Hemostasia e coagulaçao Flashcards
Hemostasia
Prevençao de perda sanguínea
Pode ser feita por meio de diversos mecanismos:
(1) constrição vascular
(2) formação de tampão de plaquetas
(3) formação de coágulo sanguíneo, como resultado da coagulação do sangue
(4) eventual crescimento de tecido fibroso no coágulo para o fechamento permanente no orifício
Constriçao vascular após o trauma
Imediatamente após o trauma ocorre vasoconstriçao, por meio de espamo miogenico(+ importante), fatores autacoides locais do tecido e das plaquetas (tromboxano) e reflexos nervosos.
Tampao Plaquetário
Resulta em hemostasia completa na maioria das lesoes de pequenos vasos.
As plaquetas se aderem ao tecido traumatizado e ficam com formas irregulares. Também foram pseudopodos e se contrarem, liberando fatores pegajosos que se aderam ao colágeno e a proteína ( fator de von willebrand). Também liberam ADP + Tromboxano A2, ativando mais plaquetas.
Plaquetas
Sao formadas a partir do megacariócito na medula óssea.
Nao possuem núcleo, mas possuem oque no citoplasma?
1- Actina, miosina e trombopestina ( capaz de gerar a contraçao da plaqueta)
2- Retículo endoplasmático + golgi : armanezam cálcio como funçao principal
3- Mitocondrias
4- Enzimas produtoras de prostaglandinas
5- Fator estabilizador de fibrina
6- Fatores de crescimento ( possibilitar o reparo do vaso)
Na parede tem glicoproteinas que nao se aderem bem ao vaso normal mas sim ao colágeno do vaso lesado e fosfolipideos para desencadear cascata de coagulaçao e suas fases
Meia vida de 8-12 dias
Coagulaçao Sanguínea
Demora 15-20 segundos para se formar no trauma grave e 1-2 minutos para se formar no trauma leve.
Substancias da parede vascular lesada + plaqueta + proteína sanguínea se aderem a parede do vaso e iniciam o processo.
Dentro 3-6 min, se a ruptura nao for muito grande, o coagulo fechou todo o orifício. Após 20 min - 1 Hora o coágulo se retrai e fecha ainda mais o vaso.
Organizaçao Fibrosa ou dissoluçao do coágulo
Existem dois caminhos para o coágulo:
1- Invasao pelos fibroblastos: Curso usual para pequenos traumas, iniciando após algumas horas e terminando de 1-2 semanas depois. Estimulado pela liberaçao do fator de crescimento
2- Pode se dissolver: Acontece quando grandes quantidades de sangue vazaram e formou-se coágulos onde nao era tao necessário. Isso é feito por enzimas.
Teoria básica do processo de coagulaçao
Ocorre um balanço entre substancias pró e anticoagulantes. No sangue normalmente ocorre predomínio dos anticoagulantes, evitando a coagulaçao. Quando ocorre lesao tecidual os pró coagulantes predominam no local da lesao, gerando o processo de coagulaçao.
Mecanismo geral da coagulaçao
Ocorre em tres etapas essenciais:
1- Lesao no vaso que ativa uma casacata que tem como resultado a ativaçao do ativador de protrombina
2- Ativador de protrombina transforma protrombina em trombina
3- Trombina transforma fibrinogenio em fibrina
Conversao de protrombina em trombina
O ativador precisa se encontrar em um ambiente com quantidades suficientes de cálcio.
A trombina faz a polimerizaçao do fibrinogenio em fibrina em torno de 10-15 segundos.
Normalmente o fator limitante da coagulaçao é a formaçao do ativador de protrombina, pois é o processo mais demorado
Protrombina é formada no fígado e tem reserva suficiente para 1 dia
A vitamina K é requerida para ativaçao normal da protrombina e formaçao de fatores de coagulaçao
Conversao de fibrinogenio em fibrina
Fibrinogenio é formado no fígado.
Nao passa para o interstício pelo alto peso molecular e por isso o interstício nao coagula. Em grandes sangramentos vaza e é possível coagular no interstício.
Coágulo sanguíneo
Composto por uma malha de fibrina que retem as células sanguíneas e se aderem a superfície do vaso sanguíneo
Contraçao do coágulo
As plaquetas contraem e liberam soro ( diferente de plasma pois nao possui fibrinogenio ou fatores de coagulaçao). Além da importancia da contraçao ( se o coágulo nao contrai quer dizer que tem plaquetopenia ) as plaquetas continuam liberando fatores pró-coagulatntes, como o fator estabilizador da fibrina.
Feedback Positivo na formaçao da trombina
A trombina ativa o Fator V de maneira direta, levando a ativaçao de mais fator ativador de protrombina, levando a um ciclo vicioso.
O ciclo vicioso continua até estancar o sangramento.
Mecanismo de desencadeamento da Coagulaçao
Motivos de ativaçao:
1- Trauma do vaso ou tecido adjacente
2- Trauma ao sangue
3- Contato do sangue com células endoteliais lesionadas
Vias de formaçao:
1- Extrínseca ( Trauma a parede vascular e tecidos vizinhos)
2- Intrínseca ( ao sangue)
Via extrínseca
1- Dano ao vaso ou tecido adjancente
2- Libera fator tecidual ou tromboplastina tecidual
3- Ativa fator VII
4- Ativa o fator X( Precisa de cálcio )
5- Fator X ativa o ativador de protrombina
Via Intrinseca
1- Trauma ao sangue ativa fator XII 2- XII Ativa XI 3- O FATOR XI + CÁLCIO ATIVA O FATOR IX 4- Fator IX ativa o fator VIII ( Trombina também faz isso ) 5- VIII + Cálcio --> Ativa o X 6- X ativa o ativador de protrombina
Obs1: O fosfolípideo plaquetário ativa o X e o ativador de protrombina direto.
Anticoagulantes Intravasculares ( Fatores de superfície endotelial)
1- Uniformidade do endotélio
2- Glicocálice do endotélio, repelindo fatores de coagulaçao
3- Trombomodulina: Proteína ligada a membrana endotelial, trombomodulina que liga a trombina
Heparina
Potencializa a açao da antitrombina III.
Em condiçoes fisiológicas normais quase n tem importancia pois tem um nível muito baixo, mas em condiçoes especiais ou quando infundida torna a retirada de trombina pela antitrombina III quase instantanea.
A dupla tbm remove alguns fatores de coagulaçao.
Produzida pelos mastocitos
Anticoagulantes Intravasculares ( Fatores que removem a trombina)
1- Fibras de fibrina: Pega 85-90% da trombina formada pela protrombina, impedindo que se espalhe pelo sangue e forme trombos.
2- Alfa-globulina, chamada de antitrombina III ou cofator antitrombina-heparina: Pega o resto da trombina.
Lise dos coágulos ( Plasmina )
O plasminogenio está presente dentro do coágulo, assim como outras proteínas do sangue. O tecido lesado libera o ativador de plasminogenio ( AP-t) lentamente, até quando o coágulo faz seu trabalho e dias depois converte em plasmia, realizando a lise das fibras de fibrina e etc….
Tres principais distúrbios
1- Deficiencia de vitamina K
2- Hemofilia
3- Trombocitopenia
Deficiencia de vitamina K
A vitamina K é fator essencial para a carboxilase hepática, que adiciona carboxila a vários fatores de coagulaçao ( protrombina, VII, IX, X e proteína C)
A vitamina K é produzida no instestino e abosrvida junto com a gordura. Normalmente a deficiencia é gerada por problemas na secreçao de bile, que acaba impedindo a absorçao das gorduras adequadamente.
Alimento verde claro tem vitamina K.
Hemofilia
Ocorre quase exclusivamente em homens
85% causada por deficiencia do fator VIII ( Hemofilia A ou clássica)
15% deficiencia do fator IX ( Hemofilia B)
O fator VIII tem duas partes, uma grande e uma pequena. A falta da pequena ( + importante ) é a hemofilia clássica. A falta do grande é a deficiencia de von willembrand.
O único tratamento é o uso do fator VIII, mas ele é muito caro. O recombinante vem sendo barateado.
Trombocitopenia
A trombocitopenia gera sangramentos em vasos diminutos e venosos, gerando lesoes arroxeadas. Ganhando o nome de púrpura trombocitopenica.
Esse tipo de sangramento nao ocorre com valores maiores que 50K
A maioria é trombocitopenia idiopática.
Condiçoes tromboembolicas
Um coágulo anormal que se forma no vaso é chamado de TROMBO. Quando ele se solta é chamado de EMBOLO.
Embolos em grandes artérias ou no lado esquerdo do coraçao podem cerebro, rins e outros locais..
Embolos no lado direito do coraçao no sistema venoso podem ir para o pulmao..
Causas tromboembólicas
1- Qualquer superfície áspera da árteria, podendo ser gerada por trauma, infecçao ou aterosclerose .
2- Sangue coagula quando flui lentamente
Trombose venosa femoral e embolia pulmonar maciça
Em pacientes internados/acamados que ficam parados muito tempo e nao fazem profilaxia para trombose pode surgir um coágulo que vai crescendo pela veia femoral e chega até o pulmao. Se for capaz de obstruir as duas veias ao mesmo tempo a morte é imediata, mas se intupir só uma pode levar horas ou dias dependendo da gravidade.
A terapia com AP-t ( avitador de plasminogenio) pode salvar a vida.
Coagulaçao Vascular Disseminada
Ocorre quando tem um grande trauma, tecido necrótico extenso ou sepse ( liberaçao de endotoxina pelas bactérias, principalmente).
Isso consome os fatores de coagulaçao rapidamente e o paciente começa a sangrar.
Cumarínicos
Ex: Varfarina
Dimínui a produçao de fatores como VII, IX e X no fígado.
A atividade coagulante cai 20% em 12h e 50% em 24h
Retorna ao normal 1-3 depois da suspençao da medicaçao
Heparina
0,5- 1 mg/kg faz a coagulaçao aumentar de 6 para 30 minutos
Dura cerca de 1,5-4h e é degrada no fígado pela heparinase
Possui efeito imediato
Tempo de sangramento
1-6 min
Ausencia de fatores prolonga, mas de forma especial a ausencia de plaquetas
Tempo de coagulaçao
Sacode o tubo para frente e para trás a cada 30 segundos até o sangue fique coagulado.
6-10 min
Teste de protrombina e Proporçao Normalizada Internacional
normal é de 12 segundos
Antitrombina
Atua em toda a via intrínseca, do fator XIIa até a trombina.
Sendo extremamente importante para eviar o processo de coagulaçao. Em deficiencia normalmente a pessoa tem um quando de alta produçao de coágulos.
Proteina C
A proteína C é uma glicoproteína plasmática que se torna um anticoagulante quando ativada pela trombina.
A ativação da proteína C induzida pela trombina ocorre fisiologicamente na trombomodulina. A ligação da proteína C a seu receptor nas células endoteliais a coloca em proximidade com o complexo trombina-trombomodulina, aumentando sua eficiência de ativação.
A proteína C ativada age como um anticoagulante clivando e inativando os fatores V e VIII ativados.
Essa reação é acelerada por um cofator, a proteína S, que, à semelhança da proteína C, é uma glicoproteína que sofre modificação pós-tradução dependente da vitamina K.
As deficiências quantitativas ou qualitativas da proteína C ou da proteína S, ou a resistência à ação da proteína C ativada por uma mutação específica em seu sítio de clivagem no fator Va (fator V de Leiden), levam a estados hipercoaguláveis.
inibidor da via do fator tecidual (TFPI)
Atua inibindo a via extrínseca.
O TFPI é ligado à lipoproteína e também pode ser liberado pela heparina das células endoteliais, onde é ligado a glicosaminoglicanos e das plaquetas. A liberação de TFPI mediada pela heparina pode desempenhar um papel no efeito anticoagulante das heparinas não fracionadas e de baixo peso molecular.
História de sangramento
Manifestaçao clíniica é importante: Sangramento de mucosa ou articulaçao ? A tendencia piorou depois de tomar algum medicamento?
Paciente sangra assim desde quando? Paciente sangrou muito em cirurgias ( como tirar o dente )? Sangramento espontaneo?
Hemartroses normalmente indicam hemofilia ( deficiencia do VIII E IX ) de forma moderada ou grave e mais raramente de outros fatores.
Sangramento de mucosa sao mais sugestivos de doença de Von Willebrand ( DVW)
DVW
Em um estudo, foi constatado que um escore de sangramento baixo (≤ 3) e um tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) normal tinham um valor preditivo negativo de 99,6% para o diagnóstico de DVW .
Epistaxe é o sintoma mais comum em meninos com DVW.
Os indícios de que a epistaxe é um sintoma de distúrbio hemorrágico subjacente são ausência de variação sazonal e sangramento que requer avaliação clínica ou tratamento, como cauterização
A menorragia ( > 80 ml por ciclo)é um sintoma comum em mulheres com distúrbios hemorrágicos subjacentes, e a sua ocorrência é relatada na maioria das mulheres com DVW , mulheres com deficiência de fator XI e portadoras sintomáticas de hemofilia.
Nas formas ligeiras, o quadro clínico é inexistente
ou dominado por hemorragias ligeiras cutâneas e/ou
mucosas 4
. Por outro lado, nas formas severas, em que a
quantidade plasmática de FVIII é baixa, podem existir
hemartroses e hematomas intramusculares dissecantes
graves.
As manifestações hemorrágicas tornam-se menos severas com a idade. A terapêutica estrogénica, que eleva os níveis de FVIII, e a gravidez, também diminuem a incidência de hemorragias nestas doentes. Muitos outros factores influenciam ainda as manifestações clínicas da doença, como sejam o stress, os níveis de hormonas tiroideias, o grupo sanguíneo ABO, o grupo sanguíneo Lewis, etc1.
Todas as pessoas que formam vários hematoma tem doença na coagulaçao?
. A formação fácil de hematomas também pode ser um sinal de distúrbios clínicos nos quais não há coagulopatia identificável; em vez disso, as condições são causadas por uma anormalidade dos vasos sanguíneos ou de seus tecidos de suporte. Na síndrome de Ehlers-Danlos, pode haver sangramento pós-traumático e história de hiperextensibilidade articular. A síndrome de Cushing, o uso crônico de esteroides e o envelhecimento resultam em mudanças na pele e tecido subcutâneo, ocorrendo sangramento subcutâneo em resposta a traumatismos menores. Esse último é denominado púrpura senil.
Funçoes do Fvw
1- Medeia adesao plaquetária
2- Formaçao do trombo
3- Protege o fator VII da degradaçao da proteína C
Tipos de DVW
DvW tipo 1 – Deve-se a um defeito quantitativo do FvW
e compreende cerca de 80% dos casos da doença .Transmite-se de forma autossómica dominante, sendo a
expressividade da doença variável e a penetrância
incompleta.
DvW tipo 2 – Deve-se a alterações qualitativas/funcionais
do FvW e corresponde a 15 a 20% dos casos de DvW5
Pode transmitir-se de forma autossómica recessiva ou
autossómica dominante. ( ALTERÇAO QUALITATIVA)
DvW tipo 3 – Corresponde a uma forma grave de DvW
caracterizada pela ausência do FvW. É a forma mais rara,
atingindo cerca de 1 indivíduo em 1 milhão, e transmite-se
de forma autossómica recessiva4,5
.
TIPOS DE TESTE PARA DVW
Existem vários testes que se podem e devem utilizar no
diagnóstico de DvW e na sua classificação. É possível
agrupá-los em três níveis: testes de rastreio; testes
específicos para o FvW, que permitem estabelecer o
diagnóstico, e testes mais discriminativos que permitem
de forma precisa caracterizar os diferentes subtipos da
doença.
Dentro do primeiro grupo, incluimos a determinação do
tempo de hemorragia (TH), do tempo de protrombina (TP) e do tempo de tromboplastina parcial activado (APTT). O TP é normal e os valores do TH e do APTT podem estar aumentados ou normais. Estes são contudo testes pouco sensíveis no que diz respeito ao diagnóstico da DvW.
Os testes que permitem estabelecer o diagnóstico de
DvW incluem o doseamento do factor VIII plasmático, o
doseamento do antigénio do FvW e a determinação do
valor do cofactor da ristocetina e do valor da RIPA
(aglutinação plaquetária induzida pela ristocetina)
Tratamento da DVW
Por um lado podemos tentar substituir o factor em défice ou mesmo os multímeros em falta, por outro podemos tentar induzir a produção de FvW através do uso de substâncias como a desmopressina.
Diferenciaçao laboratorial entr DVW X Hemofilia
Além do óbvio dosagem de fatores e TTPA ( em ambos pode estar normal ou diminuido)
No DVW podemos fazer:
1- Ristocetina: Verifica a interaçao entre o fator de VW e a plaqueta. Pode tá normal no 2N e 50% dos tipo 1 ( leve ). Fora os outros casos de DVW vai estar diminuido em pessoas do tipo sanguíneo O, pois possuem naturalmente o fator de VW diminuido. Na hemofilia A esta normal.
Existem ocasioes que o fator de VW aumenta (exercício e etc) podendo ocasionar um falso positivo no exame.
2- Plaquetopenia: No tipo 2B da DVW pode possuir plaquetopenia.
3- Tempo de sangramento: Pode estar diminuido ou normal na DVW, enquanto na hemofilia sempre está normal.
Receptores plaquetários
B1: A primeira das três funções conhecidas do FVW na hemostasia é de se ligar às
estruturas expostas do sub-endotélio e, subseqüentemente, às plaquetas, através do
complexo de receptores plaquetários GPIb-IX-V
B2: A segunda função é a ligação entre as plaquetas (agregação plaquetária) através dos receptores GPIIb-IIIa plaquetários, também em condições de alta força de
cisalhamento.
Vasculatura Nasal
Artéria etmoidal anterior e posterior Artéria esfenopalatina Área de kisselbach Artéria labial superior Artéria palatina maior
Como a aspirina é anticoagulante?
Conforme Rang e Dale (2007, p. 319), sua atividade antiplaquetária, como objeto de estudo, se deve a capacidade de inibir a ação da ciclooxigenase (COX), ocorrendo o bloqueio irreversível da conversão do ácido aracdônico em tromboxano A2, indutor de agregação plaquetária e vasoconstritor.
Qual o segundo receptor usado em convergencia com o AAS em sindrome coronariana aguda?
P2Y12–> DENOMINADO TERAPIA ANTIPLAQUETÁRIA DUPLA
Um exemplo de farmaco que faz esse bloqueio é o clopidogrel
