICA DA HEPATITE B?

Answer 19

FORMA CRÔNICA = HBsAg DETECTÁVEL POR > 6 MESES! 4 FASES EVOLUTIVAS:

FASE IMUNOTOLERANTE:

• HBsAg e o HBeAg são positivos, a carga viral é alta, mas ainda não há lesão hepática = as aminotransferases são normais.
• O tratamento nesta fase não é recomendado
• É indicado o acompanhamento semestral com TGO, TGP, falc, gamaGT e marcadores virais de hepatite e anual com dosagem de alfafetoproteína, carga viral e USG de abdome total).
• Esta fase pode durar DÉCADAS em crianças, principalmente as que adquiriram o vírus por transmissão vertical;

FASE IMUNORREATIVA:

• Há replicação viral, mas o sistema imune começa a reagir, sendo a reação do organismo a responsável pela lesão dos hepatócitos e consequente aumento das aminotransferases.
• Realizar seguimento a cada 2-6 meses
• Tratamento pode ser indicado, dependendo do grau de lesão hepática, atividade inflamatória e níveis de AST/ALT;

FASE DE BAIXA REPLICAÇÃO/fase de portador inativo:

• Quando há SOROCONVERSÃO PARA ANTI-HbE
• TGO e TGP normais, carga viral baixa e ausência de inflamação no tecido hepático.
• Nessa fase, pode haver hepatocarcinoma, embora seja muito raro que isso ocorra na infância.
• Seguimento - semelhante à fase imunotolerante;

FASE DE REATIVAÇÃO: pode ocorrer por imunodepressão ou mutações virais que “escapam” do sistema imune.

• Carga viral elevada + Biópsia hepática com atividade inflamatória moderada ou grave e graus variados de fibrose.
• O seguimento deve ser a cada 3-6 meses.

Question 20

HEPATITE B CRÔNICA:

QUAIS EXAMES DEVEM SER SOLICITADOS A CADA 6-12 MESES (9)? QUAIS EXAMES DEVEM SER SOLICITADOS ANUALMENTE (1)?

Answer 20

A CADA 6-12 MESES:

1. Hemograma
2. Coagulograma
3. Eletrólitos: Sódio/potássio
4. Função renal: Ureia e creatinina
5. TGO (AST) e TGP (ALT)
6. Bilirrubina total e frações
7. Proteína total e albumina.
8. US abdome
9. Alfa-fetoproteína

*Os 2 últimos para acompanhar o aparecimento de carcinoma hepatocelular!*

A CADA 12 MESES:

1. Urina 1

Question 21

QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS DOS PACIENTES COM HEPATITE B CRÔNICA?

Answer 21

As manifestações extra-hepáticas podem ocorrer pela ação dos complexos imunes circulantes (HBsAg + Anti-HBs):

• Poliarterite nodosa
• Glomerulonefrite membranosa
• Polimialgia reumática
• Vasculite leucocitoclástica
• Síndrome de Guillain-Barré
• Doença de Gianotti-Crosti - erupção maculopapular eritematosa, não pruriginosa e simétrica sobre a face, membros e nádegas, sem acometimento das mucosas, com duração média de 15 a 20 dias. Mais comum em < 4 anos. Em geral, os sinais de lesão hepatocelular iniciam quando a dermatite começa a melhorar.O prognóstico é bom, com remissão espontânea na grande maioria dos casos sem nenhum tipo de intervenção terapêutica.

Question 22

HEPATITE B CRÔNICA:

QUAIS SÃO AS INDICAÇÕES DE TRATAMENTO NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA?

(3)

Answer 22

1ª INDICAÇÃO: associação dos seguintes fatores:

• HBsAg positivo
• Carga viral > 2.000 UI/ml
• TGO e TGP 1,5x acima da normalidade em 2 dosagens com diferença de 6 meses
• Biópsia hepática compatível com hepatite crônica (atividade inflamatória moderada/grave, com ou sem fibrose);

2ª INDICAÇÃO:

• CIRROSE COMPENSADA CLINICAMENTE + biópsia hepática compatível com CIRROSE COM ATIVIDADE INFLAMATÓRIA;

3ª INDICAÇÃO:

• CIRROSE DESCOMPENSADA CLINICAMENTE - não há a necessidade de biópsia hepática

Question 23

HEPATITE B CRÔNICA:

QUAL A MEDICAÇÃO DE ESCOLHA, NOS CASOS INDICADOS?

Answer 23

TENOFOVIR!

• Age na SUPRESSÃO VIRAL e age CONTRA AS MUTAÇÕES DO HBV!
• Dose: TENOFOVIR 300 mg/dia - o tempo de tratamento depende da conversão sorológica
• Objetivo: ANTI-HBS POSITIVO ou, pelo menos, Anti-HBe POSITIVO
• Pode prejudicar a função renal ao longo do tempo!
• Quando houver contraindicação: ENTECAVIR

Question 24

TRATAMENTO HEPATITE B CRÔNICA:

• COM QUANTO TEMPO DEVEMOS AVALIAR A RESPOSTA AO TRATAMENTO E QUAIS EXAMES SOLICITAR?
• QUANDO SUSPENDER O TRATAMENTO?

Answer 24

AVALIAÇÃO DA RESPOSTA AO TRATAMENTO:

• AO FINAL DA 24ª SEMANA (6 MESES): SOLICITAR HBV-DNA
• AO FINAL DA 48ª SEMANA (12 MESES): SOLICITAR HBV-DNA, HBsAg, anti-HBs, HBeAg e anti-HBe.

QUANDO SUSPENDER O TRATAMENTO:

HBV-DNA INDETECTÁVEL

+ REDUÇÃO SUSTENTADA DE HBsAg

+ ANTI-HBe REAGENTE EM 2 EXAMES ANUAIS

Question 25

PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO PARA HEPATITE B:

QUANDO ESTÁ INDICADA A REALIZAÇÃO DA VACINA, PELO PNI?

Answer 25

PNI - 4 DOSES:

AO NASCER (MONOVALENTE)

+ AOS 2, 4 E 6 MESES (PENTAVALENTE = DTP + HiB + hepatite B)

• Induz imunidade em 90 a 95% das pessoas após o esquema completo.
• O MS disponibiliza a vacina para todas as pessoas que não têm conhecimento/comprovação de vacinação prévia + não tenham infecção pelo HBV (= HBsAg negativos) - nesses casos, a imunização é realizada em três doses (zero, um e seis meses).

Question 26

COMO É REALIZADA A PROFILAXIA PÓS EXPOSIÇÃO AO VÍRUS DA HEPATITE B?

Answer 26

SEMPRE = VACINA + IMUNOGLOBULINA HIPERIMUNE (IGHAHB)

A profilaxia pós-exposição está indicada para pessoas nunca vacinadas e sem evidência de infecção pelo vírus B, nas seguintes situações:

• Prevenção da infecção perinatal;
• Vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente suspeito de infecção por HBV;
• Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B;
• Vítimas de abuso sexual;
• Imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo que previamente vacinados.

Question 27

QUAIS SÃO AS 3 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À INFECÇÃO PELO HBV?

Answer 27

1. EVOLUÇÃO PARA HEPATITE CRÔNICA COM CIRROSE
2. HEPATOCARCINOMA (não necessariamente passa pelo estágio de cirrose)
3. HEPATITE FULMINANTE (< 1%)

Question 28

HEPATITE FULMINANTE PELO HBV:

QUAL O FATOR QUE AUMENTA O RISCO DESSE DESFECHO?

Answer 28

COINFECÇÃO OU SUPERINFECÇÃO PELO VÍRUS D (HDV)!

NESSES CASOS, A MORTALIDADE É DE CERCA DE 30%!

Question 29

Como realizar a profilaxia pós-exposição para RNs de mães com sorologia desconhecida para Hepatite B?

Answer 29

Administrar imediatamente a vacina e, simultaneamente, solicitar a pesquisa de HBsAg materno.

Se HBsAg materno reagente -> realizar imunoglobulina até o 7º dia de vida.

Question 30

HEPATITE C:

QUAL A PRINCIPAL FORMA DE TRANSMISSÃO NAS CRIANÇAS?

E EM ADOLESCENTES E ADULTOS?

Answer 30

• Crianças: TRANSMISSÃO VERTICAL - em até 5% dos bebês nascidos de mães infectadas. Em gestante coinfectadas pelo HIV ou com altos títulos de viremia, o risco de transmissão aumenta para 20%.
• Adolescentes e adultos: VIA PARENTERAL, pelo contato com sangue contaminado.

Não há evidências quanto à via de parto preferencial e não há contraindicação à amamentação.

Question 31

HEPATITE C:

QUAIS SÃO AS 3 FORMAS DE EVOLUÇÃO DA DOENÇA NA CRIANÇA INFECTADA POR TRANSMISSÃO VERTICAL?

Answer 31

Nos paciente que adquiriram o vírus por transmissão vertical, existem três desfechos possíveis:

• 20 a 40% - resolução espontânea;
• 50% - infecção crônica assintomática (CV detectável intermitente + aminotransferases normais);
• 30% - infecção crônica ativa (CV persistentemente detectável + aminotransferases alteradas).

A chance de resolução espontânea diminui quanto mais velho for o paciente no momento da infecção, sendo rara em crianças em idade escolar.

Question 32

COMO REALIZAR O DIAGNÓSTICO DE HEPATITE C AGUDA?

(3 possibilidades)

Answer 32

1. Soroconversão recente, há <6 meses: positivação do anti-HCV
2. Positivação recente, há <6 meses, do HCV RNA
3. Quadro clínico-laboratorial típico + aminotransferases >10x limite superior da normalidade.

• obs: os níveis séricos de aminotransferases não têm relação com a gravidade da doença*
• Na prática, não é dosado o HCV-Ag, pelos métodos convencionais.*

Question 33

HEPATITE C CRÔNICA:

• QUAL A DEFINÇÃO DE HEPATITE C CRÔNICA?
• ACOMPANHAMENTO: QUAIS EXAMES SOLICITAR E A CADA QUANTO TEMPO?

Answer 33

HEPATITE C CRÔNICA =

ANTI-HCV REAGENTE > 6 MESES

+ HCV-RNA POSITIVO POR > 6 MESES

Em crianças, a doença hepática progride lentamente e a cirrose e o carcinoma hepático são raramente encontrados!

Solicitar, A CADA 6-12 MESES:

1. ALBUMINA
2. AST/ALT
3. BILIRRUBINA TOTAL E FRAÇÕES
4. RNI
5. HEMOGRAMA (PLAQUETAS)

Question 34

MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS DO HCV:

QUAIS SÃO AS 5 MAIS COMUNS?

Answer 34

As mais comuns são:

1. Crioglobulinemia mista tipo II
2. Glomerulonefrite membranoproliferativa (mesangiocapilar)
3. Linfoma de células B
4. Porfiria cutânea tarda
5. Líquen plano.

Question 35

DIAGNÓSTICO DE HEPATITE C:

• QUAL DEVE SER O 1º EXAME SOLICITADO?
• CASO O EXAME INICIAL SEJA POSITIVO, QUAL EXAME SOLICITAR EM SEGUIDA?

Answer 35

• Pesquisa de ANTI-HCV = teste inicial - por avaliação sorológica clássica (tipo ELISA) ou por testes rápidos. São detectados cerca de 30 a 60 dias após a exposição ao vírus;
• Se ANTI-HCV POSITIVO -> solicitar HCV-RNA (biologia molecular) - pode ser detectado 2 semanas após a exposição ao agente.

Question 36

COMO INVESTIGAR O DIAGNÓSTICO DE HEPATITE C EM CRIANÇAS <18 MESES DE IDADE?

Answer 36

PESQUISA DO HCV-RNA

O 1º teste é feito a partir dos 3 MESES de idade -> intervalo de 6 a 12 meses -> realizar 2º teste

A pesquisa de anticorpos não tem validade nesta faixa etária, pois correspondem aos anticorpos maternos.

Question 37

COMO INVESTIGAR O DIAGNÓSTICO DE HEPATITE C NOS LACTENTES (TRANSMISSÃO VERTICAL)?

Answer 37

REALIZAR A PESQUISA DO ANTICORPO ANTI-HCV AOS 18 MESES DE IDADE -> se anticorpos mantidos após os 18 meses = são produzidos pela criança -> SOLICITAR A CARGA VIRAL -> se positiva, confirma a infecção.

Question 38

DIAGNÓSTICO DE HEPATITE C NOS LACTENTES:

QUAL A INTERPRETAÇÃO, DE ACORDO COM OS SEGUINTES RESULTADOS:

1. Anti-HCV não reagente após os 18 meses
2. Anti-HCV e carga viral detectáveis
3. Anti-HCV reagente, mas carga viral indetectável após os 18 meses

Answer 38

A triagem dos lactentes expostos pode resultar em 3 situações:

1. Anti-HCV não reagente após os 18 meses: negativas para hepatite C;
2. Anti-HCV e carga viral detectáveis: infectadas pelo vírus da hepatite C;
3. Anti-HCV reagente, mas carga viral indetectável após os 18 meses: provável contato e cura espontânea do vírus da hepatite C.

Question 39

SENDO DADO O DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HCV, QUAL O PRÓXIMO PASSO?

Answer 39

Realizar a GENOTIPAGEM VIRAL através de testes moleculares, pois há diferença no tratamento de acordo com o genótipo viral encontrado!

Question 40

CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE HEPATITE C:

A CADA QUANTO TEMPO DEVE SER ACOMPANHADO CLINICAMENTE E LABORATORIALMENTE?

QUAL O PRINCIPAL OBJETIVO DESSE ACOMPANHAMENTO?

Answer 40

DEVE SER ACOMPANHADO ANUALMENTE, COM EXAME FÍSICO COMPLETO E EXAMES LABORATORIAIS!

O OBJETIVO PRINCIPAL DO SEGUIMENTO É A BUSCA POR SINAIS DE CIRROSE HEPÁTICA.

Question 41

HEPATITE C:

QUAL O EXAME PADRÃO OURO PARA O DIAGNÓSTICO E A AVALIAÇÃO DA EXTENSÃO DA CIRROSE HEPÁTICA?

QUAL O EXAME MAIS REALIZADO/INDICADO NA PRÁTICA, POR SER MENOS INVASIVO?

Answer 41

PADRÃO OURO = BIÓPSIA HEPÁTICA!

EXAME MAIS INDICADO = ELASTOGRAFIA - menos invasiva e tem boa acurácia!

A biópsia está indicada apenas em casos de dúvida diagnóstica ou para investigação de diagnósticos diferenciais.

Question 42

CRIANÇAS COM CIRROSE HEPÁTICA SECUNDÁRIA À HEPATITE C:

A CADA QUANTO TEMPO DEVE SER REALIZADO O SEGUIMENTO?

COM QUAIS EXAMES (2)?

QUAL O PRINCIPAL OBJETIVO DESSE ACOMPANHAMENTO?

Answer 42

CRIANÇAS COM CIROSSE DEVEM SER ACOMPANHADAS COM ELASTOGRAFIA + DOSAGEM DE ALFA-FETOPROTEÍNA A CADA 6 MESES, COM O PRINCIPAL OBJETIVO DE VIGILÂNCIA DO CARCINOMA HEPATOCELULAR!

É INDICADA TAMBÉM A REALIZAÇÃO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA PARA O RASTREIO DE VARIZES ESOFÁGICAS A CADA 3 ANOS!

Question 43

COMO É REALIZADA A CLASSIFICAÇÃO EM CIRROSE COMPENSADA E CIRROSE DESCOMPENSADA?

Answer 43

Pelo ESCORE CHILD-PUGH:

Os pacientes podem ser classificados em:

• A: escore de 5 a 6
• B: 7 a 9
• C: acima de 10

B ou C = DESCOMPENSADOS - devem ser cadastrados para o transplante hepático!

Question 44

ESCORE CHILD-PUGH:

QUAIS SÃO OS PARÂMETROS AVALIADOS (5) E COMO É REALIZADA A SOMA DAS PONTUAÇÕES?

Answer 44

ESCORE CHILD-PUGH:

1. BILIRRUBINA SÉRICA
2. ENCEFALOPATIA
3. ASCITE
4. TEMPO DE PROTROMBINA (SEGUNDOS / RNI)
5. ALBUMINA SÉRICA

Question 45

TRATAMENTO HEPATITE C:

QUAIS SÃO AS INDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO?

Answer 45

O TRATAMENTO ESTÁ INDICADO PARA TODOS OS PACIENTES COM HEPATITE C AGUDA OU CRÔNICA, INDEPENDENTEMENTE DA PRESENÇA DE FIBROSE HEPÁTICA!

• EXCETO: CRIANÇAS < 3 ANOS de idade - o tratamento não está recomendado, devido à falta de medicamentos aprovados para essa faixa etária e pela alta chance de cura espontânea!
• É importante saber o estadiamento da doença e se há cirrose associada para definir a terapêutica a ser utilizada.
• Objetivos do tratamento:
  
  • Erradicar o vírus - ausência de HCV-RNA na 12ª ou 24ª semana após o término do tratamento!
  • Prevenir a progressão da doença hepática e o desenvolvimento de complicações

Question 46

PROFILAXIA PARA HEPATITE C:

QUAIS AS MEDIDAS PRÉ E PÓS EXPOSIÇÃO?

Answer 46

NÃO EXISTEM!

Não existe vacina nem medidas que possam prevenir a infecção por via parenteral ou a transmissão vertical da hepatite C!

O anti-HCV não é um anticorpo protetor e não confere imunidade! Isso significa que um paciente curado pode ser reinfectado.

Question 47

HEPATITE D:

POR QUE A INFECÇÃO PELO VÍRUS HDV SÓ OCORRE EM PACIENTES INFECTADOS PELO VÍRUS B?

Answer 47

Pois o HDV é um RNA VÍRUS INCOMPLETO, formado por genoma e capsídio próprios, mas envelopado pelo antígeno “s” do vírus B. Por isso, a infecção só ocorre em pacientes HBsAg+, ou seja, infectados pelo vírus B.

A principal forma de transmissão, assim como a hepatite B, é a via parenteral.

Question 48

HEPATITE D:

COMO CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO?

Answer 48

DIAGNÓSTICO:

ANTI-HDV TOTAL POSITIVO

+ HBsAg+

• ANTI-HDV TOTAL: aparece após 2 a 4 semanas na coinfecção e após 10 semanas na superinfecção
• A hepatite D deve sempre ser investigada em pacientes HBsAg+ que residem em áreas endêmicas.
• Não há tratamento específico! A indicação é controlar os sintomas e a infecção pelo HBV!
• Não existe vacina específica, mas a vacina para hepatite B consegue proteger de forma indireta contra o vírus D!

Question 49

HEPATITE D:

QUANDO SUSPEITAR DE INFECÇÃO POR HDV?

QUAIS SÃO AS 2 FORMAS DE INFECÇÃO POR ESSE VÍRUS? QUAIS ANTICORPOS ENCONTRAREMOS EM CADA UMA DESSAS SITUAÇÕES (2 em cada)?

Answer 49

SUSPEITAR DE INFECÇÃO POR HDV EM TODA CRIANÇA COM SINAIS DE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA!

Os sintomas são semelhantes às demais formas de hepatite, mas em geral são mais proeminentes!

A INFECÇÃO PELO HDV PODE OCORRER DE 2 FORMAS:

• COINFECÇÃO: infecção simultânea pelo HBV e HDV em indivíduo suscetível. Não aumenta a chance de cronificação, mas pode aumentar a taxa de hepatite fulminante, quando comparada à infecção isolada pelo HBV. Nesses casos, encontraremos anti-HBc IgM + anti-HDV IgM positivos.
• SUPERINFECÇÃO: infecção pelo HDV em um portador crônico do HBV. Eleva muito o risco de cronicidade (80% dos casos), a evolução para cirrose é mais rápida e o risco de hepatite fulminante é alto (20%)! Marcadores sorológicos encontrados: anti-HBc IgG + anti-HDV IgM positivos.

Question 50

HEPATITE E:

• Forma de transmissão?
• Manifestações clínicas?
• Tratamento?
• Profilaxia?
• Principal complicação?

Answer 50

• Forma de transmissão: fecal-oral
• Manifestações clínicas: sintomas semelhantes à Hepatite A = sintomas gripais, manifestações gastrointestinais
• Tratamento: suporte, de acordo com os sintomas.
• Profilaxia: existe vacina disponível, mas não há profilaxia pós-exposição.
• Principal complicação: RISCO ELEVADO DE HEPATITE FULMINANTE EM GESTANTES - em até 20% das mulheres infectadas durante a gestação.

Question 51

Paciente do sexo feminino com vários sinais e sintomas compatíveis com síndrome hepatocelular, porém sem marcadores virais e sem história de uso de álcool ou drogas.

QUAL DIAGNÓSTICO DEVEMOS PENSAR?

Answer 51

HEPATITE AUTOIMUNE!

É comum haver outras doenças autoimunes associadas!

Question 52

HEPATITE AUTOIMUNE:

QUAL A FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA?

Answer 52

FISIOPATOLOGIA:

AGRESSÃO CRÔNICA AOS HEPATÓCITOS, MEDIADA POR AUTOANTICORPOS. OCORRE UMA AGRESSÃO INSIDIOSA E PERSISTENTE, LEVANDO À MORTE CELULAR CRÔNICA ACOMPANHADA DE REGENERAÇÃO, LEVANDO AO APARECIMENTO DE TECIDO FIBRÓTICO -> CIRROSE!

• Pode estar associada a outras doenças autoimunes: doença celíaca, anemia perniciosa, DM tipo I, tireoidites, vitiligo, artrite reumatoide, retocolite ulcerativa etc.
• É uma doença mais frequente em mulheres e a distribuição etária é bimodal, sendo o primeiro pico dos 10 aos 25 anos e o segundo, dos 45 aos 60 anos.

Question 53

HEPATITE AUTOIMUNE:

PODE APRESENTAR-SE COM PADRÃO DE HEPATITE AGUDA OU HEPATITE CRÔNICA.

QUAIS SÃO AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS EM CADA CASO? (2 HEPATITE AGUDA / 3 HEPATITE CRÔNICA)

Answer 53

HEPATITE AGUDA:

SÍNDROME HEPATOCELULAR CLÁSSICA (fadiga, hepatomegalia, icterícia, anorexia, mal-estar, náuseas, dor abdominal, prurido, vasculite cutânea, aumento de aminotransferases)

+ ARTRALGIA DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES (sintoma inespecífico, mas bem característico)

HEPATITE CRÔNICA - 3 formas de apresentação:

• Oligossintomáticos - aumento discreto de aminotransferases em exames de rotina.
• Sintomas flutuantes - períodos de surtos intercalados com períodos de remissão.
• Sintomáticos graves - sinal de que já existe cirrose!

Question 54

HEPATITE AUTOIMUNE:

QUAL O ACHADO LABORATORIAL CARACTERÍSTICO?

Answer 54

ALTOS NÍVEIS DE AUTOANTICORPOS CIRCULANTES - HIPERGAMAGLOBULINEMIA POLICLONAL, com predomínio de IgG (os níveis séricos de IgG > 16 g/L)

• É comum também: FATOR REUMATÓIDE POSITIVO + REDUÇÃO DO COMPLEMENTO (C3 E C4)
• O aumento das aminotransferases, da bilirrubina e os demais marcadores da função hepática se alteram de acordo com a gravidade do quadro!

Question 55

HEPATITES AUTOIMUNES TIPO 1 E TIPO 2:

QUAL A DIFERENÇA NA EPIDEMIOLOGIA, NO QUADRO CLINICO E NOS ANTICORPOS MAIS COMUMENTE ENCONTRADOS EM CADA TIPO?

Answer 55

Existem 2 tipos, diferenciados pelas características clínicas e os autoanticorpos encontrados:

Tipo I: mais comum = hepatite autoimune clássica.

• Mais comum em mulheres jovens e adolescentes
• Associada ao HLA DR3, DR4 e B8
• Importante hipergamaglobulinemia.
• Em 1/3 dos casos tem apresentação aguda e evolui precocemente para cirrose (43% em três anos).
• Anticorpos associados: FAN padrão homogêneo + ANTI-MUSCULO LISO.

Tipo II:

• Mais comum em crianças, mulheres e na população do Mediterrâneo.
• A evolução para cirrose é ainda mais precoce que no tipo I.
• Anticorpo associado: ANTI-LKM 1

Question 56

A HEPATITE AUTOIMUNE TIPO II POSSUI 2 SUBTIPOS:

“QUAL O VERDADEIRO”?

QUAL A DIFERENÇA NA EPIDEMIOLOGIA, NA DOSAGEM DE ANTICORPOS ANTI-LKM1 E NO TRATAMENTO?

Answer 56

HEPATITE AUTOIMUNE TIPO IIA: “verdadeira”

• Mais comum em crianças do sexo feminino
• Anticorpo anti-LKM 1 em altos títulos
• Hipergamaglobulinemia acentuada
• Têm boa resposta ao tratamento com CORTICOIDE

HEPATITE AUTOIMUNE TIPO IIB:

• Acomete homens mais velhos
• Tem associação com hepatite C crônica
• Baixos títulos do anti-LKM 1
• O tratamento com melhor resposta é o INTERFERON.

Question 57

HEPATITE AUTOIMUNE:

QUAL A INDICAÇÃO E QUAL O TRATAMENTO?

Answer 57

A hepatite autoimune é geralmente mais grave em crianças! Por isso, o tratamento deve ser iniciado assim que for feito o diagnóstico, para TODAS AS CRIANÇAS:

• CORTICOIDE (prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia) por 8 a 12 semanas.
• Alguns autores recomendam a associação com AZATIOPRINA, com objetivo de usar uma dose menor de corticoide e, assim, minimizar os efeitos colaterais.

80% dos pacientes respondem de maneira adequada, com melhora clínica em alguns dias, laboratorial em algumas semanas e histológica em até 24 meses. Entretanto, até 50% dos pacientes apresentam recidiva, marcada pelo retorno dos sintomas e aumento das aminotransferases. Nos casos de recidiva, a melhor opção terapêutica é o transplante hepático.