Hämaturie Flashcards

Question

Prävention der HWI

Answer 1

- erhöhte Trinkmenge - Miktion direkt nach Koitus - bei Rezidiven Möglichkeit der Impfung gegen E.coli oder langfristiges AB (über 6 Monate Nitrofurantoin, Cotrimoxazol)

Answer 2

- meisten AB strenge kontraindiziert unkompliziert: Fosfomycin, Orale Cephalosporine, Amoxicillin - asymptomatische Bakteriurie in immer nach Antibiogramm --\> jede MUSS behandelt werden

Answer 3

= infektioöse, eitrige Nierenbeckenerkrankung in Mitbeteiligung des Parenchyms meist nach HWI = Desruktive interstitielle Nephritis - Frauen \> Männer Enterbacteriaceae (Gram-neg. Stäbchen) - E.coli (70%) - Proteus - Klebsiellen

Answer 4

- Schüttelfrost, Fieber - Flankenschmerz - Dysurie

Answer 5

1) KU: Nierenklopfschmerz 2) Labor: Urinstix mit Leukos, Mikrohämaturie, Unrinkultur zum Keimnachweis, Entzündungsparameter, Retentionsparameter, Blutkultur 3) Sono Niere und Harnblase - Ausschluss Harnableitungsstörung - vergrößertes, im Parenchym aufgelockerter, atemverschiebliche Niere -Mark-Rindentrennung evtl. unscharf

Answer 6

- KM-CT Abdomen/Urogramm - Miktionsurethrogramm zur Verifizierung eines Reflux - Urodynamik zum Ausschluss neurogener Harnblasenentleerungsstörung / subvesikaler Obstruktion

Answer 7

Akute Cholezystitis Sigmadivertikulitis Adnexitis Pathologien des Bewegungsapparates Pankreatitis basale Pneumonie Pleurtis akute Appendizitis

Answer 8

KALKULIERT 1) Frühzeitig antibiotisch - Fluorchinolone II/II (Ciprofl.) - Cephalosporine 3G (Ceftri.) ggf + Aminoglykosid - oral wenn unkompliziert sonst i.v 2) hochdosiert, i.v bei KL-Insuffizienz und syst. Beteiligung 3) supportive Therapie: viel Ringer i.v 4) Einlage transurthraler DK bei hohen Infektparametern

Answer 9

- bei Cipro sind auch Enterokokken abgedeckt

Answer 10

1) Chronifizierung - Rezidive mit Hypoplasie - Schrumpfniere - terminale NierenIS bei bds. Befall, Einzelniere oder Pathologien der anderen Niere 2) Urosepsis

Answer 11

- Progesteron in SS führt zu erweiterte Ureteren + mehr Glukose im Urin --\> einfache Aszension - meist 1. Trimenon - Amoxicillin, Penicillin oder Cephalosporine 2/3 G

Answer 12

- Fluorchinolone - Cotrimoxazol

Answer 13

- v.a. durch E.coli und andere Enterobacteriaceae - selten Mykobakterien

Answer 14

kein Erreger nachweisbar

Answer 15

- Blasenentleerungsstörung - Manipulation am Urogenitaltrakt (DK, OP, Prostatamanipulation)

Answer 16

I Akute Prostatitis: Bakterielle Harnwegsinfektion mit Einbeziehung der Prostata und entsprechender Symptomatik II Chronische Prostatitis: Bakterielle Prostatitis seit mehr als 3 Monaten III Chronisches pelvines Schmerzsyndrom (CPPS) - Kein bakterieller Keimnachweis bei chronischen, prostatitischen Beschwerden und Schmerzen im Bereich des Beckens seit mehr als 3 Monaten - Entzündliches CPPS (IIIa): Mit Nachweis einer Inflammation - Nicht entzündliches CPPS (IIIb): Ohne Nachweis einer Inflammation IV asymptomatische Prostatitis: Nachweis einer Entzündung (z.B. Leukospermie) ohne Symptomatik

Answer 17

Schmerzen bei Defäkation Fieber Dysurie Perianale Schmerzen

Answer 18

- Urin-Stix/Urinkultur zur Keimbestimmung - Blutkultur bei Fieber \>38,5°C - Entzündungsparameter, PSA hoch - digital rektale Untersuchung (meist schmerzhaft , erst NACH PSA-Bestimmung)

Answer 19

- wie bei akuter - Abstrich der Harnröhre zum Ausschluss Clamydien - 4 Gläser Probe

Answer 20

zu Bestimmung der Lokalisation der Infektion durch Kulturen unterschiedlicher Urinportionen 1. Anfangsurin 10-20ml -\> Urethra 2. Mittelstrahlurin: Blase, obere Harnweg 3. Prostataexprimat während Prostatamassage --\> nicht bei akuter Prostatitis: Urosepsisgefahr 4. Exprimaturin, nach Prostatamassage (10fach höhere Bakterienzahl als im Mittelstrahl spricht für Prostata)

Answer 21

Sono - Restharnbestimmung - transrektaler Ultraschall zum Ausschluss Abszess --\> erst nach AB-Therapie wegen Keimverschleppung

Answer 22

Primärtherapie: Gyrasehemmer 4 Wochen bei Restharn und persistierendem Fieber : Einlage eines suprapubischen Dauerkatheters

Answer 23

Interdisziplinäre Behandlung - adäquate AB-Therpie - Gabe von Medikamenten für erleichterte Miktion (Tamsulosin und Finasterid) - Anticholinergika - Antidepressiva

Answer 24

1) granulomatöse Prostatitis - Tastbefund wie ProstataCa, doch entzündlicher Genese - Diagnose nur histologisch durch Stanzbiopsie zu stellen 2) Prosataabszess - AB wie bei Prostatitis - Abszessdrainage über transrektalen Ultraschall - Transurethrale Resektion von Abszess und Prostata bei großem, zentralen Befund

Answer 25

- Harnwegsbefall: Dysurie, Flankenschmerz, Hämaturie - Prostatabefall: wie Prostatitis - Adnexenbefalle: Sekundäre Amnenorrhoe, Tubenverwavhsung mit Infertilität7Sterilität -\> Pylosalpinx: Eitriger Flour, Metrorrhagien und Hypermenorrhö, subfebrile Temperaturen

Answer 26

- sterile Leukozyturie in Primärurinkultur - Kalzifizierungen, Strukturen und Kavernen im Röntgen - bei Adnexbefall direkter NW der Mykobaktrien im Mestrualblut

Answer 27

- medikamentöse Tbc-Therapie - ggf. operative Lösungen von Verwachsung und Harnröhrenstrikturen

Answer 28

- von der Schleimhaut der ableitenden Harnwege ausgehender, maligner Tumor - zweithäufigster Tumor des Urgogenitalsystems - M\>F 2:1 - \>70% der Tumoren erst nach 65 Lj. diagnostiziert

Answer 29

- Nikotinabusus - niedrige Trinkmenge - genetische Prädisposition (Genotyp des langsamen Acetylierers -\> Verminderte Aktivität der N-Acetyltransferase = isolierter RF - chronische Zystitiden (z.B bei Bilharziose) - berufliche Disposition: aromatische Amine --\> Gummiindustrie, Zahntechnicker, Lackierer

Answer 30

- 95% Urothelkarzinom, selten Platten-,Aden-,UrachusCa, NET

Answer 31

Ta: Nicht - invasives papilläres Ca Tcis: Carcinoma in situ, intake Basalmembran T1: Infiltration durch Lumina propria bis in subepitheliales BG T2: Infiltration der HB-Muskulatur T3: Tumorinfiltration ins perivesikale Fettgewebe T4: Infiltration der Nachbarorgane

Answer 32

Früh - Schmerzlose Makrohämaturie - Pollakisurie - Dysurie - rezidivierende Infekte (beim Mann Zystitis immer suspekt!!) Spät - Harnstuungsniere - Flankenschmerz - Knochenschmerz (Metastasen) - B-Symptomatik

Answer 33

Urin-Stix - Makrohämaturie - bei Hämoglobinurie und Myoglobinurie falsch-positive Befunde möglich --\> Urinsediment Urinzytologie : abgeschilferte Tumorzellen Blutuntersuchungen (Anämie oder erhöhte Retentionswerte)

Answer 34

1) Sono HB und Niere - direkter TumorNW (intravesikal, Pyelon) - Harstauungsniere 2) Urethrozystiskopie/Ureterorenoskopie - häufig papillärer Tumor - solide Ausprägung bei fortgeschrittenen Stadien multizentrisch - oft an HB-Hinterwand und -seitenwand 3) KM-CT des Abdomens/Thorax --\> Staging

Answer 35

1) symptomatische Hämaturie malignomsupsekt -\> UrothelCA, NierenzellCa (Einbruch ins Kelchsystem), ProstataCa, 2) andere Genese - Gromerulonephritis - Urolithiasis, Entzündungen, Blutgerinnungsstörungen 3) andere rotfärbende Stoffe - Myoglobin bei Leistungssportlern oder Crush-Syndrom (Untergang quergestreifter Muskulatur) - rote Rüben, Brombeeren, Rifampicin, Phenolphthalein, Porphyrie (Rotfärbung des Urins unter Luft)

Answer 36

- bei pTa, pTcis, bis pT1 1) Operation: Transurethrale Resektion (TUR) des Tumorgebebes mit Eltrkoschlinge mit histologischer Aufarbeitung - TUR Nachresektion im Abstand von 4-6 Wochen 2) adjuvante intravesikale Chemotherapie und Immungmodulation - Mitomycin-Frühinstillation innerhalb 6h postop - Immunmodulation durch intravesikale Installation von attestierten Tbc-Erregern --\> regelmäßig zystoskopischer Verlaufskontrollen (alle 3, dann 6 Monate)

Answer 37

- Rezidivtumoren, ab pT2 1) Radikale Zystektomie mit pelvinder Lymphadenektomie (bei M mit Prostatektomie, bei F Uterus, Adnexen, Vaginaldach) mit Anlage einer Harbableitung 2) adjuvante Chemo, vier Zyklen

Answer 38

- Ileumneoblase - Mainz-Pouch /Ausgeschaltetes Darm-Reservoir für Urin, welches über den Bauchnabel kontinent katheterisiert werden kann) - Ureterosigmoideostomie (Implantation der Ureteren ins Colon sigmoideum - Kontinenz über den M. sphincter ani → Gefahr der Bildung kolorektaler Karzinome durch den Kontakt von Urin mit der Kolonschleimhaut)

Answer 39

- Ileumkonduit (Stück des terminalen Ileums wird ausgeschaltet und zu einem Reservoir geformt, an das die Ureteren angeschlossen werden und das perkutan im rechten Unterbauch (ähnlich einem Anus praeter) ausgeleitet wird, keine Kontinenzfunktion besteht, muss ein Urinbeutel permanent auf die Haut geklebt werden) - Ureterokutaneostomie (Harnleiter-Haut-Fistel) (Implantation der Ureteren in die Bauchhaut und Ableitung des Urins in einen aufgeklebten Auffangbeutel. Häufig besteht zudem die Notwendigkeit einer Harnleiterschienung)

Answer 40

- AnastomosenIS / Leckage, Urinom - Stenosen, Harnstauung - Puchitits -\> AB-Therapie - spezifische Resorptionseigenschaft der Darmschleimhaut -\> Exsikose, ELyte-Entgleisung, metabolische Azidose (vermehrte Chloridresorption mit Bikarbonatverlust) - Harnsteinbildung - sek. Malignome - Malabsorption, Diarrhö durch Darmresektion

Answer 41

- radikale Nephroureterektomie mit Teilresektion der Harnblase --\> bei Einnierigkeit und frühem Stadion kann lokale Tumortherapie möglich sein - 4 Zyklen adjuvante Chemo

Answer 42

- Hb-relevante Blutung aus Harnblase - Intraperotonela Perforation mit Peritonitis - peritoneale Karzinome durch Tumorzellaussaat

Answer 43

- bei Diagnose immer Beurteilung des gesamten Harntraktes wegen weiterer Herde - 5 JÜR zwischen 75% und 25% nach T-Stadium - frühzeitige Metastasierung

Answer 44

Angiomyolipom Onkozytom NierezellCa

Answer 45

- vom Tubulusepithel (Nephron) ausgehendes AdenoCa der Niere - häufigster bösartiger Nierentumor - M\>F - zwischen 60-70 Lj.

Answer 46

- Rauchen - Übergewicht - niedriger Sozialstatus - terminale NierenIS -Arterieller Hypertonus - familiäre Vorerkrankungen - von-Hippel-Lindau - hereditäres papilläres NierenzellCa - Trichlorethen (Entfettungsmittel)

Answer 47

- Klarzellig: ca 80% - Papillär (chromophil) 10% - Medulläres 1% - entartetet Onkozytom 5%

Answer 48

T1: Tumor auf Niere begrenzt, 7cm T3: Perirenale- oder Gefäßinfiltration, innerhalb Gerota-Faszie und ohne ipsilateralen NN-Befall T4: Infiltration über Gerota-Faszie hinaus oder NN-Befall

Answer 49

- meist symptomloser Zufallsbefund 1) Nephrologische Sympome - Makrohämaturie - Flankenschmerz - Pyelonephritis - tastbarer Oberbauchtumor 2) pathologische Frakturen bei Metastasierung 3) Paraneoplastische Syndrome - Hyperkalzämie durch Bildung Parathormon-ähnlichem-Peptid - Staufer-Syndrom

Answer 50

paraneoplastisches Syndrom beim NierenzellCa bei dem es zu Gerinnungsstörungen und Leberwerterhöhungen (AP) kommt - Ursache ist unklar, aber Besserung nach Nephrektomie

Answer 51

1) körperliche Untersuchung 2) Urin-Stix: Hämaturie möglich 3) Bildgebung - Sono: Früherkennung mit echoinhomogenen Raumforderungen (solide und liquide Anteile) + weiter Oberbauchsonographie zur Metastasensuche - KM-CT des Abdomens zur OP-Planung - KM-CT Thorax zum Staging 4) Labor: Retentionsparameter 5) Tumorbiopsie bei unklarem Befund

Answer 52

- Metastasen anderer Tumoren - UrothelCa des Nierenbeckens - Abszesse - komplizierte Nierenzyste - Urogenitaltuberkulose - Angiomyolipom - Onkozytom

Answer 53

= gutartiger Nierentumor (mit Gefäßen, Muskel- und Fettgewebe) - häufig bei Frauen im mittleren Lebensalter und tuberöser Sklerose (hier oft multipel) - Sono: Kapselnahe, runde, echoreiche und scharf begrenzte RF - ggf. CT zur sicheren Beurteilung

Answer 54

= gutartiger epithelialer Tumor der durch Onkozyten charakterisiert ist - kann uach in anderen Geweben (Schild-, Speicheldrüsen) vorkommen - brauner Tumor mit zentraler, sternförmiger Vernarbung im CT / makrosk. Präperat - entartung möglich - Überwachung und Nephron-schonende Entfernung bei Größenzunahme (V.a. Entartung)

Answer 55

= eosinophile, große, mitochondrienreiche Tumorzellen - im Onkozytom

Answer 56

1) Kurativ (immer chirurgisch) St.1: Parenchymsparende Nierenteilresektion St.2-3: Parenchymsparende NTR wenn chirurgisch möglich St.4: wenn resektabel radiakale Nephrektomie und Metastasenchirurgie bei Irresektabilität: wie St.4 mit Neoadjuvanter Systemtherapie 2) Palliativ - meist bei Vorliegen einer Fernmetastase - insbs. Symptomkontrolle der Metastasen (Knochen, Hirn ect.) 3) Experimentell - bei inoperablen Pats. oder sehr hohem OP-Risiko - High-intesity focused ultrasound - Radiofrequenztherapie - Kryotherapie

Answer 57

hohe Resistenz gegen Chemotherapeutika

Answer 58

Metastasierung in Lunge NN Knochen Leber HIRN Haut

Answer 59

5 JÜR bis T2: 80-90 T3: 60% LK-Befall 30% Fernemtastasen \<10 (wenn solitär oder resektabel 30%)

Answer 60

- häufigste Tumorerkrankung des Mannes - v.a. ältere Männer (bei 50% der \>80 Jährigen) - bei genetischer Prädisposition frühe Manifestation - dritthäufogste tödlich verlaufende Tumorerkrankung ( nach Lunge und Darm)

Answer 61

- Familiäre Disposition - mehr im Norden als im Süden - dunkelhäutige mehr - metabolisches Sndrom - chronische Prostatitis - Nikotinabusus - Ernährung (nur Korrelation, kein NW) protektiv: 5-alpha-Reduktaseinhibitoren - LEBENSALTER AM WICHTIGSTEN!!!

Answer 62

T1: klinisch nicht erkennbarer Tumor: weder tastbar noch erkennbar (in Resektionspänen der TUR-P) T2: auf Prostata beschränt, Kapsel intakt T3: Extraprostatisches Wachstum, Kapsel durchbrochen T4: Infiltration von Nachbarorganen: HB, Rektum, Sphinkter, Beckenwand

Answer 63

- meist asymptomatisch - zumeist im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung entdeckt - digital-rektale Untersuchung: tasbare, lokalisierte, derbe Areale bei sonst prall-elastischer Prostata

Answer 64

Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen der Prostata, des äußeren Genitales und der Haut ab dem 45. Lebensjahr werden von der Krankenkasse getragen.

Answer 65

- DRU: Derbe, asymmetrische, schmerzlose Prostata - Harnverhalt (Kompression Urethra) - Hämaturie (Arrosion prostatischer Gefäße) - Inkontinenz: Infiltration des Harnröhrenphinkters - Impotenz: Infiltration der kavernösen Gefäße - Harnstauungsniere (Infiltration der Harnblasenostien mit Flankenschmerz und NierenIS) - Schmerzen in den Knochen durch ossäre Metastasen (lumbosacral) - Gewichtsverlust

Answer 66

Früherkennung 1) digital-rektale Untersuchung ab 45. LJ (bei positiver Familineanamnese schon ab 40) *Normaler Tastbefund: Prall-elastische Prostata; Sulcus der Prostata gut tastbar, keine Verhärtungen, kastaniengroß, schmerzlos Karzinom-suspekter Tastbefund: Derbe Konsistenz, Asymmetrie, schmerzlos Prostatitis: Teigig veränderte Prostata, starke Schmerzen bei Palpation* 2) PSA-Screening - Analyse des PSA-Verlaufs mit jährlicher Folgeuntersuchung: Werte \>4ng/ml und rascher Anstieg sind supspekt

Answer 67

= Prostata-spezifisches Antigen = Semenogelase - durch Prostat gebildet d.h. oprganspezifisch - Serinprotease, die das Protein Semenogelin-1 spaltet und damit das Ejakulat verflüssigt. - Erhöhung des Wertes bei Ca nicht obligat - falsch positive Ergebnisse --\> Entzündungen, Manipulationen und andere Prozessen (BPH)

Answer 68

- Transrektaler US mit Stanzbiopsie zur histologischen Sicherung --\> 12 Stanzylinder aber 10% als Zufallsbefund bei TUR-P gesichert - Experimentell: MRT, PCA3-Test

Answer 69

1) Laparoskopische pelvine Lymphadenektomie bei Verdacht auf Lymphknotenmetastasierung (umstritten und nicht bei kleinem Risiko) -\> *Durchführung: I.d.R. Entnahme von mindestens 10 pelvinen Lymphknoten* 2) Ganzkörperknochenszintigraphie: Zum Nachweis ossärer Metastasen (PSA \>10 ng/ml, Gleason-Score von ≥8 oder cT3) 3) Röntgen der Wirbelsäule bei Verdacht auf ossäre Metastasen * (Osteoblastische Metastasen stellen sich radiologisch als Verdichtungsherde (≤2cm) im Spongiosabereich der Wirbelkörper dar)*

Answer 70

- meistens AdenoCa --\> Expresion von Zytokeratin und PSA - meist von Peripherzone (aussen) ausgehend (85%) - selten Ursprung in Transitionalzone (15%) - Tumor in Innenzone Rarität - auch ander Tumoridentitäten: kleinzellig, muszinös. duktal ...

Answer 71

Prostatisch intraepitheliale Neoplasie (PIN) = Vorstufe des Ca - Einteilung in low- und hihj-grade-Dysplasie histo: reguläre Prostatadrüsen mit einzelnen dysplastischen Zellen

Answer 72

dient der histopathologischen Einteilung des AdenoCa --\> entscheident ist Drüsenmorphologie Gleaso-Grad (Entdifferenzierungsgrad einer Zellpopulation) 1/2: Gut umschriebene, mikroskopisch gleich aussehende Drüsenformationen ohne Stromainvasion 3: variable Drüsenformation mit Stromainvasion der Drüsenzellen -\> einzelen Drüsen noch erkennbar 4: Drüsen nicht einzeln identifizierbar, Drüsenherkunft noch am kribiformen Wachstumsmuster erkennbar 5: Drüsenherkunft nicht merh erkennbar, strang- oder haufenartiges Zellwachstum und Tumorzellnester mit zentraler Nekrose

Answer 73

1) protatastanzbiopsie - der vorherrschende und der schlechtese Gleason-Grad zusammengefasst (the most + the worst) 2) Prostatektomiepräperat - Addition des am häufigsten mit dem am zweithäufigsten vorkommenden Gleason-Grad

Answer 74

- BPH - Tumoren anderer Genese

Answer 75

Active Surveillance - engmaschige Überwachung mit Re-Staging - soll überflüssige zu frühzeitige operative Eingriffe mit entsprechenden Komplikationen verringern - erst bei Progresssion wird Entscheidung über palliative/kuratice Therapie Indikation: begrenzte Malignität - höher differenzierter Tumor - niedriger Gelason-Score - PSA \< 10ng/ml - \< 50% Tumor pro Stanze

Answer 76

Goldstandard radikale operative Resektion 1) lokal begrenzt, klinisch nicht metastasiert (bis T2,N0,M0) - radikale Prostatektomue - primäre Strahlentherapie 2) lokal fortgeschritten, klinisch nicht metastasiert (ab T3) oder LK-Befall (ab N1) (durch Lymphadenktomie oder intraop Schnellschnitt) - radikale Prostatektomie - ggf + Lymphadenektomie (als Grundalge für Entscheidung über adjuvante Therapie) - ggf. adj. Strahlenthe., ggf + adj. Hormothe - primäre Strahlentherapie + Hormontherapie - Ggf. + Lymphadenektomie oder Radiatio der LK

Answer 77

- bei Pat mit eingschränkter Lebenserwartung, auf Wunsch, bei Versagen der kurative Therapie oder wenn diese aussichtslos erscheint (M1) - Reduktion der Wachstumsgeschwindigkeit, Verhinderung der Harnwegsobstruktion, Verbesserung der Lebensqualität --\> Operation, Radiatio, Hormontherapie, Chemo WW - Lebenserwartung \< 10 Jahren - unabhängig vom Tumorstadium - wenn Pat symptomatisch wird, palliative Behandl.

Answer 78

1. Wahl: Androgendeprivation mittels Hormontherapie - bei Versagen Chemo

Answer 79

1) kurativer Ansatz = radikale retropubische Prostaektomie - Entfernung Prostatadrüse + Kapsel + Samenblase + prostatanahe Anteile beider Samenleiter (d.h. danach steril) - ggf. pelvine Lymphadenektomie bei fortgestr. Tumoren - postop: Verlaufskontrolle PSA ( immer unter Nachweisgrenze) 2) Kurativ nicht möglich - Symptomlinderung bei zB Eingeschränkter Miktion - TUR-P mit Harnpassagenwiederherstellung

Answer 80

Kurtiv - als Alternative zur radikalen Prostatektomie - bei unvollständiger Tumorentfernung (R1) - ggf. neoadjuvant und/oder adjuvant Palliativ - bei Symptomen - entweder Bestrahlung Tumorbett (R1) oder Seed-Implantation

Answer 81

Kurativ: bei N1 und oder forgescht. Tumor Palliativ: bei Fernmetastasen - LH-RH-Analoga - steroidale und nicht-steroidale (Flutamid) Antiandrogene zur Androgenblockade - Kombitherapie beider am besten Früher: bds. Orchiektomie zum Androgenentzug (-deprivation)

Answer 82

bei Versagen der hormonellen Therapie und Tumorprogress

Answer 83

- IMMER STERILITÄT - Stressinkontinenz (am zweithäuigsten nach Steri) --\> Beckenbodentraining - Anstomosenstrikturen - erektile Dysfunktion (Impotenz) Auf die Erhaltung der Harnkontinenz und der erektilen Funktion sollte je nach Möglichkeit größte Rücksicht genommen werden - letzteres ist in der Regel bis zu einem Gleason-Score von 7 möglich.

Answer 84

1) lokal --\> pelvine LK-Stationen 2) Knochenmetastasen - häufigster Ort - Schmerzen (lumosakral) und path. Frakturen - überwiegend osteoblastisch (auch osteolytisch oder gemischt)