Hemorragia Na 2 Metade

Question 1

Placenta prévia, qual a sua definição?

Answer 1

É a implantação parcial ou total da placenta no segmento inferior do útero

Question 2

Achado da placenta prévia na USG e a resolução

Answer 2

Achado comum na USG entre 16 e 20 semanas. 90% desses achados normalizarão até o termo, devido à teoria da migração placentária (a medida que o corpo uterino vai subindo a placenta acompanha, importante porque o diagnóstico correto é dado após 26 semana

Question 3

Classificação da placenta prévia

Answer 3

 Baixa: está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi-lo
 Marginal: atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo
 Parcial: atinge o orifício interno do colo e recobre-o não completamente
 Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifício interno do colo do
útero. É um indicação absoluta de cesariana.

Question 4

Fatores d risco para placenta prévia

Answer 4

 Cesariana prévia —> principal fator de risco: cicatriz uterina
 Intervenções uterinas anteriores (miomectomia, curetagem)
 Multiparidade
 Intervalo interpartal curto
 Tabagismo
 Gemelaridade

Question 5

Qual o quadro clínico da paciente com placenta prévia?

Answer 5

Hemorragia: indolor, de cor vermelho rutilante, intermitente, de intensidade variável, autolimitada e sem causa aparente.

o Sangramento indolor
o Cor vermelho-vivo
o Autolimitado e intermitente
o Final do segundo e início do terceiro trimestre
o Presença de sangramento sentinela

Question 6

Exame físico da paciente com placenta prévia

Answer 6

 Aferição dos sinais vitais da gestante
 Exame obstétrico cuidadoso com:
o Palpação abdominal (frequente achado de apresentação anômala)
o Medida da altura uterina
o Ausculta dos batimentos cardíacos fetais
o Exame especular: para evidenciar a origem e a quantidade do sangramento

Question 7

Se suspeitar de placenta prévia o que fazer primeiro exame especular ou toque?

Answer 7

• exame especular: para evidenciar a origem e a quantidade do sangramento.
• O exame de toque NAO deve ser realizado na suspeita de inserção baixa de placenta, até que se tenha conhecimento da exata localização placentária.

pode deslocar a placenta e levar a maiores sangramentos

Question 8

Tipos de acertos o placentário

Answer 8

 Placenta acreta: quando a placenta se adere apenas o miométrio, não promovendo invasão
 Placenta increta: acomete o miométrio
 Placenta percreta: ultrapassa o miométrio e acomete a serosa do útero
podendo invadir até mesmo bexiga ou intestino

Question 9

RM pode ser feita na gestante?

Answer 9

principalmente no final da gestação, em torno de36 semanas, para avallar o grau de invasao na parede uterina, o comprometimento ou nao dos outros orgaos e, assim, programar melhor o parto

principalmente em placentas posteriores, porém os resultados não são superiores aos da USG transvaginal. Ela apresenta a vantagem de não ser examinador dependente, porém a pouca acessibilidade ao exame limite a sua indicação.

Question 10

Fatores de risco para acretismo placentário

Answer 10

 Idade materna avançada: maior que 35 anos
 Mulheres submetidas a cirurgias uterinas – cicatrizes no corpo do útero
 Mulheres que já realizaram curetagem
 Posição da placenta: placenta baixa ou prévia > menor vascularização do
miométrio
 Anormalidades uterinas: miomatose, útero septado ou bicorno

Question 11

US na placenta prévia

Answer 11

o Seguro e simples para o diagnóstico da localização placentária e a sua
posição em relação ao OI do colo do útero
o Via abdominal ou via transvaginal (de maneira cuidadosa, não introduzindo mais do que três centímetros do transdutor na vagina e este não deve atingir o colo)

O ecoddopler obstétrico deve ser realizado para diagnosticar acretismo placentário sempre que uma placenta prévia for diagnosticada e também nos casos de implantação anterior baixa sobre a área de cicatriz de cesáreas anteriores

Question 12

Tratamento do acrestismo placentário

Answer 12

baseia-se no diagnóstico precoce (USG) e planejamento operatório > parto com 36 semanas. Dependendo do grau de acretismo, a histerectomia deve ser indicada: increta e percreta.

Question 13

Do que depende a conduta da placenta prévia

Answer 13

 Vai depender de alguns aspectos:
o Quantidade do sangramento e condição hemodinâmica materna
o Idade gestacional

Question 14

Conduta da placenta prévia na gestação pré termo

Answer 14

• sem sangramento ativo » conduta expectante
• abstinênciasexual
• us o de corticoterapia até 34 semanas » aceleração da maturidade
  pulmonar. Betametasona 12 mg IM ou Dexametasona 10 mg IM
• suplementação de ferro » evitar anemia
• constante monitoração dos níveis de hematócrito e hemoglobina
• gestantes Rh-negativo » uso de imunoglobulina anti-D quando ela
  apresentar sangramento
• sangramento ativo » avaliar a condição hemodinâmica » só internar se
  excessivo

Question 15

Conduta da placenta prévia na gestação a termo

Answer 15

 o parto deve ser realizado » A via de parto é baseada no julgamento clínico,
auxiliado pela informação ultrassonográfica » placenta prévia marginal de menor grau, com borda fina e apresentação cefálica encaixada, pressionando a borda placentária, o parto vaginal pode ser permitido;
 na placenta prévia centro-total a cesariana é indicação absoluta, devendo ser realizada com programação planejada;
 solicitar exames: - Hematócrito e hemoglobina;
- Tipagem sanguínea ABO Rh
- Coagulograma (a coagulopatia é condição rara)
 gestantes Rh-negativo » uso de imunoglobulina anti-D;
 em todos os casos a disponibilidade imediata de sangue deve ser mandatória.

Question 16

Diagnóstico diferencial para placenta prévia

Answer 16

descolamento prematuro de placenta, rotura uterina, rotura de vasa prévia

Question 17

Definição do descolamento prematuro da placenta

Answer 17

É a separação completa ou parcial da placenta normalmente implantada, antes do nascimento do feto, em gravidez acima de 20 semanas.

Question 18

Fatores de risco para DPP

Answer 18

 Hipertensão (gestacional, preexistente)
 RPMO
 Cesariana prévia
 Tabagismo
 Idade materna avançada
 Uso de drogas (álcool, cocaína e crack)
 Condições que causem sobredistensão uterina (polihidrãmnio, gestação
gemelar)
 Trauma (automobilístico, trauma abdominal direto)
 DPP em gestação anterior
 Amniocentese, cordocentese

Question 19

Quadro clínico da DPP

Answer 19

 Dor abdominal (varia de leve desconforto até dor intensa), associada ou não a sangramento vaginal
 Placenta posterior > dor lombar
 Trabalho de parto > persistência da dor entre as contrações
 Sangramento: hemorragia exteriorizada (vermelho rutilante ou vinhoso),
hemoâmnio, sangramento retroplacentário oculto em 20% dos casos ->
apoplexia útero-placentária ou útero de Courvelaire
 A coagulopatia pode estar presente devido ao consumo dos fatores de
coagulação pelo coágulo passou
 Hipertonia uterina
 Sofrimento fetal: diagnosticado pela cardiotocografia ou ausculta fetal
 Sinais de hipovolemia materna: taquicardia, hipotensão, palidez cutâneo-
mucosa, sudorese e oligúria

Question 20

Exame físico para DPP

Answer 20

 ABCDE da reanimação: vias aéreas pérvias, padrões de respiração e circulação
 Sinais vitais: observar a taquicardia e alterações posturais da pressão
 Exame obstétrico: medida da altura uterina, BCF, hipertonia uterina
 Monitoração fetal: padrão não tranquilizador na CTG
 Palpação abdominal: contrações tetânicas

Question 21

Diagnóstico de DPP

Answer 21

É eminentemente clínico com anamnese + exame físico: sangramento vaginal, dor abdominal e hipertonia uterina, com história de síndrome hipertensiva, traumatismo abdominal ou outro fator de risco. A sintomatologia gradual se faz em algumas horas, relacionada a área de descolamento placentário e a intensidade da hemorragia oculta.

A ultrassonografia pode mostrar hematoma retroplacentário (20%) e também é importante para diagnóstico diferencial.

Question 22

Classificação da DPP

Answer 22

 GRAU 1 – Leve (DPP crônico): sangramento vaginal, ausência de dor ou hipertonia, feto vivo sem sinais de sofrimento
 GRAU 2 – Intermediário: sangramento vaginal, dor e hipertonia, feto vivo em sofrimento
 GRAU 3- Grave&raquo_space; Grau 2 associado a óbito fetal. Subdividida em 3a (sem coagulopatia) e 3B com coagulopatia

Question 23

Conduta do DPP

Answer 23

 No grau 1: diagnóstico geralmente é feito no pós-parto, portanto, não houve repercussões maternas ou fetais.

 No grau 2: o parto vaginal é possível se iminente, com feto vivo e mãe estável. O TP deve estar em franco progresso. A amniotomia deve ser realizada para diminui a pressão intrauterina diminuindo também tanto o sangramento quanto a passagem da tromboplastina. Se a evolução do TIP não for rápida e favorável, se houver instabilidade materna ou sofrimento fetal procedemos com cesárea.

 No grau 3: o parto vaginal é aconselhável. Deve-se adotar os mesmos cuidados de monitoração hemodinâmica e coagulação materna.

Question 24

Quais exames devem ser solicitamos para a gestante com diagnóstico de DPP?

Answer 24

hemograma completo, tipagem sanguínea ABO Rh, coagulograma, exames de rotina para doença hipertensiva se apropriado.

Question 25

Ruptura uterina, definição

Answer 25

Complicação grave em obstetrícia sendo uma importante causa de morbimortalidade materna.

Question 26

Classificação da rótula uterina

Answer 26

É classificada em completa quando há total rotura da parede uterina, sendo uma urgência obstétrica, levando a risco de vida tanto da mãe quanto do feto

incompleta, onde o peritônio visceral permanece intacto, geralmente não é complicada, podendo permanecer assintomática após um parto vaginal.

Question 27

Fatores de risco para rotura uterina

Answer 27

 cicatriz uterina (cesariana)
 curetagem uterina com perfuração
 miomectomia
 acretismo placentário
 trauma abdominal
 anomalias uterinas
 hiperdistensão uterina
 uso inapropriado de ocitocina.

Question 28

Quadro clínico do paciente com rotura uterina

Answer 28

• Deterioração do padrão dos batimentos cardíacos fetais;
• Gestante queixa de dor aguda, de forte intensidade;
• Sangramento vaginal;
• Parada das contrações;
• Subida da apresentação ao toque vaginal » “útero em ampulheta”;
• Partes fetais palpáveis facilmente no abdome materno;
• Taquicardia importante e hipotensão grave.

Question 29

Conduta em casos de rotura uterina

Answer 29

• Estabilidade hemodinâmica: ABCDE da reanimação: vias aéreas pérvias – fornecer O2 em máscara, puncionar dois acessos venosos calibrosos com SF a 0,9%
• Laparotomia imediatamente com anestesia geral