HC's week 3: Tractus digestivus: lever en darmepitheel

Question 1

waaraan is de structuur van het leverparynchym aangepast?

Answer 1

aan de uitwisseling van stoffen met bloed en de vorming en secretie van galcomponenten

Question 2

wat zijn de gevolgen van cirrose op de lever

Answer 2

verminderde leverfunctie, verhoogde portale druk

Question 3

waarvan is levercirrose het gevolg?

Answer 3

Levercirrose is het gevolg van chronische leverontsteking met bindweefselvorming, waarbij normale leverarchitectuur is verstoord.

Question 4

wat zijn de oorzaken van levercirrose

Answer 4

alcohol, chronische virale infectie zoals hepatitis B en C. maar ook auto-immuun hepatitis, primair biliaire cirrose (PBC) en primair scleroserende cholangitis (PSC). ook de ziekte van Wilson, genetisch, medicatie en overgewicht ook. NASH (non alcoholic steato-hepatitis)/NAFLD, Galweg obstructie, ideopatisch en Hemochromatosis (ijzer stapeling),

Question 5

Hoe stel je de diagnose levercirrose

Answer 5

door een leverbiopt te nemen, maar echo, CT of MRI kan al zeer suggestief zijn. labonderzoek en laproscopie kan ook nog

Question 6

Wat zijn de klinische uitingen van levercirrose?

Answer 6

heel lang asymptomatisch. ascites (ophoping vocht in buikholte), splenomegalie (vergroting van milt), oesophagusvarices (spataderen in slokdarm), spider naevi (verwijde bloedvaten in huid) en gynecomasthie (borstvorming bij mannen), hepatomegalie, geelzicht, rode handen (palmar erythema), weeïge reuk (fetor hepaticus), purpura en Flapping tremor

Question 7

wat zijn de belangrijkste complicaties van levercirrose?

Answer 7

het ontstaan van een hepatocellulair carcinoom, bloedingen uit slokdarm varices, hepatische encephalopathie en spontane bacteriële peritonitis.

Question 8

wat is cystinurie

Answer 8

een autosomaal recessief overervende aandoening. het kan voor nierstenen zorgen

Question 9

wat is het rothmund-Thomson syndroom?

Answer 9

genodermatose (erfelijke huidziekten), die zich presenteert met een typische huiduitslag in het aangezicht (poikilodermie), geassocieerd met kleine gestalte door pre- en postnatale groeiachterstand, schaars haar op scalp, schaarse of afwezige wimpers en/of wenkbrauwen, juveniel cataract (staar waarmee je geboren bent), skeletanomalieën, defecten van radiale straal, premature veroudering, en predispositie voor bepaalde kankers.

Question 10

wat is Fosfofructokinase 1

Answer 10

belangrijkste regulerende enzymen van glycolyse. Het is een allosterisch enzym dat bestaat uit 4 subeenheden en wordt gecontroleerd door vele activatoren en remmers

Question 11

Waar ligt de lever en welke regel is erop van toepassing?

Answer 11

Hoog in de buik tegen het diafragma rechts

Regel van 2:
- 2de grootste orgaan (na de huid)
- 2de meest complexe orgaan (na de hersenen)
- 2% van het totale lichaamsgewicht
- 2 lobben
- 2delige bloedtoevoer (vena porta (70%) en a. hepatica propria)

Question 12

Wat is een functionele unit van een orgaan en wat is die van de lever?

Answer 12

Smallest - Structurally distinct - self sufficient organ –> kleinste deel van een orgaan dat alle functies van het hele orgaan zelf kan uitvoeren

In de lever moet het hebben: tweeledige bloedtoevoer (arterieel en portaal), tweeledige afvoer (bloed en gal) en alle leverfuncties. In de lever is dit niet goed gedefinieerd, het meest in de buurt komend en meest gebruikt zijn:
- Klassiek hexagonale lobulus
- Lever acinus
- Primaire lobulus

Question 13

Wat zijn de kenmerken van de microscopische structuur van de lever volgens de hexagonale lobulus?

Answer 13

Venocentrische lobulaire structuur: in het midden loopt de centrale vene en bij de periferie het portale gebied (met galgang, arteriole en portale venule), hiertussenin lopen sinusoïden in het sinusoïdaal systeem
- Bloed gaat van portaal gebied naar centrale venen
- Inbedding in bindweefsel met lymfocyten en mestcellen + lymfevaten en zenuwtakken aanwezig

je kan het zien als een kasteel

Question 14

Wat zijn de kenmerken van de microscopische structuur van de lever volgens de lever acinus structuur?

Answer 14

Uitgaan van hetzelfde hexagon, maar het portale gebied staat centraal, er ontspringen hier penetrerende portale venen over de zijvlakken hieruit sinusoïden richting de centrale vene
- Bloed gaat eerst over de lijnen van het hexagon voordat het naar binnen gaat
- Zone dichtste bij penetrerende vene (de hepatocyten) ontvangt het meeste bloed (zuurstof en nutriëntrijk) –> zone 1 (hoogste metabole activiteit)
- Zone dichtste bij centrale vene (de hepatocyten) ontvangt het minst verse bloed en is ook bij ischemie het eerst en meest aangedaan –> zone 3

Question 15

Hoe ziet het histologische beeld van de lever eruit en wat is erin te onderscheiden?

Answer 15

De centrale vene ligt in het midden en is een groot wit vat
- Portal tracten erom heen die een vene (grote diameter en dunne wand), arterie (dikke wand met glad spierweefsel) en galweg (ronde parelketting door kernen in de cellen en 1 laag kubisch epitheel) bevatten (laatste 2 dichtbij elkaar)
- Er ligt ook bindweefsel omheen met lymfocyten en mestcellen (zijn er ook andere cellen is er een ontsteking (bijv. granulocyten))
- Bij grotere gebieden kun je ook lymfevaten en zenuwbanen zien

Question 16

Welke cellen bevinden zich in de lever?

Answer 16

Meer dan 15 verschillende soorten, belangrijkste:
- Hepatocyten
- Galweg epitheel
- Epitheel
- Sinusoïden
- Hepatic stellate cellen (HSC)

Question 17

Wat zijn de kenmerken van hepatocyten?

Answer 17

• 80% volume oppervlak
• liggen in 1 (soms 2) cellaag dikke platen
• polygonale cellen met 1 of meerdere kernen
• eosinofiel granulair (veel rER) en glycogeen-rijk cytoplasma
• grenzen aan: andere hepatocyten (lateraal, tight junctions), galcanaliculi (galuitscheiding, apicaal/tussen hepatocyten) en sinusoïden (basolateraal)
• zorgen voor eiwitsynthese, productie galzouten, ijzermetabolisme, vetmetabolisme, detoxificatie en verwerken aminozuren

Question 18

Uit welke onderdelen bestaat het galsysteem in de lever?

Answer 18

Gal ontstaat in hepatocyten, hierna komt het langs een aantal structuren:
- Galcanaliculi; als je ze ziet in de normale kleuring is er een afwijking
- Kanaaltjes van Hering (CoH): ene kant hepatocyten en andere kant galgang epitheel en ook stamcellen, vormen progenitor-cel compartiment, op overgang portale veld, met Keratin19 kleuring zichtbaar
- Gal kanaaltjes: kubisch-laag cilindrisch epitheel met basaalmembranen, voeren het gal af naar de grote gang
- Interlobulaire galkanalen: ronde parelketting met 1 laag kubisch epitheel, met Keratin19 kleuring zichtbaar

gal gaat van het centrum naar de periferie. Bloed gaat juist van de periferie naar het bloed

Question 19

Wat zijn sinusoiden
- microscopie
- soorten cellen

Answer 19

• Zijn kanalen waarin bloed stroomt van portale tract naar de v. hepatica. Bij sinusoiden zijn er meer bloedruimte dan bloedvezels
• witte draadjes zijn er te zien
• endotheliale cellen, stellaatcellen (HSC), Kupffer cellen en lymfocyten

Question 20

Wat is het doel van lever cirrose bekijken?

Answer 20

Stadium en activiteit (ontstekingsproces over de tijd) van onderliggende leverziekte bekijken: ethiologie en oorzaak

• Wat is de schatting van de hepatische reserve: hoeveel is er over (bij laatste 20% pas echt veel klachten)
• Identificatie en preventie van complicaties: wat je nu gaat doen

Question 21

Wat zijn de grootste complicaties van een gevorderde leverziekte (lever cirrose)?

Answer 21

• Spataderen
• Ascites: vrij vocht in de buik
• Encefalopathie: verwarring door een leverziekte
• HCC: kanker in eindstadium leverziekte
• Infectie: extra vatbaar
• Ondervoeding: afbreken van spieren (sarcopenie), meer water en vet

Question 22

Wat is levercirrose en wat zijn de kenmerken ervan?

Answer 22

Beschadiging en herstel: regeneratie en littekenvorming –> continue op- en afbouw, als je de oorzaak weg kunt nemen kan de lever in zekere mate regenereren. Kenmerken:
- Bevat de hele lever
- Fibrose dat nodulus omringt
- Vernietiging vasculaire en galwegen
- Regeneratie
- Nodulariteit

Question 23

Hoe is het beloop van chronische virale hepatitis?

Answer 23

1. Acute infectie: je kunt genezen, maar ook asymptomatische drager worden (veel bij hep.C)
2. Chronische hepatitis: kan stabiliseren en kwijtraken of cirrose vormen
3. Cirrose: kan gecompenseerd (geen klachten) of gedecompenseerd (wel klachten) zijn
4. Gedecompenseerd cirrose: of je krijgt leverkanker en gaat dood of soms is er een optie voor een levertransplantatie

–> op ieder moment is de oorzaak van de leverziekte dus van belang, omdat het de einddiagnose kan bepalen

Question 24

Wat is Non Alcoholic Steato-Hepatitis (NASH)?

Answer 24

Diabetes van de lever
- Vetstapeling in zachte weefsels (lever)
- Reactie op stapeling zorgt voor fibrose
- Veel voorkomend bij overgewicht/obesitas

Question 25

Wanneer is er spraken van gedecompenseerde levercirrose?

Answer 25

Er zijn complicaties opgetreden als:
- icterus (geelzucht), ascites (vrij vocht), uitgezette bloedvaatjes en encefalopathie
- spontane bacteriële peritonitis, hepatorenaal syndroom (nierfunctiestoornissen) en ondergewicht (slechte voedingsstatus)
- hepatocellulair carcinoom

Question 26

Waarom is het belangrijk een leverbiopsie te doen bij verdenking op levercirrose?

Answer 26

Oorzaak cirrose vast proberen te stellen en activiteit van leverziekte vaststellen
- Percutaan (door de huid, boven de ribben), transjugulair veneus (hals via vena jugularis) bij verhoogde bloedingsneiging, laparoscopisch (open buik), open chirurgie (niet vaak meer) of hem pluggen (gaatje opvullen voor minder nabloeding)

Question 27

Hoe kun je m.b.v. een FibroScan levercirrose aantonen?

Answer 27

Een non-invasief op echo-gebaseerde techniek die de lever met het geluid in plakken snijdt
- Simpel, snel, comfortabel, goedkoop en voor grote gebieden
- Probe zendt echogeluid uit en bij fibrose wordt dit teruggekaatst en dit wordt weer gemeten –> bij een normale lever zacht weefsel dus weinig terug vang
- Je kunt heel goed een normale lever en cirrose onderscheiden, maar de gebieden hiertussen zijn moeilijk

niet heel betrouwbaar als er sprake is van ascites

Question 28

Hoe kun je m.b.v. een echo levercirrose aantonen?

Answer 28

De rand van de lever bekijken en kijken of deze lijn scherp is
- Ook ascites, pleuravocht, opening van de vaten, collateralen, retrogade flow (terugstroom in v. porta (door te hoge weerstand)

Question 29

Welke 2 grote classificatie systemen zijn er voor levercirrose en waar hou je hierbij rekening mee?

Answer 29

CHILD-PUGH: operatierisico inschatten met A, B en C (slechtste staat)
- encefalopathie classificeren –> klinisch gevolg
- mate ascites –> klinisch gevolg
- getal van bilirubine (voor geelzucht) –> functioneel
- getal van albumine (maat synthese) –> synthese
- PT-INR (maat stolling) –> stolling

MELD: objectief, vooral voor transplantatiescreening en wanneer dit moet gebeuren
- Bilirubine, INR en creatinine waardes berekenen en invullen in een calculator op internet
- >15 op weg naar transplantatie met overlevingswinst en <15 dan nog andere mogelijkheden bekijken

Question 30

Wat kan er allemaal ontstaan bij een te hoge druk in de levervaten?

Answer 30

• Spataderen in de slokdarm (en maag)
• Grote mild en bloedplaatjes omlaag
• Caput medusae: v. umbilicalis open, naar navel en hier vertakking van venen
• Spataderen bij het rectum (aambeien)

–> kunnen allemaal voor complicaties zorgen

Question 31

Wat is varices (spataderen) bloeding en wat is er kenmerkend aan?

Answer 31

Belangrijkste levensbedreigende complicatie van portale hypertensie
- Mortaliteit bepaald door vermogen van lever om de klap op te vangen (reserves) en de grootte van de bloeding
- Hoeft niet altijd i.c.m. levercirrose, de reserves zijn dan nog veel beter
- Aanpak: controleer de bloeding en controleer de portale hypertensie (HTN)

Question 32

Wat is ascites en hoe heeft het te maken met levercirrose?

Answer 32

Uiting van geavanceerde levercirrose
- 5-jaarsoverleving ong. 30% lager bij de vorming van dit
- je krijgt het door natrium vast te houden en hierbij ook water (+ meer aldosteron)
- belangrijk zoutinname beperken (negatieve zoutbalans gewenst) –> niet fijn voor patiënten –> mogelijk plastabletten geven
- eerst dieet, dan mogelijk diuretica toevoegen, bij sommige mensen het vocht eruit halen, TIPS (shunt en druk van het systeem halen), infectie voorkomen (SBP)

Question 33

Wat zijn de functies van de lever?

Answer 33

• Metabolisme: koolhydraatmetabolisme, lipiden metabolisme, aminozuurmetabolisme, hormoon metabolisme
• Eiwitsecretie: albumine, stollingsfactoren en overige plasma eiwitten
• Detoxificatie: opname, oxidatieve fosforylering door cytochroom P450, conjugatie en uitscheiding in gal
• Opslag: vetoplosbare vitaminen (A, D, E, K), vitamine B12 en metalen (koper en ijzer)
• Afweer: fagocytose, opname endotoxinen (bacteriën) uit darm, bloedvormende elementen (als ze in het beenmerg onvoldoende functioneel zijn)
• galvorming

Question 34

Hoe is de samenstelling en de functie van de macrocomponenten van het gal?

Answer 34

• galzouten -> vormt galmicellen met PC en C, emulgeren/transport dieet lipiden en solubilisatie vitamine A,D,E,K,B12
• choleserol -> afvoer in gal is de enige excretie
• fosfolipiden -> beschermt tegen toxiciteit BS en lost cholesterol op
• geconjugeerd bilirubine -> afvoer van metaboliet
• elektrolyten en water

Question 35

Welke microcomponenten bevinden zich in gal en wat is hun functie?

Answer 35

• vet-oplosbare vitamines -> recirculeren via darmresorptie
• geconjugeerde drugs -> lever ‘clearance van farmaca
• steroidhormonen -> recirculeren via darmresorptie
• immunoglobulines -> antibacterieel
• glutathion ->antioxidant
• eiwit -> cytoprotectie

Question 36

Hoe vindt de synthese van primaire galzouten in een hepatocyt plaats?

Answer 36

Cholesterol als beginproduct
1. Hydroxylering van C7 (in ER): OH-groep aan C7 zetten, snelheidsbeperkende stap
2. Hydroxylering van C12 (in ER): alleen bij cholaat
3. Stereospecifieke reductie dubbele binding ring B (in ER)
4. Epimerisatie (vorming stereo-isomeer) via een keton van 3-bèta OH –> 3-alfa OH: als OH-groep onder het vlak zit bètapositie en boven het vlak in alfapositie –> alle bètaposities worden alfaposities in het proces
5. Oxidatie en verkorting zijketen (in mitochondriën) + zuurgroep toevoegen (carbongroep): hierdoor polarisatie

Question 37

Wat wordt er verstaan onder de conjugatie van galzouten en hoe gebeurt dit?

Answer 37

Een aminozuur aan een primair galzout zetten d.m.v. een peptide binding die niet door eiwitsplitsende enzymen doorgeknipt kunnen worden
- Meest voorkomend: glycine en taurine die dan glycocholaat en taurocholaat vormen
- Een lagere pH dus nog beter oplosbaar
- Het galzout wordt een amfoteer molecuul (polaire kant en apolaire kant door draaiing OH-groepen) en hierdoor geschikt als emulgator

Question 38

Hoe vindt de vorming van galmicellen plaats?

Answer 38

Bij toename [galzout] in caniculi –> vorming oligomeren (groepering galzouten)
- Hydrofobe zijde naar elkaar toe en hydrofiele zijde naar buiten
- Product is micellen die uit min. 4 galzouten ontstaan
- Vorming vanaf kritische micellen concentratie (CMC –> ong. 2-5 mM), anders vrije monomeren
- Belangrijk dat dit niet in de hepatocyten al gebeurt –> verzeping van de hepatocyten
- Vetoplosbare vitamines kunnen zich hierin ophopen
- vorming van galmicellen bestaat uit galzouten, cholesterol, secretine en fosfolipiden

Question 39

Hoe vindt de secretie van galmicel componenten door de hepatocyt plaats?

Answer 39

Heeft hiervoor 3 transporters die vanuit de hepatocyt stoffen afgeven aan de galweg d.m.v. ATP-transport:
- BSEP: galzouten
- Steroline 1/2: cholesterol
- MDR3: lipiden

+ toevoegen van bicarbonaatrijke vloeistof door cholangiocyt (haptische duct cel) via CFTR-kanaal (Cl-kanaal)

–> belangrijk dat de verhouding van de uitscheiding heel precies is

Question 40

Hoe vindt de opname van galzouten in hepatocyten plaats en hoe groot deel is dit?

Answer 40

Per dag zelf ong. 0,5 gram galzouten synthetisatie per dag, de rest recirculeert, opname vanuit v. portae gebeurt dan door transporters:
- NTCP: sodium-dependant taurocholate transporter
- OATP: organic anion transporter

Question 41

Wat is het choleretische effect van galzouten?

Answer 41

Vloeistof die aan gal wordt toegevoegd komt voor 70% uit de lever (hepatische secretie) en 30% canaliculi (ductulaire secretie) die afhankelijk is van het CFTR-kanaal (defect bij ziekte CF)

De hoeveelheid uit de canaliculi is altijd nagenoeg gelijk, die uit de lever niet:
- Een deel doet de lever altijd (tonisch)
- Andere deel wordt bepaald door het aantal galzouten –> meer galzouten = meer vloeistofsecretie (choleretisch effect), ong. 7-10 microliter per micromol galzout
–> door koppeling secretie aan galzouten de gal zo vloeibaar mogelijk houden

Question 42

Wat is de deconjugatie van galzouten door de darmflora en hoe vindt dit plaats?

Answer 42

Omzetting van gal door bacteriën in colon
- Aminozuur wordt van glycocholaat/taurocholaat afgeknipt –> afname polariteit molecuul en makkelijkere diffundatie over plasmamembraan –> galzout passief opnemen
- Andere bacteriën gaan geconjugeerde zouten verder bewerken door OH-groepen eraf te halen (dehydroxylering)

Question 43

Welke rol speelt UDCA (ursodeoxycholaat)?

Answer 43

Een alfa hydroxylgroep epimeriseert en komt in een bètapositie, gevolgen:
- Niet amfoteer
- Hydrofiel (goed oplosbaar)
- Niet-toxisch
- Vloeibaarder
- Beren maken dit voor zichzelf in hun winterslaap om stase te voorkomen

Question 44

Wat zijn de voordelen van orale UDCA therapie?

Answer 44

• Choleretisch effect omhoog: galwegen/galstenen worden doorgespoeld (door remming galzoutsynthese en stimulering vloeistofsecretie)
• Remming van de novo synthese van ‘toxisch’ endogeen galzout in de hepatocyt
  –> het is zelf ook niet hepato-toxisch

Question 45

Hoe vindt de recirculatie van galzouten via de enterohepatische cyclus plaats?

Answer 45

Totale hoeveelheid galzouten tussen 3-5 gram, per dag ong. 0,5 gram aanmaak
- Cyclus vindt 4-12x per dag plaats, hierdoor 15-30 gram galzouten gesecreteert voor duodenum om vet te emulgeren
- Ong. 3-6% verlies via faeces –> manier om cholesterol kwijt te krijgen
- Klein deel passieve diffusie (10%) van ongeconjugeerde zouten in jejunum (niet goed gesynthetiseerd) en colon (na deconjugatie en dehydroxylatie)
- In distale ileum via IBAT (intestinal bile acid transporter) 80% opname van geconjugeerde galzouten naar v. portae (natrium afhankelijk)

Question 46

In welke 3 stappen vindt de galvorming plaats en hoeveel hepatisch gal wordt er gevormd?

Answer 46

1. Secretie door hepatocyten in canaliculi
2. Transport en toevoeging van bicarbonaatrijk secreet in canaliculi
3. Opslag in de galblaas (50% productie in de interdigestieve fase) -> uittrekken van water, zodat de kans kleiner is dat er galstenen ontstaan

–> totale productie is 900 ml per dag (hepatisch gal)

Question 47

Waardoor wordt de regulatie van de galzoutsynthese in de lever gereguleerd?

Answer 47

Gereguleerd door de lever
- Afhankelijk van secretie in canaliculi, normaal 30 g door darmen en 0,5 g gesynthetiseerd
- Kan synthese opvoeren/afremmen
- Bij Morbus Crohn mindere reapsorptie in ileum (via IBAT) en hierdoor soms wel 10x verhoging van productie

Question 48

Hoe wordt de bicarbonaatrijke vloeistof aan de galzouten in de canaliculi toegevoegd?

Answer 48

Gebeurt via chloridekanaal CFTR
- Kanaal normaal gesloten –> opening door fosforylering onder invloed van hormonale stimulatie
- Cl naar buiten en uitwisseling met bicarbonaat (Cl recirculeert)
- Stimulatie proces door secretine, glucagon of VIP –> want verhoging [cAMP] en actievere CFTR-kanalen
- Remming proces door somatostatine –> verlaging [cAMP]

Question 49

Wat gebeurt er met het gal in de galblaas (m.b.t. opslag en concentratie)?

Answer 49

2 componenten worden veranderd:
- Verhoging concentratie: onttrekken van NaCl en water volgt passief: samenwerking tussen Cl–HCO3–exchanger en Na+-H+-exchanger –> Na+ en Cl- naar binnen en HCO3- en H+ naar buiten en water gaat passief mee (basolateraal wordt het er weer uitgehaald), concentratie tot factor 20 verhogen
- Verlaging pH: voorkomen van neergeslagen galzouten, proces hierboven is actief gedreven door Na+-K+-ATPase, hierdoor Na+-H+-exchanger actiever en 3x zoveel H+ afgifte aan gal dan HCO3-, hierdoor verzuring

Question 50

Hoe wordt de vulling van de galblaas gereguleerd?

Answer 50

Door de sfincter van Oddi: in de papil van vater en kan de doorgang sluiten tussen maaltijden in (vloeistof loopt dan galblaas in) en open zetten tijdens de vertering (ook contractie van galblaas)

Afhankelijk van:
- Relatieve druk in de galgang (ductus choledochus)
- Vullingstoestand galblaas

Relaxatie door n. vagus die rek voelt in de maagwand + relaxatie door CCK via sensoren in duodenum (meer CCK = meer [vetten]) –> CCK scheidt hormoon uit bij n. vagus receptor waardoor efferente signalen naar galblaas gaan, op ACh-receptoren reageren en contractie plaatsvindt + efferente signalen naar shincter van Oddi en via VIP/NO relaxatie plaatsvindt

Question 51

Wat zijn de functies van gal?

Answer 51

Uitscheiding naar de darm: galzouten, cholesterol, toxinen, farmaca en afvalstoffen en bilitubine
Vertering en opname van vitamines (voornamelijk vetoplosbaar)

Question 52

Wat is cholestase?

Answer 52

Onderbreking en/of verstoring van de galproductie en/of afvloed waar dan ook (van levercel tot duodenum), met als gevolgen:
- Stapeling van stoffen in het bloed en lever die via gal worden uitgescheiden
- Tekort van deze stoffen in de dunne darm

Question 53

Waar zorgt het uridine-phosphoglucuronate-glucuronosyltransferase (UGT) voor?

Answer 53

Een enzym dat bilirubine afbreekt, werkt bij een mutatie hierin niet meer goed waardoor het hepatische icterus kan veroorzaken (bijv. bij ziekte van Gilbert en Crigler-Najjar)
- Het wordt normaal uitgescheiden met gal (wateroplosbaar)
- Bilirubine ontstaat uit heam wat ontstaat bij afbraak van hemoglobine

Question 54

Welke transporters zijn belangrijk voor het caniculaire transport?

Answer 54

In hepatocyten:
- FIC1: voor aminofosfolipiden
- BSEP: voor galzuren
- MDR1: voor drugs (medicatie)
- MRP2: voor geconjugeerd bilirubine en glutathion
- MDR3: voor fosfatidylcholine
- ABCG5/8: voor sitosterol en cholesterol

In de galgangen:
- CFTR: voor chloride
- AE2: voor bicarbonaat

Question 55

Wat zijn de gevolgen van cholestase

Answer 55

• Icterus/geelzucht: serum bilirubine gehalte stijgt –> donkere urine, ontkleurde feaces
• Pruritis/jeuk: grootste impact op leven, mogelijk reactie met galzouten
• Xanthomen/xanthelasmata: stapeling cholesterol in huid/rond oogleden
• Steatorrhoe: vettige ontlasting (plakkerig en lichtgekleurd) door slechte opname vetten, hierdoor:
  
  • Buikpijn/diarree/krampen
  • Gewichtsverlies
  • Tekort vitamines A (nachtblindheid), D (osteoporose/osteomalacie), E (neuromusculaire afwijkingen) of K (bloedingsneiging)
    Galstuwing in de lever: galmeren/abcessen of ontwikkeling van leverfibrose-/cirrose

Question 56

Wat is de belangrijkste eerste stap bij een patiënt met verdenking op cholestase?

Answer 56

De context van de ziekte: of het acuut of chronisch is en of het intrahepatisch of extrahepatisch is –> hebben verschillende kenmerken

Question 57

Wat zijn belangrijke laboratoriumwaarden om te meten bij leverziekten en waar zeggen deze iets over?

Answer 57

Mate van verhoging zeggen iets over in welke richting je moet denken, maar gebruik in de kliniek is maar gering

Question 58

Wat zijn belangrijke oorzaken van prehepatische cholestase, intrahepatische cholestase en extrahepatische cholestase?

Answer 58

Kenmerkend bij extrahepatische cholestase is verwijde galwegen –> met echografie te zien

prehepatisch -> vasculaire obstructie of hemolyse

intrahepatisch -> genetisch (PFIC, ICP), virussen, toxisch-medicamenteus (medicatie, toxinene en TPV), auto-immuun (PSC/PBC, AIH/AIP)

extrahepatisch -> galstenen, stricturem galwegen (PSC, chronische pancreatitis), maligne obstructie (in pancreas, cholangiocarcinoom, papil van Vater of lymfadenopathie)

Question 59

Wat is de epidemiologie en kenmerken van onderstaande ziektebeelden:
- Cholelithiasis
- Pancreascarcinoom
- Extrahepatisch cholangiocarcinoom
- PSC
- PBC
- HBV
- HCV ?

Answer 59

• Carcinomen: vaak oudere leeftijd
• Extrahepatisch cholangiocarcinoom: al PSC en aziatische afkomst
• PSC: jonge mannen (< 40 jaar)
• PBC: vrouwen middelbare leeftijd
• HBV/HCV: risicogedrag of eerste generatie migranten

Question 60

Welk onderzoek voer je uit na de volgende bevindingen uit anamnese/eerder onderzoek:
- Cholestase
- Obstructie in echo
- Geen obstructie in echo maar wel verdenking
- Geen obstructie ?

Answer 60

• Cholestase: altijd een echo (of CT-scan) en kijken voor uitgezette galwegen
• Obstructie: bijna altijd ERCP
• Geen obstructie maar wel verdenking: MRCP (MRI met contrast) of EUS (soort endoscopie)
• Geen obstructie: aanvullend onderzoek naar intrahepatische leverziekte

Question 61

Wat zijn de oorzaken van intrahepatische cholestase?

Answer 61

• Toxische hepatitis (DILI)
• Virale hepatitis
• Alcoholische hepatitis

Minder voorkomend:
- Primair biliaire cholangitis (PBC)
- Primair scleroserende cholangitis (PSC)

Zeldzaam: BRIC (benigne recurrente), PFIC (familiair), zwangerschap (ICP), mucoviscoidose, afstoting na levertransplantatie, graft vs. host ziekte, lymfoproliferatie ziekte, sarcoïdose

Question 62

Wat zijn de oorzaken van extrahepatische cholestase?

Answer 62

• Galstenen
• Pancreaskop carcinoom
• Cholangiocarcinoom

Minder voorkomend: biliaire atresie, PSC, pancreatitis, papil adenoom, galblaas carcinoom, galweg cysten, cholecystitis, na chirurgie, ascaris lumbricoides, cryptosporidium species, fasciola hepatitis, clonorchis sinensis

Question 63

Wat is primaire biliaire cholangitis (PBC)?

Answer 63

Immuun-gemedieerde ontsteking en destructie van kleine intrahepatische galwegen
- Verlies galwegen, verlies biliaire secretie, verlies retentie toxische substanties –> apoptose en necrose –> fibrose en cirrose
- Langzaam progressieve cholestatische leverziekte
- Mortaliteitsrisico van 3%

Question 64

Hoe kun je de diagnose PBC stellen?

Answer 64

Als er voldaan wordt aan 2 van de volgende 3 dingen:
- (cholestatische) leverenzymen verhoogd (vaak AF)
- anti-mitochondriale antistoffen (AMA) (bij 90-95% v.d. patiënten)
- asymmetrische destructie van galwegen in portaalvelden

Question 65

Wat is de epidemiologie van PBC

Answer 65

• Zeldzame ziekte: 14,6 per 10.000 mensen
• Vrouw-man verhouding is 9:1
• Meestal tussen 40-60 gediagnostiseerd
• 60% asymptomatisch, anders klachten als: moeheid, jeuk, pijnlijke gewrichten, droge ogen en slijmvliezen, osteopenie en buikpijn

Question 66

Hoe is PBC te behandelen?

Answer 66

Afweeronderdrukkende medicatie? –> werkt niet goed

Wel anti-cholestase behandeling:
- UDCA (ursodeoxycholzuur): niet toxisch en hydrofiel galzout dat nauwelijks bijwerkingen heeft, zo’n 12-16 mg/kg/dag

–> bepaalde mate van cholestase zal wel blijven, hoe hoger alkalisch fosfatase en bilirubine tijdens behandeling = hoe ongunstiger het resultaat –> daarom het zo veel mogelijk proberen te verlagen

Question 67

Wanneer ga je voor een levertransplantatie bij PBC en zijn deze uitkomsten goed

Answer 67

end-stage liver dissease –> behandeling slaat niet aan -> te erge jeuk of ontwikkeling van kanker

Uitkomsten zijn goed: 5 jaar overleving = 75-80% in Europa, echter kan PBC wel in 11-42% van de gevallen terugkomen en is nog steeds behandeling met UDCA belangrijk

Question 68

Wat is primaire scleroserende cholangitis (PSC)?

Answer 68

Immuun-gemedieerde chronische cholestatische leverziekte waarbij intra- en extraheptatische galwegen betrokken zijn–> diffuse inflammatie en fibrose van de galboom
- Middelmatige en grote galwegen betrokken
- Oorzaak is onbekend (mogelijk microbioom)
- Verhoogd risico op darm-, galblaas- en galwegkanker
- Zeer zeldzame cholestatische leverziekte
- Meest frequentie indicatie voor levertransplantatie

Question 69

Wat is de epidemiologie van PSC?

Answer 69

Komt voor bij 6 op 100.000 in NL (1000 totaal in Nederland)
- Vooral bij mannen (64%) rond het 39e levensjaar
- Gemiddelde overleving 13,2 jaar (transplantatie vrije-overleving)

Question 70

Hoe kun je de diagnose PSC stellen?

Answer 70

Moeilijke diagnose
- Bij 80% recirculeert antistof pANCA, maar deze is niet specifiek
- Kan ook MRCP met typische bevindingen: kralensnoer galboom en daarnaast ook: galwegstenosen, divertikels in galwegen, galstenen, grote galblaas, atrofie en hypertrofie lever
- In leverbiopt kan je uienschil zien (circulair om de galweg littekenvorming)

Question 71

Hoe presenteren patiënten met PSC zich?

Answer 71

Veel asymptomatisch (15-44%)

Anders klachten als:
- Vermoeidheid (75%)
- Jeuk (70%)
- Geelzucht (30-69%)
- Buikklachten
- Gewichtsverlies
- Periodes van galwegontsteking
- Varicesbloedingen
- Ascites

Question 72

Wat zijn de risico’s van PSC wat het een gevaarlijke ziekte maakt?

Answer 72

• Cholestase: problemen met stofwisseling, vitaminetekorten, botontkalking
• Ontwikkelen dominante stenose in galboom (30% in 10 jaar tijd) –> behandelen met primair ballondilatatie of stentplaatsing
• Bacteriële cholangitis in de stenoses: erg gevaarlijk en je kunt er binnen 24 uur door op de IC liggen
• Cholangiocarcinoom (1 jaar overleving van 10%)
• Galblaascarcincoom
• Colorectaal carcinoom: door IBD (70% van PSC patiënten heeft ook IBD)
• Complicaties van cirrose: decompensatie leverfunctie, variceale bloedingen, infecties of hepatocellulair carcinoom

Question 73

Hoe is de behandeling van PSC?

Answer 73

Geen significant bewijs voor UDCA, dus i.i.g. niet in hoge dosis voorschrijven –> in de praktijk wel dit middel gebruikt bij gebrek aan iets beters

Belangrijk:
- Endoscopische behandeling uitstellen
- Medicamenteuze behandeling op symptoombestrijding, algemene ondersteuning en verbetering galafvloed

Question 74

Wat is het nut van de spijsvertering?

Answer 74

• Macromoleculen tot transporteerbare brokstukken afbreken
• Voorkomt antilichaamvorming tegen dieet eiwit
• Garandeert soortspecifieke resynthese van lichaamseigen macromoleculen (eiwitten, glycoproteïnen, DNA en RNA)

Question 75

Wat voor soorten enzymen zijn spijsverteringsenzymen en hoe werken ze?

Answer 75

Hydrolases
- Voor koolhydraten glycosidasen, voor eiwitten amidasen en voor vetten esterasen
- Gebruiken water bij het splitsen van een substraat –> water is extracellulair altijd beschikbaar
- Levert energie in de vorm van warmte –> geen ATP
- Zonder deze enzymen te traag verloop van de reactie

Question 76

Welke soorten koolhydraten hebben we in het lichaam en hoe zijn ze met elkaar verbonden?

Answer 76

• Zetmeel (60%): alleen maar glucose, amylose en amylopectine
• Glycogeen (<1%): dierlijk zetmeel, lever en spieren
• Sacharose/sucrose (35%): suikerklontjes, glucose en fructose
• Lactose (5%): melksuiker, glucose en galactose

Verbinding op verschillende manieren:
- alfa-1,2: in suikers (bij sacharose)
- alfa-1,4: bij rechte stukken, lineair zetmeel/glycogeen molecuul
- alfa-1,6: bij een vertakking (bij amylopectine)
- bèta-1,4: bij suikers (bij lactose en cellulose (monomeer glucose –> niet te verbreken))

–> 4 typen bindingen, dus met 4 enzymen zou je al deze verbindingen moeten kunnen verbreken

Question 77

Hoe vindt de vertering van zetmeel in het lumen van de darm door alfa-amylase plaats?

Answer 77

Alfa-amylase komt uit speekselklier en pancreas en kan alfa-1,4 bindingen doorknippen, echter:
- kan geen eindstandige alfa-1,4 binding knippen
- kan geen alfa-1,6 bindingen doorknippen
- kan geen alfa-1.4 bindingen knippen rond een alfa-1,6 binding

–> dus nooit vrij glucose creëren, wel maltose (2 glucosemoleculen), maltotriose (3 glucosemoleculen) en alfa-limit dextrine (4-9 glucosemoleculen bij een aftakking)

Question 78

Hoe vindt de vertering van koolhydraten aan het oppervlak van het darmepitheel door epitheliale enzymen plaats?

Answer 78

• Glucoamylase: knipt alfa-1,4-binding van malto-oligosaccharides (saccharides afkomstig uit lineair zetmail groter dan 3 G) af waardoor glucose van de keten gaat –> maltoses en maltotrioses over
• Sucrase-isomaltase: sucrase knipt alfa-1,4- en alfa-1,2-bindingen door en isomaltase alfa-1,6-bindingen van a-limit dextrine, maltose en maltotriose
• Lactase: kan lactose splitsen, knipt bèta-1,4-binding door, traagste enzym

Question 79

Welke transporters zitten aan het oppervlak van het darmepitheel en helpen met de opname van glucose?

Answer 79

Direct naast de enzymen zodat sterk osmolaire deeltjes direct worden opgenomen door de enterocyt (vermindering osmotische belasting)
- SGLT-1: kan glucose en galactose transporteren i.c.m. met natrium, kan tegen de concentratiegradiënt in
- GLUT-5: kan fructose passief over het celmembraan transporteren

Question 80

Door welke 3 enzymen worden voedingseiwitten en endogene eiwitten afgebroken tot aminozuren, di- en tripeptiden en hoe gebeurt dit?

Answer 80

• Endopeptidases: door maag (pepsine) en pancreas (trypsine, chymotrypsine en elastase) uitgescheiden. Kunnen in het midden van peptiden knippen waardoor nieuwe fragmenten met een C- en N-terminus ontstaan –> verhoging substraat aanbod
• Carboxypeptidases: door pancreas uitgescheiden. Knippen er bij de C-terminus elke keer 1 aminozuur af
• Aminopeptidases: in darmoppervlak en cytosol enterocyt. Knippen er bij de N-terminus elke keer 1 aminozuur af

Question 81

Welke verschillende endopeptidases heb je en waarom zijn deze verschillend?

Answer 81

Ze hebben een verschillende voorkeur van waar ze de knip midden in een eiwit aanbrengen. Met dit pakket van proteases kun je eigenlijk na ieder aminozuur welk knippen.

Question 82

Hoeveel vet eten we gemiddeld, wat is het nut ervan en waar bestaat het uit?

Answer 82

Zo’n 100 gram per persoon per dag (30-40% van de totale voedingsenergie)

Nut: energiebron (efficiënt), drager van vet-oplosbare vitamines A, D, E en K en de enige bron van essentiële vetzuren die we zelf niet kunnen synthetiseren

Bestaat uit: triglyceriden (>90%), fosfolipiden (5%) en cholesterol (0,5%)

Question 83

Hoe vindt de afbraak van triglyceriden door lipases plaats en welke verschillende soorten zijn er?

Answer 83

Gebeurt door alfa-lipases: hydrolyseren de twee buitenste vetzuren waardoor 1 monoglyceride en 2 vrije vetzuren ontstaan

Verschillende soorten alfa-lipases:
- Pancreaslipase + colipase: wordt actief uitgescheiden maar werkt pas i.c.m. colipase (inactief pro-colipase, actief bij trypsine splitsing in duodenum). Hierdoor binding pancreaslipase op oppervlak vetdruppels en voorkomen inactivatie lipase door galzouten

• Maaglipase: uit hoofdcel van de maag, afgifte bij verhoogde [gastrine], werkt bij zure pH, pepsine resistent, trypsine gevoelig en 15-30% afbraak vetten, zorgt voor CCK-secretie door I-cellen in duodenum
• Melklipase: in moedermelk, HCl resistent, best in alkalisch milieu, afhankelijk van galzouten (dus geen werking in de maag), zorgt voor CCK-secretie door I-cellen in duodenum

Question 84

Welke stadia doorloopt lipolyse waardoor het oppervlak van de bolus wordt vergroot?

Answer 84

• Vetbol wordt mechanisch geëmulgeerd (d.m.v. kneden en peristaltiek)
• Emulsie vormt lipide vesicles
• Lipide vesicles vormen gemengde micellen (galzouten hiervoor essentieel)

Question 85

Hoe transporteren gemengde micellen naar het oppervlak van de dunne darm, hoe worden ze opgenomen en hoe worden ze daarna naar de lever getransporteerd?

Answer 85

Na+-H+-exchanger pompt H+ het lumen in voor een pH-gradiënt –> oppervlak dichtbij enterocyt wordt zuur –> vetzuren worden geprotoneerd en neutraal –> vrije vetzuren en monoglyceriden kunnen door het membraan –> micel die alleen uit galzouten bestaat blijft over (worden in distale ileum weer opgenomen)

In enterocyt: resynthese van triglyceriden en toevoeging/verpakking van eiwitten (lipoproteïnen) zorgt voor ontstaan van een chylomicron (blaasje) die via de lymfevaten naar de lever wordt getransporteerd

Question 86

Wat zijn MCT’s en welke bijzondere eigenschap hebben ze in de vetsynthese

Answer 86

Midketen lange triglyceriden (C6-C10) die een korte vetzuurstaart hebben en zich in sommige dieetsupplementen (kokosolie), moedermelk en medicijnen bevinden

Bijzondere eigenschap: kunnen in het lumen van de darm bestaan en gaan passief de cel in (geen afbraak en daarna weer heropbouw). In de cel door esterases afgebroken naar 3 vrije vetzuren + 1 glycerol en via het bloed naar de lever
- Geen galzout of lipase nodig
- Aanvulling voor voldoende inname nodig met meervoudige onverzadigde vetzuren i.c.m. vetoplosbare vitamines

Question 87

Wat houden de volgende stoornissen in de koolhydraatafbraak in en wat moet er aan gedaan worden:
- Lactose malabsorptie
- Sucrase-isomaltase deficiëntie
- Pancreasamylase ?

Answer 87

• Lactose malabsorptie: missen van het enzym lactase, lactose arm/vrij dieet volgen, veel mensen in Azië kunnen het niet (wordt in verloop van tijd uitgezet –> bij dieren normaal door geen moedermelk drinken)
• Sucrase-isomaltase deficiëntie: geen secrose meer kunnen verteren, sucrose vrij dieet volgen
• Pancreasamylase: tekort aan amylase door pancreas disfunctie, pancreatine in zuurresistente capsules innemen

Question 88

Wat zijn de symptomen van een stoornis in de koolhydraatafbraak?

Answer 88

• Osmotische diarree: door o.a. onverteerde koolhydraten in darmlumen
• Flatulentie en H2-gas in uitademingslucht: door bacteriële omzetting van onverteerde suikers in colon
• Zure faeces: door bacteriële vorming van melkzuur, azijnzuur, propionzuur en boterzuur in colon

Question 89

Wat houden de volgende stoornissen in de eiwitafbraak in en wat moet er aan gedaan worden:
- Pancreas insufficiëntie
- Enterokinase deficiëntie ?

Answer 89

• Pancreas insufficiëntie: bijv. door CF, oraal pancreatine (pancreasenzymen) innemen
• Enterokinase deficiëntie: door afwezigheid enterokinase kan trypsinogeen en alle andere spijsverteringsenzymen niet geactiveerd worden, oraal enterokinase innemen

Question 90

Wat houden de volgende stoornissen in de vetafbraak (steatorroe) in en wat moet er aan gedaan worden:
- Verminderde lipase activiteit
- Verminderde galzoutsecretie ?

Answer 90

• Verminderde lipase activiteit: door pancreasinsufficiëntie, orale pancreasenzymen en een dieet met MCTs voorschrijven
• Verminderde galzoutsecretie: bijv. door bacteriële overgroei, cholestasis, ileumresectie, ontsteking, cholestyramine dieet, therapie van MCT-dieet i.c.m. essentiële vetzuren, vet-oplosbare vitamines en evt. ursodeoxycholaat

Question 91

In welke delen worden de volgende nutriënten geabsorbeerd:
- Macronutriënten (koolhydraten, eiwitten, vetten)
- Calcium, ijzer en foliumzuur
- Galzouten
- Cobalamine (vit. B12) ?

Answer 91

• Macronutriënten: overgrote deel duodenum, beetje in jejunum en heel weinig in duodenum
• Calcium, ijzer en foliumzuur: calcium in heel de darm en de andere twee in het duodenum
• Galzouten: voornamelijk distale deel ileum, maar ook in de rest van het ileum, jejunum en duodenum
• Cobalamine: distale deel ileum

Question 92

Hoe vindt het transepitheliaal transport van monosacchariden over enterocyten plaats (met welke transporters)?

Answer 92

Enterocyt kan nutriënten van apicaal naar basolateraal transporteren en heeft naar buurcellen (enterocyten) tight junctions

Transporters apicaal:
- SGLT-1: glucose en galactose opname d.m.v. natriumgradiënt, secundair actief proces, tegen concentratiegradiënt in (uphill) –> kanaal met 2 negatieve groepen waaraan Na+ binden, hierdoor conformatieverandering waardoor glucose kan binden en naar binnen kan gaan
- GLUT-5: fructose opname, passief en bij concentratieverschil tussen intra- en extracellulair (downhill)

Transporters basolateraal:
- GLUT-2: glucose, galactose en fructose afgifte, passief en bij concentratieverschil (downhill)

Question 93

Hoe vindt de absorptie en afbraak van aminozuren, di- en tripeptides in de enterocyt plaats?

Answer 93

Op enterocyt apicaal:
- Aminozuur transporters: in luminale membraan, Na+ sedundair actief, tegen concentratiegradiënt in
- N-terminale peptidases: kan bij nog overgebleven meervoudige aminozuren er telkens 1 aminozuur afknippen en dit herhalen tot het aminozuren zijn
- PepT1: H+ oligopeptide cotransporters, voor di- en tripeptides, gekoppeld aan H+-gradiënt (in stand door Na+-H+-exchanger NHE3), in de enterocyt wordt dit wel verder afgebroken tot aminozuren

Op enterocyt basolateraal:
- Passieve aminozuur transporters: Na+ onafhankelijk, met concentratiegradiënt mee, voeren aminozuren af aan het bloed

Question 94

Welke transporters zijn er in enterocyten?

Answer 94

in de brush border zitten:
- natrium symporters: secundair actief; voor glucose, galactose en aminozuren. in het ileum ook nog galzouten
- H-symporters: secundair actief; voor dipeptides en tripeptides in duodenum, jejenum en ileum
- Natrium onafhankelijk kanaal: passief; in duodenum fructose en in jejunum fructose en galzouten, niks in ileum

Basolateraal zitten:
- actief: via een pomp; in duodenum, jejunum en het ileum allemaal de Na+/K+ - ATPase transporter
- natrium onafhankelijk: passief; in duodenum en jejunum zitten glucose, galactose, fructose en aminozuren. in ileum alleen galzout

Question 95

Wat gebeurt er als je een mutatie in je SGLT1-transporter hebt (autosomaal recessieve ziekte)?

Answer 95

Malabsorptie van glucose, galactose, lactose, sucrose, zetmeel en alfa-dextrines
–> ernstige osmotische diarree en dehydratie vanaf de geboorte –> patiënten fructose-dieet geven

Geen last van glucosurie doordat niertubuli SGLT-1 en SGLT-2 bevatten

therapie is fructose dieet

Question 96

Wat gebeurt er als je last hebt van cystinurie

Answer 96

Mutatie in transporter voor basische aminozuren (arg, lys) + cysteïne (SLC3A1, SLC7A9 gen) –> hierdoor verhoogde uitscheiding cysteïne in de urine
–> zelden eiwit malabsorptie in de darm, want verlies gecompenseerd door di- en tripeptide transporters (PepT1). Wel daling terugresorptie cysteïne in de nier –> cysteïne in pro-urine aanwezig –> cysteïne nierstenen

Question 97

Wanneer is er sprake van diarree, waardoor kan dit komen en wat gebeurt er bij het tegenovergestelde (te weinig waterafgifte)?

Answer 97

Als er meer dan ong. 0,2L waterafgifte per dag via de faeces is, kan komen door:
- Aantasting zout- en waterreabsorptie/hyperstimulatie zoutsecretie

Bij minder dan 0,2L waterafgifte:
- Aantasting secretie capaciteit (leidt tot luminale dehydratie (meconium ileus/DIOS) en/of obstipatie stoelgang)

Question 98

Wat is de fecale osmotische gap en hoe is deze te berekenen?

Answer 98

(290) - 2 ([Na+] + [K+]) in mosmol/kg
- serum/faeces osmolariteit = 290 mosmol/kg

Bij fecale osmotische gap > 100 = meer elektrolyten in faeces (darminhoud isomolair met bloed uit circulatie) en osmotische diarree
Bij fecale osmotische gap < 50 = secretoire diarree

Question 99

Welke 2 soorten diarree zijn er en wat zijn de verschillen?

Answer 99

• Secretoire diarree: fecale osmotische gap < 50
  
  • Gevolg van zout- en waterhypersecretie door crypten
  • Verhoogde secretie van vocht –> ernstige uitdrogingsverschijnselen
  • Door mibrobiële/virale enterotoxines, tumoren of diabetische neuropathie
• Osmotische diarree: fecale osmotische gap > 100
  
  • Door malabsorptie van dieetcomponenten (lactose, fructose, etc.) of laxantia misbruik (overmatige consumptie sorbitol/mannitol)
  • Verdwijnt 24 uur na vasten

Verschil wordt dus bepaald door de fecale osmotische gap

Question 100

Hoe vindt secretie en absorptie van zout (en watertransport hierbij) plaats in het darmepitheel?

Answer 100

In crypt: secretie van NaCl via CFTR-kanaal waarbij Cl van binnen naar buiten wordt gebracht (basolateraal zorgen transporteurs voor Cl-gradiënt) en hierdoor Na+ en H2O tussen cellen door naar het lumen gaan (isotone secretie)
In villus: apicaal de NHE3 (Na+ in en H+ uit) en DRA (Cl in en HCO3- uit) exchangers en hierbij gaat H2O passief mee naar binnen

Vloeistof transport is dus altijd iso-osmotisch met het plasma (omolariteit darminhoud = osmolariteit bloedplasma)

Question 101

Wat is er gebeurt bij Cystische Fibrose (CF)?

Answer 101

Defect CFTR-kanaal –> Cl- niet naar buiten en hierdoor geen transport van Na+ en H2O
- Ontstaan van verlaagde zout en water secretie –> luminale dehydratie
- Kanalen in villuscel en signaalmoleculen werken wel nog

Question 102

Wat is er gebeurt bij Congenitale chloridorroe (CLD)?

Answer 102

DRA-kanaaleiwit defect –> secretie wel mogelijk want NHE3 werkt wel, maar H+-HCO3- uitwisseling stuk
- Ontstaan van alkalose omdat de darm het HCO3- niet kwijt raakt
- Faeces met hele hoge chlorideconcentraties
- Zure faeces door aanwezigheid H+ (wordt niet meer omgevormd door HCO3-)

Question 103

Hoe wordt de secretie en absorptie van zout (en watertransport hierbij) in het darmepitheel gereguleerd?

Answer 103

Worden gereguleerd door cAMP en cGMP: alles wat CFTR activeert, remt in de villuscel de opname (tegengestelde regulatie) –> hierdoor goede afstemming en bij toename secretie afname absorptie
- Informatie uit verschillende bronnen: acetylcholine, hormonen, galzouten, somatostatine, VIP, ect. cel maakt hieruit een beslissing voor de regulatie

Question 104

Hoe werken de onderstaande virussen en bacteriën op de secretie en absorptie van zout en water in het darmepitheel
- ROTA-virus
- E. coli
- Cholera toxine ?

Answer 104

• ROTA-virus (NSP4): zorgt voor hypersecretie –> diarree
• E. coli: Na+ en Cl- excretie activeren en hierdoor meer zout secretie
• Cholera toxine: kan continu cAMP maken –> extreme diarree

Question 105

Wat is cholera en wat zijn de kenmerken van de ziekte?

Answer 105

Diarree ziekte veroorzaakt door cholera toxine –> extreem acuut waterverlies (1L per uur) terwijl darmepitheel intact blijft
- Zorgt voor factor die permanent CFTR activeert en NHE3 remt –> permanente activatie secretie
- Ingevallen oogkassen, vingers en regio
- Blauw gezicht en blauwe handen –> door ischemie, want dikker bloed door de dehydratie
- Sterfte binnen enkele uren door uitdroging (blauwe dood)
- Therapie door rehydrateren: tot 70L infuusvloeistof en hygiëne is belangrijk (anders krijgt iedereen het)

Question 106

Hoe kan secretoire diarree behandeld worden?

Answer 106

D.m.v. ORS (orale rehydratie therapie): oplossing van zout en suiker (glucose –> meest belangrijk) in water
- Samenstelling: 90 mM Na+, 20 mM K+, 30 mM HCO3- (acidose voorkomen), 80 mM Cl-, 110 mM glucose
- Gebaseerd op SGLT1: normaal actief tijdens secretoire diarree dus: bij iedere glucose opname 2 Na+ en 2 H2O (passief) moleculen opgenomen –> absorptie water geïnduceerd
- Tegenwoordig meer gebruik van alfa-dextrines/rijstemeel i.p.v. glucose door lagere osmotische belasting

Question 107

Wat is de betekenis van bepaalde bloedwaardes meten om de leverfunctie te bepalen?

Answer 107

• bilirubine -> metabolisme en excretie via gal
• alkalische fosfatase -> galstuwing
• ALAT en ASAT -> levercel verval (hepatitis)
• Gamma-glutamaat synthetase (gGT) -> galstuwing
• albumine -> synthese (functie van de lever)
• galzouten -> excretie via gal
• pro-trombine tijd (INR), AT-III, Factor 5 -> synthese van stolling (functie van lever)
• ammoniak -> afbraak van aminozuren; omzetting naar ureum (functie van lever/collaterale circulatie)