HC's week 14 Hypertensie en nierinsufficiëntie Flashcards
1
Q
wat is glomerulonefritis / nefrotisch syndroom?
A
Elke nier bevat een nierbekken met ongeveer 1 miljoen filtertjes. Als deze filtertjes ontsteken, spreekt men van glomerulonefritis. Zo raken de nierfilters beschadigd waardoor eiwitten en bloedcellen naar de urine lekken. nierfunctie blijft gespaard. Kenmerk ervan is oedeem (vooral in benen en gezicht) en gewichttoename
2
Q
wat is het nefritisch syndroom?
A
er treedt snel progressieve nierinsufficiëntie op. Nierklachten meestal 1 tot 2 weken na keel- of huidinfectie. Klachten zijn oedeem, hypertensie en bijna niet meer plassen. Het is een systeemziekte. klachten zijn ook nog meer koorts, buikpijn, braken, moe, huiduitslag, huidbloedingen en gewrichtsontstekingen, kortademig en hartfalen kunnen optreden. Ook is er hematurie en proteinurie
3
Q
Wanneer kun je spreken van hypertensie en wat is het verschil tussen primaire en secundaire hypertensie?
A
Als de systolische bloeddruk > 140 mmHg of de diastolische bloeddruk > 90 mmHg is
–> geïsoleerde systolische hypertensie als de systolische bloeddruk te hoog is
Primaire (essentiële) hypertensie als de oorzaak niet bekend is (90-95%) en secundaire als de oorzaak wel aanwijsbaar is (5-10%) (bijv. onderliggende ziektebeelden)
4
Q
wat zijn de kenmerken van primaire hypertensie
A
- Multifactorieel: combinatie van erfelijke factoren en factoren van buitenaf
- Vaak positieve familieanamnese (30% van de verklaring –> zelfs geadopteerde kinderen hebben 15% kans dat ze het van de ouders overnemen)
- Begint tussen de 30-50 levensjaar met voorafgaand pre-hypertensie
- Complicaties zijn cardiaal, cerebrovasculair of renaal (ook maligniteiten kunnen ontstaan)
5
Q
wanneer moet je denken aan een secundaire oorzaak voor hypertensie?
A
Jonge patiënten, Plotseling ontstaan of verergering, Negatieve familieanamnese, Hypertensieve crisis (CVA, hoofdpijn, ect.),
Therapieresistentie, Kenmerkende symptomatologie, Afwijkende lichamelijk onderzoek of bij routinelab (creatinine, kalium, urine)
6
Q
wat is de hypertensieve crisis?
A
ernstige vorm van hypertensie welke bij te late of onvoldoende behandeling tot ernstige vaatschade en functieverlies van met name de nieren, hersenen en hart, wat uiteindelijk kan leiden tot de dood
7
Q
Wat is een fundoscopie
A
een oogspiegel waarmee je de vaatschade eenvoudig kan beoordelen door middel van het spiegelen van de kleine bloedvaatjes van het netvlies
8
Q
Hoe bepaal je wat de nierschade is?
A
door een urineonderzoek en een bepaling van het creatininegehalte in het serum kan de nierschade beoordeeld worden
9
Q
wat doet een kunstnier?
A
Als je nieren nog nauwelijks werken en een transplantatie niet (meteen) kan, heb je een kunstnier nodig om in leven te blijven. Dat heet dialyseren. Deze behandeling heeft heftige bijwerkingen. Veel patiënten zeggen daarom ‘dialyseren is geen leven maar overleven’.
10
Q
hoe ontstaat creatinine
A
Het is een afvalproduct van creatine dat wordt afgegeven door de nieren. Creatine wordt in de nieren omgezet in creatinine. Creatine kan met fosfaat samen ATP genereren door de creatine-kinase reactie -> hierbij ontstaat creatinine wat volledig renaal weer wordt uitgescheiden
11
Q
Hoe meet je de creatinine waarde en wanneer kan dat?
A
Kan de hele dag door, elke dag van het jaar.
methodes:
- Jaffe methode
- Enzymatische methode
- referentie methode: LCMSMS
12
Q
wat is de jaffe methode en wat zijn de nadelen er van
A
wat?
Picrinezuur en NaOH zetten creatinine om, waardoor een kleurvorming in de tijd ontstaat, deze is een rood-oranje complex bij een golflengte van 520 nm –> snelheid waarmee de kleur wordt gevormd is een maat voor de creatinine concentratie.
nadelen:
Interferentie met meer dan 50 chromogenen
- Positieve interferentie
▪ Ketonen (aceton,
acetoacetaat), reageren direct
met pincrinezuur
▪ Cefoxitine, reageert direct met
picrinezuur
▪ Hoog totaal eiwit (met name
multiple myeloom)
▪ Hyperglycemie, isovorm
glucose reageert direct met
picrinezuur
- Negatieve interferentie
▪ Hyperbilirubinemia, de
voorloper van bilirubine
(biliverdine) zorgt voor
verlaging lichtabsorptie bij
520 nm
13
Q
Hoe wordt volgens de enzymatische methode de creatininewaarde gemeten?
A
Er vinden een aantal reacties (zie afbeelding) plaats waarbij uiteindelijk een chromogeen ontstaat waarmee de creatininebepaling wordt gedaan, hier wordt weer een oranje kleur bij 550 nm bij gemeten
De laatste stap is de Trinder reactie (peroxidase)
14
Q
Waarom wordt er eerder de enzymatische methode gebruikt om de creatininewaarde te meten dan de Jaffé methode?
A
- Hij is beter geschikt voor diabetes mellitus type 1 patiënten (ernstige hyperglycemie)
- Betere specificiteit (minder fout-positieven): geen interferentie door ketonzuren, hoog totaal eiwit of hyperglycemie
- Betere sensitiviteit (minder fout-negatieven): minder interferentie door bilirubine
15
Q
wat zijn de algemene aandachtspunten voor de interpretatie van kreatinine
A
- Verlaagd kreatinine -> Lage spiermassa, Malnutritie -> toestand van ondervoeding waarbij er een tekort aan energie, eiwitten of andere voedingsstoffen ontstaat, Interferentie door bilirubine, Gentamycine, cerfalosporine -> medicatie
- Verhoogd kreatinine -> Nierinsufficientie, Hoge spiermasse (topsporters, bodybuilders), Kreatine supplementen, anabole steroiden, Dieet met veel vlees, Spierafbraak, Hoge koorts
16
Q
wat zijn de algehele nadelen van het gebruik van creatinine als parameter?
A
- Concentratie afhankelijk van leeftijd, geslacht en spiermassa
- Naast glomerulaire klaring ook tubulaire klaring (proximaal), geeft overschatting nierfunctie bij sterk afgenomen glomerulaire filtratie
17
Q
op welke manier is de urine te analyseren?
A
- Visualiseren –> precipitatie bij zouten (KT of 4C)
- Macroscopisch –> kleur of geur
- Chemische beoordeling –> dipstick of chemieapparaat
- Microscopische beoordeling –> kristallen, cellen of cylinders
18
Q
Hoe gebeurt urineonderzoek d.m.v. een dipstick?
A
het is een Semi-kwantitatieve analyse.
Machine kijkt naar de kleurverandering, deze kan gaan over de volgende dingen in de urine: urobilinogeen (afbraakproduct van bilirubine), glucose, bilirubine, ketonen (bij type 1 diabetes), soortelijk gewicht (geconcentreerd of verdunt), pH (zuurgraad), eiwit (proteïnurie), nitriet (bacteriële infecties) of leukocyten (combinatie met nitriet is vaak een urineweginfectie)
19
Q
Wat is proteïnurie en hoe wordt dit waargenomen d.m.v. een dipstick?
A
Lekkage van eiwitten in de urine (dit hoort normaal niet)
Het stripje is geïmpregneerd met een pH indicator en bij aanwezigheid van eiwitten verandert deze van kleur en de kleurintensiteit correleert met de concentratie eiwitten (hoe groener hoe meer eiwitten)
20
Q
Wat is de classificatie van proteinurie?
A
- tubulaire proteinurie -> Laagmoleculaire eiwitten (MW < 25 kDa) worden wel gefilterd door de glomeruli, maar er is geen reabsorptie door de proximale tubuli –> hierdoor komt er eiwit in de urine terecht. Dit gaat om eiwitten als a1-microglobuline (belangrijkste), b2-microglobuline, lysozyme, vrij lichte ketens of aminozuren
- glomerulaire proteinurie (meest voorkomende en significante vorm) -> Glomeruli zijn zeer efficiënt om hoogmoleculair eiwitverlies te voorkomen (grootteselectiviteit en ladingsselectiviteit), maar als dit niet meer goed gaat komt albumine in de urine terecht. Normaal 0,0008% van de albumine in de urine, normaalwaarde is <30 mg/dag, bij >3500 mg/dag sprake van een nefrotisch syndroom
- overflow proteinurie -> Massale aanvoer van laagmoleculaire-eiwitten door de glomerulus waarbij tubulaire reabsorptie tekort schiet en ze het lichaam verlaten –> komt door de aanwezigheid van een ziekteproces en hierdoor krijg je een tubulo-toxische nefropathie. Dit ontstaat bij ziektes als Multiple myeloom (heel veel vrije lichte ketens aanmaak (Bence-Jones eiwitten)), Acute myeloïde leukemie (heel veel lysozyme door neutrofiele granulocyten), Massale in vivo hemolyse (hemoglobine in de urine) en Rhabdomyolyses (spierafbraak waardoor myoglobine in de urine komt)
21
Q
Wanneer krijg je fout-positieven en fout-negatieven bij een dipsticktest voor proteïnurie?
A
- Fout-positieven: als de pH > 7 is, sprake van ernstige hematurie, een hoog soortelijk gewicht (>1030 kg/l), aanwezige oxiderende stoffen of bij fenazopyridine (pijnbestrijding urinewegen)
- Fout-negatieven: bij een sterk verdunde urine of eiwitverlies anders dan albumine
22
Q
Hoe wordt met een sedimentanalyse naar urine gekeken?
A
Goed gemengde urine wordt gecentrifugeerd en op een objectglaasje gedaan –> hierna bekeken met 10x10 (overzicht) en 10x40 (detail) vergroting, we kijken dan naar:
- Cellen: ery’s, leuko’s, epitheel, bacteriën, gist, parasieten en spermatozoa
- Cilinders: eiwitafgietsels van tubuli, Tamm-Horsfall-eiwit
- Gevulde cilinders: pathologisch, gevuld met ery’s, leuko’s, bacteriën of korrels, vet, bilirubine
- Lege cilinders: niet-pathologisch, hyaline of was
23
Q
Hoe ontstaan cylinders in de urine?
A
Het zijn ‘afgietsels’ van tubuli (vooral lis van Henle)
Bestaan uit Tom Horsfall eiwitten (uromoduline)
- Hyaline cilinders: niet-pathologische cilinders: zijn niet gevuld
- Gevulde cilinders: pathologische cilinders: zijn gevuld met cellulaire structuren (met name erytrocyten) en om glomerulonefritis vast te stellen of bij een korrelcilinder parenchymziekte of dehydratie
24
Q
Wat zijn normale bloedwaardes voor de onderstaande eigenschappen:
- Creatinine waarde
- Ureum waarde
- Kalium waarde ?
En wat zijn de normale urinewaardes voor onderstaande eigenschappen:
- Eiwit in de urine
- Creatinine ?
A
Bloedwaardes:
- Creatinine: < 110 umol/L
- Ureum: < 10 mmol/L
- Kalium: < 5,5 mmol/L
Urinewaardes:
- Eiwitten: < 3,5 g/dag
- Creatinine: 10 mmol/dag
25
Wat is IgA nefropathie
▪ Presenteert zich met hematurie en proteinurie
▪ Kan secundair voorkomen, onder andere aan leverziekten
▪ Komt in Aziatische landen vaker voor
▪ Vaak sluipend beloop, lang niet altijd met nierfunctiestoornissen
▪ Behandeling alleen nodig bij forse (nefrotische) proteïnurie of snelle achteruitgang van de nierfunctie
▪ Kan je aantonen met fluoriscentie
26
wat is het syndroom van Alport
▪ Kan zowel autosomaal (dominant als recessief) als geslachtsgebonden (vaker) overerven
▪ Presenteert zich op jonge leeftijd met hematurie en proteïnurie
▪ Jongens vaak al voor puberteit aan de dialyse
▪ Kan ook met huidbiopt worden vastgesteld
- Gaat vaak gepaard met doofheid
- collageen in het basaalmembraan niet goed is aangelegd
- Het komt door het missen van een COL4A gen
27
Waar is COL4A nefropathie?
Een variatie in dit gen, dat kan zorgen voor een nierziekte –> hier vallen het syndroom van Alport en thin membrane nephropathy onder
Belangrijk zijn COL4A3, COL4A4 en COL4A5 waarbij de eerste twee autosomaal dominant en recessief voorkomen en de laatste X-gebonden recessief
28
Wat is thin membrane nephropathy/dissease?
Komt voor als de patiënt een COL4A gen op 1 chromosoom mist en dus heterozygoot is en ook een collageenstoornis heeft, bij zo’n 2-3% van de bevolking
Het is meestal niet heel erg, maar op lange termijn kunnen de patiënten toch problemen krijgen. Hun basaalmembraan is namelijk heel erg dun waardoor het erg gevoelig is en gemakkelijk erytrocyten doorlaat (hematurie) –> hierdoor soms ontwikkeling van FSGS (focaal segmentaal glomerulaire sclerose)
29
Hoe kan de GFR d.m.v. de creatinineklaring bepaald worden?
GFR = (U x V ) / P
- U = urineconcentratie van creatinine
- V = urinevolume per 24 uur
- P = plasmaconcentratie creatinine
GFR x P (totale hoeveelheid gefiltreerde stof) = U X V (totale hoeveelheid uitgescheiden stof)
UxV = constant bij een steady state ([creatinine]gister = [creatinine]vandaag) en dit is ongeveer 10 mmol/dag
30
Hoe kunnen we de GFR schatten?
Doe je d.m.v. de eGFR (estimated GFR), wij gebruiken de CKD-EPI en deze houdt rekening met serum creatinine, leeftijd en geslacht (corrigeren enigszins voor de spiermassa) –> het blijft wel een schatting dus het kan dat de persoon afwijkt van de ‘normale’ groep en dus een hele andere GFR zal hebben + je kunt dit alleen berekenen bij een steady state
Daarnaast heb je ook de Cockcroft-Gault (houdt rekening met gewicht en bepaald creatinineklaring i.p.v. GFR) en MDRD (schat wel GFR) manieren maar die zitten er vaker naast
31
Wat is cystatine C?
Een nieuwe nierfunctie parameter
- Niet afhankelijk leeftijd, geslacht, lichaamssamenstelling en spiermassa
- Wordt alleen gefiltreerd door de nier, dus geen tubulaire secretie en de concentratie is afhankelijk van het aantal kernhoudende cellen (wordt hierdoor geproduceerd)
- Normaal weinig/geen cystatine C in de urine door volledige reabsorptie door de tubuli
32
Welke 2 soorten hematurie heb je?
- Microscopische hematurie: niet-zichtbare hoeveelheid bloed in de urine (40 erytrocyten per gezichtsveld) wat door een toevalsbevinding (bijv. keuring) wordt gevonden en vaak zonder oorzaak, het is asymptomatisch en zo’n 10-50% van de populatie heeft het. Meestal een nefrologische oorzaak: hoge bloeddruk, proteïnurie en nierfunctiestoornis –> anders vaak urologische oorzaak
- Macroscopische hematurie: zichtbaar bloed in de urine –> meestal urologisch of door een tumor
33
Welke manieren voor diagnostiek zijn er bij urologisch onderzoek naar hematurie?
Lichamelijk onderzoek: beperkt informatief omdat de blaas onder en de nier achter de buikholte ligt. anders inspectie genitalia, palpatie abdomen en rectaal toucher
Echografie: vorm van de nier, parenchym even donker als de lever, centraal een witte zonde –> als deze zwart is hydronefrose (urine stuwing), achter een niersteen zal een schaduwzone ontstaan
BOZ (buikoverzichtsfoto): alleen urinezuurstenen niet te zien, stenen in de nier wel
CT-scan: alle stenen goed zichtbaar,
alleen bij te brede plakjes kunnen nierstenen gemist worden
MRI-scan
Urine cytologie
Urethrocystoscopie: flexibele cystoscoop waarmee in de urethra en blaas wordt gekeken en gebeurt op de poli onder lokale anesthesie
34
Wanneer gebruik je welke diagnostiek bij hematurie?
Microscopische hematurie: vaak geen oorzaak aanwijsbaar, maar wel analyse doen!
–> Uitgebreidheid hangt af van risicofactoren (leeftijd, roken, zwangerschap)
–> Minst uitgebreide is lichamelijk onderzoek of een echo (bij mensen zonder (veel) risicofactoren)
–> Meest uitgebreide is urethrocystoscopie, CT-scan en urine cytologie
Macroscopische hematurie: uitgebreide analyse aangewezen
35
Hoe vindt een nierbiopt plaats?
Wordt met een zeer grote spuit gedaan en er wordt dan een heel klein stukje nier weggenomen, de spuit is geautomatiseerd in het wegnemen van het stukje nier, dit biedt voordelen als:
- Je hebt meer tijd voor de echo precies goed richten voor een goed stukje biopt
- Het vervelende moment voor de patiënt is veel korter
Je prikt altijd in de onder-/bovenpool van de nier, want je wilt niet in de arteriën prikken (1/4 van je hartvolume gaat hierlangs)
36
Wat is een immunofluorescence-onderzoek?
Je maakt een coupe van het nierbiopt en daarom spuit je antistoffen die gericht zijn tegen bijv. IgA met een lichtgroen ‘lantaarntje’, deze zullen het IgA weergeven waardoor je bepaalde afwijkingen (IgA nefropathie in dit geval) kunt aantonen
37
wat zijn de oorzaken van hematurie?
- Tumoren (Nier, ureter, blaas, prostaat, urethra)
- Aangeboren afwijkingen
- Trauma
- Ontstekingen
- Stenen
- Systeemoorzaken (Stollingsstoornis, lichamelijke inspanning)
38
wat is de klinische presentatie van glomerulonefritis
- Microscopische hematurie
- Macroscopische hematurie
- Nefrotische syndroom
- Nefritisch syndrrom
- 'Rapidly progressive' glomerulonefritis
- Chronische glomerulonefritis
39
Wat is de definitie van het nefrotisch syndroom?
Proteinurie meer dan 3.5 gram per dag, Hypalbuminemie, Oedeem en hyperlipaemie
40
Wat zijn de belangrijkste oorzaken bij volwassenen en kinderen bij het nefrotisch syndroom
Volwassenen belangrijkste oorzaken
▪ Diabetes, systemische lupus erythematodes (SLE, chronische ontstekingsziekte), amyloidosis (eiwit stapelingsziekte die ontstaat door een voorstadium van beenmergkanker) -> 40%
▪ Membraneuze glomerulonefritis -> 20%
▪ Alle vormen van proliferatieve glomerulonefritis -> 15%
▪ Minimal change glomerulonefritis -> 10%
▪ Focale glomerulosclerose -> 10%
▪ Membranoproliferatieve glomerulonefritis -> 5%
Kinderen belangrijkste oorzaken
▪ Minimal change glomerulonefritis -> 60%
▪ Focale glomerulosclerose -> 10%
▪ Alle vormen van proliferatieve glomerulonefritis -> 10%
▪ Membranoproliferatieve glomerulonefritis -> 10%
▪ Membraneuze glomerulonefritis -> 5%
- Secundaire tot systematische ziekte -> 5%
41
Wat is minimal change nefropathie?
- bij een nierbiopt zijn geen afwijkingen te zien
- Vooral oorzaak bij kinderen bij nefrotisch syndroom-> 80%
- geen afwijkingen lichtmicroscopie
- elektronenmicroscopie -> simplificatie van podocyten 'voetjes'
selectieve proteinurie door verlies ladingsselectiviteit
- goede prognose
42
Wat is focale segmentale glomerulosclerose?
Sclerose (fibrosering) in sommige delen van de nier (segmentaal) waardoor contact tussen de capillairlissen en de ruimte van Bowman is ontstaan –> hier geen nierfunctie meer (grootteselectiviteit en ladingsselectiviteit gestoord)
▪ Kan primair (idiopathisch) of secundair aan een andere aandoening voorkomen
▪ Kan veroorzaakt worden door genetische afwijking
▪ Overlap met MCD (minimal change disease)
▪ Diagnose soms eerst gemist door focaal voorkomen?
▪ Renale prognose veel slechter dan van MCD
43
Wat is membraneuze glomerulopathie (nefrotisch)?
Er worden antistoffen (IgG) gemaakt die binden met antigenen van podocyten en samen een immuuncomplex vormt –> dit zorgt voor een influx van ontstekingscellen, activiteit van het complementsysteem (d.m.v. een cascade waarbij na iedere stap een versnelling is) C5b-9 en deze boort als het ware gaatjes in het celmembraan, hier slaan eiwitten in neer (immuundepositie) en omdat het basaalmembraan (eerst dikker en onregelmatig) kapot gaat worden de eiwitten uitgeplast
▪ antistoffen tegen de PLA2-receptor
▪ Voornaamste oorzaak bij volwassenen voor nefrotisch syndroom
▪ Aselectieve proteinurie
▪ Sterk wisselend beloop
▪ Autiimmuunziekte anti-PLA2R
▪ Ongeveer 20% wordt uiteindelijk nierinsufficient
▪ Komt secundair voor bij een (groot) aantal aandoeningen waaronder maligniteiten
44
wat is de therapie bij nefrotisch syndroom?
- Sterk afhankelijk onderliggende ziektebeeld
- In het algemeen afweer remmende geneesmiddelen
○ Prednison
○ Cyclofosfamide
○ Azathioprine
○ Cyclosporine
○ Rituximab
- Niet specifieke behandeling, gericht op de vermindering van de proteinurie
- ACE-remmers
45
De lokalisatie van de immuuncompexen
▪ Neerslag circulerende immuuncomplexen
▪ In-situ formatie van immuuncomplexen
* Binding aan antigenen in de
nier
* Binding aan neerslagen antigenen
▪ Plaats neerslag bepaald door:
* Plaats van het antigen
* Lading en grootte van het
immuuncomplex
46
Hoe weet je of de proteïnurie door een probleem in de tubulus of in de glomerulus komt?
Maximale reabsorptiecapaciteit van de tubulus functie is zo’n 2-3 gram/dag voor eiwitten
Daarom een grens van 3,5 gram tussen glomerulaire en tubulaire proteïnurie –> 1 gram kan dus door een kapotte tubulus komen, maar bij 5 gram moet het komen door een glomerulaire disfunctie
47
Hoe ontstaat proteïnurie bij een nefritisch syndroom?
Goed zichtbare beschadiging van de filtratie barrière, hierdoor rechtstreekse verbinding tussen bloedbaan en tubulus-lumen
Door auto-immuun gemedieerde ontstekingen: antistof (immunoglobuline) herkent een antigeen, gaat naar de lymfeklier en presenteert het aan geheugencellen die hierdoor extra IgG gaan maken –> na ong. 2 weken IgG productie op gang (doordat antistofvorming tijd kost) en immuuncomplexvorming –> ontstaan van nefritisch syndroom als immuuncomplexen neerslaan in glomerulaire basaalmembraan (hoe dichter bij het bloed hoe meer kans)
48
Waar kunnen immunoglobulines voor zorgen?
Immunoglobulines hebben een specificiteit en kunnen een precies eiwit herkennen door hun vele configuratie. Ze zullen bij binding aan een antigeen het complementsysteem activeren en een influx van andere hulptroepen zoals de cellulaire immuniteit: T-cellen (zelf op jacht), B-cellen (maken immunoglobines) en granulocyten en macrofagen (zelf bacteriën opruimen)
49
Waarom zorgt de plek van het antigeen voor de ernst van het nefritisch syndroom?
De plek van het antigeen (+ de lading en grootte van het immuuncomplex) bepaald waar het immuuncomplex neerslaat
De neerslag plaats bepaald de ernst van de schade:
- Vlak onder de podocyt: afweercellen kunnen er moeilijk bij en zwemmen rustig door de capillair weg –> langzame achteruitgang door depositie van complementen
- Dichterbij het bloed: granulocyt uit het bloed treedt de bloedbaan uit en zorgt voor ontsteking in de nier
50
Hoe zorgen alle nefritische syndromen voor extracapillaire proliferatie?
Zorgen voor proliferatie van pariëtale epitheelcellen (binnenkant kapsel van bouwman) en neemt een halvemaanvorm aan (crescent) –> deze ontsteking kan ervoor zorgen dat de hele glomerulus wordt dichtgedrukt –> daarom zo vroeg mogelijk ingrijpen en zorgen voor herstel van de glomerulus (bindweefsel en littekenvorming voorkomen)
51
Hoe vindt de vorming van crescents in de glomerulus plaats?
Er vindt een lokale doorbraak van de glomerulaire filtratie barrière plaats waardoor je uittrede van witte bloedcellen en stollingsfactoren krijgt en zorgen voor een enorme prikkeling van de pariëtale epitheelcellen –> deze wordt of beter of wordt een litteken
52
Wat is anti-GBM antilichamen (nefritisch syndroom) en wat zijn de kenmerken ervan?
De vorming van antistoffen tegen (onderdelen van) het glomerulaire basaalmembraan –> zijn vaak gericht tegen antigeen COL4A (IgE’s gaan er naar toe) en hierdoor ontstaat er immuuncomplexvorming in het basaalmembraan die dicht genoeg bij de bloedbaan zit en zo voor een nefritisch syndroom zorgt
- Histologisch extra capillaire proliferatie
- Immunofluorescentie: zeer veel anti-IgG zichtbaar –> lineaire depositie (over de hele lijn van het glomerulaire basaalmembraan) van antistoffen (IgG)
- GBM-antistoffen kunnen ook in longen voorkomen –> bloed ophoesten
- Behandeling: antilichaamproductie remmen (prednison of afweerremmer) of plasmaferese dialyse (circulerende IgG uit het bloed halen (acuut))
53
Wat is poststreptokokken glomerulonefritis (nefritisch syndroom) en wat zijn de kenmerken ervan?
Antistoffen met streptokokken antigenen lopen vast in de basaalmembraan (onder de endotheelcel) en zorgen voor een ontsteking
- Vaak te zien bij kinderen een tijdje na bijv. een keelontsteking (of ander virus) –> minder plassen, donkere urine (bloed) en hypertensie
- Behandeling: vaak na 1-2 weken weer over, lichaam ruimt streptokokkeninfectie op en ontsteking in de nier en het antigeen verdwijnt vanzelf
54
Wat is granulomatose met polyangiitis (GPA) (ofwel Ziekte van Wegener) (nefritisch syndroom) en wat zijn kenmerken ervan?
Anti-cytoplasmatische antigenen: ANCA-antistoffen
–> deze werken anders, ze zijn gericht tegen het plasma van de neutrofiele granulocyten (witte bloedcellen) –> zorgt dat witte bloedcellen onrustig worden en de wand in gaan –> hierdoor vasculitis (naam voor nefritis syndroom) (systemische ziekte) op allerlei plekken
Komt meestal niet geïsoleerd in de nier voor (is dit wel, dan heet het pauci immuun glomerulonefritis)
Histologisch: grote ontstekingscikkel om nog wat goede capillairen (veel zichtbaar bij andere soorten nefritis/nefrotisch syndromen)
Immunofluorescentie: geen zichtbare depositie van IgG (zitten in de circulatie) –> specifiek hieraan
55
Wat is Lupus Erythematodes (SLE) (nefritisch syndroom) en wat zijn kenmerken ervan?
Chronische immuuncomplex ziekte: aandoening die tot allerlei auto-immuun problemen kan leiden (van gewrichtsafwijkingen tot huidklachten) –> lichaam maakt antistoffen tegen DNA en compartimenten van DNA (antinucleaire antigenen)
Ziektebeeld afhankelijk van waar de immuuncomplexen neerslaan (afhankelijk van de lading) en hierdoor elk type glomerulonefritis mogelijk
- Lichtmicroscoop: normale glomeruli met proliferatie aan de rand
- Immunofluorescentie: antistoffen tegen alles wat er bestaat vindtbaar
- Hoe jonger de patiënt, hoe minder kans op 2 ziektes –> dit is een ziekte die veel verschillende dingen verklaard
56
Wat zijn de 6 functionele afwijkingen ten gevolge van tubulaire afwijkingen?
Verminderde GFR, Proximale functiestoornis (Fanconi syndroom) met glucosurie, fosfaturie, proximale RTA, ect., Distale renale tubulaire acidose (dRTA), Tubulaire proteïnurie < 3,5 g/dag, Polyurie,
Natriumverlies en hyperkaliëmie
57
Wat zijn de 4 tubulo-interstitiële aandoeningen en welke ziektes vallen hieronder?
1. Erfelijke tubulaire aandoeningen
- Cystenieren (ADPKD)
- Bartter/Gitelman/Liddle’s syndroom
- Nefrogene diabetes insipidus
2. Acute tubulusnecrose
3. Acute interstitiële nefritis
4. Chronische tubulo-interstitiële ziekten
- Analgetica nefropathie
- Chinese kruiden nefropathie
- Balkan nefropathie
- Chronische urinewegobstructie
- Sikkelcelziekte
- Afstotingsreactie niertransplantaat
58
Wat houdt cystenieren (erfelijke tubulaire aandoening) in?
In de nieren met vocht gevulde blaasjes die de nieren enorm groot maken –> last van organen uit tractus digestivus door plaatsgebrek
- Autosomaal dominant (daarom ADPKD als naam) –> rond de 50 problemen van nierinsufficiëntie
- Kan op verschillende plekken in het nefron zich vormen
- Cilium met een mutatie in de polycystine I en II eiwitten waardoor de polariteit verstoord wordt –> pomp in tubuluscellen in de cystewand zit binnenstebuiten en ze gaan voor zichzelf beginnen –> hierdoor zichzelf volpompen met vocht
- Moeilijk proces om op in te grijpen, alleen V2RA werkt bij sommige patienten
- 2 genen dus grote kans dat mensen er 1 missen en later in hun leven door bijv. straling de 2de verliezen en dan cystevorming krijgen
59
Wat houden Bartter/Gitelman/Liddle’s syndroom (erfelijke tubulaire aandoeningen) in?
Syndroom van Bartter: fout in NKCC2-transporter
Gitelman syndroom: fout in NCC transporter
Liddle’s syndroom: fout in ENaC-kanaal
–> je blokkeert de Na+-reabsorptie waardoor je meer Na+ stroomafwaarts krijgt en bij het epitheliale Na+-kanaal (Na+/K+) meer uitwisseling en hypokaliëmie
–> lijken heel erg (symptomen) op gebruik van veel lis-/thiazide diuretica
60
Wat houdt een nefrogene diabetes insipidus (erfelijke tubulaire aandoening) in?
Stoornis in concentratievermogen van de nieren door niet werken van circulerend ADH, fout in watertransport
- Mutatie in vasopressine receptor of aquaporine-2-gen of verworven (chronische lithium therapie)
- Fout in de osmose waardoor mensen ontzettend veel gaan plassen (met lage osmolaliteit) en het kan ernstige cerebrale schade veroorzaken
- X-gebonden mutatie –> meestal bij mannen
- Meestal geen sprake van hypernatriëmie
61
Wat houdt een acute tubulus necrose (ATN) in?
Vorm van acute nierinsufficiëntie waarbij door prerenale factoren hypoperfusie en ischemie is ontstaan
- In de regel reversibel en meestal geen nierbiopt nodig
- Ondersteunende behandeling + evt. tijdelijke dialyse is genoeg
62
Wat houdt acute tubulo-interstitiële nefritis in?
Ontsteking van het interstitium (ruimte tussen tubuli en glomerulus) en tubuli
- Kenmerkend door infiltraat van eosinofiele granulocyten (allergische reactie) en rode plekken op de huid (exantheem)
- Heel veel medicijnen waardoor je dit kan ontwikkelen
63
Wat houden de volgende chronische tubulo-interstitiële ziekten in:
- Analgetica nefropathie
- Chinese kruiden nefropathie
- Balkan nefropathie ?
Analgetica nefropathie: langdurig gebruik van pijnstillers wat de nieren onomkeerbaar beschadigd, volledig afgestorven glomeruli en fibrose
Chinese kruiden en Balkan nefropathie: stof (aristochelic acid) die in kruiden of in de lucht zit (vingerhoedskruid bevat dit ook) waardoor mensen in het verspreidingsgebied of die dit eten vaker deze vorm van nefropathie ontwikkelen
64
Wat houden de volgende chronische tubulo-interstitiële ziekten in:
- Chronische urinewegobstructie
- Sikkelcelziekte
- Afstotingsreactie niertransplantaat ?
Chronische urinewegobstructie: urine dat terugloopt uit de blaas naar de ureters –> hierdoor opzetting van de nierkelken en renale nierinsufficiëntie (met postrenale oorzaak)
Sikkelcelziekte: bloedziekte waardoor erytrocyten door een erfelijke afwijking (in Hb) vastlopen in kleine bloedvaten en vasa recta –> hypoperfusie en distale tubulaire functiestoornissen –> concentrerend vermogen aangetast en tubulaire acidose. het kan leiden diepe anemie. Een mutatie van een transporteiwit kan leiden tot een acute of chronische ontstekingsreactie op basis van allergien, afstotingsreacties, medicatie of omgevingsfactoren
Afstotingsreactie niertransplantaat: orgaan wordt immunologisch afgestoten door het lichaam, ook in het tubulo-interstitiële compartiment
65
wat zijn oorzaken van secundaire hypertensie?
- Obstructief slaapapneu syndroom (OSAS)
- Endocrien: primair hyperaldosteronisme, feochromocytoom (tumor bijnier (nor)adrenaline), hypercortisolisme, hyper-/hypothyreoïde, acromegalie
- Dieet, genotsmiddelen: drop, cocaïne
- Vasculair: nierarteriestenose en coarctatio aortae
- Parencymateuze nierziekten
- Geneesmiddelen: corticosteroïden, cyclosporine, angiogenese-remmers, NSAIDs, paracetamol, orale anticonceptiva
- Monogenetisch (een gendefect)
66
Wat is een obstructief slaapapneu syndroom (OSAS) en wat zijn de volgende kenmerken:
- Komt veel voor i.c.m.
- Waardoor ontstaat de apneu
- Wat vindt je bij onderzoek
- Hoe kun je het behandelen ?
Tijdens het slapen minimaal 15x per uur een ademstilstand en hierdoor overdag slaperig (4% bij volwassen vrouwen en 9% bij volwassen mannen)
- Komt veel voor met hypertensie, hart- en vaatziekten en diabetes mellitus
- Tong zakt ontspannen in de keel waardoor hypoxemie ontstaat –> sympathische activiteit omhoog –> sneller ademen en bloeddrukstijging
- Bij onderzoek: obesitas, hypertensie (zowel overdag als ‘s nachts), snurken, LV hypertrofie, ritmestoornissen, vergrote amandelen en verdikt huig
- Behandeling: gewichtsreductie, alcoholgebruik minderen en slapen op de zij –> anders neusmasker met positieve druk (CPAP) of KNO-operatie (huig of amandelen verwijderen)
67
Wat is hyperaldosteronisme en wat zijn de gevolgen ervan?
Autonome productie van aldosteron door de bijnieren i.p.v. dat het via RAAS en renine afhankelijk is. Het zorgt voor water- en zoutopname uit de voorurine via ENaC en MR-receptor en zorgt hiermee voor hypokaliëmie (spierzwakte een polyurie) en metabole alkalose
–> Gevolg: renine concentratie laag –> te meten in het bloed
68
Wat zijn de klinische symptomen van primair hyperaldosteronisme?
Hypertensie met hypokaliëmie,
Kaliurese ondanks hypokaliëmie,
Hoog aldosteron en laag renine,
Soms adenoom (goedaardige tumor) of bilaterale hyperplasie van de bijnieren op de CT-scan zichtbaar: dan bijnieren eruit halen en bij hyperplasie een aldosteron receptor antagonist
69
Wat is drophypertensie en waarvoor zorgt het?
Bevat glycerinezuur dat ervoor zorgt dat de inactivering van cortisol niet meer werkt (cortisol wordt geïnactiveerd tot cortisone zodat het niet aan de MR-receptor bindt en het dus niet de bloeddruk laat stijgen)
vrouwen zijn gevoeliger dan de mannen. Naast drophypertensie, hypertensieve crisis, spierparalyse en rhabdomyolyse beschreven
–> Gevolg: lijkt op primair hyperaldosteronisme, maar aldosteron en renine gehaltes zijn laag
70
Wat is renovasculaire hypertensie (RVHT)?
Hypertensie t.g.v. een verminderde perfusie van 1/beide nieren door een stenose van 1/meerdere nierslagaders
–> Lage bloeddruk dus meer renineproductie waardoor de bloeddruk overal in het lichaam stijgt (gevaarlijk)
71
Wat zijn oorzaken en behandeling van een nierarteriestenose?
- Atherosclerose: vooral ouderen, aandoening in het hele lijf, stenose zichtbaar maar stent heeft weinig zin (teveel kleine vaten aangedaan)
- Fibromusculaire dysplasie: vooral jongeren en vrouwen, bindweefselziekte waardoor de nierarterie uitzet als een kralensnoer –> bloedvat met een ballon weer dilateren
- Artritis: vaatontstekingen, zoals vasculitis en compressie van nierarterie door extrinsieke laesie
behandeling is ballondilatatie
72
Welk anemnese, LO, aanvullend onderzoek is belangrijk om te doen bij de volgende zieken die kunnen leiden tot secundaire hypertensie:
- Parencymateuze nierziekte
- Renovasculair
- Primair hyperaldosteronisme
- Middelengebruik
- Coarctatio aortae
- Feochromocytoom
- M Cushing ?
- Parencymateuze nierziekte -> + familieanamnese, evt vergrootte nier, in lab kreatinine en proteinurie controleren en een echo
- Renovasculair -> plots ontstaan bij jonge vrouwen, ect souffle, lab: verslechtering van de nierfunctie op start ACE remmer, beeldvorming: duplex doppler, CT-A, angiografie
- Primair hyperaldosteronisme -> krampen, soms + familieanamnese, bij lab hypokaliemie en CT-bijnier maken
- Middelengebruik -> bij drop is in het lab hypokaliemie te zien
- Coarctatio aortae ->jong, bloeddrukverschil tussen links en rechts of been en arm. je kan een echo doppler maken
- feochromocytoom -> je kan hartkloppingen hebben, bleek zijn en het is aanvalsgewijs, evt stigmata neurofibromatose. lab: (nor)metanefrines en CT-bijnier maken
- M cushing -> gewichtstoename, psychische klachten, habitus en striae en in het lab: hyperglycemie en 24 uurs urine cortisol
73
Wanneer is er sprake van een hypertensief spoedgeval en wanneer niet?
Sterke verhoging van de bloeddruk (meestal >200/120 mmHg) die gecompliceerd wordt door acute hypertensie gemedieerde schade (orgaanschade) –> daarom op korte termijn ingrijpen (3-7% van de ziekenhuis opnames overlijdt aan de onderliggende aandoening)
–> als je dit niet hebt (geen acute orgaan schade) , dan heb je ernstige hypertensie (75% van de mensen op de spoedeisende hulp hebben dit) –> op langere termijn behandelen, want geen bewijs voor een slechte prognose op korte termijn
74
wat zijn de risicofactoren van hypertensie?
Laag geboortegewicht, Leeftijd, Obesitas, Insulineresistentie, Zoutinname, Overmatig alcohol, Stress en Lage kaliuminname
75
waarom leidt nierinsufficientie tot hypertensie
Onvermogen van de nier om bij een normale bloeddruk voldoende natrium en water uit te scheiden = gestoorde druknatriurese
76
wat is de pathofysiologie van renale hypertensie
natrium excretie verlaagd -> plasma en extracellulair volume is verhoogd -> hartminuutvolume is verhoogd -> autoregulatie -> vaatweerstand verhoogd -> door afwezigheid van renale vaatverwijders (verhoogde sympathicustonus) gaat de bloeddruk omhoog
77
hoezo ontstaat er hypertensie door een renovasculaire oorzaak?
Hypertensie ten gevolge van een verminderde perfusie van een nier of beide nieren, veroorzaakt door een vernauwing van een nierslagader of meerdere nierslagaders. Hypertensie in eerste instantie veroorzaakt door een verhoogde renineproductie door de nier achter de vernauwde nierslagader
78
Wat zijn klachten die horen bij een hypertensief spoedgeval?
Hoofdpijn/drukkende pijn achter de ogen (soms i.c.m. visusklachten), Pijn op de borst of tussen de schouderbladen, Kortademigheid, Neurologische uitvalverschijnselen/verminderd bewustzijn/verwardheid
79
Wat zijn karakteristieken van een patiënt die met een hypertensief spoedgeval op de SEH komt?
55% man, Rond de 60 jaar, Vaker Afrikaanse achtergrond (4x hogere incidentie), 70% vooraf bekend met hoge bloeddruk, 20-40% heeft secundaire hypertensie, 30% heeft een slechte therapietrouw aan de medicatie
80
Wat is de pathyfisiologie van een hypertensieve crisis?
Begint met langer bestaande hypertensie –> extra activatie van de bloeddruk verhogende systemen (RAAS en sympathicus) –> autoregulatie faalt –> vaatweerstand omhoog –> vasoconstrictie –> endotheelschade (door hele hoge druk en sheer stress) (hier gaat het echt mis) –> pro-trombotische staat waardoor ischemie ontstaat –> eindorgaan schade
Als je er niks aan doet blijft het zichzelf versterken met als einde dood
81
Wat zijn de belangrijkste eindorgaan beschadigingen waar een hypertensief spoedgeval toe kan leiden en waarom is het belangrijk om te weten waar het zit?
Aorta dissectie/geruptureerde aneurysma, Hersenbloeding/herseninfarct/encephalopathie, Myocardinfarct/acuut cardio-pulmonaal oedeem, Nierinsufficiëntie, Retinopathie en
Trombotisch microangiopathie
–> Belangrijk weten waar er schade is, want voor sommige stelsels kun je niet in een keer de bloeddruk heel erg laten stijgen –> dus kijken wat het meest bedreigend is en hoe snel je moet handelen
82
Wat is retinopathie, waardoor ontstaat het en welke 4 klassen heb je?
Druk achter het oog want kleine bloedvaatjes staan onder druk door hypertensie
- Door een falende cerebrale autoregulatie wordt of de intracraniële druk verhoogd (hersenoedeem/-bloeding) of is er hypoperfusie (herseninfarct)
- 4 Klassen: I = milde beschadiging, II = beschadiging door overlappende arteriën en venen (tot hier reversibel), III = bloedingen, exsudaten (gele strepen) (vanaf hier irreversibel) en IV = ook oedeem van de papil en gezichtsvelduitval
83
Wat zijn klachten die passen bij een fout in de cerebrale autoregulatie?
Verminderd bewustzijn, delier (verwardheid die plotseling optreedt), agitatie (zenuwachtige onrust), stupor (sterke vermindering of totatle opheffing van het bewustzijn en de cognitieve functies), epilepsie, corticale blindheid, braken, hoofdpijn
84
wat zijn de verschillen tussen CVA en (hypertensieve) encephalopahtie?
- CVA
○ Acuut
○ Focale neurologische uitval
○ Geen retinopathie
○ Bloeddruk gevolg van event
○ Bloeddrukverlaging kan
verslechtering geven
- Encefalopathie
○ Subacuut
○ Diffuus neurologische uitval
○ Retinopathie
○ Event gevolg van bloeddruk
○ Bloeddrukverlaging geeft
verbetering
85
Wat is trombotische microangiopathie en wat zijn de oorzaken ervan?
Erytrocyten raken beschadigd (hemolyse) doordat de fibrinedraden ze kapot breken en deze zijn in het bloed te vinden als fragmentocyten (scherpe defecte cellen)
Oorzaken zijn; intoxicatie, sympathicus gestimuleerd (feochromocytoom), glomerulonefritis, vasculitis, pre-eclampsie en hypertensie
86
Wat is de behandeling bij een hypertensief spoedgeval?
Bloeddruk verlagen!
- Maatwerk afhankelijk van het orgaan
- Denk aan cerebrale perfusie
- Bètablokkers: labetalol (korte halfwaardetijd) en/of nicardipine (minder korte halfwaardetijd) –> bij de meeste indicaties goed (behalve hartinfarct), soms ook nitroprusside (NTG) (NO-donor die voor vasodilatatie zorgt)
87
Wat is het doel van de behandeling van hypertensie?
Orgaanschade voorkomen
- Maximale reductie van het risico op hart en vaatziekten
- Met elke 10 mmHg daling in systolische druk krijg je 20% risicoreductie
- Doel om het preventief te behandelen
88
Welke leefstijlverbeteringen hebben een effect (en hoe groot) op hypertensie?
- Stoppen met roken (-30% risico HVZ)
- Gezond gewicht (-3-9% mmHg sys)
- Alcohol beperken (-4 mmHg sys)
- Bewegen 3-5x per week (-5 mmHg sys)
- Zout beperken <6 gram (-5 mmHg sys)
- Plantaardige voeding (-6 mmHg sys)
89
Hoeveel klassen voor bloeddrukverlagers zijn er en wat zijn de 5 belangrijkste, waar eindigen ze op, waar grijpen deze op aan en welke medicijnen vallen hieronder?
9 klassen in totaal: herkenbaar door dezelfde laatste letters en vaak is combinatietherapie nodig
klassen:
- ACE-remmer -> eindigt op -pril. voorbeelden lisinopril en enalapril. mechanisme is remming ACE
- angiotensine blokkers (ARB) -> eindigt op -sartam. voorbeelden losartan en valsartan. mechanisme is antagonist angiotensine II
- betablokker -> eindigt op -olol. voorbeelden atenolol en metaprolol. mechanisme is antagonist beta receptor
- calcium kanaal blokker -> eindigt op -dipine. voorbeelden amlodipine en nifedipine. mechanisme is antagonist calcium kanaal
- diuretica (thiazide) -> eindigt op - ide. voorbeelden Hydrochloorthiazide en indapamide. mechanisme Blokkade Na kanaal nier
- Kaliumsparend diureticum (MRA) -> eindigt op -on. voorbeelden spironolacton en eplerenon. mechanisme is Antagonist aldosteron
- alfa blokker eindigt op -osine. voorbeelden doxazosine en tamsulosine. mechanisme is blokkade alfa receptor
- centraal werkend antihypertensivum -> eindigt op -dine. voorbeelden clonidine en moxonidine. mechanisme is stimulatie alfa 2 receptor centraal
- vaatverwijders -> voorbeeld hydralazine. mechanisme is vaatrelaxatie
- renine remmer -> voorbeeld is aliskiren. mechanisme is antagonist renine
90
Wat is de werking van ACE-remmers en wat zijn de belangrijkste bijwerkingen?
Zorgen dat de omzetting van AngI –> AngII niet gebeurt en de ARB’s zijn directe antagonisten van AngII
Bijwerkingen: hoestklachten (opstapeling bradykinine) en angio-oedeem + kan leiden tot acute nierinsufficiëntie (nierarteriestenose, ondervulling)
91
Wat is de werking van de bèta-blokkers en wat zijn de belangrijkste bijwerkingen?
Blokkeren receptoren waar adrenaline op aangrijpt, de bèta1-receptoren (via noradrenaline via de sympathicus) en bèta-2-receptoren –> je hebt veel verschillende met allemaal net een andere werking
Bijwerkingen: kouda arca (handen, vouten), bronchoconstrictie, bradycardie, moe/down/depressie, hypo-unawareness, nachtmerries, hypotensie, impotentie –> door veel bijwerkingen niet ideale medicijnen
92
Wat is de werking van calciumantagonisten en wat is de belangrijkste bijwerking?
Blokkeren de calciumkanalen van gladde spiercellen (nodig voor spiercontractie in het sarcolemma) –> vasodilatatie –> perifere weerstand omlaag –> lage bloeddruk
2 soorten, dihydropyridines (nifedipine, amlodipine) worden vaak gegeven, want nauwelijks effecten op het hart
Bijwerkingen: Obstipatie (verstopping), Diarree, Duizeligheid, Blozen of opvliegers , Hoofdpijn, Misselijkheid , Vermoeidheid en Enkeloedeem
93
Wat is de werking van (thiazide)diuretica en wat zijn de belangrijkste bijwerkingen?
Zorgen dat Na+ in de urine blijft bij de distale tubulus –> hierdoor in de verzamelbuis en het aldosteronmechanisme meer Na+ eruit halen ten koste van K+ (hypokaliëmie)
Bijwerkingen: hypokaliëmie, hyponatriëmie, jicht (afzetting van jicht kristallen in bijv. de vingers), diabetes mellitus
94
Wat is de werking van de kaliumsparende diuretica en wat zijn de belangrijkste bijwerkingen?
Aldosteron antagonist en ENaC antagonist
Werken in de distale tubulus en zorgen dat Na+/K+ uitwisseling wordt geblokkeerd
Bijwerkingen: hyperkaliëmie
95
Wat is het stappenplan van het behandelen van hypertensie (volgens NL en volgens Europa)?
NL stappenplan: geen voorkeur voor ACE-remmer /Bètablokker /Calciumantagonist/Diuretica
Europees stappenplan: volgorde ace remmer –> Calciumblokker –> Diuretica –> kaliumsparend diureticum met het liefst in het begin een combinatiepil (betere therapietrouw maar bij falen moeilijk de oorzaak aan te wijzen)
Bij sommige situaties moet je hiervan afwijken en niets specifieks doen
96
Waarom werkt monotherarpie vaak onvoldoende?
Hypertensie is een multifactoriële aandoening, Tegenregulatie, Gemiddeld hoge zoutinname en Vaatwandstijfheid
97
Wat is de belangrijkste factor die bepaald of farmacotherapie werkt en hoe is dit te verbeteren?
Therapietrouw
–> moeilijk om boven water te krijgen
–> ze hebben geen korte termijn voordeel en haken hierdoor sneller af (1 medicijn na 1 jaar 80% en bij 4 is dat slechts 50%)
Dit is te verbeteren door: 1 medicijn per dag op een vast moment (ochtend), combinatiepillen of een weekdoos/baxterrol en goed uitleggen waarvoor het is
98
Welke 3 manieren zijn er dat een nier van een overleden donor gebruikt mag worden en wat is hierbij heel erg belangrijk?
- Donatie na hersendood (met intacte bloedsomloop)
- Donatie na circulatiestilstand (zonder intacte bloedsomloop)
- Donatie na euthanasie (zonderintacte bloedsomloop)
Belangrijk dat de donor echt DOOD is: onherstelbaar en blijvend verlies van vitale hersenfuncties
Na 10 jaar nog 50% van de nieren functionerend
99
Op welke verschillende manieren kan een levende nier van een donor getransplanteerd worden?
- Directe donatie
- Cross-over (2 donor-ontvanger koppels matchen en aan elkaar uitruilen)
- Anonieme/altruïstische donatie
Dit gaat door de bloedgroep en kruisproef (antistoffen) heen
100
Wat zijn de voordelen van een levende donor bij een niertransplantatie t.o.v. een dode donor?
- Betere transplantatieoverleving
- Betere kwaliteit van de organen
- Transplantatie op het optimale tijdstip doen
- Moeilijk te transplanteren patiënten helpen
Na 10 jaar nog 70% van de nieren functionerend
101
Wat moet je gaan doen bij de patiënt (behandeling of onderzoek) om het voor te bereiden voor een niertransplantatie?
Levensverwachting berekenen (> 2 jaar), Uitgebreide medische screening (hart- en longziekten, conditie), Weefseleigenschappen: HLA-typering en anit-HLA antistoffen (infecties en afstoting), Risico op recidief van de nierziekte, Chirurgische beoordeling: vaatstelsel (nier in fossa en hierdoor patente vaten hier checeken), overgewicht/obesitas, plaatsing, Donornier vinden
Ong. 1 jaar voordat de eGFR onder de 15 ml/minuut komt mee beginnen
102
Wat zijn de complicaties van een niertransplantatie?
Complicaties rondom operatie/ingreep: trombose, bloeding, infectie, lekkage/stenose
Bijwerkingen van immunosuppressiva
Nadelen van immunosuppressiva
Terugkeer van oorspronkelijke nierziekte
103
Welke 3 medicijnen moet je slikken na een niertransplantatie en wat zijn de bijwerkingen ervan?
Prednison: overgewicht/dik gezicht, diabetes mellitus, spierzwakte, hypertensie, haargroei, verhoogd cholesterol, psychiatrische klachen
Tacrolimus (prograft): hoge bloeddruk, nierbeschadiging, zenuwschade, hoog cholesterol
Mycofenolaat mofetil (MFM): remming beenmerg, buikklachten/diarree
104
Wat zijn de nadelen van het geven van immunosuppressiva?
- Infecties: vaak (80% in de eerste 2 jaar), atypisch en snel verloop, tijd na de transplantatie belangrijk (andere infecties), vaak bacterieel of viraal
- Kanker: veel kans op huidkanker (vooral door zonlichtexpositie, bijna iedereen) en lymfomen
- Hart- en vaatziekten: hoog-risico patiënten, leefstijl (dieet), bloeddruk, proteïnurie remming, statine, roken
- Nierschade: komt door tacrolimus, acuut effect (vasoconstrictie afferent, effect op tubuli en endotheel) en chronisch effect (verbindweefseling, verdikking vaten, glomerulaire sclerose, tubulaire atrofie)
105
Wat zijn de 5 belangrijkste infecties die je bij een niertransplantatie kan krijgen?
- CMV: als de donor het heeft gehad en jij niet loop je gevaar want antistoffen blijven in de nieren (latent aanwezig na infectie in jeugd), symptomen van 0 tot levensbedrijgend, met medicijn sterfte van 2,5%
- PJP: ernstige longontsteking, sterfte zonder behandeling 90-100% en op de IC >50%, belangrijk antibiotica geven
- EBV: latent aanwezig na infectie in jeugd, als de donor positief was leidt het tot lymfeklierkanker
- BK-virus: komt best vaak voor, patiënt wordt niet ziek maar krijgt nierschade, hoe meer immunosuppressiva hoe meer kans, in 50% kans op nierverlies
- COVID-19: hebben van een transplantatie nier verhoogd de mortaliteit eraan enorm
106
Behandeling hoog-risico CVRM
□ Leefstijl, dieet en overgewicht
□ Bloeddruk lager dan 130/80 mmHg
□ Proteïnurie remming
□ Statine
□ Roken verdubbelt de kans op sterfte
107
wat is het effect van nefrotoxiciteit van calcineurineremmers
□ Acuut effect
○ Vasoconstrictie afferente
arteriole
○ Trombotische mirco-
angiopathie
○ Isometrische tubulaire
vacuolisatie
○ Tubulaire disfunctie en
electrolytstoornissen
□ Chronisch effect
○ Arteriolaire hyalinose
○ Interstitiële firbose
○ Tubulaire atrofie
○ Glomerulaire sclerose
108
wat is de overlevingswinst van transplantatie
- Na 10 jaar
○ Levend 70% nieren functionerend
○ Overleden 50% nieren functionerende
Deze resultaten verbeteren wel door de jaren heen, ondanks oudere ontvanger en oudere donoren
109
wat zijn de oorzaken van transplantaatfalen
○ Transplantaatverlies (51%)
- <1e jaar: vooral technisch (37%) of acute rejectie (17%)
- >1e jaar: chronische rejectie (60%), acute rejectie (4%) of glomerulonefritis (6%)
○ Overlijden patient (49%)
- <1 jaar: zowel cardiovasculair (29%) als infecties (33%), kanker (7%)
- >1e jaar: kanker (29%), cardiovasculair (22%), infecties (13%)
110
Wat is chronische actieve antistof gemedieerde afstoting (caABMR)?
Komt door antistoffen die zich tegen de nieren richten: begint progressief met langdurig nierfunctieverlies, dan proteïnurie en daarna ook hypertensie
111
Wat moet je doen bij een verdenking op rejectie?
Uitsluiten van andere oorzaken:
- Anamnese
- LO en bloeddruk
- Tracolimusspiegel (vanwege toxisch effect)
- Echo transplantaatnier
Tijd na transplantatie belangrijk: kort na transplantatie gevaarlijker, medicijnen niet in nemen kan afstoting zijn
Bij toch een verdenking een nierbiopt
112
Hoe beoordelen pathologen of er sprake van rejectie is en volgens welke classificatie doen ze dit?
Karakteristieke afwijkingen in het biopt: interstitieel infiltraat, tubulitis en vasculitis/arteritis
BANFF classificatie:
- IA: matig ernstige tubulitis
- IB: ernstige tubulitis
- IIA: elke vorm van vasculitis
- IIB: ernstige vasculitis
- III: transmurale vasculitis/necrose
113
Hoe beoordelen pathologen of er sprake van rejectie is en volgens welke classificatie doen ze dit (verschil tussen T-cel gemedieerde afstoting (TCMR) en antistof gemedieerde afstoting (ABMR))?
TCMR -> Karakteristieke afwijkingen in het biopt: interstitieel infiltraat, tubulitis en vasculitis/arteritis. BANFF classificatie: IA en IB (tubulitis), IIA en IIB (vasculitis) en III (transmurale vasculitis/necrose)
ABMR -> Karakteristieke afwijkingen in biopt: glomerulitis, vasculitis, capillaritis. BANFF classificatie: actieve ABMR of chronisch actieve ABMR
114
Wat is de behandeling van afstoting van een transplantatienier?
Eerstelijnsbehandeling: hoge dosis corticosteroïden (3 dagen methylprednison) en 3 dagen methylprednisolon (solumedrol) 500-1000 mg/dag
Tweedelijnsbehandeling: anti T-cel therapie, Polykanaal antilichaam anti thymocyten globuline (ATG) en
Monokanaal antilichaam -> alemtuzumab
Behandeling bij ABMR is niet duidelijk
115
Welke mogelijkheden zijn er voor digitale zorgverlening aan niertransplantatie patiënten?
Thuismeten: met een SeCReT box en een app en belangrijk dat dit gelijk in het medisch dossier komt
Belangrijk voor de patiënt omdat het makkelijk is, voor dokter makkelijker, betrouwbaarder (patiënten gespannen in het ziekenhuis, patiënt-dokter verhouding neemt toe, werkt goed voor ong. 95%
116
Waar kun je naar kijken bij lichamelijk onderzoek bij chronische nierinsufficiëntie?
Oplopende maat van ernst:
- gepigmenteerde huid
- krabeffecten, blauwe plekken
- hypertensie
- groot hart
- oedeem benen/sacrum/oogleden
- sufheid
- pericardwrijven
117
Hoe zien de volgende waardes van laboratoriumonderzoek eruit bij chronische nierinsufficiëntie:
- ureum
- creatinine
- Hb
- calcium
- fosfaat
- PTH
- urinezuur
- kalium
- natrium ?
ureum: gestegen
creatinine: gestegen
Hb: laag als het onbehandeld is
calcium: laag
fosfaat: hoog
PTH: verhoogd
urinezuur: hoog
kalium: hoog
natrium: normaal
118
Welke medicijnen neemt een patiënt die aan de dialyse zit?
Dieet (Na, K, eiwit fosfaat, vochtbeperking), EPO, fosfaatbinders, vitamine D, kaliumbinders, antihypertensiva, bicarbonaat
–> 8 verschillende en innemen met 750 ml per dag (vochtbeperking)
119
Wat is hemodyialyse?
Het spoelen van het bloed langs een semipermeabel membraan hierbij verwijder je toxische stoffen en overtollig water (je neemt de nierfunctie over)
- Semipermeabel membraan: er vindt diffusie over het membraan plaats en de poriegrootte van het membraan bepaald welke er wel/niet doorheen kunnen
- Klaring: hoeveelheid plasma die in een tijd volledig wordt ontdaan van een bepaalde stof in ml/min. Alleen filtratie dan is de klaring gelijk aan de GFR –> effectiviteit van de dialyse wordt hierin weergegeven
120
Wat is het verschil tussen diffusie, osmose en filtratie?
Diffusie: verplaatsing van deeltjes door een membraan naar de kant waar een lagere concentratie is, waardoor aan beide kanten de concentraties van deze stof gelijk zullen worden
Osmose: verplaatsing van water naar de kant van de hogere concentratie, waardoor aan beide kanten de concentraties gelijk zullen worden. Met deze verplaatsing zullen ook deeltjes die opgelost zitten in het water mee verplaatsen (convectie)
filtratie: doen de nieren, secundair transport van water met deeltjes naar de hoge concentratie kant waardoor de concentraties zich verdelen (convectie)
121
Hoe loopt het bloed van een patiënt aan de hemodialyse?
Modificatie van bestaande bloedvaten: v. cephalica op a. radialis gezet –> hierdoor kan een deel van het bloed wat door de hand wilde gaan gelijk terug kan gaan via de vene (lage druksysteem) en hierdoor creëer je shunt
–> hierdoor wordt door hoge druk de ader opgepompt (soms wel 1000 ml/min bloedflow) en steviger waardoor het door het dialyse apparaat kan (wil 400 ml/min eruit halen)
Bij een minder vaatstelsel het in de ellenboog of bovenarm proberen en anders een PTFE (vaatprothese vastnaaien op arterie en ader) dat ook kan de patiënt niet 6x per week wil worden aangeprikt
122
Wat moet je doen als het niet lukt om een shunt te maken maar je wel dialyse wilt starten?
Katheter inbrengen in een centrale vene (v. subclavia, v. jugulairs (voorkeur) of v. femoralis). Als er perongeluk een arterie wordt geprikt spuit er rood bloed uit, bij een vene is het donkerder –> dan mag de patiënt even niet inademen en wordt een voerdraad tot de v. cava superior ingebracht, de katheter moet hierover in de v. cava terecht komen
–> kans op infecties door een open wond, maar je hoeft wel niet heel de tijd de patiënt aan te prikken
123
Hoe is een modern dialysetoestel opgebouwd?
Bestaat uit vezels (1000-2000) waardoor bloed loopt en aan de buitenkant stroomt dialysaat, deze vezels hebben veel poriën waardoor de stoffen kunnen verplaatsen en dit zit allemaal in een niet zo groot apparaat
124
Wat zijn de beperkingen van een patiënt die aan de hemodialyse zit?
3x 4-5 uur dialyse per week + wachten op taxi, Vochtbeperking 500-750 ml per dag, Eiwitbeperking, Na+, K+ en fosfaat beperking,
Bloeddruk verlagende medicatie, Fosfaatbinders, Vitamine B-C-D, bloedverdunners en erythropoetine (EPO) slikken
125
Wat is peritoneale dialyse (CAPD)?
Je eigen peritoneale membraan (om darmen) gebruiken als dialyse membraan door de dialysevloeistof in de peritoneaal holte in te brengen
- Je kunt er geen negatieve druk op zetten –> dus d.m.v. osmose zorgen voor ultrafiltratie (wordt gedaan d.m.v. suikerklontjes in de dialysevloeistof)
- In de praktijk: heel steriel werken, 4x per dag (15-30 minuten), zak in de lucht met de vloeistof en lege op de grond en de zwaartekracht laten werken
- Complicaties: buikvliesontsteking
126
Wat is een APD?
Vorm van CAPD maar dan met 4 zakken om ‘s nachts aansluiten op een apparaat waardoor het spoelen gedurende de nacht automatisch plaatsvindt en je overdag geen last hebt
–> meer bij kinderen gebruikt, bediening is moeilijk maar wel plezieriger. complicatie is peritonitis
