HC's week 14 Hypertensie en nierinsufficiëntie Flashcards
wat is glomerulonefritis / nefrotisch syndroom?
Elke nier bevat een nierbekken met ongeveer 1 miljoen filtertjes. Als deze filtertjes ontsteken, spreekt men van glomerulonefritis. Zo raken de nierfilters beschadigd waardoor eiwitten en bloedcellen naar de urine lekken. nierfunctie blijft gespaard. Kenmerk ervan is oedeem (vooral in benen en gezicht) en gewichttoename
wat is het nefritisch syndroom?
er treedt snel progressieve nierinsufficiëntie op. Nierklachten meestal 1 tot 2 weken na keel- of huidinfectie. Klachten zijn oedeem, hypertensie en bijna niet meer plassen. Het is een systeemziekte. klachten zijn ook nog meer koorts, buikpijn, braken, moe, huiduitslag, huidbloedingen en gewrichtsontstekingen, kortademig en hartfalen kunnen optreden. Ook is er hematurie en proteinurie
Wanneer kun je spreken van hypertensie en wat is het verschil tussen primaire en secundaire hypertensie?
Als de systolische bloeddruk > 140 mmHg of de diastolische bloeddruk > 90 mmHg is
–> geïsoleerde systolische hypertensie als de systolische bloeddruk te hoog is
Primaire (essentiële) hypertensie als de oorzaak niet bekend is (90-95%) en secundaire als de oorzaak wel aanwijsbaar is (5-10%) (bijv. onderliggende ziektebeelden)
wat zijn de kenmerken van primaire hypertensie
- Multifactorieel: combinatie van erfelijke factoren en factoren van buitenaf
- Vaak positieve familieanamnese (30% van de verklaring –> zelfs geadopteerde kinderen hebben 15% kans dat ze het van de ouders overnemen)
- Begint tussen de 30-50 levensjaar met voorafgaand pre-hypertensie
- Complicaties zijn cardiaal, cerebrovasculair of renaal (ook maligniteiten kunnen ontstaan)
wanneer moet je denken aan een secundaire oorzaak voor hypertensie?
Jonge patiënten, Plotseling ontstaan of verergering, Negatieve familieanamnese, Hypertensieve crisis (CVA, hoofdpijn, ect.),
Therapieresistentie, Kenmerkende symptomatologie, Afwijkende lichamelijk onderzoek of bij routinelab (creatinine, kalium, urine)
wat is de hypertensieve crisis?
ernstige vorm van hypertensie welke bij te late of onvoldoende behandeling tot ernstige vaatschade en functieverlies van met name de nieren, hersenen en hart, wat uiteindelijk kan leiden tot de dood
Wat is een fundoscopie
een oogspiegel waarmee je de vaatschade eenvoudig kan beoordelen door middel van het spiegelen van de kleine bloedvaatjes van het netvlies
Hoe bepaal je wat de nierschade is?
door een urineonderzoek en een bepaling van het creatininegehalte in het serum kan de nierschade beoordeeld worden
wat doet een kunstnier?
Als je nieren nog nauwelijks werken en een transplantatie niet (meteen) kan, heb je een kunstnier nodig om in leven te blijven. Dat heet dialyseren. Deze behandeling heeft heftige bijwerkingen. Veel patiënten zeggen daarom ‘dialyseren is geen leven maar overleven’.
hoe ontstaat creatinine
Het is een afvalproduct van creatine dat wordt afgegeven door de nieren. Creatine wordt in de nieren omgezet in creatinine. Creatine kan met fosfaat samen ATP genereren door de creatine-kinase reactie -> hierbij ontstaat creatinine wat volledig renaal weer wordt uitgescheiden
Hoe meet je de creatinine waarde en wanneer kan dat?
Kan de hele dag door, elke dag van het jaar.
methodes:
- Jaffe methode
- Enzymatische methode
- referentie methode: LCMSMS
wat is de jaffe methode en wat zijn de nadelen er van
wat?
Picrinezuur en NaOH zetten creatinine om, waardoor een kleurvorming in de tijd ontstaat, deze is een rood-oranje complex bij een golflengte van 520 nm –> snelheid waarmee de kleur wordt gevormd is een maat voor de creatinine concentratie.
nadelen:
Interferentie met meer dan 50 chromogenen
- Positieve interferentie
▪ Ketonen (aceton,
acetoacetaat), reageren direct
met pincrinezuur
▪ Cefoxitine, reageert direct met
picrinezuur
▪ Hoog totaal eiwit (met name
multiple myeloom)
▪ Hyperglycemie, isovorm
glucose reageert direct met
picrinezuur
- Negatieve interferentie
▪ Hyperbilirubinemia, de
voorloper van bilirubine
(biliverdine) zorgt voor
verlaging lichtabsorptie bij
520 nm
Hoe wordt volgens de enzymatische methode de creatininewaarde gemeten?
Er vinden een aantal reacties (zie afbeelding) plaats waarbij uiteindelijk een chromogeen ontstaat waarmee de creatininebepaling wordt gedaan, hier wordt weer een oranje kleur bij 550 nm bij gemeten
De laatste stap is de Trinder reactie (peroxidase)
Waarom wordt er eerder de enzymatische methode gebruikt om de creatininewaarde te meten dan de Jaffé methode?
- Hij is beter geschikt voor diabetes mellitus type 1 patiënten (ernstige hyperglycemie)
- Betere specificiteit (minder fout-positieven): geen interferentie door ketonzuren, hoog totaal eiwit of hyperglycemie
- Betere sensitiviteit (minder fout-negatieven): minder interferentie door bilirubine
wat zijn de algemene aandachtspunten voor de interpretatie van kreatinine
- Verlaagd kreatinine -> Lage spiermassa, Malnutritie -> toestand van ondervoeding waarbij er een tekort aan energie, eiwitten of andere voedingsstoffen ontstaat, Interferentie door bilirubine, Gentamycine, cerfalosporine -> medicatie
- Verhoogd kreatinine -> Nierinsufficientie, Hoge spiermasse (topsporters, bodybuilders), Kreatine supplementen, anabole steroiden, Dieet met veel vlees, Spierafbraak, Hoge koorts
wat zijn de algehele nadelen van het gebruik van creatinine als parameter?
- Concentratie afhankelijk van leeftijd, geslacht en spiermassa
- Naast glomerulaire klaring ook tubulaire klaring (proximaal), geeft overschatting nierfunctie bij sterk afgenomen glomerulaire filtratie
op welke manier is de urine te analyseren?
- Visualiseren –> precipitatie bij zouten (KT of 4C)
- Macroscopisch –> kleur of geur
- Chemische beoordeling –> dipstick of chemieapparaat
- Microscopische beoordeling –> kristallen, cellen of cylinders
Hoe gebeurt urineonderzoek d.m.v. een dipstick?
het is een Semi-kwantitatieve analyse.
Machine kijkt naar de kleurverandering, deze kan gaan over de volgende dingen in de urine: urobilinogeen (afbraakproduct van bilirubine), glucose, bilirubine, ketonen (bij type 1 diabetes), soortelijk gewicht (geconcentreerd of verdunt), pH (zuurgraad), eiwit (proteïnurie), nitriet (bacteriële infecties) of leukocyten (combinatie met nitriet is vaak een urineweginfectie)
Wat is proteïnurie en hoe wordt dit waargenomen d.m.v. een dipstick?
Lekkage van eiwitten in de urine (dit hoort normaal niet)
Het stripje is geïmpregneerd met een pH indicator en bij aanwezigheid van eiwitten verandert deze van kleur en de kleurintensiteit correleert met de concentratie eiwitten (hoe groener hoe meer eiwitten)
Wat is de classificatie van proteinurie?
- tubulaire proteinurie -> Laagmoleculaire eiwitten (MW < 25 kDa) worden wel gefilterd door de glomeruli, maar er is geen reabsorptie door de proximale tubuli –> hierdoor komt er eiwit in de urine terecht. Dit gaat om eiwitten als a1-microglobuline (belangrijkste), b2-microglobuline, lysozyme, vrij lichte ketens of aminozuren
- glomerulaire proteinurie (meest voorkomende en significante vorm) -> Glomeruli zijn zeer efficiënt om hoogmoleculair eiwitverlies te voorkomen (grootteselectiviteit en ladingsselectiviteit), maar als dit niet meer goed gaat komt albumine in de urine terecht. Normaal 0,0008% van de albumine in de urine, normaalwaarde is <30 mg/dag, bij >3500 mg/dag sprake van een nefrotisch syndroom
- overflow proteinurie -> Massale aanvoer van laagmoleculaire-eiwitten door de glomerulus waarbij tubulaire reabsorptie tekort schiet en ze het lichaam verlaten –> komt door de aanwezigheid van een ziekteproces en hierdoor krijg je een tubulo-toxische nefropathie. Dit ontstaat bij ziektes als Multiple myeloom (heel veel vrije lichte ketens aanmaak (Bence-Jones eiwitten)), Acute myeloïde leukemie (heel veel lysozyme door neutrofiele granulocyten), Massale in vivo hemolyse (hemoglobine in de urine) en Rhabdomyolyses (spierafbraak waardoor myoglobine in de urine komt)
Wanneer krijg je fout-positieven en fout-negatieven bij een dipsticktest voor proteïnurie?
- Fout-positieven: als de pH > 7 is, sprake van ernstige hematurie, een hoog soortelijk gewicht (>1030 kg/l), aanwezige oxiderende stoffen of bij fenazopyridine (pijnbestrijding urinewegen)
- Fout-negatieven: bij een sterk verdunde urine of eiwitverlies anders dan albumine
Hoe wordt met een sedimentanalyse naar urine gekeken?
Goed gemengde urine wordt gecentrifugeerd en op een objectglaasje gedaan –> hierna bekeken met 10x10 (overzicht) en 10x40 (detail) vergroting, we kijken dan naar:
- Cellen: ery’s, leuko’s, epitheel, bacteriën, gist, parasieten en spermatozoa
- Cilinders: eiwitafgietsels van tubuli, Tamm-Horsfall-eiwit
- Gevulde cilinders: pathologisch, gevuld met ery’s, leuko’s, bacteriën of korrels, vet, bilirubine
- Lege cilinders: niet-pathologisch, hyaline of was
Hoe ontstaan cylinders in de urine?
Het zijn ‘afgietsels’ van tubuli (vooral lis van Henle)
Bestaan uit Tom Horsfall eiwitten (uromoduline)
- Hyaline cilinders: niet-pathologische cilinders: zijn niet gevuld
- Gevulde cilinders: pathologische cilinders: zijn gevuld met cellulaire structuren (met name erytrocyten) en om glomerulonefritis vast te stellen of bij een korrelcilinder parenchymziekte of dehydratie
Wat zijn normale bloedwaardes voor de onderstaande eigenschappen:
- Creatinine waarde
- Ureum waarde
- Kalium waarde ?
En wat zijn de normale urinewaardes voor onderstaande eigenschappen:
- Eiwit in de urine
- Creatinine ?
Bloedwaardes:
- Creatinine: < 110 umol/L
- Ureum: < 10 mmol/L
- Kalium: < 5,5 mmol/L
Urinewaardes:
- Eiwitten: < 3,5 g/dag
- Creatinine: 10 mmol/dag
Wat is IgA nefropathie
▪ Presenteert zich met hematurie en proteinurie
▪ Kan secundair voorkomen, onder andere aan leverziekten
▪ Komt in Aziatische landen vaker voor
▪ Vaak sluipend beloop, lang niet altijd met nierfunctiestoornissen
▪ Behandeling alleen nodig bij forse (nefrotische) proteïnurie of snelle achteruitgang van de nierfunctie
▪ Kan je aantonen met fluoriscentie
wat is het syndroom van Alport
▪ Kan zowel autosomaal (dominant als recessief) als geslachtsgebonden (vaker) overerven
▪ Presenteert zich op jonge leeftijd met hematurie en proteïnurie
▪ Jongens vaak al voor puberteit aan de dialyse
▪ Kan ook met huidbiopt worden vastgesteld
- Gaat vaak gepaard met doofheid
- collageen in het basaalmembraan niet goed is aangelegd
- Het komt door het missen van een COL4A gen
Waar is COL4A nefropathie?
Een variatie in dit gen, dat kan zorgen voor een nierziekte –> hier vallen het syndroom van Alport en thin membrane nephropathy onder
Belangrijk zijn COL4A3, COL4A4 en COL4A5 waarbij de eerste twee autosomaal dominant en recessief voorkomen en de laatste X-gebonden recessief
Wat is thin membrane nephropathy/dissease?
Komt voor als de patiënt een COL4A gen op 1 chromosoom mist en dus heterozygoot is en ook een collageenstoornis heeft, bij zo’n 2-3% van de bevolking
Het is meestal niet heel erg, maar op lange termijn kunnen de patiënten toch problemen krijgen. Hun basaalmembraan is namelijk heel erg dun waardoor het erg gevoelig is en gemakkelijk erytrocyten doorlaat (hematurie) –> hierdoor soms ontwikkeling van FSGS (focaal segmentaal glomerulaire sclerose)
Hoe kan de GFR d.m.v. de creatinineklaring bepaald worden?
GFR = (U x V ) / P
- U = urineconcentratie van creatinine
- V = urinevolume per 24 uur
- P = plasmaconcentratie creatinine
GFR x P (totale hoeveelheid gefiltreerde stof) = U X V (totale hoeveelheid uitgescheiden stof)
UxV = constant bij een steady state ([creatinine]gister = [creatinine]vandaag) en dit is ongeveer 10 mmol/dag
Hoe kunnen we de GFR schatten?
Doe je d.m.v. de eGFR (estimated GFR), wij gebruiken de CKD-EPI en deze houdt rekening met serum creatinine, leeftijd en geslacht (corrigeren enigszins voor de spiermassa) –> het blijft wel een schatting dus het kan dat de persoon afwijkt van de ‘normale’ groep en dus een hele andere GFR zal hebben + je kunt dit alleen berekenen bij een steady state
Daarnaast heb je ook de Cockcroft-Gault (houdt rekening met gewicht en bepaald creatinineklaring i.p.v. GFR) en MDRD (schat wel GFR) manieren maar die zitten er vaker naast
Wat is cystatine C?
Een nieuwe nierfunctie parameter
- Niet afhankelijk leeftijd, geslacht, lichaamssamenstelling en spiermassa
- Wordt alleen gefiltreerd door de nier, dus geen tubulaire secretie en de concentratie is afhankelijk van het aantal kernhoudende cellen (wordt hierdoor geproduceerd)
- Normaal weinig/geen cystatine C in de urine door volledige reabsorptie door de tubuli
Welke 2 soorten hematurie heb je?
- Microscopische hematurie: niet-zichtbare hoeveelheid bloed in de urine (40 erytrocyten per gezichtsveld) wat door een toevalsbevinding (bijv. keuring) wordt gevonden en vaak zonder oorzaak, het is asymptomatisch en zo’n 10-50% van de populatie heeft het. Meestal een nefrologische oorzaak: hoge bloeddruk, proteïnurie en nierfunctiestoornis –> anders vaak urologische oorzaak
- Macroscopische hematurie: zichtbaar bloed in de urine –> meestal urologisch of door een tumor
Welke manieren voor diagnostiek zijn er bij urologisch onderzoek naar hematurie?
Lichamelijk onderzoek: beperkt informatief omdat de blaas onder en de nier achter de buikholte ligt. anders inspectie genitalia, palpatie abdomen en rectaal toucher
Echografie: vorm van de nier, parenchym even donker als de lever, centraal een witte zonde –> als deze zwart is hydronefrose (urine stuwing), achter een niersteen zal een schaduwzone ontstaan
BOZ (buikoverzichtsfoto): alleen urinezuurstenen niet te zien, stenen in de nier wel
CT-scan: alle stenen goed zichtbaar,
alleen bij te brede plakjes kunnen nierstenen gemist worden
MRI-scan
Urine cytologie
Urethrocystoscopie: flexibele cystoscoop waarmee in de urethra en blaas wordt gekeken en gebeurt op de poli onder lokale anesthesie
Wanneer gebruik je welke diagnostiek bij hematurie?
Microscopische hematurie: vaak geen oorzaak aanwijsbaar, maar wel analyse doen!
–> Uitgebreidheid hangt af van risicofactoren (leeftijd, roken, zwangerschap)
–> Minst uitgebreide is lichamelijk onderzoek of een echo (bij mensen zonder (veel) risicofactoren)
–> Meest uitgebreide is urethrocystoscopie, CT-scan en urine cytologie
Macroscopische hematurie: uitgebreide analyse aangewezen
Hoe vindt een nierbiopt plaats?
Wordt met een zeer grote spuit gedaan en er wordt dan een heel klein stukje nier weggenomen, de spuit is geautomatiseerd in het wegnemen van het stukje nier, dit biedt voordelen als:
- Je hebt meer tijd voor de echo precies goed richten voor een goed stukje biopt
- Het vervelende moment voor de patiënt is veel korter
Je prikt altijd in de onder-/bovenpool van de nier, want je wilt niet in de arteriën prikken (1/4 van je hartvolume gaat hierlangs)
Wat is een immunofluorescence-onderzoek?
Je maakt een coupe van het nierbiopt en daarom spuit je antistoffen die gericht zijn tegen bijv. IgA met een lichtgroen ‘lantaarntje’, deze zullen het IgA weergeven waardoor je bepaalde afwijkingen (IgA nefropathie in dit geval) kunt aantonen
wat zijn de oorzaken van hematurie?
- Tumoren (Nier, ureter, blaas, prostaat, urethra)
- Aangeboren afwijkingen
- Trauma
- Ontstekingen
- Stenen
- Systeemoorzaken (Stollingsstoornis, lichamelijke inspanning)
wat is de klinische presentatie van glomerulonefritis
- Microscopische hematurie
- Macroscopische hematurie
- Nefrotische syndroom
- Nefritisch syndrrom
- ‘Rapidly progressive’ glomerulonefritis
- Chronische glomerulonefritis
Wat is de definitie van het nefrotisch syndroom?
Proteinurie meer dan 3.5 gram per dag, Hypalbuminemie, Oedeem en hyperlipaemie
Wat zijn de belangrijkste oorzaken bij volwassenen en kinderen bij het nefrotisch syndroom
Volwassenen belangrijkste oorzaken
▪ Diabetes, systemische lupus erythematodes (SLE, chronische ontstekingsziekte), amyloidosis (eiwit stapelingsziekte die ontstaat door een voorstadium van beenmergkanker) -> 40%
▪ Membraneuze glomerulonefritis -> 20%
▪ Alle vormen van proliferatieve glomerulonefritis -> 15%
▪ Minimal change glomerulonefritis -> 10%
▪ Focale glomerulosclerose -> 10%
▪ Membranoproliferatieve glomerulonefritis -> 5%
Kinderen belangrijkste oorzaken
▪ Minimal change glomerulonefritis -> 60%
▪ Focale glomerulosclerose -> 10%
▪ Alle vormen van proliferatieve glomerulonefritis -> 10%
▪ Membranoproliferatieve glomerulonefritis -> 10%
▪ Membraneuze glomerulonefritis -> 5%
- Secundaire tot systematische ziekte -> 5%
Wat is minimal change nefropathie?
- bij een nierbiopt zijn geen afwijkingen te zien
- Vooral oorzaak bij kinderen bij nefrotisch syndroom-> 80%
- geen afwijkingen lichtmicroscopie
- elektronenmicroscopie -> simplificatie van podocyten ‘voetjes’
selectieve proteinurie door verlies ladingsselectiviteit - goede prognose
Wat is focale segmentale glomerulosclerose?
Sclerose (fibrosering) in sommige delen van de nier (segmentaal) waardoor contact tussen de capillairlissen en de ruimte van Bowman is ontstaan –> hier geen nierfunctie meer (grootteselectiviteit en ladingsselectiviteit gestoord)
▪ Kan primair (idiopathisch) of secundair aan een andere aandoening voorkomen
▪ Kan veroorzaakt worden door genetische afwijking
▪ Overlap met MCD (minimal change disease)
▪ Diagnose soms eerst gemist door focaal voorkomen?
▪ Renale prognose veel slechter dan van MCD
Wat is membraneuze glomerulopathie (nefrotisch)?
Er worden antistoffen (IgG) gemaakt die binden met antigenen van podocyten en samen een immuuncomplex vormt –> dit zorgt voor een influx van ontstekingscellen, activiteit van het complementsysteem (d.m.v. een cascade waarbij na iedere stap een versnelling is) C5b-9 en deze boort als het ware gaatjes in het celmembraan, hier slaan eiwitten in neer (immuundepositie) en omdat het basaalmembraan (eerst dikker en onregelmatig) kapot gaat worden de eiwitten uitgeplast
▪ antistoffen tegen de PLA2-receptor
▪ Voornaamste oorzaak bij volwassenen voor nefrotisch syndroom
▪ Aselectieve proteinurie
▪ Sterk wisselend beloop
▪ Autiimmuunziekte anti-PLA2R
▪ Ongeveer 20% wordt uiteindelijk nierinsufficient
▪ Komt secundair voor bij een (groot) aantal aandoeningen waaronder maligniteiten
wat is de therapie bij nefrotisch syndroom?
- Sterk afhankelijk onderliggende ziektebeeld
- In het algemeen afweer remmende geneesmiddelen
○ Prednison
○ Cyclofosfamide
○ Azathioprine
○ Cyclosporine
○ Rituximab - Niet specifieke behandeling, gericht op de vermindering van de proteinurie
- ACE-remmers
De lokalisatie van de immuuncompexen
▪ Neerslag circulerende immuuncomplexen
▪ In-situ formatie van immuuncomplexen
* Binding aan antigenen in de
nier
* Binding aan neerslagen antigenen
▪ Plaats neerslag bepaald door:
* Plaats van het antigen
* Lading en grootte van het
immuuncomplex
Hoe weet je of de proteïnurie door een probleem in de tubulus of in de glomerulus komt?
Maximale reabsorptiecapaciteit van de tubulus functie is zo’n 2-3 gram/dag voor eiwitten
Daarom een grens van 3,5 gram tussen glomerulaire en tubulaire proteïnurie –> 1 gram kan dus door een kapotte tubulus komen, maar bij 5 gram moet het komen door een glomerulaire disfunctie
Hoe ontstaat proteïnurie bij een nefritisch syndroom?
Goed zichtbare beschadiging van de filtratie barrière, hierdoor rechtstreekse verbinding tussen bloedbaan en tubulus-lumen
Door auto-immuun gemedieerde ontstekingen: antistof (immunoglobuline) herkent een antigeen, gaat naar de lymfeklier en presenteert het aan geheugencellen die hierdoor extra IgG gaan maken –> na ong. 2 weken IgG productie op gang (doordat antistofvorming tijd kost) en immuuncomplexvorming –> ontstaan van nefritisch syndroom als immuuncomplexen neerslaan in glomerulaire basaalmembraan (hoe dichter bij het bloed hoe meer kans)
Waar kunnen immunoglobulines voor zorgen?
Immunoglobulines hebben een specificiteit en kunnen een precies eiwit herkennen door hun vele configuratie. Ze zullen bij binding aan een antigeen het complementsysteem activeren en een influx van andere hulptroepen zoals de cellulaire immuniteit: T-cellen (zelf op jacht), B-cellen (maken immunoglobines) en granulocyten en macrofagen (zelf bacteriën opruimen)
Waarom zorgt de plek van het antigeen voor de ernst van het nefritisch syndroom?
De plek van het antigeen (+ de lading en grootte van het immuuncomplex) bepaald waar het immuuncomplex neerslaat
De neerslag plaats bepaald de ernst van de schade:
- Vlak onder de podocyt: afweercellen kunnen er moeilijk bij en zwemmen rustig door de capillair weg –> langzame achteruitgang door depositie van complementen
- Dichterbij het bloed: granulocyt uit het bloed treedt de bloedbaan uit en zorgt voor ontsteking in de nier
Hoe zorgen alle nefritische syndromen voor extracapillaire proliferatie?
Zorgen voor proliferatie van pariëtale epitheelcellen (binnenkant kapsel van bouwman) en neemt een halvemaanvorm aan (crescent) –> deze ontsteking kan ervoor zorgen dat de hele glomerulus wordt dichtgedrukt –> daarom zo vroeg mogelijk ingrijpen en zorgen voor herstel van de glomerulus (bindweefsel en littekenvorming voorkomen)
