CIRROSE E SUAS COMPLICAÇÕES Flashcards
QUAL A PRINCIPAL CAUSA DE HIPERTENSÃO PORTAL NA FAIXA ETÁRIA PEDIÁTRICA?
CIRROSE!
QUAL A DEFINIÇÃO DE CIRROSE?
CIRROSE:
Fiibrose hepática e rearranjo da arquitetura dos hepatócitos nos chamos nódulos de regeneração, causada por lesão hepática persistente.
QUAIS SÃO AS SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS CLÁSSICOS DE UM PACIENTE COM CIRROSE? (13)
SINAIS DE HEPATOPATIA CRÔNICA GRAVE:
- Icterícia
- Hepatomegalia
- Ascite
- Circulação colateral, aranhas vasculares
- Edema de membros inferiores
- Ginecomastia
- Baqueteamento digital
- Telangiectasia facial
- Prurido crônico
- Perda muscular
- Déficit pondero-estatural
- Flapping - movimentos assincrônicos das mãos como “asas de borboleta” desencadeados por sua dorsiflexão
- Sinais de encefalopatia
QUAL EXAME DE IMAGEM DEVE SER SOLICITADO DE ROTINA NOS PACIENTES COM CIRROSE HEPÁTICA?
ULTRASSONOGRAFIA HEPÁTICA COM DOPPLER
Mostra a patência da veia porta, ajuda na detecção de varizes esofágicas e mostra a direção do fluxo dentro do sistema porta — o padrão de fluxo se correlaciona com a gravidade da cirrose e com o risco de encefalopatia.
QUAIS SÃO AS COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS DO QUADRO DE CIRROSE?
(3)
- HIPERTENSÃO PORTAL
- VARIZES ESOFÁGICAS
- ASCITE
QUAL A APRESENTAÇÃO MAIS COMUM DE HIPERTENSÃO PORTAL NAS CRIANÇAS?
- SANGRAMENTO DO TGI
- ESPLENOMEGALIA
Sangramento do TGI: o sangramento das varizes esofágicas é a principal causa de mortalidade nas crianças com cirrose!
O aumento da resistência ao fluxo sanguíneo portal leva ao desenvolvimento de circulação colateral, responsável pela maioria das complicações da Hipertensão portal!
COMO SURGEM AS VARIZES ESOFÁGICAS?
QUAL O MELHOR EXAME PARA DIAGNOSTICÁ-LAS?
- As varizes ocorrem como uma tentativa de descompressão da circulação portal, por meio da formação de circulação colateral portossistêmica através das veias gástricas esquerdas.
- Melhor exame = Endoscopia digestiva alta - identifica as varizes e ajuda a prever o risco de sangramento, além de permitir o tratamento nos casos de hemorragia aguda.
QUAL A CONDUTA NOS CASOS AGUDOS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA?
6 CONDUTAS PRINCIPAIS
1º) ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA +
-
Reposição volêmica - infusão de cristaloides e hemácias.
- Evitar transfusão excessiva, pois pode agravar a hipertensão portal.
- Objetivo = manter Hb entre 7-9 g/dl.
- Sondagem nasogástrica - para monitorar o débito sanguíneo;
- IBP ou bloqueador do receptor H2 - reduz risco de sangramento por úlcera gástricas;
- Antibiótico empírico - pelo alto risco de complicações infecciosas durante uma hemorragia varicosa;
- Octreotide (análogo da somatostatina) - reduz o fluxo sanguíneo — como tem um efeito mais seletivo na circulação esplâncnica, causa menos efeitos colaterais que a vasopressina. Dose inicial: 1 µg/kg em bolus, seguido por infusão venosa contínua de 1,0-5,0 µg/kg/h
Outras condutas possíveis:
- Vasopressina (vasoconstrictor esplâncnico) - reduz o fluxo sanguíneo portal e, consequentemente, o sangramento. A vasoconstrição pode prejudicar a perfusão coronariana, renal e intestinal, por isso vem sendo cada vez menos utilizada;
- Corrigir coagulopatia, quando necessário - vitamina K, plaquetas ou plasma fresco congelado.
O QUE FAZER NOS CASOS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EM QUE O PACIENTE NÃO RESPONDE AO TRATAMENTO CLÍNICO INICIAL?
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
É necessária em cerca de 15% dos casos de HDA em crianças.
Durante a endoscopia, pode ser feita:
- Ligadura elástica (1ª opção - mais eficaz e menos efeitos colaterais)
- ou Escleroterapia.
QUAL A INDICAÇÃO DO USO DO BALÃO DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE NOS QUADROS DE HDA?
Balão de Sengstaken-Blakemore:
É uma MEDIDA DE EMERGÊNCIA!
Recomendado para pacientes que continuam a sangrar apesar das medidas farmacológicas e endoscópicas!
O balão interrompe o sangramento por causar compressão mecânica das varizes. É uma medida provisória e com altas taxas de complicações, como ulceração e ruptura esofágica;
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:
QUAL O DESVIO DO FLUXO SANGUÍNEO REALIZADO NO TIPS E NA CIRURGIA DOS PACIENTES COM HIPERTENSÃO PORTAL?
- TIPS (Transjugular Intrahepatic Porto-system Shunt): stent entre a VEIA PORTA e a VEIA HEPÁTICA, com objetivo de reduzir a pressão portal. Indicação: hemorragias refratárias aos métodos convencionais, como uma opção à cirurgia de emergência; (IMAGEM)
É UM PROCEDIMENTO PALIATIVO, NÃO RESOLUTIVO! É NECESSÁRIO QUE SEJA REALIZADA A CIRURGIA CORRETIVA APÓS!
- Cirurgia (shunt não seletivo porto-caval): desvia o fluxo sanguíneo da VEIA PORTA para a VEIA CAVA INFERIOR - reduz significativamente a pressão portal, porém tem risco elevado de levar à encefalopatia hepática, já que não há mais a metabolização das toxinas no fígado!
QUAL A PROFILAXIA PRIMÁRIA DE SANGRAMENTO PARA OS PACIENTES COM VARIZES ESOFÁGICAS? (2)
PROFILAXIAS PRIMÁRIAS:
- TERAPIAS ENDOSCÓPICAS - ligadura elástica e escleroterapia
- BETABLOQUEADORES não seletivos - propranolol ou nadolol
Apesar do uso bem documentado na população adulta, NÃO HÁ EVIDÊNCIA DE BENEFÍCIO destas terapias na população pediátrica!!
QUAL A PROFILAXIA SECUNDÁRIA DE SANGRAMENTO NOS PACIENTES COM VARIZES ESOFÁGICAS? (2)
PROFILAXIA SECUNDÁRIA - HÁ EVIDÊNCIA NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA, SENDO INDICADO:
- BETABLOQEUADORES
- ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA - ligadura elástica ou escleroterapia.
O único estudo pediátrico randomizado controlado mostrou superioridade da ligadura sobre a escleroterapia na redução do risco de ressangramento e complicações.
ASCITE:
- COMO CALCULAR O GASA?
- GASA > 1,1 INDICA…?
- GASA < 1,1 INDICA…?
GASA = albumina soro - albumina no líquido ascítico
Ajuda a diferenciar ascites causadas por hipertensão portal das ascites por outras etiologias:
GASA > 1,1 g/dl = HIPERTENSÃO PORTAL
GASA < 1,1 g/dl = OUTRAS ETIOLOGIAS
A ascite por HP é um transudato (líquido pobre em proteínas) que passa para a cavidade peritoneal apenas por aumento da pressão vascular!
QUAL A PRINCIPAL COMPLICAÇÃO DA ASCITE?
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA!
(PBE)
