HC's week 2: Tractus digestivus: van slokdarm tot anus Flashcards
wat is een endoscopisch onderzoek
Hierbij worden flexibele instrumenten voorzien van hoge kwaliteit videocamera’s geïntroduceerd in mond of anus en kunnen slokdarm, maag, dunne darm en rectum nauwkeurig worden geïnspecteerd. Met behulp van mini video probes, slechts enkele mm’s in diameter, kunnen zelfs de ductus pancreaticus en de intra- en extrahepatische galwegen in beeld worden gebracht
wat is steatorroe
vetdiarree
wat is Pancreasneoplasmata
alvleesklierkanker
Wat zijn veel voorkomende MDL klachten?
Buikpijn
Maagzuur
Obstipatie
Misselijkheid
Diarree
Winderigheid
Wat zijn voorbeelden van acute en chronische MDL klachten?
Acuut: bloedingen, infecties (bijv. pancreatitis), inflammatie, obstructie (bijv. vreemde voorwerpen of galstenen) –> vaak ernstige buikpijn, misselijkheid en braken
Chronisch: functionele aandoeningen (achalasie), infecties (helicobacter pylori), prikkelbare darm syndroom, inflammatoir of (pre)maligne tumoren –> chronische symptomen, ook bijv. misselijkheid en braken
Welke onderzoeken worden vaak gebruikt bij MDL ziektes?
- Anamnese: belangrijk dat deze zorgvuldig is
- Laboratoriumonderzoek: bloed, feces, urine en ademtesten
- Pathologie: biopten
- Radiologie: CT, MRI, echo, endoscopie
- Microbiologie
- Endoscopie
- Functioneel onderzoek: manometrie (motaliteit), pH-metrie
Bij welke delen van de tractus digestivus worden welke soorten endoscopie gebruikt?
Slokdarm, maag, duodenum: gastroscopie
Dunne darm: (spiral) enteroscopie, videocapsule
Dikke darm: colonoscopie
Galwegen, alvleesklier: ERCP
Overig: EUS (inwendige echografie)
Waarom is preventie erg belangrijk voor gastrointestinale ziekten?
Belangrijk om er altijd vroeg bij te zijn! Daarom:
- Bevolkingsonderzoek: darmkanker (4,4 miljoen mensen en 85% doet na een positieve test een colonoscopie –> gunstig)
- Surveillance: bij mensen met een Barrett slokdarm een gastroscopie, bij pancreascysten een EUS/MRI –> screenen voor kanker. Bij levercirrose een echo/MRI voor laesie
Wat zijn indicaties voor een gastroscopie?
Eigenlijk voor mensen onder de 60 niet nodig, maar vaak doen we het toch
Indicaties zijn: reflux (oesophagitis), maagzweer/ulcus ventriculi, passage klachten (oesophagus carcinoom), onverklaarde anemie, melena (zwarte faeces), slokdarm varices (spataderen) en/of coeliakie
–> dit kan allemaal zorgen voor een maagbloeding/andere acute ernstige aandoening
Wat is een slokdarm varices en hoe kun je het behandelen?
Het zijn spataderen in de slokdarm die voor bloedingen kunnen zorgen (uit zich bijv. in bloed braken)
Te behandelen met banding (bandjes over de uitsteeksels plaatsten zodat het afsterft en een ulcus vormt) of met lijm (injecteren, meestal in de maag omdat je hier moeilijk kan banden) –> belangrijk dat dit erg snel gebeurt omdat je heel erg veel bloed verliest
Wat is de Forrest classificatie?
Kijken hoe groot het risico is dat als je het ulcus niet behandeld, dat er opnieuw een bloeding uit optreedt
1: met actief bloed, hier moet je iets aan doen (anders bloed iemand dood)
2: met stigmata/hematine (heeft waarschijnlijk gebloed), dit moet je ook behandelen met bijv. PPI
3: mooi net ulcus, gewoon behandelen met PPI (maagzuurremmer)
Welke functieonderzoeken voor diagnostiek in de MDL heb je?
Manometrie: contractie over de tijd meten
X-slokdarm passage: met contrastvloeistof meten waar de voeding zich bevindt en mogelijk verwijdingen/vernauwingen zien
pH-metrie: informatie over functionaliteit, reflux in de oesophagus aantone
Wanneer en waarmee ga je de dunne darm onderzoeken?
Hier is weinig pathologie en het is moeilijk in beeld te brengen, dus check je eerst altijd de tractus digestivus ervoor en erna
Daar niks gevonden en sprake van/verdenking op IBD, anemie, ferriprieve, carcinoom, lymfoom of rectaal bloedverlies, dan:
- Single balloon enteroscopie
- Double balloon enteroscopie
- Spiral enteroscopie
–> stropen de dunne darm op waardoor de endoscoop kan passeren
Waarmee kun je het colon onderzoeken?
Colonoscopie: handig om bijv. poliepen op te sporen; transversum heeft toblerone (driehoek) structuur, sigmoïd heeft veel contracties en bij het rectum kijk je terug en zo zie je bijv. poliepen
CT-colografie: contrast met een katheter rectaal inbrengen, bij mensen met risico op complicaties bij colonoscopie
Wat houden de volgende diagnostische/behandelende middelen in:
- HPB endoscopie
- ERCP
- Endo-echografie (EUS) ?
Kan voor de galwegen of pancreas
- Van binnenuit echo’s maken met een endoscoop
- Ook interventies uitvoeren
Met een ERCP kun je bijv. stenen verwijderen (zie plaatje) en ook stents plaatsen (plastic of metaal)
Bij een endo-echografie (EUS) heb je 2 manieren:
- Radiaire: 360 graden rondom kijken
- Lineaire: je kijkt naar beneden (nu veel gebruikt voor bijv. biopten)
In welke fases kun je het slikproces indelen?
Orale fase: vrijwillig
Faryngeale fase: onvrijwillig
Oesofagiale fase: onvrijwillig
Wat zijn de voortstuwende en beschermende functies van het mond-slokdarm kanaal?
Voortstuwend:
- Farynx: slokdarmhoofd (voedsel naar slokdarm)
- Bovenste slokdarmsfincter (poortwachter –> slokdarm)
- Slokdarm: peristaltiek (bolus –> maag)
- Onderste slokdarmsfincter (poortwachter –> maag)
Beschermend:
- Bovenste slokdarmsfincter (beschermt luchtpijp tegen voedsel en maagsap)
- Slokdarm (verwijdert reflux materiaal)
- Onderste slokdarmsfincter (beschermt slokdarm tegen maagsap reflux)
Wat is peristaltiek?
Gelijktijdige inhibitie gevolgd door sequentiële excitatie
- Beweegt voedsel van orale naar anale kant in het spijsverteringsstelsel
- Belangrijk dat longitudinale en circulaire spierlagen op het juiste moment contraheren
Hoe zorgt het enterische zenuwstelsel voor peristaltiek in de slokdarm?
Neuronen bevinden zich in 2 plexussen:
- Myenterische (Auerbach’s): tussen de 2 spierlagen van slokdarm t/m rectum
- Submucosale (Meissner’s): in de submucosa bij dunne en dikke darm
Deze worden aangestuurd door enterisch zenuwstelsel, dat weer wordt geïnnerveerd door sympathicus en parasympathicus, dit door monitoren als: pH, rekking spieren, osmolaliteit, mechanische stimulatie, ect.
Via interneuronen stimuleren ze gladde spiercellen, sekretorische cellen, submucosale endorcriene cellen en bloedvaten
In welke 2 stappen gebeurt de peristaltiek in de slokdarm?
Stap 1: Gelijktijdige inhibitie (door caudaal, dorsaal deel van n. vagus en NO) door alle delen van de slokdarm –> hierdoor spierrelaxatie
Stap 2: Sequentiële excitatie (door rostraal, dorsaal deel van n. vagus en acetylcholine) die bovenaan begint en zich in een golf van kleine contracties naar beneden beweegt
Op welke 2 manieren werkt de contractie van glad spierweefsel?
Bij allebei innerveert 1 neuron 1 spiervezel en zijn er meerdere synapsen (varicositeiten), verschil:
- Multiunit: weinig intracellulaire koppeling dus weinig fijne spiercontrole (bijv. iris of spier)
- Unitary: veel intracellulaire koppeling dus veel gecoördineerde contractie (bijv. darm)
Welke 3 typen actiepotentialen kan gladde spierweefsel hebben?
- Spikes: lijken op skeletspier, vooral unitary
- Plateau: lijken op hartspier
- Slow waves: autoritmische oscillaties: een graduele respons tot de drempel wordt bereikt waarna een actiepotentiaal ontstaat, dit wordt gereguleerd door lokale humorale, mechanische en rek stimuli
Wat betekenen de volgende begrippen:
- Slikstoornis
- Globusgevoel
- Passageklachten/dysfagie ?
Slikstoornis: slikbeweging, ter hoogte van mond/keel
Globusgevoel: gevoel alsof er iets in de keel zit
Passageklachten/dysfagie: voedsel blijft hangen ter hoogte van de slokdarm –> alarmsymptoom!
Wat zijn oorzaken van dysfagie?
Maligne/benigne slokdarmtumor (mechanisch probleem), Ontsteking, Extra-oesofageale tumor, Hiatus hernia (middenrif breuk –> komt best veel voor), stricturen/peptische fibrose (fibrotische vernauwingen door maagzuur in de slokdarm), vreemd lichaam, slokdarm web, Divertikel (Zenkers’) (uitstulping –> meestal ook motiliteitsstoornis), Motiliteitsstoornis (spier/neurale problemen)–> klachten bestaan bijna al het hele leven en Neuromusculair/systemisch (meestal zeldzamer, bijv. myastenie gravis)
Wat is belangrijk bij de anamnese van dysfagie?
Waar is de klacht gelokaliseerd? Gaat het slikken goed en blijft het eten hangen, of andersom?
Hoe lang is dit er al?
Is er gewichtsverlies?
Is er sprake van refluxklachten, regurgitatie (oprispingen), hoesten/aspiratie, heesheid, pijn op de borst/rug/schouder, Is er bestraling geweest? (radiotherapie kan zorgen voor slokdarmkanker), Eerder neuromusculaire/systemische ziekten?
Welke aanvullend onderzoek/functietesten kun je doen bij dysfagie?
- Endoscopie: belangrijk, inspectie en/of biopten
- Manometrie: drukmeting, motiliteit
- Zuur-impedantiemeting: zuurexpositie en reflux
- Slikvideo: contrast drinken en slikbeweging analyseren
- CT/MRI-scan: bij bijv. externe oorzaak
Wat is achalasie en wat zijn de kenmerken ervan?
Neuromusculaire stoornis van de slokdarm –> hierdoor geen peristaltiek (geen bolus transport) EN geen LES relaxatie (stase voedsel en dilatatie slokdarm)
- Door verlies van ganglioncellen in de plexus myentericus waardoor er dysfunctie van de motaliteit is
- Door stilstaand voedsel kans op ontsteking en hierdoor kanker
- Zeldzame ziekte zonder bekende oorzaak -> 1:100000
- Kan al bij jongere patiënten ontstaan (piek rond 20 en 60 jaar) en geen afwijking bij de endoscopie, wel bij manometrie
Wat is de behandeling van achalasie?
Eigenlijk onvoldoende werking bestaande middelen en geen goed geneesmiddel. Peristaltiek is niet te redden, daarom symptomen behandelen door de knijpkracht van LES te beïnvloeden door:
- Farmacologisch: die kringspier doen ontspannen (calciumblokkers en nitraten)
- Pneumatische dilatatie: d.m.v. endoscopie ballon opblazen en kringspier scheuren
- Heller myotomie van de LES: chirurgisch aan de buitenkant spierlagen doorknippen en LES doorklieven –> wand bestaat alleen nog uit mucosa dus anterior funcoplicatie (fundus maag overheen plaatsen)
- Perorale endoscopische myotomie (POEM): chirurgisch met een endoscoop de LES doorklieven –> succespercentage 85%
Hoe kan slokdarmkanker behandeld worden?
Standaard: spoedige behandeling met chemotherapie en bestraling en daarna operatie, niet-operatieve manieren als ze niet meer te behandelen zijn:
- Endoluminale stenting: buisje plaatsen en zo tumor opzij drukken –> slokdarm open houden
- (Chemo)radiotherapie
Hoe maak je onderscheid tussen palliatieve patiënten (geen genezing mogelijk >50% bij slokdarmkanker) en curatieve patiënten (wel genezing mogelijk)?
- Primaire diagnose: op basis van endoscopie (biopsie) of slikfoto bij klachten als bloed opgeven en snel gewichtsverlies
- Operabiliteit: kan de patiënt fysiek en mentaal een operatie aan
- Resectabiliteit: is de tumor in zijn geheel te verwijderen, zijn andere organen betrokken, kan de tumor bereikt worden, ect.
- Curabiliteit: zijn er geen uitzaaiingen of ect. waardoor je de patiënt alsnog niet geneest
–> conditie patiënt en stadium tumor dus belangrijk
Door wat wordt de zuurproductie gereguleerd?
Zuur producerende deel: door bovenste deel maag, door pariëtale cellen
Gastrine producerende deel: door onderste deel maag
–> beïnvloeden elkaar
Wat is dyspepsie?
Verzamelnaam voor maag gerelateerde bovenbuikklachten
- Omvat klachten als pijn in epigastrio, opboeren, misselijkheid en zuurbranden
- Geen diagnose/ziekte maar een overkoepelende term van symptomen
Wat is een ulcus?
Defect (wond) in het epitheel die doordringt tot in de submucosa met een diameter > 0,5 cm –> putje met witte neerslag op de endoscoop
- Kleinere en ondiepere laesies heten erosies (schaafwond) of aften
- Is een infectieziekte
Wat zijn de belangrijkste 2 oorzaken van een ulcera in de maag of duodenum en wat zijn andere oorzaken?
- Infectie met Helicobacter pylori: vroeger meest voorkomend
- Gebruik van NSAID’s: nu meest voorkomend
Onderstaande zorgen voor slechts 10% van de oorzaken:
- Maagkanker
- Infecties als CMV of Helicobacter Heilmannii
- Medicijnen
- Ziekte van Crohn
- Zollinger-Ellison syndroom (gastrine producerende tumor)
- Ischemie (bijv. door shock)
Wat zijn kenmerken van infectie met de Helicobacter pylori (bacterie)?
- Zo’n 25% mensen <40 jaar is geïnfecteerd en 50% bij mensen <60 jaar –> prevalentie neemt toe met leeftijd
- Cohort (ingedeelde groep) is op basis van geboortejaar en bepalend voor de kans erop
- Afhankelijk van sociaal economische status –> veel meer kans in ontwikkelingslanden (90% besmet)
- Van geïnfecteerde personen heeft 100% chronische actieve gastritis (ontsteking slijmlaag) maar niet altijd last
- Secundaire complicaties als een ulcus duodeni/ventriculi (20%), atrofische gastritis (50%), maagkanker (2%) of maaglymfoom (<0,1%)
Hoe vaak zorgt gebruik van NSAID’s (o.a. aspirine/diclofenac) voor gastroduodenale bijwerkingen?
50% krijgt erosies in de maag
15-30% heeft bij een endoscopie (a)symptomatische ulcera (pijnstillend effect NSAID maskeert de pijn)
3% krijgt ulcus complicaties (zoals bloedingen, lucht onder diafragma, hoogstaand diafragma)
–> Ook risico bij lage dosis
Op welke manieren kun je een maagbloeding behandelen?
Allemaal met een endoscopie:
- Injectie therapie: adrenaline inspuiten en hierdoor zorgen voor vasoconstrictie en stoppen bloeding
- Thermische therapie: stroom op een goldprobe zetten en zo het bloedvat dichtbranden of met argon het oppervlak coaguleren (argon plasma coagulatie)
- Mechanische therapie: clip plaatsen waardoor je het bloedvat sluit
–> tegenwoordig altijd de injectie therapie en daarnaast nog 1 van de andere therapieën
Welke soorten maagbloedingen heb je en moet je deze behandelen?
- Spuiter: heftig, er spuit bloed uit het bloedvat de maag in
- Oozend: minder heftig, lijkt op schaafwond waar wat bloed uit komt
- Visible vessel: het bloed op dit moment niet maar is een uiting van een eerdere bloeding –> veel kans op opnieuw bloeden
–> allemaal behandelen
Wat is belangrijk in de behandeling bij een maagbloeding?
- Patiënts circulatie stabiliseren: als iemand in shock is vloeistof geven (fysiologisch zout en bij harde bloeding een bloedtransfusie)
- Bloeding stoppen: endoscopisch of angiografie (goed kijken waar de bloeding zit –> contrast treedt hier uit het bloedvat –> veertje plaatsen waardoor bloeddoorstroming verplaatst en mogelijk stolsel vormt)
- Voorkomen dat het opnieuw gaat bloeden
Waarom is het belangrijk om maagzuurremmers te geven bij een acute maagbloeding en welke worden dan gegeven?
Stolling is bij een hogere pH beter en je wilt graag dat er een stolsel vormt bij de bloeding in de zure maag
- H2-receptor antagonisten
- PPI: protonpomp remmers
