Hémostase Flashcards
Définition hémostase
processus physiologique permettant de limiter des pertes sanguines en cas de brèche vasculaire et de maintenir le sang fluide dans les vaisseaux pour éviter les thromboses
Étapes de l’hémostase
1- Hémostase primaire
2- Coagulation
3 - Fibrinolyse
Hémostase primaire
- vasoconstriction locale
- thrombus blanc (=clou plaquettaire)
Coagulation
thrombus rouge = clou fibrino-plaquettaire
=> arret du saignement
fibrinolyse
dissolution du caillot
=> reperméabilisation
Acteurs de l’hémostase primaire
- vaisseau
- plaquettes
- facteur de Willebrand
- fibrinogène
Cellule endothéliale
- non thrombogène
- régulation négative de la coagulation
- synthèse de protéine fibrinolytique
Sous endothélium
- thrombogène
plaquettes
- proviennet du mégacaryocytes
- 150 à 400 g/L
- 8 à 10 jours
Granules α
protéines specifiques ou non
Granules denses
- ADP
- Calcium
- Sérotonine
Facteur de Willebrand
- protéine multimérique provenant des cellules endothéliales
- circule lié au facteur 8
- régulée par ADAMTS13
Fibrinogène
- synthèse par le foie
- présent dans le plasma et les granules α
- hémostase primaire + coagulation
Mécanismes d’adhésion plaquettaire
- via le facteur Willebrand
- via GPIa/IIa et GPVI
ADAMTS 13
protéine qui limite la taille et le pouvoir adhésif du facteur Willebrand
Activation plaquettaire
- changement de forme
- sécrétion des granules
- transformation des phospholipides en thromboxane
- exposition des phospholipides anioniques
- recrutement/activation des plaquettes
Problèmes liés aux plaquettes
- thrombopénies
- thrombopathies
- Maladie de Willebrand
Problèmes liés aux fibrogènes
Fibrinogénémie
(A ; Hypo ; Dys)
De quoi résulte de clou fibrino-plaquettaire
d’une succession de protéolyses (pro-enzyme > enzyme) réalisées sur une surface phospholipidiques
Définition coagulation plasmatique
succession de réaction enzymatiques aboutissant à la formation d’un réseau de fibrine
Acteurs de la coagulation
- cellules endothéliales
- monocytes
- plaquettes
- cellules périvasculaires
- facteurs de coagulation
- inhibiteurs de coagulation
Où a lieu la coagulation
à la surface des plaquettes activées (=surface de catalyse)
définition facteurs de la coagulation
proenzymes synthétisées par le foie, activées lors de l’activation de la coagulation
Facteur I
fibrinogène
Facteur II
prothrombine
IIa = thrombine
Facteurs de coagulation vitamine K dépendant
II ; VII ; IX ; X
+ protéines C et S
Zymogènes de sérines protéases
Facteurs :
II ; VII ; IX ; X
Facteurs de la phase de contact
Facteurs :
XI ; XII ; prékallikréine ; kininogène de haut PM
Zymogène d’une transglutaminase
facteur XIII
Cofacteurs
Facteurs V et VIII
/!/ pas des pro-enzymes
activés par la thrombine
Antithrombine
- famille des serpines
- activée par l’héparine
- inhibition irréversible sur FIIa et Xa
Protéine C
- zymogène
- activée en serpine par la thrombine
- inactivation de FVa et FVIIIa
Protéine S
> cofacteur si libre dans le sang (pas enzymatique)
vitamine K dépendante
liée à C4bBp dans 60% des cas
Vitamine K
vitamine liposoluble apportée par l’alimentation, absorbée dans l’intestin elle gagne l’hépatocyte pour subir une oxydo-réduction
Rôle de la vitamine K
permet la carboxylation des protéines => indispensable à leur activité
Rôle du calcium
- liaison entre les facteurs vitamineK-dépendants et les phospholipides négatifs
- augmente l’efficacité catalytique
- régule l’activation de FXIII
Voies d’activation de la coagulation
- initiation (extrinsèque)
- amplification (intrinsèque)
Actions de la thrombine
- transformation du fibrinogène en fibrine soluble
- activation du FXIII (=insolubilité)
- stimule les plaquettes
- active V et VIII (=accélération)
- active FXI
- active tous les types cellulaires
- active PC
FVIIIa
cofacteur de l’activation de FX par FIXa
FVa
cofacteur de l’activation de FII par FXa
Où se fixent les cofacteurs
- phospholipides
- enzymes
- substrat de la réaction enzymatique
Rôle phospholipides
augmentation de l’affinité de l’enzyme pour le substrat (Km diminué)
Rôle cofacteur dans la réaction
accélération (>1000)
Hémophilie A
déficit en FVIII
FXIIIa
stabilise le polymère de fibrine
Hémophilie B
déficit en FIX
Troubles de la coagulation
- Hypovitaminose K
- Problèmes de foie
Définition fibrinolyse
processus qui entraîne la dissolution progressive de la fibrine formée au niveau de la brèche vasculaire (=caillot)
Synthèse de t-PA et PAI-1
cellules endothéliales
Systèmes d’activation du plasminogène
- activateur tissulaire (t-PA)
- urokinase (u-PA)
Inhibition de l’activation du plasminogène
- PAI-1
- α2-antiplasmine
=> complexes inactif irréversibles
Thrombin Activatable Fibrinolysis inhibitor (TAFI)
- activé par la thrombine
- ralentit la fibrinolyse => empêche le complexe plasminogène/fibrine
Quand se passe les phénomènes d’activation dans la fibrinolyse
en phase solide
Quand se passe les phénomènes d’inhibition dans la fibrinolyse
phase liquide
Inhibiteurs de l’activation des plaquettes
- PGI2
- NO
- ecto-ADPase
Inhibition de la coagulation plasmatique
- antithrombine
- PC/PS
- TFPI
Inhibition par l’antithrombine
- thrombine
- FXa
- FIXa
- FXIa
- FXIIa
Inhibition par PC/PS
- FVa
- FVIIIa
Inhibiteurs de PCa
- PCi (serpine)
- α1-antitrypsine
Définition purpura
extravasation de sang hors des capillaires du derme pouvant résulter d’une thrombopénie , d’une thrombopathie ou d’une anomalie vasculaire
Manifestation d’un purpura thrombopénique
pétéchies
ecchymoses
Manifestation d’un purpura vasculaire
inflitré = surélevé par rapport à la peau
nécrotiques, bulleux
Examen de dépistage pour la maladie de Willebrand
- temps d’occlusion plaquettaire
- TCA/TCK
- dosages (vWF, FVIII)
Sévérité de l’hémophilie
- mineur si facteur > 5%
- modéré si entre 1 et 5%
- sévère si < 1%
Manifestations cliniques d’un déficit en FXIII
- hémorragies intracérébrales
- Hémorragie à la chute du cordon ombilical
- anomalies de cicatrisation
- fausses couches repétées
Pathologies acquises de l’hémostase
- insuffisance hépato-cellulaire
- hypovitaminose K
- CIVD
définition pétéchie
macules rouges punctiformes
Définition ecchymose
tâche hémorragique au niveau des couches superficielles du derme : bleu/violet et contours nets
Définition vibice
strie linéaire rouge au niveau du pli de flexion
Saignements associés au purpura
- épistaxis
- gingivorragies
- métrorragie
- ménorragie
Définition hémarthrose
douleur articulaire aigue avec chaleur et gonflement
=> associé à l’hémophilie ++++
triade de virchow
- stase sanguine
- lésion endothéliale
- hypercoagulabilité
Définition thrombose veineuse
obstruction de la lumière d’une veine à une localisation variable pouvant entrainer une nécrose
Traduction clinique d’une thrombose artérielle
- angor et infarctus
- artériopathie des MI
- accident vasculaire ischemique
Définition thrombophilie
état prothrombotique associé à au moins un facteur biologique de risque
Expression du facteur tissulaire pendant une CIVD
- monocytes
- cellules endothéliales
- organes riches en FT
- cellules tumorales
Manifestations d’une CIVD aigüe
hémorragique ou trhombotique
Anomalies caractéristiques d’une CIVD
- thrombopénie
- hypofibrinogénémie
Examens diagnostics d’une CIVD
- plaquettes (<100g/l)
- allongement du TQ (>3s)
- fibrinogène (<1g/L)
Caractéristiques d’une MAT
- trhombopénie périphérique
- anémie hémolytique mécanique
Signes cliniques d’une MAT
- purpura thrombotique thrombocytopénique (adulte)
- Syndrome hémolytique et urémique (enfant)
À quoi sert l’étude de l’hémostase en clinique ?
- diagnostic syndrome hémorragique
- évaluation risque hémorragie avant chirurgie
- suivie de traitements anticoagulants
- exploration de thrombose répétées
Tableau clinique atteinte de l’hémostase primaire
- atteinte des petits vaisseaux
- hémorragie riche/disséminée/visible/spontanée
- saignement cutaneo-muqueux
- hémarthroses exceptionnelles
Tableau clinique d’une atteinte de la coagulation
- atteinte des gros vaisseaux
- hémorragie latente provoquée par un trauma minime
- saignements profonds
- hémarthroses fréquentes
Définition mesure du temps d’occlusion plaquettaire
mesure d’un temps d’obturation, dans des conditions de flux standardisées, d’un microcapillaire recouvert d’une membrane de collagène
dépistage via mesure du temps d’occlusion plaquettaire
- maladie de Willebrand
- thrombopathies
/!/ perturbé par certains médicaments
De quoi doit s’accompagner le dosage de vWF
dosage du facteur VIII
Facteurs de variation de VWF
- groupe sanguin (↘ chez O)
- inflammation (↗)
- grossesse (↗)
- stress/effort (↗)
- âge (↗)
Dosage de coagulation plasmatique
- examens réalisés sur le plasma dans un tube à citrate
- besoin de phospholipides, calcium et réactifs
Qu’explore-t-on avec les tests de coagulation ?
les propriétés fonctionnelles des facteurs de coagulation (=activité)
Définition TCA
Temps de céphaline + activateur
=> mesure du temps de coagulation à 37° en présence de phospholipides, calcium et d’activateur de la phase de contact
Qu’explore le TCA
la voie intrinsèque de la coagulation :
- facteur de la phase de contact
- FIX ; F.X ; FXI ; FV ; FII ; FVIII
- fibirnogène
À partir de quand le TCA est considéré allongé ?
lorsqu’il dépasse de 6 à 8 secondes le temps du témoin
ou ratio Malade/Témoin > 1,2
Dans quelles situations observe-t-on un allongement isolé du TCA
- déficit en FVIII (=hémorragie)
- déficit en facteur de la phase de contact (pas d’hémorragie)
- anticoagulant circulant
Définition TP/TQ
Taux de prothrombine/Temps de Quick
= mesure du temps de coagulation à 37° en présence de thromboplastine et de calcium
Qu’explore-t-on avec le TP/TQ
la voie exogène de la coagulation :
- FVII ; F.X ; FV ; FII
- fibrinogène
À partir de quand un TP est pathologique
lorsqu’il est inférieur à 70%
I.N.R
International Normalized Ration
=> surveillance des traitement anticoagulants antagonistes de la vitamine K
Pathologie liée à un TQ allongé isolée
déficit en FVII
Pathologies liée à l’allongement du TCA et de TQ
- hypovitaminose K (↘ FII, FVII, FX)
- insuffisance hépatocellulaire (↘FII, FVII, FX et FV)
- CIVD
- déficit en fibrinogène, FII, FV ou FX
Quels signes biologiques retrouve-t-on en CIVD
- thrombopénie
- ↘ fibrinogène
- ↘ FII et FV
- présence de D-dimères
Dosage du fibrinogène
- associé au TP et TCA
- évaluation du fibrinogène fonctionnel
- taux normal = 2 à 4 g/L
A quelles pathologies peut être associée une baisse du fibrinogène
- insuffisance hépato-cellulaire
- CIVD
- fibrinolyse
- fibrinogénémie (a, hypo, dys)
Facteurs de la voie extrinsèque
- FII
- FV
- FX
- FVII
(=> ↘ TP)
Facteurs de la voie intrinsèque
- FVIII
- FIX
- FXI
- FXII
=> TCA
Temps de lyse des euglobulines
hyperfibrinolyse si < 30mn
= dosage des produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène
diagnostic de fibrinogénolyses primitives
D-Dimères
produits de dégradation de la fibrine
- CIVD (augmenté)
- exclusion de thrombose veineuse (bas)
Dosage des monomères de fibrine
dépistage précoce de CIVD
Facteurs de risque constitutionnels de thrombose
- déficit en inhibteurs (AT, PC, PS)
- polymorphisme de FV et du gène de FII
Facteurs de risque acquis de thrombose
anticorps anti-phospholipides
dépistage anticorps anti-phospholipides
recherche de :
- lupus anticoagulant
- anticorps anti-cardiolipines
- anticorps anti-β2GPI
