Hemorragia subaracnoidea

Question 1

¿Que es la hemorragia subaracnoidea?

Answer 1

Sangrado profuso que se colecciona entre la aracnoides y la piamadre aumentando la PIC con alta morbimortalidad.

Question 2

¿Cuales son los espación intermeningeos?

Question 3

¿Como se distribuyen los tipos de ACV?

Answer 3

1/3 hemorragico:

• 10% hemorragia subaracnoidea.
• Aneurisma 50%
• Malformación AV 10%
• idiopatica 10-15%
• Miscelanea (hematologicos, vasculitis, infecciones, neoplasias, iatrogenia).

-10% hemorragia intraparenquimatosa.

2/3 isquemico:

• trombotico 80%
• embolico 20%

Question 4

¿Cual es la presentación clinica?

Answer 4

• Cefalea (100% ptes) global (mayormente) de inicio subito, pulsatil, intolerable. “Peor dolor de cabeza”.
• 50% pierden la conciencia.
• HTA asociada como compensación al flujo sanguineo cerebral.
• Puede dar focalización (30%) si la PIC o la colección son muy grandes y lesionan el parenquima, el PC mas afectado es el III.
• Edema cerebral e HTEC (20-50% nausea o vomito).
• Hidrocefalia: aguda si la ruptura es en un ventriculo y tardia (8-10 dias) por la reorganización (fibrosis) de las vellosidades corionicas (comunicante).
• Convulsiones 15-20%.
• Fotofobia, diplopia, hemorragias retinianas (25%).
• Meningismo (sangre irrita), y rta inflamatoria asociada (febricula, VSG, desviación a la izquierda y leucositosis >15 mil mal px).
• Hiperglicemia (150.180 mg/dl), hiponatremia (baja osmolaridad), dificultad respiratoria, liberación de catecolaminas.

Question 5

¿Caracteristicas epidemiologicas?

Answer 5

40 a 65 años.
2M:1H
prevalencia 2-5% en adultos.
Mortalidad del 50% 
10-15% causan muerte subita.
solo 30% sin secuelas.

Question 6

¿Cuales son factores de riesgo?

Answer 6

tabaquismo 50%
HTA 50%
Alcohol
ACOS?
Cocaina
Sexo

Enfermedades asociadas:
-riñon poliquistico 33%
coartación aortica 5%
anemia falciforme
drogadicción
displasia fibromuscular
sindrome de marfan
esclerosis tuberosa
enfermedad de moya moya

Question 7

¿Que es el sindrome de Terson?

Answer 7

The combination of vitreous (preretinal) hemorrhages with SAH is known as Terson’s syndrome and implies a poorer prognosis.

Question 8

¿Cuales son las pruebas diagnosticas complementarias?

Answer 8

TAC cerebral simple (S:95%): muestra la sangre, isquemia e hidrocefalia.

Punción lumbar: se reserva para sospecha clinica sin correlación imagenologica. (punción lenta por PIC).

Dx etiologico: panangiografia (15% normales), angiotac, angiormn con contraste.

Question 9

¿Cual es la escala de Hunt y Hess?

Answer 9

Grade Neurologic status
1 Asymptomatic or mild headache and slight nuchal rigidity
2 Severe headache, stiff neck, no neurologic deficit except cranial nerve palsy
3 Drowsy or confused, mild focal neurologic deficit
4 Stuporous, moderate or severe hemiparesis
5 Coma, decerebrate posturing

Question 10

¿Cual es la escala escanografica de Fisher?

Answer 10

Group Appearance of blood on head CT scan
1 No blood detected
2 Diffuse deposition or thin layer with all vertical layers (in interhemispheric fissure, insular cistern, ambient cistern) less than 1 mm thick
3 Localized clot and/or vertical layers 1 mm or more in thickness
4 Intracerebral or intraventricular clot with diffuse or no subarachnoid blood

Question 11

¿Cuales son los diagnosticos diferenciales principales?

Answer 11

Hemorragia intracerebral y meningitis bacteriana.

Question 12

¿Cual es el tratamiento?

Answer 12

Quirurgico:

• clipaje temprano de aneurisma (72 horas maximo).
• Terapia endovascular.
• Corrección de hidrocefalia.

Medico:

• UCI
• Reposo absoluto, cabecera 30°.
• LEV con control hidroelectrolitico.
• TA aprox TAM de 100 8ni hiper ni hipo admisibles.
• Analgesia (no opioide).
• Sedación (Bz-haloperidol).
• Anticonvulsivante (epamin).
• Laxantes y metroclopramida.
• Protector de mucosa (5-10% HVDA ulceras de stres).
• Calciantagonistas de acción central (nimodipino) disminuye vasoespasmo.
• Medios fisicos si hipertermia.
• Rehabilitación temprana.
• Antifibrinoliticos (acido aminocaproico).

Question 13

¿Cuales son las complicaciones mas importantes?

Answer 13

Resangrado: el mas temido, uno de los objetivos de la cirugia temprana y tx medico, hasta los 10 dias pico 3 a4to dia. cefalea subita. 50% de ptes.

Vasoespasmo: raro antes del 4to dia, liberación de sustancias vasoactivas que producen isquemia. 30% de ptes. disminución del estado de conciencia y deficit neurologico.Doppler transcraneano S:70%.

hidrocefalea (25%).

Isquemia cerebral

HTEC

Trastoros hidroelectroliticos, hiperglicemia, HTA, arritmias cardiacas, TVP-TEP, sangrado…

Question 14

¿Como se previene el vasoespasmo?

Answer 14

Mantener buen flujo cerebral sanguineo-
Qx temprana (angioplastia transluminal selectiva)
Calcio antagonistas.

Terapia 4H: si ya esta instaurado.

• HT ligera o normal.
• Hipervolemia: albumina 5%, papaverina intraarterial
• Hemodilución.
• Hidratación.

Question 15

¿Donde se ubican los aneurismas cerebrales silentes?

Answer 15

90% circulación anterior (carotida interna, arteria cerebral anterior, arteria cerebral media).

• 40% comunicante anterior.
• Carotida interna 30%
• ACM 20%
• Circulación posterior: art basilar la mas comun.

20% son múltiples.

Question 16

¿cual es la epidemiologia del aneurisma cerebral silente?

Answer 16

Mas frecuente mujeres.
50% se asocian con HTA.
Riesgo sangrado año 2-3%, incidencia 2 a 6 % año.

Question 17

¿Como se clasifican los aneurismas?

Answer 17

Saculares (97%): de bifurcaciones.
Infecciosos (micoticos): 15% ptes con endocarditis.
Ateroscleroticos.
Postraumaticos.
Disecantes.
Tumorales. 

Tamaño:

• pequeños 10 mm.
• grandes: 1-2,5 cm.
• gigantes: >2,5 cm.

Question 18

¿Cual es la epidemiolgia de las malformaciones arteriovenosas?

Answer 18

Mas comun en hombres.
Se ubican en la region corticosubcortical.
Sintomas principales: sangrado, sx convulsivo o deficit focal progresivo.

*clasifican por tamaño, drenaje sup o prof, locacalización.