Heildræn nálgun 2 Flashcards
Hvaða verklög eða þægindaknippi er talað um í þessum fyrirlestri?
- ABCDEFs of Prevention and Safety
- VVÓ (verkir, vökustig, óráð) – LSH
Hver er ástæðan fyrir því að við eruum með verklag eða þægindarknippi?
Með svona verklögum getum við komið í veg fyrir notkun fjötra, óráð ofl
Draga úr óráði og miða að bætti útkomu og lifun. Bæta útkomu og auka vellíðan
Hvernig er verklag - þægindarknippi ABCDEFs of prevention and safety?
- A – Assess for and manage pain
- B – both spontaneous awakening trials (SAT) & spontaneous breathing trials (SBT)
- fá fólk til að anda sjálft
- C – attention to the choice of sedation and analgesia
- velja rétt, helst stuttverk
- D – delerium monitoring and management
- E – early mobility (þetta er ekki inni í lsh)
- F – family engagement (þetta er ekki inni í lsh)
Hvernig er verklag VVÓ (verkir, vökustig, óráð) – LSH?
- Verkjamat og verkjameðferð
- Vökustig (vakandi og rólegur)
- Óráð (fyrirbygging, mat og meðferð)
Á hverri vakt fer hjúkrunarfræðingur yfir mikilvægustu þætti í VVÓ verklagi, hvað fellur undir það?
- Góð verkjastilling
- Mat á vökustigi
- Hreyfa sem fyrst
- Virkja og örva (raunveruleikaglöggvun og örva vitsmunastarf)
- Stuðla að dægursveiflu/tryggja nætursvefn og samþætta inngrip
Erum með sjúkling sem er mjög verkjaður, hvað þurfum við að skoða skv, verlögum varðandi verki?
- Mat sjúklings sjálfs á verkjum – gullstaðall verkjamats. Visual Analog Scale (VAS) og Numerical Rating Scale (0-10). (ekki hægt að nota þar sem hann er sofandi) Mat á einkennum; PQRSTU (6) eða 7 attributes of symptoms
- Meta hugsanlega orsök verkja/vanlíðunar: Hann var í skurðaðgerð t.d.
- Skoða hegðun sjúklings - Nota behavioral pain assessment tools:
- Fullorðnir: Critical Care Pain Observational Tool (CPOT) og Behavioral Pain Scale (BPS)
-Börn: COMFORT behavioral scale og FLACC: Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability, Observational Tool - Spyrja nánasta aðstandanda (Surrogate reporting of pain) um verkjahegðun
- Verkjastilling ef grunur um verki
Hvað er CPOT?
4 skiptur skali
- Andlitstjáning
- Líkamshreyfingar
- Samvinna við öndunarvél hjá barkaþræddum sjúklingi EÐA munnleg tjáning sjúklings sem er ekki barkaþræddur
- Vöðvaspenna
Getur fengið mest 2 stig í hverjum flokki.
- hafa áhyggjur þegar 2 stig eða fleiri
Hægt a’ skoða samtals 8 stig
Hvað á ég að gera sem hjúkrunarfræðingur varðandi mat,meðferð og fyrirbyggingu verkja?
- Þú sem hjúkrunarfræðingur á gjörgæsludeild hefur í huga að alltaf skal meta verki fyrst í verklagi VVÓ.
- Þú gefur grunnverkjastillingu (Panodil) ásamt ópíóða (Morfín) í æð eftir þörfum og sérð fljótlega sjúkling róast.
- Nú skorar hann 0 á CPOT verkjamatskvarða.
- Þú metur og skráir verki á 1-2 klst. fresti
- Gefur verkjalyf fyrir inngrip sem geta valdið sársauka
- Íhugar viðbótarúrræði
Hverjir eru fylgikvillar ofslævingar og of lítilla slævingar?
Getum ekki metið verki, getur hægst á önduninni og þá þarf öndunarvél að anda fyrir hann, maga sonda til að koma í veg fyrir ógleði
Hvernig veistu hvort sjúklingurinn er ofslævður eða of lítið?
Æstur, hræddur, kvíðinn, toga barkarennu úr sér og skaddar raddböndin
Hvað er propofol (diprivan)?
Stuttverkandi svæfingalyf sem gefið er í bláæð
- Fast onset/short duration of action
- Við innleiðslu og viðhald svæfinga
- Til slævingar við rannsóknir/skurðaðgerðir
- Slæving gjörgæslusjúklinga
- Skammtastærðir
- Oft þegar maður slekkur á propafolinu þá vaknar sjúklingur bara strax
- Ertandi í útlægar æðar
Þarf að mæla tríglýseríð 2-3 daga fresti því þetta er fituleysanleg lausn
Afhverju þarf að mónitora fólk sem er á propafóli?
Því þetta er öndunarslævandi
Er propofol verkjastillandi?
Nei, ekki verkjastillandi (analgesia)
- Nauðsynlegt að gefa verkjalyf auk propofol
- Allavega gefa panodil = grunnverkjastilling!!!!
- Svo kannski fer maður út í meiri verkjalyf
Hver er aukaverkun propafol?
Aukaverkanir: lágur blóðþrýstingur, öndunarbæling, bradycardia, hjartsláttaróregla, propofol infusion syndrome
Propofol syndrome: Ef einstaklingur er með grænt þvag þá líklegast að byrja, sjáum þetta oftast hjá börnum. Getur líka verið Medillin blue? Eh lyf sem getur líka valdið grænu þvagi
Hvernig metum við dýpts slævingar?
- Á gjörgæsludeild hafa áherslur seinni ára verið að stytta svæfingartíma og koma sjúklingi fyrr úr öndunarvél
- Þekkja Richmond Agitation Sedation Scale, RASS (notað í VVÓ, vökustig metið, einnig metið í ICU-CAM matstækinu)
Það þarf síðan að meta B (both spontaneous awakening trials (SAT) og V (vökustig) á skölunum abcdef og VVó hvað felst í því
- Áður fyrr talað um daglegt hlé á slævingu (sedation vacation)
- Fyrra verklag á LSH kallaðist – Að vekja og venja – byggt á rannsókn Girard og félaga (2008)
- Markmið nú með VVÓ verklagi er að hafa sjúklinginn vakandi í öndunarvél, verkjalausan, samvinnuþýðan án óráðs.
Markmið nú með VVÓ verklagi er að hafa sjúklinginn vakandi í öndunarvél, verkjalausan, samvinnuþýðan án óráðs. hverjir eru kostir og gallar þess?
Kostir: Færri legudagar á gjörgæslu og sjúkrahúsi, styttri tími í öndunarvél, færri tracheostomiur, færri sýkingar » sparnaður
Gallar: þarfnast mönnunar, 1 hjúkrunarfræðingur með 1 sjúkling, líkur á að sjúklingar fjarlægi barkarennu sjálfir og þurfa endurbarkaþræðingu, aðstandendum finnst erfitt að sjá ástvini sína vakandi í öndunarvél.
Ef sjúklingi líður illa eða er órólegur þegar létt er á slævingu skal gera hvað?
Ef sjúklingi líður illa eða er órólegur þegar létt er á slævingu skal reyna að róa hann með verkjastillingu, nærveru og upplýsingum. Stuðla að nærveru fjölskyldu og vina.
Velta fyrir sér öðrum orsökum fyrir óróleika, líkt og þorsti, kláði, hægðaþörf, full þvagblaðra, fráhvörf, svefnleysi, súrefnisþurrð, lágur blóðsykur, vantar heyrnartæki o.fl.
Nota alpha-2 viðtakaörva (Dexdor/Klónidín) til að draga úr notkun annarra slævandi lyfja og minnka líkur á óráði.
Einnig þarf að huga að því að hreyfa sjúkling sem gæti fyrirbyggt óróleika og vanlíðan.
Við fikrum okkur neðar í VVÓ verklaginu og metum vökustig, hvað þarf að hafa í huga og hvar viljum við að hann stigi á RASS?
- Hjúkrunarfræðingur mat sjúkling á 1-2 klst fresti yfir nóttina og var hann -3 til -2 á RASS.
- Eftir að létt er á slævingu er hann -1 á RASS. Þegar slökkt er á slævingu er hann 0 á RASS.
Hvað er RASS? (richmond agitation sedation scale
Þetta er mat á svæfingu
+4. Ofbeldishegðun
- Sýnir ofbeldi; hættulegur starfsfólki
+3. Mikil óeirð
- Togar í eða fjarlægir túbu/leggi eða er árásargjarn gagnvart starfsfólki.
+2. Óeirð
- Hreyfir sig mikið og ómarkvisst eða vinnur illa með öndunarvél.
+1. Órólegur
- Kvíði eða hræðsla án árásargirni eða kröftugra hreyfinga.
0 Vakandi og rólegur
-1. Slæfður (drowsy)
- Ekki alveg vakandi en getur viðhaldið vöku (>10 sek.) með því að opna augu og heldur augnsambandi þegar talað er við hann.
-2. Létt svæfður (light sedation)
- Vaknar stutta stund (<10sek). Með því að opna augu þegar talað er við hann
-3. Meðal svæfður (moderate sedation)
- hreyfir sig kallað er til hans (en opnar ekki augu)
-4. Djúpt svæfður (deep sedation)
- Bregst ekki við rödd en hreyfir sig við áreiti/þegar átt er við hann
-5. Ekki hægt að vekja (unrousable)
- engin viðbrögð þegar kallað er til hans/rödd eða við líkamlegt áreiti
Hvernig notum við RASS skalann?
- Horfðu á sjúklinginn.
- Er hann vakandi og rólegur (0 stig)?
- Er óróleiki eða óeirð hjá sjúklingnum (+1 til +4 stig)? - Ef sjúklingurinn er ekki vakandi, segðu þá nafn hans hátt og skýrt og biddu hann um að opna augun og horfa á þig. Endurtaktu þetta einu sinni ef þörf er á. Það má hvetja sjúklinginn til að halda áfram að horfa á þig.
- Sjúklingurinn opnar augu og heldur augnsambandi lengur en 10 sekúndur (-1 stig).
- Sjúklingurinn opnar augu og heldur augnsambandi en viðheldur því skemur en 10 sekúndur (-2 stig).
- Sjúklingurinn bregst við rödd þinn með hreyfingu en ekki næst augnsamband (-3 stig). - Ef sjúklingurinn bregst ekki við rödd þinni, hristu öxl hans og/eða nuddaðu bringubeinið.
- Ef viðbrögð eru einhver eru gefin -4 stig.
- Ef sjúklingur sýnir engin viðbrögð þegar kallað er til hans eða honum veitt líkamlegt áreiti eru gefin -5 stig.
Hvað er svæfing (anasthesia)?
Svæfingu (anasthesia) má innleiða annað hvort með innöndun rokgjarna svæfingalyfja /svæfingagasa eða með því að gefa í æð slævandi lyf (sedatives) sem valda meðvitundaskerðingu.
Hvað er slæving (sedation)
- Slæving (sedation) er fengin fram með því að gefa slævandi lyf til að framkalla svefn eða tímabundna skerðingu á meðvitund og er því lyfjafræðilegt ástand.
- Slæving er gefin í meðferðarlegum tilgangi; hún getur verið misdjúp, allt frá því að auðvelt sé að vekja sjúkling með vægu áreiti til algjörs meðvitundarleysis.
Hvað er slævingarmeðferð?
- Slævingarmeðferð er framkvæmd eftir að búið er að veita fullnægjandi verkjameðferð (analgesia) sem þó hefur ekki nægt til að sjúklingur nái að hvílast eða slaka á.
- Á gjörgæsludeildum er slævingarlyfjameðferð veitt samhliða verkjalyfjagjöf og þá oftast í dreypum til að tryggja samfelldari verkun
Hverjir eru fylgikvillar ofslævingar ?
- Hreyfingarleysi
- Aukin þrýstingssárahætta
- Blóðtappahætta
- Ileus
- Öndunarvélatengd lungnabólga
- Seinkuð viðbrögð við að venja úr öndunarvél
- Áhrif á hjarta- og æðakerfi
- Áhrif á starfsemi öndunarfæra
Hverjir eru fylgikvillar of lítilla slævingar?
- Ógnar öryggi sjúklinga
- Óþarfa þjáning, angist, óróleiki
Hver er skilgreining ofslæfingar?
Þegar ekki er hægt að vekja sjúklinga mema með sársaukaáreiti og/eða ef sjúklingurinn er með lægra meðvitundarstig en veikindi og meðferð hans krefjast
Oflítil slæving getur gert hvað?
Ógnað öryggi sjúklinga og leitt til óþarfa þjáningar, angistar og óróleika ef sjúklingar eru vanmeðhöndlaðir með verkja og vlævingarlyfjum. Vanmeðhöndlun telst vera ef sjúklingur hreyfir sig mikið þannig að það ógni öryggi hans: er óólegur og togar og rífur í lífsnauðsynlegar línur og leggi svo sem barkrennu,æðaleggi og dren og stofnar þannig sjálfum sé í hættu og ekki er unnt að bæta líðan hans með verkjalyfjum, hagræðingu og andlegum stuðningi.
Hvað er C í ABCDEF of prevention and safety
- Propofol (Diprivan). Áhrif á GABA viðtaka.
- Dexmedetomidine (Dexdor). Alpha 2 agonisti (svipað Clondidini)
- Benzodiazepín; Midazolam (Dormicum), Diazepam (Stesolid), Lorazepam (Ativan/Tavor). Áhrif á GABAA viðtaka.
- Ópíóðar. Ópíóða viðtakar: mu, delta, and kappa . Fentanylfjölskyldan; fentanýl, sufentanil, remifentanil. Fast onset/short duration of action. Morfín
- Clonidin (Catapresan). Alpha 2 agonisti
- Haloperidol (Haldól), T. Seroquel (Quetíapín)
- Ketamine. Áhrif á NMDA viðtaka.
Hvað er Dexmedetomidine (Dexdor)
Stuttverkandi svæfingalyf
- Fast onset/short duration of action
- Mjög potent
- Notað helst til að svæfa mjög órólega sjúklinga
- Slævir og verkjastillir
- Slævir ekki djúpt, auðvelt að vekja, RASS 0 til -3
- Bælir ekki öndun
Hverjar eru aukaverkanir Dexmedetomidine (Dexdor)?
bradycardia, lágþrýstingur
Hvað gerir midazolam?
- Benzodiazepín
- Stuttverkandi
- Langverkandi ef gefið í sídreypi lengur en 48 klst; getur myndað þol, þarf að auka skammt þegar svefni er viðhaldið
- Svefninnleiðandi, róar, dregur úr kvíða og vöðvaspennu, krampaleysandi áhrif, veldur framvirku minnisleysi. Ekki verkjastillandi.
Hverjar eru aukaverkanir midazolam?
- Aukaverkanir: dregur úr samdráttarhæfni hjarta, öndunarbæling, eykst við samhliða gjöf ópíóða.
Hvað er fentanyl?
- Fast onset (5-15 mín/short duration of action (30-60 mín)
- Gefið í bólus/sídreypi
- Veldur minni histamín losun en morfín
- Útskilst ekki um nýru
- Er því frekar valið hjá hemódynamískt óstabílum sjúklingum eða þeim sem eru með nýrnabilun
Hverjar eru aukaverkanir fentanyl?
- Aukaverkanir: minni áhrif á blóðþrýsting en aðrir ópíóðar, en verður vart við samhliða notkun slævingarlyfja
Hvað er Clonidin/Catapresan ?
Slævingarlyf
- Verkar fljótt (10 mín) og helmingunartími (6-24 klst)
- Slæving, verkjastilling, kvíðastilling
- Dregur úr blóðflæði til heila, dregur úr efnaskiptum í heila
- Hefur ekki áhrif á samdráttarkraft hjarta, en veldur æðaútvíkkun
- Gamalt lyf
- Notað í fráhvarfsmeðferð annarra slævingarlyfja, veitir slökun (anxiolytic)
Hvað er Ketamín?
- Börn og aldraðir
- Fast onset of action/long duration of action
- Verkjastillandi/dissociative áhrif * Aukaverkanir: eykur hjartslátt og hækkar blóðþrýsting, aukin munnvatnsframleiðsla
Hvað er T./IV.Haldól, T.Seroquel
- Haldól veldur lengingu á QT bili
- Aukin notkun á Seroquel í stað Haldóls
Hvað er D í ABCDEDs of prevention and safety og Ó í VVÓ?
D: Delirium monitoring and management Ó- óráð
Hversu margir sjúklingar í öndunarvél á gjörgæsludeild fá óráð?
80%
Ef einstaklingur fær óráð á gjörgæsludeild hvað getur gerst?
- Aukast líkur á því að ílengist á GG og sjúkrahúsi, minnkar lifun og eykur hugræna skerðingu
Hver er munurinn á ofvirku og vanvirku óráði?
- Ofvirkt óráð/Hyperactive – ICU psychosis: æsingur, togar í línur, geðsveiflur
- Vanvirkt óráð/Hypoactive: flatur, dregur sig í hlé, sinnuleysi, svefnhöfgi
Hvernjir eru áhættuþættir fyrir óráði og hvaða áhættuþættir eru það sem við getum stjórnað?
- Áhættuþættir: Vitsmunaleg skerðing, sjúkdómar, skert heyrn eða sjón, hækkandi aldur.
- Áhættuþættir sem hægt er að stjórna: Áhrif slævandi – og verkjastillandi lyfja, sjúkdómsástand og umhverfisáreiti.
Hvaða mat notum við til að meta óráð? og hvað metur það?
Matstæki ICU-CAM (Intensive Care Unit Confusion Assessment Method).
- 1. Er meðvitund breytt? – ekki hægt að meta ef -4 eða -5 á RASS
- 2. Einbeitingarerfiðleikar – metið hvort sjúklingur getur fylgt ákv. fyrirmælum
- 3. Breytt meðvitundarástand (notkun RASS) – vanvirkt eða ofvirkt óráð
- 4. Óskipulögð hugsun – metið með ákveðnum spurningum
- Sjúklingur er með óráð ef hann er jákvæður fyrir atriði 1 og 2 og jafnframt 3 eða 4.
Skimun óráðs bætir ekki afkomu sjúklinga heldur gerir hvað?
Skimun óráðs bætir ekki afkomu sjúklinga, heldur skiptir fyrirbygging mestu máli
- Meta og skrá óráð á 4 klst fresti
Fyrirbygging/meðferð: óráðs?
- Meðhöndla undirliggjandi orsök
- Raunveruleikaglöggvun
- Tryggja svefn
- Tryggja dægursveiflu
- Draga úr áreiti (hávaði/ljós) frá umhverfi
- Nærvera hjúkrunarfræðings/aðstandenda
- Hvíldartímar
- Hreyfa sjúkling
Hvernig er rýnun á vöðvum hjá þeim sem eru í öndunarvél?
- Öndunarvélatími í 3 daga > 33% rýrnun á vöðvum
- Öndunarvélatími í 4 daga >50% rýrnun á vöðvum
- Öndunarvélatími í 7 daga > 80 % rýrnun á vöðvum
Nærvera aðstandenda í endurlífgun og/eða við ífarandi aðgerðir, hvað sýna rannsóknir?
Rannsóknir hafa sýnt fram á jákvæða reynslu aðstandenda og sjúklinga
Getur dregið úr flóknum sorgarviðbrögðum hvernig sem fer
Hjúkrunarfræðingar hlynntari viðveru aðstandenda frekar en læknar
Hver er ótti heilbrigðisstarfsfólks varðandi nærvera aðstandenda í endurlífgun og/eða við ífarandi aðgerðir
- “gæti haft skaðleg áhrif á aðstandendur”
- “aðstandendur trufli umönnun sjúklings”
Hvaða aðra skala sem meta meðvitund er hægt að nota?
- GCS
- VÁSE (AVPU)
Hvað hefur áhrif á meðvitund?
Structural/surgical coma vs. metabolic/medical coma
- Medical (lungabólga, mikið verkjalyf, hvernig er bs?
Koldíoxíð > hvernig ?
- Hár í koldíoxíð (kallast að retinera) – sjúklingur oftast meðvitundarlaus
Lyf
Lágur blóðsykur ……o.fl. útlistað í kafla 32 . getur verið eins og það sé drukkið, sljótt
Hvað er metið í taugaskoðun? snöggri taugaskoðun
PERRLA, (ljósop), vöðvastyrk, samhverfa, pupillur, samhverfa í andliti, vöðvastyrkur (hendur og fætur), ljósop, tal, áttun x3.
Er nóg að meta eingöngu meðvitund?
Nei
Heilinn er hversu mörg % af líkamsþyngd og hvað notar hann mörg % af heildar slagútfalli hjartans?
Heilinn er 2% af líkamsþyngd en notar 20% af heildar slagútfalli hjartans
Hvað er CPP (cerebral perfusion pressure)
- er blóðþrýstings hallandi gegnum heilann
- mismunurinn á mean arterial pressure og intracranial pressure
Hvernig reyknar maður CPP?
- CPP = MAP – ICP
Hver ter normalgildi CPP, normalgildi ICP og normalgildi MAP?
- Normalgildi CPP 80-100 mmHg í fullorðnum (60-150 mmHg)
- Normalgildi ICP 5-15 mmHg í fullorðnum
- Normalgildi MAP 65-75 mmHg í fullorðnum (65 – 110 mmHg)
Hvað þarf CPP að haldast að lámarki til að viðhalda nægilegu blóðflæði um heilann?
- CPP þarf að haldast að lágmarki 80 mmHg til að viðhalda nægilegu blóðflæði um heilann
- CPP <30 mmHg leiðir til súrefnisskorts og frumudauða
Hvað er hækkaður innankúpuþrýstingur?
Þrýstingur byggist upp innan höfuðkúpu (heilavefur, blóð og/eða heila- og mænuvökvi)
Hver eru einkennin hækkaðs innankúpuþrýstings?
- Meðvitund
- Ljósop: víkkaðar pupillur
- Öndunarmynstur
- Cushings triad
Orsakir hækkaðs innankúpuþrýstings?
- Racoon eyes (þegar fólk fellur beint á andlitið og fær mar)
- Breyting á lífsmörkum hár bþ 200/50 t.d., púls 35 og breyting á öndunarmynstri
- Víkkaðar púpillur, meðvitundin getur verið skert
Hver er meðferð hækkaðs innankúpuþrýstings?
Lega í rúmi
- Ekki láta viðkomandi liggja flatann, hátt undir höfði
Hjúkrunarviðfangsefni (aðhlynning, sogun)
- Draga úr aðhlynningu, sogun, gera bara það minnsta
- Hafa rólegt og minnka áreiti
Hyperventilation (pCO2 nær 35 en 45 mmHg)
Hitastjórnun
- Með hverri gráðu er súrefnisþörfin meiri,
halda hita niðri
Blóðþrýstingsstjórnun
Krampameðferð
Heiladren (drenerar heilavökva)
Vökvameðferð (hyperosmolar)
- Dregur til sín vökvann (dregið úr bjúgnum)
Efnaskiptaþörf (verkjameðferð, minnka áreiti, slæving o.fl)
Fræða aðstandendur
Hvað geriri koldíoxíð í miklu magni og hvað gerir það í litlu magni?
Koldíoxíð í miklu magni dilaterar heilaæðar
- Gegnflæðisþrýstingur (CPP) heilans lækkar
- Meðvitund sjúklings verður minni/missir meðvitund og einkenni respiratory acidosis verður vart
Koldíoxíð í litlu magni dregur saman heilaæðar
- Gegnflæðisþrýsingur (CPP) heilans hækkar
- Sjúklingur er vakandi og einkenni respiratory alkalosis verður vart
