Hématurie et Néphrolithiases Flashcards
% des patients avce hématurie microscopique chez qui on retrouvera une maladie urologique significative
< 5 % de ces patients auront une maladie
urologique significative
Plus de chnaces avec hématurie macroscopique
Rappelons d’abord qu’il existe trois types d’hématuries vraies :
les hématuries :
gynécologiques
glomérulaires et
urologiques
Indices d’une hématurie glomérulaires (5)
- des hématies dysmorphiques ;
- des cylindres granuleux ou hématiques associés ;
- de la protéinurie ;
- l’hypertension artérielle ;
- l’insuffisance rénale.
Indices d,une hématurie urologique
- signes d’infection urinaire (brûlure mictionnelle, mictions fréquentes, fièvre) ;
- une histoire de colique néphrétique ;
- des antécédents d’urolithiase ;
- des facteurs de risque de néoplasie urologique ;
- des symptômes systémiques orientant vers une néoplasie ;
- un traumatisme lombaire ou pelvien ;
- l’immunosuppression.
4 causes de pseudo-hématurie
• Urines colorées
- o Betteraves
- o Médicaments
• Pigments d’hème
- o Myoglobinurie
- o Hémoglobinurie
6 causes fréquentes d’hématurie urologique
- Tumeur urothéliale
- Tumeur rénale
- Lithiase urinaire
- Infection urinaire bactérienne
- Hypertrophie prostatique
- Trauma urologique
Que doit on faire pour faire lors de la détcetion d’une hématurie microscopique ?
o il faut d’abord éliminer la possibilité qu’il s’agisse d’une fausse hématurie (pseudohématurie) ;
o il faut aussi s’assurer que le problème est persistant : il nous faut donc deux analyses d’urine positives.
Donner 6 modalités dx pour investiguer l’hématurie
- SMU-DCA ;
- Cytologie urinaire ;
- Cystoscopie ;
• Imagerie de l’appareil urinaire supérieur :
o Échographie,
o Urographie intraveineuse,
o TDM abdominale et pelvienne 3 phases.
Donner les 3 étapes de la pris een charge de l’hématurie
I. Éliminer la pseudohématurie.
II. Éliminer l’hématurie d’origine glomérulaire.
III. Si l’origine urologique est suspectée, procéder à l’investigation susmentionnée.
Épidémiologie cancer urothélial
• L’incidence est définie par le nombre de nouveaux cas diagnostiqués par 100,000 personnes par
an. Il est estimé a 17/100 000.
H vs F ?
• Chez l’homme, il est classé en ____ième position des cancers (après prostate, poumons et colorectal).
• Chez la femme, il est classé en _____ième position.
• L’incidence est définie par le nombre de nouveaux cas diagnostiqués par 100,000 personnes par
an. Il est estimé a 17/100 000.
• 3 hommes : 1 femme
• Chez l’homme, il est classé en 4ième position des cancers (après prostate, poumons et colorectal).
• Chez la femme, il est classé en 9ième position.
4 structures possédants un urothélium ?
- les calices ;
- les bassinets et les uretères ;
- la vessie ;
- la partie proximale de l’urètre (prostate).
Donner 7 FdR de cancer urothélial
• Exposition professionnelle
o Amines aromatiques
§ Colorants (textiles et peintures)
§ Industrie plastique et caoutchouc
o Hydrocarbures aromatiques polycycliques
§ Industrie de l’aluminium
§ Fonderie d’acier et de fonte
§ Ramonage, revêtements routiers
• Tabac (le risque est multiplié par 2 à 4)
• Antécédent de radiothérapie pelvienne
• Médicaments
o Cyclophosphamide (agent de
chimiothérapie)
• Inflammation chronique
o De 2 à 10 % des paraplégiques avec des
sondes vésicales à demeure vont
développer un cancer de la vessie, dont
80% seront de type squameux.
o Schistosomiase urinaire (Égypte)
• Prédisposition génétique (Synd. de Lynch)
• Acides aristolochiques (herbes chinoises,
néphropathie des Balkans).
Donner 6 présentations clinique de cnacer urothélial
Laquelle est la plus fréquente ?
- Hématurie macroscopique ou microscopique (présentation clinique la plus fréquente !)
- Les symptômes irritatifs de la vessie
- o Des envies fréquentes et urgentes sont souvent retrouvées chez patients ayant un carcinome in situ ou une tumeur infiltrante de la vessie.
• Autres signes et symptômes
- o Douleurs lombaires (obstruction urétérale)
- o OEdème des membres inférieurs
- o Masse pelvienne
- o À un stade avancé : perte de poids, douleurs osseuses ou abdominales
• La majorité des cancers de la vessie (95 %) sont des carcinomes ___________.
• ______ % de ces cancers sont superficiels lors du diagnostic
o Ta, T1, carcinome in situ (CIS)
• ______ % de ces cancers sont infiltrants lors du diagnostic
o ≥ T2 (infiltration du muscle de la vessie)
o les cancers infiltrants sont à risque de métastases (ganglions, foie, poumons, os).
• La majorité des cancers de la vessie (95 %) sont des carcinomes transitionnels.
• 75 % de ces cancers sont superficiels lors du diagnostic
o Ta, T1, carcinome in situ (CIS)
• 25 % de ces cancers sont infiltrants lors du diagnostic
o ≥ T2 (infiltration du muscle de la vessie)
o les cancers infiltrants sont à risque de métastases (ganglions, foie, poumons, os).
Bilan d’extension à faire si:
- Dx tumeur non infiltrante
- Dx tumeur infiltrante
• Imagerie du haut appareil urinaire chez tous les patients lors du diagnostic initial
- o Urographie intraveineuse ou tomodensitométrie abdomino-pelvienne
• Examens additionnels faits comme bilan d’extension s’il y a tumeur infiltrante
- o Radiographie des poumons ou TDM thorax
- o Tomographie par émission de positrons (TEP)
- o Scintigraphie osseuse
RTU = résection transurétrale
Lithisases urinaires
En effet, la prévalence est de _____%.
Les taux de récidive de cette condition sont relativement ______ : ____ % à 1 an et
____ % à 10 ans.
En effet, la prévalence est de 2 à 3 %.
Les taux de récidive de cette condition sont relativement hauts :
- *10 %** à 1 an et
- *50 %** à 10 ans.
Donner 4 FdR extrinseques d’urolithiases
• Climat et saisons
- o Incidence accrue durant l’été
- o Incidence accrue en zone tropicale
• Apport en liquide
- o Effet direct sur le volume urinaire quotidien
- o Inversement proportionnelle à l’incidence de calcul
• Diète
- o Apport riche en purines (viande)
• Occupation
- o Lié à la température ambiante, sudation et hydratation
- o Impact direct sur la diurèse quotidienne
Donner 4 FdR intrinseques d’urolithiases
• Hérédité :
- o Antécédent familial positif augmente le risque de 25 fois
- o Maladies métaboliques héréditaires
- Sexe (3 H : 1 F)
- Race (Blancs >> noirs et asiatiques)
- Âge (pic d’incidence entre 40 et 60 ans)
Donner les 4 étapes physiopatho des urolithiases
I. Sursaturation
• État nécessaire à la précipitation éventuelle d’un sel
II. Cristallisation
• Précipitation d’un sel et formation de structure cristalline
• Croissance progressive de la grosseur des cristaux
• Certains constituants de l’urine inhibent cette formation (citrate et magnésium)
III. Agrégation
• Accolement physique de cristaux
• L’agrégation des cristaux peut prendre plusieurs formes. Lorsque les cristaux impliqués sont de même nature, l’agrégation est homogène ; lorsqu’ils sont de nature différente (cristaux
différents ou structures non cristallines comme débris cellulaires), on parle alors d’agrégation hétérogène.
IV. Rétention
• Le fait que les cristaux restent à l’intérieur du système excréteur leur permet d’atteindre une taille plus importante.
• Certaines malformations urinaires favorisent la rétention des cristaux par une stase urinaire
(ex. obstruction de la jonction urétéro-pyélique).
Donner Facteurs influencants la solubilité des solutés dans l’urine
- pH urinaire ;
- la température ;
- la concentration des ions urinaires principaux.
Donner le type de calcul le plus courant ?
Qu’elles anomalies favorisent la formation de ce type de calculs ?
Visibles ou non à la radio ?
Oxalate de calcium (70-80 %)
• Plusieurs anomalies métaboliques favorisent la formation de ce type de calcul :
o hypercalciurie, hyperoxalurie, hypocitraturie.
• Ces calculs sont visibles sur une radiographie standard : ils sont radio-opaques.
Fréquence des calculs d’acide urique :
3 anomalies associées :
Pourquoi son incidence est elle en augmentation ?
Visible ou non à la radio ?
Acide urique (5-10 %)
• Trois anomalies métaboliques possibles
o pH urinaire acide persistant
o volume urinaire faible
o hyperuricosurie
• Son incidence est en augmentation en raison
de l’augmentation :
o de l’obésité et du diabète de type 2 ;
o de l’apport alimentaire trop riche en purines (viande).
• Non visible sur une radiographie
standard (radio-transparente),
Mais visible sur la TDM !!
Struvite ou lithiase d’infection (10 %)
Plus fréquent chez F ou H ?
Associé à quel type de bactéries ?
De quoi sont ils formés ?
Visible radio ou non ?
Particularité au niveau de la formation :
• Plus fréquent chez la femme
• Associé à des infections urinaires chroniques causées par des bactéries produisant de l’uréase (scinde l’urée)
o Urée = 2 NH4 + + 2 HCO3-
- Cristaux de phosphate-ammonium-magnésium
- Formation lente qui souvent épouse les contours des voies urinaires (calcul coralliforme)
Germes producteurs d’uréase : Proteus sp., parfois Klebsiella, Pseudomonas et Staphylocoques peuvent être impliqués.
• Radio-opaque
Calculs de Cystine (1-2 %)
A quoi est-ce du ?
Visible radio ou non ?
- Désordre héréditaire autosomal récessif
- Défaut de réabsorption tubulaire d’acides aminés (cystine, ornithine, lysine, arginine)
• Solubilité de la cystine très faible à pH urinaire habituel
• Radio-transparente
Colique néphrétique
Présentation clinique :
Donner les lieux d’irradiation de la douleur/ sx
selon le lieu d’obstruction :
o Uretère proximal :
o Uretère moyen :
o Jonction urétéro-vésicale :
Douleur unilatérale
- o Début brutal, très intense, en coup de poignard
- o Loge rénale (angle costo-vertébral)
- o Aucune position confortable (patient agité)
Uretère proximal
- Flanc et quadrant inférieur
o Uretère moyen
- Région inguinale, testicule, grande lèvre
o Jonction urétéro-vésicale
- Le calcul doit traverser la paroi de la vessie et causera des symptômes vésicaux irritatifs (ténesme, mictions urgentes, pollakiurie).
Nommer 3 sx pouvant êtres associés à la colique néphrétique
o Nausées et vomissements
o Iléus paralytique (arrêt réflexe du transit digestif)
o Envies fréquentes d’uriner.
Nommer 3 lieux ou les ureteres sont plus rétrécies
A quel endroit ets elle la plus petite ?
o Jonction urétéro-pyélique
o Croisement avec vaisseaux iliaques
o Jonction urétéro-vésicale
§ Endroit où l’uretère a le plus faible
calibre.
Calculs vésicaux
Décrire la physiopatho
Donner les sx associés
• Physiopathologie différente de la lithiase rénale
o Associé à une mauvaise vidange vésicale et une stase urinaire
• Symptômes irritatifs
o Brûlure mictionnelle
o Mictions fréquentes
o Douleurs pelviennes
o Hématurie
• Symptômes obstructifs
o Jet urinaire interrompu
Donner 4 examens biologiques faits pour investigation urolithiase et pouquoi on les fait
• Sommaire et microscopie des urines
- o Hématurie microscopique
• Culture d’urine
- o Éliminer une infection
• Créatinine
- o Évaluation de la fonction rénale
• Formule sanguine et température
- o S’assurer qu’il n’y ait pas d’infection concomitante
Donner 4 examens d’imagerie pour les urolithiases
Quel est l’examen de choix et pourquoi ?
- RX de l’abdomen
- Échographie
• TDM sans contraste intraveineux
- o Examen de choix
- o Tous les types de calculs y sont visibles
- o Permet bonne évaluation du diagnostic différentiel possible
Chez qui doit on éffectuer un dépistage métabolique ?
dépistage est effectué chez des individus récidivistes.
Donner 4 complications des urolithiases
- Douleurs incoercibles (nécessité de prendre des narcotiques en continue)
- Infection urinaire et urosepsis à Traitement : double J ou néphrostomie
- Insuffisance rénale aiguë dans les deux situations suivantes :
- o IRC préexistante
- o Patient avec un rein unique
• Chez un patient avec une insuffisance rénale chronique et une obstruction persistante non identifiée
- o Calcul coralliforme
- o Lithiase urétérale non traitée
Quel ets la regle d’or par rapport aux complications ?
Les patients avec des complications nécessitent un traitement chirurgical définitif : ils sont non candidats au traitement conservateur.
Il existe deux traitements d’urgence disponibles, qui sont parfois nécessaires en attendant le traitement chirurgical définitif :
- la néphrostomie percutanée (sous anesthésie locale, mettre un tube dans un calice en passant à travers la peau et le parenchyme rénal) ;
- le double J (en salle d’op, par approche endoscopique vésicale).
Donner une idée du % d’expulsion selon :
% de gens qui pourront bénéficier d’un tx conservateur
Donner 3 conditions pour avoir un tx conservateur
traitement conservateur (80 % du temps)
1) Patient bien soulagé avec analgésie orale
2) Absence de complication
3) Expulsion spontanée anticipée (≤ 6-8 mm)
En quoi coniste le tx conservateur des urolithiases
§ Analgésie (AINS ± narcotique)
§ Thérapie médicale favorisant l’expulsion => Agent alpha-bloquant (ex. tamsulosin)
§ Filtration des urines par le patient
§ Hydratation normale
§ Réévaluation par imagerie après 3-4 semaines si la lithiase n’a pas été expulsée
Quand est ce que l’on considere le tx conservateur comme un échec ?
si l’urolithiase est présente après 4 semaines.
§ Il n’y a pas de bénéfice à attendre plus longtemps.
§ On peut endommager la fonction du rein de façon permanente si l’obstruction persiste
> 4 semaines ; on décide alors d’y aller avec le traitement chirurgical.
Donner 4 indications à un traitement chirurgicale
§ Complications (telles que décrites ci-haut)
§ Calcul coralliforme ou lithiase de gros volume
§ Échec au traitement conservateur
§ Rein unique
4 recommandations diététiques générales pour la prévention des urolithiases
§ Hydratation +++
§ Diminuer consommation de sel
§ Diminuer l’apport en purine (viande, volaille, poisson)
§ Apport adéquat en calcium
