Hemorragias Digestivas e DUP Flashcards
Qual a primeira conduta a ser tomada diante de uma Hemorragia Digestiva Aguda?
Estabilizar o paciente
O hematócrito é um bom parâmetro para estimar a perda volêmica na HD Aguda. V ou F?
Falso, plasma e hemácias são perdidos em volumes equivalentes.
Qual o tratamento esperado para os pacientes com perda de >15% do volume (choque classe II-IV)?
1) Acesso venoso calibroso bilateral
+
2) Reposição inicial de 1500-2000mL de Cristaloide (Adultos) ou 20mL/kg (Crianças)
Além da reposição volêmica, o que precisamos fazer com esse paciente da Hemorragia Digestiva aguda?
MOVE
1) Monitorização cardíaca, da PA, do débito urinário.
2) Oxigenioterapia se necessário, com monitorização da saturação
3) Venóclise bilateral com volume de cristaloides, avaliando necessidade de hemotransfusão
4) Exame complementares
Quais são os exames complementares que vamos lançar mão na hemorragia digestiva aguda?
1) Tipagem sanguínea;
2) Hemograma completo,
3) Bioquímica convencional;
4) Coagulograma
5) Testes de função hepática.
O hematócrito na hemorragia digestiva aguda pode ser usado para a_______________, possuindo uma meta de ___% nos _______________________.
O hematócrito na hemorragia digestiva aguda pode ser usado para a avaliação da perda volêmica seriada, possuindo uma meta de 20% nos pacientes jovens sem comorbidades. (Sabiston)
A transfusão sanguínea na hemorragia digestiva aguda depende de algumas variáveis, sendo elas: 1) 2) 3) 4)
A transfusão sanguínea na hemorragia digestiva aguda depende de algumas variáveis, sendo elas:
1) Perda >30% de volemia (Choque classe III ou IV)
2) Idade
3) Comorbidades
4) Persistência ou recorrência do sangramento.
O derivado de escolha na transfusão na hemorragia digestiva aguda é o _______________.
O derivado de escolha na transfusão na hemorragia digestiva aguda é o concentrado de hemácias.
Após a administração do concentrado de hemácias, espera-se um aumento de:
Hb: _________por unidade reposta
Ht:_________ por unidade reposta
Após a administração do concentrado de hemácias, espera-se um aumento de:
Hb: 0,5 a 1 mg/dL por unidade reposta
Ht: 3% por unidade reposta
Pacientes com sangramento digestivo agudo ativo e coagulopatia (INR > ____) devem receber ___________.
Pacientes com sangramento digestivo agudo ativo e coagulopatia (INR > 1,5) devem receber plasma fresco.
Pacientes com sangramento digestivo agudo ativo e plaquetopenia (plaquetas__________) devem receber __________
Pacientes com sangramento digestivo agudo ativo e plaquetopenia (plaquetas < 50.000/mm³) devem receber concentrado de plaquetas.
Sendo pragmático, qual a meta da reposição volêmica na hemorragia digestiva aguda para seguirmos o atendimento?
Paciente “cem problemas”:
1) PAs > “cem” 100 mmHg
2) FC < “cem” 100 bpm
Podemos iniciar nesse momento inicial do atendimento a uma hemorragia digestiva alguma droga?
Em duas condições podemos:
1) Inibidor de bomba de prótons na DUP
2) Octreotide nas varizes esofágicas
Depois de estabilizar o paciente, qual a abordagem da hemorragia digestiva aguda?
Buscar a etiologia do sangramento
A divisão em hemorragia digestiva baixa e hemorragia digestiva alta se dá a partir _____________.
A divisão em hemorragia digestiva baixa e hemorragia digestiva alta se dá a partir do ângulo de Treitz.
Qual a hemorragia digestiva mais comum: alta ou baixa?
Alta (80% dos casos)
Na HDA, os dois sinais clínicos característicos são:
Hematêmese e melena.
O que é hematêmese?
Vômito de sangue
O que é melena?
Evacuação escura e fétida (borra de café), contendo sangue “digerido”.
Na HDB, os dois sinais clínicos característicos são:
Hematoquezia e Enterorragia
Qual a definição para hematoquezia?
Corresponde ao sangramento associado com as fezes.
Qual a definição para enterorragia?
Corresponde a exteriorização de sangramento, sem estar a acompanhado de fezes.
Estima-se que 10 a 20% das hematoquezias tenham origem no trato gastrointestinal _____.
Estima-se que 10 a 20% das hematoquezias tenham origem no trato gastrointestinal alto.
Sem diferenciar alta ou baixa, quais são os sinais clínicos importantes na HD Aguda?
- Melena
- Hematêmese
- Hematoquezia
- Enterorragia
A melena não deve ser confundida ainda com a coloração “___________” adquirida pelas fezes dos pacientes em uso de sulfato ferroso.
A melena não deve ser confundida ainda com a coloração “verde escuro” adquirida pelas fezes dos pacientes em uso de sulfato ferroso.
Quais os testes, sendo positivos, fala a favor de uma melena verdadeira em detrimento de um efeito adveso do sulfato ferroso?
1) Teste do papel Guaiac
OU
2) Testa da catalase
Quando uma hemorragia alta pode ocasionar uma hematoquezia?
HDA de altas proporções, muito sangue.
Quando uma hemorragia baixa pode ocasionar melena?
HDB com trânsito intestinal lento.
Além das características clínicas, diante de meu paciente com suspeita de hemorragia digestiva aguda, qual vai ser minha primeira conduta para diferenciar HDA de HDB?
Passagem de Sonda Nasogástrica
Lavagem e aspiração do conteúdo gástrico
Qual o objetivo da sonda NG como primeira conduta de DDx entre a HDA e HDB?
Excluir a presença de HDA ativa.
| Soro retornou com sangue ou material em “borra de café”, o diagnóstico de __________.
Passagem da SNG e aspiração
| Soro retornou com sangue ou material em “borra de café”, o diagnóstico de HDA está feito.
Passagem da SNG e aspiração
| Conduta agora é realizar __________.
Retorno de sangue ou borra de café na SNG
| Conduta agora é realizar uma EDA.
Retorno de sangue ou borra de café na SNG
Passagem da SNG e aspiração
Soro retornou sem sangue e sem bile, nosso pensamento gira em torno de:
-
-
Passagem da SNG e aspiração
Soro retornou sem sangue e sem bile, nosso pensamento gira em torno de:
- HDA que já cessou
- HDA duodenal com piloro fechado.
Passagem da SNG e aspiração
Soro retornou sem sangue e com bile, nosso pensamento gira em torno de:
-
Passagem da SNG e aspiração
Soro retornou sem sangue e com bile, nosso pensamento gira em torno de:
- HDB
ou
-
Caso a EDA não é capaz de identificar o sangramento por excesso de sangue na hemorragia digestiva, pode ser útil a realização de:
- Eritromicina EV antes do exame
ou
- Metoclopramida EV antes do exame
| Retorno de bile sem sangue na SNG Nesse momento, nossa conduta é voltada para a avaliação da HDB com: - ou -
Retorno de bile sem sangue na SNG
Nesse momento, nossa conduta é voltada para a avaliação da HDB com:
- Colonoscopia (sangramento mais discreto)
ou
- Angiografia (sangramento maciço que impeça exame endoscópico)
Os principais fatores de mau prognóstico na hemorragia digestiva aguda e que indicam uma avaliação mais criteriosa são:
1) Idade > 65 anos
2) Comorbidades (LRA, Hepatopatia, IC)
3) Grau da hemorragia
4) Hemorragia persistente ou recorrente
5) Início da hemorragia durante a hospitalização
6) Necessidade de cirurgia
7) Uso de medicações: AINES e Anticoagulantes
______% das hemorragias digestivas cessam sem intervenção.
85% das hemorragias digestivas cessam sem intervenção.
____% das hemorragias digestivas persistem com o sangramento e precisam de um atendimento e manejo melhor.
15% das hemorragias digestivas persistem com o sangramento e precisam de um atendimento e manejo melhor.
Com relação à cirurgia, hoje sabemos que__________% dos pacientes admitidos com hemorragia digestiva precisam ser operados.
Com relação à cirurgia, hoje sabemos que apenas 5 10% dos pacientes admitidos com hemorragia digestiva precisam ser operados.
Quais são as principais indicações cirúrgicas para a hemorragia digestiva?
1) Choque refratário à ressuscitação vigorosa;
2) Falha endoscópica para controlar o sangramento
3) Hemorragia recorrente após a estabilização
Por definição, uma hemorragia digestiva aguda é dita como maciça quando ocorre uma perda de ____________mL de sangue.
Por definição, uma hemorragia digestiva aguda é dita como maciça quando ocorre uma perda de 2000-3000mL de sangue. (ou seja grau IV)
Arteriografia é um exame capaz de detectar e localizar com boa precisão hemorragias digestivas com fluxo a partir de __________.
Arteriografia é um exame capaz de detectar e localizar com boa precisão hemorragias digestivas com fluxo a partir de 0,5 ml/min.
Cintilografia é um exame capaz de detectar e localizar com boa precisão hemorragias digestivas com fluxo a partir de____________.
Cintilografia é um exame capaz de detectar e localizar com boa precisão hemorragias digestivas com fluxo a partir de 0,1 ml/min
Quais são as 3 principais etiologias da Hemorragia Digestiva Alta?
1) DUP (31-59% dos casos)
2) Varizes Gastroesofágicas (7-20%)
3) Laceração de Mallory-Weiss (4-8%)
Com base em qual característica o Sabiston divide as etiologias da EDA?
Presença ou ausência de hipertensão portal.
Em pacientes cirróticos, a etiologia mais frequente de hemorragia digestiva consiste na _______.
Em pacientes cirróticos, a etiologia mais frequente de hemorragia digestiva consiste na DUP.
Por que a DUP continua sendo a etiologia mais comum em pacientes cirróticos com alto risco para as varizes gastroesofágicas?
A DUP ainda é muito frequente, já que a própria cirrose é um dos fatores de risco para DUP (pelo déficit de metabolização da histamina).
Apesar da prevalência, na prática, os cirróticos com HDA são abordados como __________________.
Apesar da prevalência, na prática, os cirróticos com HDA são abordados como portadores de varizes esofágicas até que se prove o contrário.
O exame que se impõe a todo quadro de HDA é a _________________, devendo ser realizada nas ______________.
O exame que se impõe a todo quadro de HDA é a Endoscopia Digestiva Alta (EDA), devendo ser realizada nas primeiras 6h ou de 6-24h a depender do risco do paciente.
O que é um paciente de alto risco com hemorragias digestivas?
1) Idade > 65 anos
2) Comorbidades (LRA, Hepatopatia, IC)
3) Grau da hemorragia
4) Hemorragia persistente ou recorrente
5) Início da hemorragia durante a hospitalização
6) Necessidade de cirurgia
7) Uso de medicações: AINES e Anticoagulantes
Em pacientes com alto risco para hemorragias digestivas, a EDA deve ser realizada __________.
Em pacientes com alto risco para hemorragias digestivas, a EDA deve ser realizada em até 6 horas.
Em pacientes com baixo risco para hemorragias digestivas, a EDA deve ser realizada ___________.
Em pacientes com baixo risco para hemorragias digestivas, a EDA deve ser realizada de 6 a 24 horas.
A “endoscopia de emergência” consiste na tentativa de diagnóstico e ________________ em pacientes que ________________________.
A “endoscopia de emergência consiste na tentativa de diagnóstico e ablação da origem do sangramento em pacientes que se mantêm hemodinamicamente instáveis a despeito da reposição volêmica.
Quando normalmente é utilizado a endoscopia de emergência?
Pacientes graves quando a endoscopia é mais acessível que o próprio centro cirúrgico.
Uma úlcera péptica é uma lesão que leva à perda da integridade da mucosa do epitélio gastrointestinal (estômago e duodeno) ______________.
Uma úlcera péptica é uma lesão que leva à perda da integridade da mucosa do epitélio gastrointestinal (estômago e duodeno) > 5mm.
Uma erosão é uma lesão que leva à perda da integridade da mucosa do epitélio gastrointestinal (estômago e duodeno) ______________.
Uma erosão é uma lesão que leva à perda da integridade da mucosa do epitélio gastrointestinal (estômago e duodeno) <= 5mm.
A úlcera _______ permanece como tipo mais comum de úlcera e acomete uma faixa etária mais jovem (entre 20 e 50 anos)
A úlcera duodenal permanece como tipo mais comum de úlcera e acomete uma faixa etária mais jovem (entre 20 e 50 anos)
A úlcera gástrica é mais comum em uma faixa etária mais velha (acima de 40 anos).
A úlcera ________ é mais comum em uma faixa etária mais velha (acima de 40 anos).
A úlcera gástrica frequentemente costuma se apresentar sintomática e piorar os sintomas com as complicações. V ou F?
Falso.
Frequentemente costuma permanecer assintomática até o aparecimento de complicações…
A bactéria Helicobacter pylori é uma bactéria gram ________.
A bactéria Helicobacter pylori é uma bactéria gram negativa.
A transmissão da bactéria H Pylori ocorre __________________________.
A transmissão da bactéria H Pylori ocorre de pessoa para pessoa via oral-oral, gastro-oral ou fecal-oral.
No Brasil, essa bactéria infecta cronicamente ___% das crianças e _____% dos adultos
No Brasil, essa bactéria infecta cronicamente 35% das crianças e 50-80% dos adultos
Qual a principal causa de úlcera gástrica ou úlcera duodenal?
Infecção por H pylori.
A úlcera duodenal, causada pelo H. pylori tem origem na base fisiopatológica _________________.
A úlcera duodenal, causada pelo H. pylori tem origem na base fisiopatológica da hipercloridria gástrica (^HCl).
*Inibição da somatostatina pelo Hpylori \/ Elevação da Gastrina \/ Elevação de HCl \/ Metaplasia gástrica no bulbo duodenal
A DUP gástrica pode ser classificada em 5 tipos pela classificação de _________.
A DUP gástrica pode ser classificada em 5 tipos pela classificação de Johnson.
A classificação da DUP gástrica de Johnson leva em consideração principalmente _________________.
A classificação da DUP gástrica de Johnson leva em consideração principalmente a localização da úlcera.
A classificação da DUP gástrica Johnson tipo I, corresponde a:
Johnson Tipo I:
Úlcera da curvatura menor do estômago ( 55-60%)
A classificação da DUP gástrica Johnson tipo II, corresponde a:
Johnson Tipo II:
Úlcera do corpo do estômago + Úlcera duodenal
A classificação da DUP gástrica Johnson tipo III, corresponde a:
Johnson Tipo III:
Úlcera do pré-pilórica
A classificação da DUP gástrica Johnson tipo IV, corresponde a:
Johnson Tipo IV:
Úlcera da curvatura menor do estômago parte alta, próximo a junção esôfago-gástrica.
A classificação da DUP gástrica Johnson tipo V, corresponde a:
Johnson Tipo V:
Úlcera de qualquer parte do estômago, induzida por fármacos.
As úlceras gástricas tipo I e IV são denominadas de úlceras ___________.
As úlceras gástricas tipo I e IV são denominadas de úlceras hipoclorídricas.
Então como vai haver úlcera, num estado de hipocloridria?
A lesão da mucosa pela bactéria a tornaria extremamente sensível aos efeitos do ácido e da pepsina, mesmo no estado de hipocloridria!
As úlceras tipo II e III são denominadas de úlceras _________________.
As úlceras tipo II e III são denominadas de úlceras hiperclorídridas.
As úlceras duodenais são denominadas de úlceras hiperclorídricas.
As úlceras duodenais são denominadas de úlceras hiperclorídricas.
-
As úlceras hipoclorídricas consistem em:
- Johnson Tipo I (pequena curvatura)
- Johnson Tipo IV (pequena curvatura alta)
-
-
As úlceras hiperclorídricas consistem em:
- Johnson Tipo II (corpo)
- Johnson Tipo III (pré-pilóricas)
- Duodenais
Todo portador do H. pylori tem úlcera?
Definitivamente NÃO! Apenas 10-15% dos pacientes infectados pela bactéria desenvolvem úlcera péptica!!!
Quais são outros fatores que possuem efeitos sinérgicos ao H. pylori na formação da úlcera péptica?
Tabagismo e uso de AINES.
Os AINEs ______a síntese das __________ pela mucosa gástrica, reduzindo todas as defesas contra a secreção ácida, dificultando o reparo tecidual e a neutralização do HCl…
Os AINEs inibem a síntese das prostaglandinas pela mucosa gástrica, reduzindo todas as defesas contra a secreção ácida, dificultando o reparo tecidual e a neutralização do HCl…
Repare que, ao contrário da úlcera provocada pelo H. pylori, as lesões provocadas pelos AINEs têm o _________ como sítio preferencial.
Repare que, ao contrário da úlcera provocada pelo H. pylori, as lesões provocadas pelos AINEs têm o estômago como sítio preferencial.
Após ____dias de uso contínuo de AINE, cerca de 5% dos pacientes desenvolveram algum tipo de defeito na mucosa, seja úlcera ou erosão.
Após 14 dias de uso contínuo de AINE, cerca de 5% dos pacientes desenvolveram algum tipo de defeito na mucosa, seja úlcera ou erosão.
Após 4 semanas de uso contínuo de AINE, cerca de ____% dos pacientes desenvolveram algum tipo de defeito na mucosa, seja úlcera ou erosão.
Após 4 semanas de uso contínuo de AINE, cerca de 10% dos pacientes desenvolveram algum tipo de defeito na mucosa, seja úlcera ou erosão.
E se o paciente em uso de AINE ou AAS tiver uma úlcera?
O ideal seria suspender o fármaco.
Caso não seja possível, a conduta é manter o AINE associado a um IBP ou trocar o AINE por um inibidor seletivo da COX-2.
Se optarmos trocar o AINE ou AAS pelo inibidor seletivo da COX-2, qual o cuidado que devemos ter?
Associar IBP durante 4-8 semanas, para o tratamento da úlcera.
Quais são os 4 fatores que aumentam a probabilidade de lesão da mucosa quando uso concomitante com AINEs? 1) 2) 3) 4)
Quais são os 4 fatores que aumentam a probabilidade de lesão da mucosa quando uso concomitante com AINEs?
1) Infecção por H pylori
2) Uso de AAS em doses baixas
3) Uso de Glicocorticoides
4) Alto consumo de alcool.
Um fato interessante relativo à doença ulcerosa péptica causada pelos AINES é que ela frequentemente possui ________________.
Um fato interessante relativo à doença ulcerosa péptica causada pelos AINES é que ela frequentemente possui um curso assintomático.
De acordo com a classificação das DUP gástricas de Johnoson, àquela causada por AINEs são clasificadas como:
Johnson Tipo V
A COX-__ é a forma predominante em todo o corpo e exerce inúmeras funções fisiológicas.
A COX-1 é a forma predominante em todo o corpo e exerce inúmeras funções fisiológicas.
A COX-___ é expressa principalmente como resposta a estímulos inflamatórios, estando envolvida na produção de prostaglandinas.
A COX-2 é expressa principalmente como resposta a estímulos inflamatórios, estando envolvida na produção de prostaglandinas.
Em tese sobre a ação dos AINES nas COX:
COX-1: efeitos [ ]
COX-2: efeitos [ ].
Em tese sobre a ação dos AINES nas COX:
COX-1: efeitos adversos do AINE.
COX-2: efeitos analgésicos e anti-inflamatórios.
| Paciente sem fator de risco para doença ulcerosa péptica (DUP): [ ]
Uso de AINES nos cenários
Usar AINE não seletivo.
| Paciente com pelo menos um fator de risco para doença ulcerosa péptica (DUP): [ ]
Uso de AINES nos cenários
1) Usar preferencialmente inibidor seletivo da COX-2.
ou
2) AINE não seletivo + IBP
| Nos pacientes cirróticos, com ICC grave ou IRC: [ ]
Uso de AINES nos cenários
Devemos evitar qualquer classe de AINE – a preferência recai sobre os corticoides em baixa dose.
Presença de muitas úlceras pépticas em locais atípicos e refratárias ao tratamento convencional, associado com diarreia, podemos estar diante de uma síndrome de ________________
Presença de muitas úlceras pépticas em locais atípicos e refratárias ao tratamento convencional, associado com diarreia, podemos estar diante de uma síndrome de Zollinger-Ellison
A síndrome de Zollinger-Ellison é causada por um ________ , células produtoras de _______, localizado geralmente na________ ou no __________.
A síndrome de Zollinger-Ellison é causada por um gastrinoma, células produtoras de gastrina, localizado geralmente na parede duodenal ou no pâncreas.
O quadro da DUP pode ser resumido em um síndrome dispéptica caracterizada por: 1) 2) 3) 4)
O quadro da DUP pode ser resumido em um síndrome dispéptica caracterizada por:
1) Dor ou desconforto epigástrico
2) Queimação epigástrica
3) Náuseas
4) Sensação de plenitude pós-prandial
Na questão da hora do dia, a úlcera duodenal costuma se apresentar durante _______.
Na questão da hora do dia, a úlcera duodenal costuma se apresentar durante a noite.
A úlcera duodenal ela ______ com a alimentação, enquanto que a úlcera gástrica ________ com a alimentação.
A úlcera duodenal ela melhora com a alimentação, enquanto que a úlcera gástrica piora com a alimentação.
A úlcera gástrica é rara ___________ de idade, sendo seu pico de incidência entre __e ___anos.
A úlcera gástrica é rara antes dos 40 anos de idade, sendo seu pico de incidência entre 55 e 65 anos.
Por que a úlcera duodenal melhora com a alimentação?
A dor na úlcera duodenal é mais importante quando o alimento deixa de “tamponar” o ácido que está sendo liberado no estômago, o que ocorre cerca de duas a três horas após a refeição.
Por que a úlcera gástrica piora com a alimentação?
Pela liberação do suco gástrico que aumenta a acidez local.
O melhor exame para o diagnóstico de úlcera péptica é __________.
O melhor exame para o diagnóstico de úlcera péptica é a Endoscopia Digestiva Alta (EDA).
A EDA está indicada para os pacientes com sintomas dispépticos e:
1)
2)
A EDA está indicada para os pacientes com sintomas dispépticos e:
1) Idade > 45 anos (ou >55 anos)
2) Presença de sinais de alarme
Quais são os sinais de alarme que indicam a solicitação de uma EDA para avaliação da síndrome dispéptica?
1 geral:
- Perda de peso não intencional
1 de sangue:
- Anemia ferropriva não explicada
3 de boca:
- Disfagia
- Odinofagia
- Vômitos
3 Gastrointestinal:
- Massa ou Linfonodo Palpável
- HF de CA Gastrointestinal
- Gastrectomia parcial prévia
O que fazer diante de uma síndrome dispéptica em um paciente que não tem indicação de EDA?
Pesquisa pelo H pylori:
+ Trata empírico para H pylori + IBP
- Apenas IBP ou bloqueadores de H2
Durante a EDA, toda úlcera duodenal deve ser biópsiada. V ou F?
Falso, toda úlcera GÁSTRICA deve ser biopsiada, pois até 8% representam adenocarcinomas ulcerados.
Ulceras duodenais não precisam ser biopsiadas.
Nos pacientes que não precisam de EDA, como pesquisar H. pylori?
1) Sorologia pelo método ELISA
2) Teste da ureia respiratória
3) Teste de antígeno fecal
Nos pacientes que precisam de EDA, como pesquisar H. pylori?
1) Teste rápido da urease (método preferido)
2) Visualização histopatológica do H. pylori (padrão-ouro)
Nos pacientes que não precisam de EDA, como realizar o controle da cura do H. pylori?
1) Teste da ureia respiratória (método de escolha)
2) Teste de antígeno fecal
Qual o tratamento inicial para as hemorragias digestivas por DUP?
Clínco-endoscópico.
Qual a principal causa associada com sangramento maciço da DUP?
Úlcera duodenal.
Qual o nome da classificação endoscópica da DUP?
Classificação de Forrest.
Qual o significado clínico de uma classificação Forrest I?
Risco de sangramento alto (90%)
Como se caracteriza uma classificação Forrest I?
Hemorragia Ativa
Ia: sangramento em jato arterial
Ib: sangramento lento, em babamento
Qual o significado clínico de uma classificação Forrest IIa?
Risco de sangramento alto (50%)
Qual o significado clínico de uma classificação Forrest IIb?
Risco de sangramento intermediário (30%)
Qual o significado clínico de uma classificação Forrest IIc?
Risco de sangramento baixo (10%)
Como se caracteriza uma classificação Forrest II?
Sinais de hemorragia recente
IIa: vaso visível não sangrante
IIb: coágulo aderido
IIc: black spot (hematina na base da úlcera)
Qual o significado clínico de uma classificação Forrest III?
Risco de sangramento baixo (<5%)
Como se caracteriza uma classificação Forrest III?
Sem sangramento
III: úlcera com base clara.
O tratamento endoscópico na DUP está indicado em pacientes Forrest:
Forrest
- Ia;
- Ib;
- IIa;
- IIb*
*Controvérsias em remover coágulo, pode ou não ser manejado conservadoramente
Qual o tratamento endoscópico mais utilizado para as DUP com risco de sangramento?
Terapia Dupla:
Combinações das injeções de epinefrina e eletrocoagulação.
Qual o tratamento endoscópico utilizado para as DUP com sangramentos em jato (Forrest Ia)?
Hemoclipes para controle imediato.
Em casos de hemorragias que impeçam a localização do sítio de sangramento, a terapia endoscópica deve ser abandonada. V ou F?
Falso.
-
Nos casos de dificuldade de localização na endoscopia do sitio da lesão pela grande hemorragia, podemos lançar mão de:
- Lavagem gástrica com solução cristalina
- Eritromicina IV (ou Metoclopramida)
Qual o tratamento clínico da HDA por úlcera péptica?
- IBP
- Suspensão da medicação ulcerogênica
- Erradicação do H. pylori
Quando iniciar o IBP no tratamento da suspeita de HDA por DUP para as literaturas cirúrgicas?
Antes de realizar a endoscopia na suspeita de uma HDA por DUP.
Quando iniciar o IBP no tratamento da suspeita de HDA por DUP para as literaturas clínicas?
O uso do fármaco é importante, mas não seu início precoce.
Como é a prescrição do IBP e sua dosagem de ataque e manutenção?
Dose de ataque:
omeprazol, bolus de 80mg
Dose de manutenção:
omeprazol, endovenoso, infusão contínua de 8mg/h por 72h
De forma geral, qual a conduta em relação a admissão desses pacientes com HDA por DUP no hospital?
A maioria dos episódios se repete em 3 dias, por isso esse tempo de internação é recomendado para todos.
Qual a conduta em relação a admissão desses pacientes com HDA Forrest III por DUP no hospital?
Não há necessidade de internação, podendo receber alta após estabilização clínica e prescrição de tratamento adequado.
Qual a conduta em relação a admissão desses pacientes com HDA Forrest I e IIa por DUP no hospital?
Internação por no mínimo 3 dias, sendo que por um dia eles devem ser encaminhados para UTI.
Além do Escore de Forrest, existe o escore de _________ que define o risco de ressangramento e mortalidade dos pacientes com HDA.
Além do Escore de Forrest, existe o escore de Rockall que define o risco de ressangramento e mortalidade dos pacientes com HDA.
Quais são as classificações do escore de Rockall de acordo com a sua pontuação?
Risco baixo: <=2 pontos
Risco intermediário: 3 a 4 pontos
Risco alto: 5 a 11 pontos
Paciente com escore de Rockall _____________ são mantidos internados no hospital.
Paciente com escore de Rockall maior igual a 3 (risco intermediário e alto) são mantidos internados no hospital.
Pacientes com escore de Rockall ________________ podem receber alta hospitalar com prescrição adequada.
Pacientes com escore de Rockall menor ou igual a 2 pontos (risco baixo) podem receber alta hospitalar com prescrição adequada.
Quais são as 5 variáveis que entram na análise do escore de Rockall?
1) Idade
2) Estado hemodinâmico
3) Doenças associadas
4) Diagnóstico
5) Sinais de hemorragia recente.
Qual a mortalidade e taxa de ressangramento de um Rockall risco baixo?
Rockall Baixo
Mortalidade: 0,1%
Ressangramento: 4,3%
Qual a mortalidade e taxa de ressangramento de um Rockall risco intermediário?
Rockall Intermediário
Mortalidade: 4,6%
Ressangramento: 14%
Qual a mortalidade e taxa de ressangramento de um Rockall risco alto?
Rockall Alto
Mortalidade: 22%
Ressangramento: 37%
Quais são as principais indicações cirúrgicas da HDA por uma DUP?
1) Falha ao tratamento inicial instituído (falha na técnica endoscópica ou recorrência)
2) Falha em garantir estabilidade hemodinâmica apesar de ressuscitação vigorosa
3) Choque associado com hemorragia recorrente
4) Sangramento pequeno e contínuo com necessidade de transfusão > 3 U/dia
A primeira manobra a ser realizada no ato cirúrgico para as DUP consistem na:
Hemostasia: compressão e sutura simples da lesão.
Qual o tratamento cirúrgico da úlcera duodenal?
- Expor a úlcera: pilorotomia ou duodenotomia
- Suturar a úlcera: ulcerorrafia
- Redução da secreção ácida: vagotomia troncular com piloroplastia
OU - Redução da secreção ácida: vagotomia troncular com antrectomia (úlceras refratárias de longa data)
No tratamento cirúrgico da DUP, pacientes que estejam instáveis hemodinamicamente não devem ser submetidos à ________________.
No tratamento cirúrgico da DUP, pacientes que estejam instáveis hemodinamicamente não devem ser submetidos à ressecção gástrica.
Nas DUP gástricas, o tratamento cirúrgico depende do ________ e do ________do paciente.
Nas DUP gástricas, o tratamento cirúrgico depende do Johnson e do Forrest do paciente.
DUP gástricas do tipo I tem como conduta cirúrgica a realização de:
DUP TIPO I
Gastrectomia distal (Antrectomia/Hemigastrectomia)
+
Anastomose Billroth I (gastroduodenostomia)
DUP gástricas do tipo II tem como conduta cirúrgica a realização de:
DUP TIPO II Gastrectomia distal (Antrectomia/ Hemigastrectomia) \+ Vagotomia troncular \+ Anastomose Billroth I ou Billroth II
DUP gástricas do tipo III tem como conduta cirúrgica a realização de:
DUP TIPO III Gastrectomia distal (Antrectomia/Hemigastrectomia) \+ Vagotomia troncular \+ Anastomose Billroth I ou Billroth II
DUP gástricas do tipo IV tem como conduta cirúrgica a realização de:
DUP TIPO IV
Gastrectomia subtotal com Y de Roux (Cirurgia de Csende) ou
Gastrectomia distal (Antrectomia / Hemigastrectomia) à Pauchet**
-
Quais são os procedimentos utilizados para o tratamento para inibição da secreção ácida com hipercloridria?
- Vagotomia
- Antrectomia
No que consiste a vagotomia?
Secção da inervação vagal do estômago, interrompendo a estimulação das células parietais pela acetilcolina.
Quais são as três formas de realizar uma vagotomia?
1) Troncotomia
2) Vagotomia Seletiva
3) Vagotomia Superseletiva
Na troncotomia vagal, é seccionado o _______________, desnervando o estômago e vários outros órgãos abdominais.
Na troncotomia vagal, é seccionado o tronco do nervo vago, desnervando o estômago e vários outros órgãos abdominais.
Na vagotomia seletiva, é seccionada a inervação vagal gástrica [ ] a inervação para os outros órgãos abdominais.
Na vagotomia seletiva, é seccionada a inervação vagal gástrica, mantendo a inervação para os outros órgãos abdominais.
Na vagotomia supersseletiva, é seccionada a inervação vagal gástrica para as ____________________.
Na vagotomia supersseletiva, é seccionada a inervação vagal gástrica para as células parietais (fundo e no corpo).
Como fica o controle motor do estômago após uma vagotomia troncular?
Ocorre uma atonia gástrica com retardo do esvaziamento.
O que pode ser feito com relação a essa atonia gástrica que ocorre pela vagotomia troncular?
Pode ser realizado:
1) Piloroplastia; ou
2) Antrectomia (anastomose Billroth I ou II)
Na prática, são utilizados três procedimentos cirúrgicos para as úlceras duodenais:
1)
2)
3)
Na prática, são utilizados três procedimentos cirúrgicos para as úlceras duodenais:
1) Vagotomia Troncular com Piloroplastia
2) Vagotomia Troncular com Antrectomia
3) Vagotomia Gástrica Proximal (Superseletiva)
Quais são as complicações da vagotomia troncular com piloroplastia ou com antrectomia ?
1)
2)
1) Síndrome “dumping”
2) Gastrite alcalina
Quais são as formas de reconstrução do trato gastrointestinal após a antrectomia?
- Billroth I (Gastroduodenostomia)
- Billroth II (Gastrojejunostomia + alça biliopancreática)
Quando utilizar a Billroth II ao invés da Billroth I?
Caso haja inflamação ou retração fibrótica grave do duodeno, fica difícil fazer a gastroduodenostomia (Billroth I).
Quais são os nervos seccionados durante a cirurgia da vagotomia supersseletiva (ou vagotomia gástrica proximal)?
Nervos de Latarjet.
Como foi apelidado o feixe proximal do vago posterior que é frequentemente esquecido pelos cirurgiões e está relacionado com a recidiva da DUP?
Feixe criminoso de Grassi.
Qual técnica cirúrgica para correção da úlcera duodenal tem a maior taxa de recorrência da úlcera?
Vagotomia supersseletiva (ou vagotomia gástrica proximal)
Qual técnica cirúrgica para correção da úlcera duodenal tem a menor taxa de recorrência da úlcera?
Vagotomia troncular com antrectomia
Qual técnica para correção da úlcera duodenal tem a maior taxa de mortalidade e morbidade?
Vagotomia troncular com antrectomia
Qual técnica para correção da úlcera duodenal tem a menor taxa de mortalidade e morbidade?
Vagotomia supersseletiva (ou vagotomia gástrica proximal)
Qual técnica para correção da úlcera duodenal é mais utilizada?
Vagotomia troncular com piloroplastia
A síndrome da alça aferente acontece apenas na reconstrução do tipo___________.
A síndrome da alça aferente acontece apenas na reconstrução do tipo Billroth II.
A síndrome da alça aferente acontece por uma _____________ do coto biliopancreático, causando _______________________.
A síndrome da alça aferente acontece por uma semiobstrução do lúmen do coto biliopancreático, causando acúmulo de secreção, distensão da alça e dor abdominal.
O tratamento para a síndrome da alça aferente consiste na ___________________.
O tratamento para a síndrome da alça aferente consiste na gastrojejunostomia em Y-de-Roux.
Na síndrome da alça aferente, os vômitos são fatores de _________ da dor.
Na síndrome da alça aferente, os vômitos são fatores de melhora da dor.
Na gastrite alcalina , os vômitos são fatores de _________ da dor.
Na gastrite alcalina , os vômitos são fatores de “não melhora” da dor.
O tratamento para a gastrite alcalina consiste na ___________________.
O tratamento para a gastrite alcalina consiste na gastrojejunostomia em Y-de-Roux.
Qual a explicação fisiopatológica do dumping intestinal? [ ] \/ [ ] \/ [ ]
“Inundação” do delgado pelo conteúdo gástrico hiperosmolar
\/
Desvio de líquido do plasma sanguíneo para o lúmen intestinal
\/
Causando contração do volume plasmático e distensão intestinal aguda.
O dumping pode ser dividido em dois tipos:
1) Dumping imediato ou precoce
2) Dumping tardio
O dumping imediato ou precoce ocorre de _________ após a refeição, composto por manifestações [ ] e [ ].
O dumping imediato ou precoce ocorre de 15 a 30 minutos após a refeição, composto por manifestações gastrointestinais e vasomotoras.
O dumping tardio ocorre de________ após a refeição, decorrente da [ ] , com predomínio de manifestações [ ].
O dumping tardio ocorre de 1 a 3 horas após a refeição, decorrente da hipoglicemia, com predomínio de manifestações vasomotoras.
O tratamento inicial do dumping é dietético: - - - -
O tratamento inicial do dumping é dietético:
- Evitar carboidratos
- Refeições mais fracionadas
- Comer lentamente e sem líquidos
- Deitar 30 minutos após as refeições.
-
Além disso, como medicações para o tratamento do dumping, podemos lançar mão de:
- Acarbose (dumping tardio)
- Octreotide (dumping refratário)
A laceração de Mallory-Weiss são lacerações na _____________ que ocorrem próximo a____________.
A laceração de Mallory-Weiss são lacerações na mucosa e submucosa que ocorrem próximo a junção esôfagogástrica.
A laceração de Mallory-Weiss está intimamente relacionado com o_________________.
A laceração de Mallory-Weiss está intimamente relacionado com o consumo de bebidas alcoolicas.
A síndrome de Mallory-Weiss é tratada geralmente ________________, uma vez que ____% dos casos são ______________e ocorre cicatrização da mucosa em ______horas.
A síndrome de Mallory-Weiss é tratada geralmente apenas com terapia de suporte, uma vez que 90% dos casos são autolimitados e ocorre cicatrização da mucosa em 72 horas.
Paciente alcoolista, com histórico de vômitos de repetição pós-libação alcoólica + HDA =
Paciente alcoolista, com histórico de vômitos de repetição pós-libação alcoólica + HDA = síndrome de Mallory-Weiss.
Na laceração de Mallory-Weiss, a maior parte ocorre na_______________.
Na laceração de Mallory-Weiss, a maior parte ocorre na pequena curvatura.
A hemorragia relacionada à hipertensão porta é secundária mais comumente a ruptura de _______, especialmente no __________, mas também no ____________.
A hemorragia relacionada à hipertensão porta é secundária mais comumente a ruptura de varizes, especialmente no esôfago distal, mas também no estômago.
Além da ruptura de varizes, outra fonte de sangramento na hemorragia relacionada à HP é a _________________.
Além da ruptura de varizes, outra fonte de sangramento na hemorragia relacionada à HP é a Gastropatia Hipertensiva Portal.
Na GHP ocorre uma _____________________gástricas, com aspecto de “___________”.
Na GHP ocorre uma dilatação do plexo venoso existente na mucosa e submucosa gástricas, com aspecto de “pele de cobra”.
A profilaxia primária das rupturas das varizes gastroesofágicas consiste em:
Betabloqueador não-seletivo: nadalol ou propranolol
Outra opção: ligadura elástica
Na profilaxia primária, quais são os sinais preditores de sangramento?
1) Varizes de grosso calibre
2) Pressão portal > 12 mmHg
3) “Red spots”
A profilaxia secundária das rupturas das varizes gastroesofágicas consiste em:
Betabloqueador não-seletivo: nadalol ou propranolol
+
Ligadura elástica
O tratamento para fase aguda da HDA consiste em:
1) Estabilizar o paciente
2) Terapia endoscópica
(Ligadura elástica ou eletrocauterização)
+
Vasoconstrictores Esplâncnicos [antes e depois da endoscopia]
(Octreotide, somatostatina)
Para os pacientes que não melhorarm após a terapia inicial da HDA aguda, qual a conduta?
TIPS ou Cirurgia
Se o paciente apresentar instabilidade muito grave com hemorragia maçica de varizes gastroesofágicas, podemos lançar mão de:
Balão de Sangstaken-Blackmore
Por quanto tempo podemos deixar o Balão de Sangstaken-Blackmore?
Por até 24 horas, até que seja providenciado a terapia.
