Distúrbios do Sódio Flashcards
Qual o conteúdo de água dentro do corpo de homens?
Homens
60% do peso corporal.
Qual o conteúdo de água dentro do corpo de mulheres?
Homens
50% do peso corporal.
O adulto obeso ou o idoso normalmente possuem ________de água no corpo.
O adulto obeso ou o idoso normalmente possuem 10% a menos de água no corpo.
O RN possui um conteúdo de água no corpo de _______.
O RN possui um conteúdo de água no corpo de 80%.
Existem basicamente 2 compartimentos fluidos no organismo:
•
•
Existem basicamente 2 compartimentos fluidos no organismo:
• Fluido extracelular (ECF)
• Fluido intracelular (ICF)
Com base na regra dos “terços e quartos” do compartimento de fluidos temos que:
• Fluido extracelular (ECF): ____do volume total
• Fluido intracelular (ICF): ___do volume total
Com base na regra dos “terços e quartos” do compartimento de fluidos temos que:
• Fluido extracelular (ECF): 2/3 do volume total
• Fluido intracelular (ICF): 1/3 do volume total
-
O fluido extracelular (ECF) é subdivido em dois o:
- Fluido Intravascular
- Fluido Extravascular
Com base na regra dos “terços e quartos” do compartimento de fluidos temos que:
- Fluido Intravascular: ___do volume extracelular
- Fluido Extravascular: ___ do volume extracelular
Com base na regra dos “terços e quartos” do compartimento de fluidos temos que:
- Fluido Intravascular: 1/4 do volume extracelular
- Fluido Extravascular: 3/4 do volume extracelular
Perdas hídricas obrigatórias:
- ______: ______mL
- ______: ______mL
- ______: ______mL
Perdas hídricas obrigatória mínima:
- Urina: 600mL
- Pulmão + Pele: 600mL
- Perda fecal: 300mL
Qual o volume estimado da perda hídrica obrigatória?
1500mL mínimo
Qual o volume da perda hídrica insensível?
900mL.
Pulmão + Pele: 600mL
+
Perda Fecal: 300mL
Como é a feito o cálculo da reposição mínima de fluidos para prevenir desidratação em adultos hígidos?
1) Primeiros 10kg: 4mL/kg/h \+ 2) Próximos 10kg: 2mL/kg/h \+ 3) A partir dos 20 kg: 1mL/kg/h
Calcule a reposição hídrica ideal, para uma bomba de infusão por hora, mínima para prevenir a desidratação de um paciente com 50kg.
1) Primeiros 10 kg: 4 mL/kg/h 10 x 4 = 40mL/h \+ 2) Próximos 10 kg: 2 mL/kg/h 10 x 2 = 20mL/h \+ 3) A partir de 20kg: 1mL/kg/h 30 x 1 = 30 mL/h
Reposição ideal é de 90mL/h.
Sabe-se que a maior parte do líquido administrado serve para repor as perdas insensíveis, que são __________.
Sabe-se que a maior parte do líquido administrado serve para repor as perdas insensíveis, que são hipotônicas.
Portanto, em adultos internados em dieta zero ou dieta reduzida, o soro mais próximo do ideal seria a _________________%.
Portanto, em adultos internados em dieta zero ou dieta reduzida, o soro mais próximo do ideal seria a salina hipotônica a 0,45%.
Resumindo, podemos usar para uma reposição hidroeletrolítica basal um soro preparado com: [ ] \+ [ ] \+ [ ]
Resumindo, podemos usar para uma reposição hidroeletrolítica basal um soro preparado com: 500 ml de SG 5% \+ 10 ml de KCl 10% \+ 10 ml de NaCl 20%
Osmolaridade é a _________de ______de um meio aquoso.
Osmolaridade é a concentração de solutos de um meio aquoso
O [ ] é o principal cátion do ECF, acompanhado de ânions, sendo os principais o [ ] e o [ ].
O sódio (Na+) é o principal cátion do ECF, acompanhado de ânions, sendo os principais o cloro (Cl-) e o bicarbonato (HCO3-).
O [ ] é o principal cátion do ICF, acompanhado de ânions, sendo os principais o [ ] , o [ ] e as [ ].
O potássio (K+) é o principal cátion do ICF, acompanhado de ânions, sendo os principais o fosfato, o sulfato e as proteínas intracelulares.
Qual o valor de referência plasmática do sódio (Na+)?
Na+
VR: 140 (135-145 mEq/L)
Qual o valor de referência plasmática do potássio (Na+)?
K+
VR: 4 (3,5 - 5,5 mEq/L)
Qual o valor de referência plasmática do cloro (Cl-)?
Cl-
VR: 106 (98-115 mEq/L)
Qual o valor de referência plasmática do bicarbonato (HCO3-)?
HCO3-
VR: 24 (22-26 mEq/L)
Qual a fórmula da osmolaridade plasmática real?
Osm Real = Na.2+ Glicemia/18 + Ureia/6
Qual a unidade de medida que se almeja no calculo da Osmolaridade?
mmol/L
Qual a unidade de medida devem estar cada um dos Ions para calcular a osmolaridade?
Na = mEq/L Glicemia = mg/dL Ureia = mg/dL
Qual a fórmula da osmolaridade plasmática efetiva?
Osm Efetiva = Na.2 + Glicemia/18
O que reflete a osmolaridade plasmática efeitva?
Osmolaridade plasmática que depende APENAS dos solutos que efetivamente influem nas trocas de fluido entre o ECF e o ICF.
Qual a diferença prática da osmolaridade plasmática real para a efetiva?
Na efetiva, a ureia não entra na conta.
Qual o valor de referência da osmolaridade efetiva?
Osmolaridade plasmática efetiva:
VR = 280-295 mOsm/L
Qual o valor de referência da osmolaridade real?
Osmolaridade plasmática real:
VR = 285-300 mOsm/L
Em casos de hipotonicidade do ECF, o que ocorrerá com as células para atingir o equilíbrio entre os compartimentos?
Edema celular.
Em casos de hipertonicidade do ECF, o que ocorrerá com as células para atingir o equilíbrio entre os compartimentos?
Desidratação celular
Como calcular o GAP osmolar?
GAP osmolar = Osm Mensurada - Osm Calculada (Real)
A partir de quanto se considera um GAP osmolar aumentado?
Acima de 10 mOsm/L.
Em quais casos se faz necessário o cálculo do GAP osmolar?
Intoxicação com uma substância (etanol, manitol, …) com alta concentração plasmática, a ponto de influir na osmolaridade “real”.
Um paciente intoxicado por etanol está em
coma alcoólico. O osmômetro foi usado e revelou uma osmolaridade de 310 mOsm/L. A bioquímica plasmática revelou: Na = 140 mEq/L, Gli = 90 mg/dl e Ureia = 30 mg/dl. O que podemos perceber neste caso?
Osm Aferida = 310 mOsm/L
Osm Calculada = Na.2 + Glicemia/18 + Ureia/6
= 140.2 + 90/18 + 30/6
= 280 + 5 + 5
= 290 mOsm/L
GAP Osmolar = 310 = 290 = 20 mOsm/L (Aumentado)
Além da osmolaridade, existe uma segunda propriedade dos fluidos corpóreos: o [ ]
Além da osmolaridade, existe uma segunda propriedade dos fluidos corpóreos: o Equilíbrio Eletroquímico.
As soluções de expansão intravascular são classificadas em dois grupos:
1)
2)
As soluções de expansão intravascular são classificadas em dois grupos:
1) Cristaloides
2) Coloides
Hiponatremia é resultado da perda e a hipernatremia do ganho de sódio pelo organismo. V ou F?
FALSO. É na verdade uma alteração na volemia e não da natremia.
A variação do sódio não é resultante do ganho ou perda de sódio. V ou F?
Verdadeiro. O distúrbio do sódio nasce principalmente de um distúrbio da água, do ganho ou da perda.
De forma geral, a hipernatremia se configura como um: _______de água em relação ao sódio.
De forma geral, a hipernatremia se configura como um: déficit de água em relação ao sódio.
De forma geral, a hiponatremia se configura como um:
_______de água em relação ao sódio.
De forma geral, a hiponatremia se configura como um:
excesso de água em relação ao sódio.
-
Quais são os mecanismos que regulam a natremia?
- Hormônio ADH (produzido no hipotálamo)
- Centro da Sede do Hipotálamo
Em qual porção do néfron atua o ADH?
Nas aquaporinas da porção medular do túbulo coletor.
As manifestações clínicas mais importantes do distúrbio do sódio são as ____________.
As manifestações clínicas mais importantes do distúrbio do sódio são as NEUROLÓGICAS.
Na hiponatremia, o que se espera que aconteça com as células?
Edema celular (edema cerebral).
Quais são as manifestações clínicas com base nos níveis do sódio da hiponatremia?
Na = 125-130 mEq/L---------------- Náuseas e mal-estar Na = 115-120 mEq/L----------------- Cefaleia, rebaixamento do NC, convulsões e PCR.
Quais são os mecanismos fisiológicos para compensar a hiponatremia?
1) Perda de volume plasmático celular para o líquor
2) Perda de solutos orgânicos para reduzir a osmolaridade intracelular.
Diante de um paciente com hiponatremia, qual vai ser a sistematização da minha conduta?
1º passo) Checar a osmolaridade sérica
2º passo) Checar a volemia do paciente
3º passo) Corrigir o distúrbio
| De acordo com a osmolaridade, como podemos classificar as hiponatremias?
Passo 1: calcular Osm efetiva
1) Hiponatremias Hiposmolares (Hiponatremia verdadeira)
2) Hiponatremias Iso-osmolares (Pseudo-hiponatremia)
3) Hiponatremias Hiperosmolares
| Qual o caso clássico de uma hiponatremia hiperosmolar?
Passo 1: calcular Osm efetiva
Hiperglicemia
Cetoacidose diabética ou Estado Hiperosmolar não cetótico
| Qual a relação do aumento da glicose com a redução do sódio na hiponatremia hiperosmolar?
Passo 1: calcular Osm efetiva
Cada 100 mg/dL de aumento da glicemia
\/
Redução de 1,6 mEq/L de Na
| Quando esperar uma pseudohiponatremia (hiponatremia iso-osmolar)?
Passo 1: calcular Osm efetiva
Acentuada hiperlipidemia ou hiperproteinemia.
| Quais são as classificações da hiponatremia verdadeira quanto a volemia?
Passo 2: checar volemia do paciente
1) Hiponatremia hipovolêmica
2) Hiponatremia euvolêmica
3) Hiponatremia hipervolêmica
| Como é o raciocínio fisiopatológico de uma hiponatremia hipovolêmica?
Passo 2: checar volemia do paciente
- Perda de volume (Sódio + Água): Hipovolemia
\/ - Ativação do ADH
\/ - Retenção de água pelo ADH
\/ - Reposição de água sem a reposição de sódio: Hiponatremia
| Diante de um paciente com hiponatremia hipovolêmica, qual a atenção a mais que tenho que ter?
Passo 2: checar volemia do paciente
Saber se a perda foi:
Renal ou Extrarrenal
| Qual o exame que lanço mão para saber se a Hiponatremia Hipovolêmica foi renal ou extrarrenal?
Passo 2: checar volemia do paciente
Dosagem do Sódio Urinário
| Com a dosagem do sódio urinário, como saber se a Hiponatremia Hipovolêmica foi renal ou extrarrenal?
Passo 2: checar volemia do paciente
Na Urinado > 20 mEq/L: Causa Renal
Na Urinado <20 mEq/L: Causa Extrarrenal
| Passo 2: checar volemia do paciente Quais são as etiologias das hiponatremias hipovolêmicas extrarrenais? - - -
| Passo 2: checar volemia do paciente Quais são as etiologias das hiponatremias hipovolêmicas extrarrenais? - Vômitos - Diarreias - Hemorragias
| Passo 2: checar volemia do paciente Quais são as etiologias das hiponatremias hipovolêmicas renais? - - - -
Passo 2: checar volemia do paciente
Quais são as etiologias das hiponatremias hipovolêmicas renais?
- Diuréticos Tiazídicos
- Hipoaldosteronismo
- Nefropatias perdedoras de sal
- Síndrome cerebral perdedora de sal (CSWS - Cerebral Salt-Wasting Syndrome)
A Síndrome Cerebral Perdedora de Sal (CSWS) é um diagnóstico diferencial em qual DHE?
Hiponatremia Hipovolêmica Renal
Síndrome Cerebral Perdedora de Sal (CSWS) costuma ocorrer _________ após _______________.
Síndrome Cerebral Perdedora de Sal (CSWS) costuma ocorrer na 1ª semana após uma lesão cerebral grave.
-
Quais são os 2 mecanismos fisiopatológicos que explicam a CSWS causar hiponatremia?
- Hiperativação simpática: natriurese pressórica
- Secreção anômala de BNP
| A correção da hiponatremia hipovolêmica é realizada com [ ]
Passo 3 : corrigir o distúrbio
| A correção da hiponatremia hipovolêmica é realizada com reposição de Soro Fisiológico 0,9%.
Passo 3 : corrigir o distúrbio
A ___________ é a causa mais comum de hiponatremia na prática médica (tanto em adultos quanto em crianças)!!!
A hipovolemia é a causa mais comum de hiponatremia na prática médica (tanto em adultos quanto em crianças)!!!
| A hiponatremia hipervolêmica se caracteriza pelo [ ].
Passo 2: checar volemia do paciente
| A hiponatremia hipervolêmica se caracteriza pelo edema periférico ou de serosas.
Passo 2: checar volemia do paciente
| Passo 2: checar volemia do paciente Quais as principais etiologias de uma hiponatremia hipervolêmica? - - -
| Passo 2: checar volemia do paciente Quais as principais etiologias de uma hiponatremia hipervolêmica? - ICC - Cirrose hepática - Insuficiência renal
Por que existe hiponatremia hipervolêmica em casos de uma insuficiência renal?
Incapacidade do rim em excretar excesso de água, devido a queda acentuada da TFG.
Passo 3 : corrigir o distúrbio
A correção da hiponatremia hipervolêmica é realizada com:
-
-
Passo 3 : corrigir o distúrbio
A correção da hiponatremia hipervolêmica é realizada com:
- Restrição hídrica 800-1000ml/dia
- Furosemida e/ou Antagonistas do ADH
| Qual a patologia certa na prova de residência da hiponatremia euvolêmica?
Passo 2: checar volemia do paciente
SIAD
Síndrome da Antidiurese Inapropriada
ou Síndrome da Secreção Inapropriada de ADH
| Além da SIAD, quais são as outras duas etiologias chave da hiponatremia euvolêmica?
Passo 2: checar volemia do paciente
Hiponatremia Euvolêmica:
- SIAD
- Hipotireoidismo
- Insuficiência Adrenal Secundária
| Qual o principal mecanismo fisiopatológico da hiponatremia euvolêmica?
Passo 2: checar volemia do paciente
O principal mecanismo da hiponatremia nesses casos é a incapacidade renal de excretar água livre, secundária à hipersecreção de ADH.
| Qual o principal mecanismo fisiopatológico da Insuficiência Adrenal Secundária na hiponatremia euvolêmica?
Passo 2: checar volemia do paciente
Hipocortisolismo \/ Cortisol deixa de fazer feedback negativo na produção hipotalâmica de ADH. \/ Hipersecreção e aumento do ADH \/ Retenção de água livre no túbulo coletor
Por que especificar que a insuficiência adrenal é a secundária na hiponatremia euvolêmica?
Porque a insuficiência adrenal primária (doença de Addison) ela gera hipovolemia pelo hipoaldosteronismo.
O que define a SIAD tipo A?
SIAD Tipo A
Secreção inapropriada de ADH (na ausência de estímulos)
O que define a SIAD tipo B?
SIAD Tipo B
Falha na supressão do ADH nos estados hipotônicos (síndrome da sela vazia)
O que define a SIAD tipo C?
SIAD Tipo C
Reajuste do termostato da osmolaridade no hipotálamo para baixo da normalidade (pacientes oncológicos e desnutridos)
O que define a SIAD tipo D?
SIAD Tipo D
Ausência de ADH na periferia, porém possui mutação dos receptores V2 do ADH, que ficam hiperfuncionantes.
Quais são os 5 grupamentos de causas mais importantes da SIAD? 1) 2) 3) 4) 5)
Quais são os 5 grupamentos de causas mais importantes da SIAD?
1) Neoplasias Malignas
2) SNC disturbios
3) Pulmonares distúrbios
4) Drogas
5) Outras
Das causas de neoplasia maligna, qual é a neoplasia de extrema importância que possui correlação com a SIAD?
75% dos casos relacionados ao tumor pulmonar oat cell (carcinoma de pequenas células).
Por que na SIAD temos uma volemia normal se temos essa ação mais constante de ADH? Não deveria ser hipervolêmica?
- ADH promove inicialmente retenção de água (hipervolemia)
\/ - Aumento de volume estimula a secreção de ANP (peptídeo natriurético atrial)
\/
3.Aumenta a excreção renal de sódio + água (euvolemia)
Qual a outro mecanismo fisiopatológico que acontece na SIAD no túbulo contorcido proximal?
Impede a absorção de ácido úrico.
Na SIAD, encontramos uma urina hipoconcentrada, por se tratar de uma hiponatremia. V ou F?
Falso, na SIAD temos uma urina hiperconcentrada pelo excesso marcante de reabsorção hídrica pelo ADH.
- -
Qual o quadro laboratorial de um paciente com SIAD?
- Ácido úrico sérico baixo (<4 mg/dL)
- Sódio urinário alto (> 40 mEq/L)
- Osmolaridade urinária inapropriadamente concentrada ( > 100 mOsm/kg)
Na vigencia de um quadro neurológico de base e hiponatremia, é importante realizar um diagnóstico diferencial entre _____e ______.
Na vigencia de um quadro neurológico de base e hiponatremia, é importante realizar um diagnóstico diferencial entre SIAD e CSWS.
Enquanto a SIAD é uma causa de hiponatremia _______, a CSWS é uma causa de hiponatremia __________.
Enquanto a SIAD é uma causa de hiponatremia euvolêmica, a CSWS é uma causa de hiponatremia hipovolêmica.
| Passo 3 : corrigir o distúrbio A correção da hiponatremia euvolêmica é realizada com: - - - -
| Passo 3 : corrigir o distúrbio A correção da hiponatremia euvolêmica é realizada com: - Restrição hídrica - Ingestão de sal - Furosemida
Se não surtir efeito:
- Antagonistas não-peptídeos do receptor V2 do ADH (conivaptan e tolvaptan)
- Demeclociclina (ATB)
- Carbonato de Litio
Em quais casos está indicado uma reposição de sódio propriamente dita na hiponatremia?
- Hiponatremia aguda (<48h) e sintomática
Quais são os principais casos que vão ocasionar uma hiponatremia aguda?
1)
2)
3)
Quais são os principais casos que vão ocasionar uma hiponatremia aguda?
1) Pós-Op de grandes cirurgias e cirurgias de próstata
2) Pacientes neurológicos graves
3) Administração excessiva de soluções hipotônicas ou água em qualquer paciente com hiponatremia
Qual a substância de reposição em uma hipernatremia aguda?
Solução hipersalina a 3%
Qual o perigo de uma reposição inadequada com uma solução hipersalina a 3%?
Síndrome de desmielinização osmótica (SDO) ou mielinólise pontina
Qual o mecanismo fisiopatológico da síndrome de desmielinização osmótica com a reposição de solução hipersalina na hiponatremia aguda? 1. Osm ICF \_\_ Osm ECF [ ] \/ 2.Osm ICF \_\_ Osm ECF [ ] \/ 3. Osm ICF \_\_ Osm ECF [ ] \/ 4. [ ]
- Osm ICF > Osm ECF
Neurônios eliminam solutos intracelulares para reduzir a diferença da osmolaridade e prevenir o edema neuronal
\/ - Osm ICF ~ Osm ECF
Redução da diferença da osmolaridade do ECF com o ICF
\/ - Osm ICF < Osm ECF
Reposição virgorosa de solução hipersalina a 3%
\/ - Desidratação neuronal com perda de líquido para ECF.
As manfestações da mielinólise pontina podem incluir:
6 DISgraças da SDO
1) Dis
2) Dis
3) Dis
4) Dis
5) “Dis
6) “Dis
As manfestações da mielinólise pontina podem incluir:
6 DISgraças da SDO
1) Disfagia
2) Disartria
3) Disfonia
4) Distúrbio comportamental
5) “Disminuição” do nível de consciência
6) “Disabilidade” motora
A mielinólise pontina é uma condição restrita a ponte encefálica. V ou F?
Falso, mas lá na ponte onde se encontram os axônios mais sensíveis.
O diagnóstico da SDO é confirmado por meio da __________________.
O diagnóstico da SDO é confirmado por meio da ressonância magnética.
A SDO é uma doença reversível a depender da quantidade de solução hipersalina infundida. V ou F?
Falso, NÃO TEM TRATAMENTO.
O objetivo da terapia inicial é aumentar a natremia em _____ mEq/L por hora nas primeiras 3h (aumentar ____ mEq/L em 3h)
O objetivo da terapia inicial é aumentar a natremia em 1 a 2 mEq/L por hora nas primeiras 3h, ou seja, aumentar 3 a 6 mEq/L em 3h
*(geralmente 3 mEq/L em 3h).
Após a terapia inicial das 3h, mantemos uma reposição de sódio para elevar a natremia ___ mEq/L por hora até completar 24h, respeitando uma elevação máxima de___ mEq/L em 24h.
Após a terapia inicial das 3h, mantemos uma reposição de sódio para elevar a natremia 0,5 mEq/L por hora até completar 24h, respeitando uma elevação máxima de 12 mEq/L em 24h.
Como preparar uma solução hipersalina a 3% caso não tenha no meu serviço?
Ingredientes:
Para um total de 10 partes
- 9 partes de SF 0,9%
- 1 parte de NaCl 20%
Qual a fórmula de correção da hiponatremia aguda?
Homens:
Déficit de Sódio (mEq) = 0,6 x peso x (Δ desejada de Na)
Mulheres:
Déficit de Sódio (mEq) = 0,5 x peso x (Δ desejada de Na)
Na fórmula de correção da hiponatremia aguda, qual deve ser a Δ Na desejado para as 3h iniciais?
Δ Na desejado para as 3h iniciais = 3 mEq/L (1 mEq/h)
Na fórmula de correção da hiponatremia aguda, qual deve ser a Δ Na desejado para as 24h iniciais?
Δ Na desejado para as 24h iniciais = 12 mEq/L (tolerando elevação de 0,5 mEq/L por hora)
Após encontrar o déficit de sódio em mEq com a fórmula da correção de hiponatremia aguda, como vou fazer para saber o volume a ser infundido?
Déficit do Sódio em (mEq) x 2 = volume necessário a ser infundido (mL)
*fórmula simplificada
Um homem de 50 anos, 60 kg, no segundo dia
de pós-operatório de uma colectomia subtotal,
evolui com convulsões e estado torporoso. Na
= 110 mEq/L.
Calcule a correção de Na para esse paciente.
Homem
Déficit de sódio 3h = 0,6 x Peso x (Δ Na desejada)
= 0,6 x 60 x 3
= 108 mEq (x2) = 216 mL em 3h
Déficit do sódio 24h = 0,6 x Peso x (Δ Na desejada)
= 0,6 x 60 x 12
= 432 mEq (x2) = 864 mL em 24h
Bomba de Infusão:
70 mL/h (aproximando 72) nas primeiras 3 horas (210 mL)
em seguida:
30 mL/h nas próximas 21 horas (648 mL, lembre que ja foi administrado 210mL)
Como é a forma mais completa de transformar o valor de mEq para o quanto vai ser infundido em mL?
Divido por 17, multiplico por 100 e divido por 3 (regra completa).
- Dividir por 17 para transformar mEq em g
- Aplicar regra de 3.
3 g de NaCl —————————— 100 ml
Resultado (em g de Na Cl) ———— x
O que acontece com as células neuronais durante uma hipernatremia?
Ocorre uma desidratação neuronal.
Qual a peculiaridade das manifestações clínicas de uma hipernatremia em comparação com a hiponatremia?
Hemorragias intracranianas (HSA e HIP) pela redução do volume cerebral e tração dos vasos.
Sintomas mais graves também são mais comuns nas elevações bruscas, especialmente com sódio acima de _____ mEq/L.
Sintomas mais graves também são mais comuns nas elevações bruscas, especialmente com sódio acima de 155 mEq/L.
Na hipernatremia, qual a regra básica para entendê-la?
Hipernatremia = Deficit de água = Desidratação hipertônica.
Assim, quase sempre a hipernatremia acontecerá se houver _______________.
Assim, quase sempre a hipernatremia acontecerá se houver perda de água, ou seja, desidratação sem reposição adequada.
Quais são os tipos de pacientes mais propensos a desenvolver uma hipernatremia?
Paciente que perde líquido e não repõe.
1) Pacientes propensos à desidratação por perda de água livre:
- Cutânea (suor)
- Respiratória
- Urinária (diabetes insipidus)
2) Pacientes propensos à desidratação por perda de fluidos hipotônicos:
- Fecal (diarreia)
- Urinária (poliúria)
3) Não tem capacidade de beber líquidos
- Crianças
- Idosos
- Comatosos e debilitados
Apesar da maior parte das causas ser de origem hipovolêmica, o que temos de etioloigias para as hipernatremias hipervolêmicas?
1)
2)
3)
Apesar da maior parte das causas ser de origem hipovolêmica, o que temos de etioloigias para as hipernatremias hipervolêmicas?
1) Soluções salinas hipertônicas
2) Soluções de bicarbonato de sódio
3) Hiperaldosteronismo
A perda gastrointestinal (e outras condições semelhantes) poderia levar a ambos os distúrbios do sódio? Como vou saber qual dos dois o paciente terá?
Perdeu fluido, “bebeu água?”
Se bebeu (em excesso) = HIPOnatremia. Se não bebeu = HIPERnatremia
Como calcular o déficit de água livre para tratar uma hipernatremia aguda?
Déficit de Água Livre (Litros) =
Água corporal total x Peso x [(Na paciente/Na desejado) – 1]
Qual o valor de referência para guiar minha correção e evitar um edema cerebral na hipernatremia aguda?
Máximo de redução de 1 mEq/L/h na fase inicial
e
Máximo de redução de 10 mEq/L nas próximas 24h.
Após calcular o deficit corporal de água, acrescenta-se a este montante as [ ] , pois tais perdas podem agravar ou dificultar a correção da hipernatremia.
Após calcular o deficit corporal de água, acrescenta-se a este montante as perdas insensíveis normais (1500mL) , pois tais perdas podem agravar ou dificultar a correção da hipernatremia.
Normalmente, como os pacientes encontram-se desidratados, o que seria tecnicamente correto no calculo da água corporal total:
Reduzir em 10% do valor normal:
Homens 60% –> Homens desidratados 50%
Mulheres 50% –> Mulheres desidratadas 40%
Paciente de 75 anos, masculino, 55 kg.
Desidratado, torporoso. Na = 165 mEq/L
Calcule a reposição hídrica para correção da hipernatremia.
Déficit de Água = H2O corporal total x peso x [(Na paciente/Na desejado) - 1]
= 0,5 x 55 x [(165/155) - 1]
= 1,8 L ~= 2L
Contabilizar as perdas insensíveis: 2L + 1500mL = 3500mL em 24h
3500 mL de água potável via enteral, ou
3500 mL de SG 5%, ou
4550 mL de salina 0,2% (3500 x 1,3), ou
7000 mL de salina 0,45% (3500 x 2).
Qual o soro que é considerado a “água” da reposição na hipernatremia?
Soro Glicosado a 5% (SG 5%)
Na hipernatremia aguda, se o paciente estiver francamente hipovolêmico, faremos reposição com [ ] em [ ] até que a hemodinâmica seja restabelecida.
Na hipernatremia aguda, se o paciente estiver francamente hipovolêmico, faremos reposição com SF 0,9% em bolus até que a hemodinâmica seja restabelecida.
Se o paciente estiver com boa hemodinâmica, as vias de reposição mais seguras são [ ]e [ ], administrando soro [ ].
Se o paciente estiver com boa hemodinâmica, as vias de reposição mais seguras são a oral e nasogástrica, administrando um soro hipotônico.
Qual o problema de se utilizar a via oral ou nasogástrica para reposição de volume?
O problema é que quanto maior a água livre a ser reposta, menos o paciente pode tolerar.
Caso o paciente com hipernatremia aguda apresente intolerância gastrointestinal ou necessite de grandes volumes, qual o ajuste de conduta ser feito?
- Via de administração parcial ou totalmente endovenosa
- Soro hipotônico (SG 5% ou Salinas hipotônicas)
Quais são as soluções salinas hipotônicas que podemos lançar mão diante de um paciente com hipernatremia aguda?
Soluções hipotônicas:
- SG 5%
- SF 9% + água destilada (salina 0,225% [1/4] multiplica por 1,3)
- SF 9% + água destilada (salina 0,45% [1/2] multiplica por 2)
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Antes de iniciar a reposição, é importante determinar se:
- Perda de água livre (perda cutânea, pela respiração, diabetes insipidus); ou
- Perda de fluidos hipotônicos (diarreia, poliúria).
Se a perda for de água livre (perda cutânea, pela respiração ou diabetes insipidus), nossa reposição será com:
- Água livre pura (água potável ou SG 5%)
Se a perda for de fluidos hipotônicos (diarreia ou poliúria), nossa reposição será com:
- Água livre pura + solução salina hipotônica
Qual o mecanismo fisiopatológico chave do Diabetes Insipidus?
Insuficiência patológica do ADH
Quais são as classificações etiológicas do diabetes insipidus?
DI Central (lesão na neurohipófise):
- Déficit na produção hipotalâmica do ADH
- Déficit na secreção hipofisária do ADH
DI Nefrogênico (lesão tubular):
- Resistência renal da ação do ADH
A urina do paciente com DI é caracterizada com uma perda de fluidos hipotônicos pela poliúria. V ou F?
Falso, a urina é quase água pura!
Quais são os dois sintomas principais da DI?
Polidipsia e poliuria.
Já que o diabetes mellitus também pode apresentar polidipsia e poliúria, como diferenciar do diabetes insipidus?
1) Dosagem da glicemia
2) Teste de privação hídrica
Quais são as principais etiologias de um DI Central?
Lesões da Neurohipófise:
1) Pós-TCE
2) Hipofisectomia transesfenoidal
3) Síndrome de Sheehan
4) Adenoma hipofisário
5) Ingestão aguda de etanol
Quais são as principais etiologias de um DI Nefrogênico?
Lesões tubulares:
1) DI Nefrogênico congênito
2) Hipocalemia grave
3) Hipercalemia
4) Sais de Lítio
Qual é o quadro laboratorial, dos exames pertinentes, de um paciente com DI?
1)
2)
3)
Qual é o quadro laboratorial, dos exames pertinentes, de um paciente com DI?
1) Urina hipotônica (<300 mOsm/L)
2) Na plasmático elevado (hipernatremia)
3) Poliúria (50mL/kg/dia)
No que consiste o teste da privação hídrica?
O paciente permanece algumas horas sem ingerir nenhum líquido e sem hidratação venosa
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Débito urinário, a osmolaridade ou densidade urinária e a natremia são medidos a cada 1h.
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O teste da privação hídrica não pode ser realizado em quais casos?
- Paciente não internado
- Presença de hipernatremia
Quando o teste de privação hídrica é positivo?
Após a restrição hídrica:
1) Permanência da poliúria; ou
2) Osmolaridade ou densidade urinária continuaram baixas
3) Surgir hipernatremia
Basicamente, como fazer para diferenciar uma DI Central de uma DI Nefrogênica?
1) Dosar ADH plasmático e administrar demospressina intranasal (dDAVP), 10 mcg.
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2) Medir osmolaridade urinária e ADH plasmático após 1-2h
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3)
Osmolaridade Urinária:
- Houve resposta (aumento da osmolaridade > 50%) = Central
- Não houve resposta = Nefrogênica
ADH Plasmático:
- Baixo = Central
- Alto = Nefrogênico
Como podemos conduzir um paciente com uma hiponatremia aguda sintomática?
Estratégia 1)
- Bolus de 100 mL de solução salina hipertônica 3% correr em 10 min
- Se persistência dos sintomas, repetir isso 2 vezes a cada 20 minutos
Como podemos conduzir um paciente com uma hiponatremia aguda sintomática de acordo com as organizações européias?
Estratégia Europeia)
- Bolus de 150 mL de solução salina hipertônica 3% correr em 20 min
- Se persistência dos sintomas, repetir novamente em 20 min
Qual o objetivo com a abordagem em bolus de solução hipertônica nos pacientes com hipernatremia aguda?
Aumento de 4 a 6 mEq/L, para redução dos sintomas.
O que guiga te ensinou a fazer depois de fazer o bolus de solução hipertônica para ajustar a dosagem ao longo do restante do dia?
Acompanhar a natremia do paciente após o bolus;
Avaliar o quanto reduziu e o quanto foi infundido;
Regra de 3 para ver o quanto é necessário infundir para atingir os 10 mEq em 24h.
Qual a periodicidade do acompanhamento da natremia do paciente com hipo ou hipernatremia?
Monitorização seriada da natremia a cada 2-4h.
