Fieber/Flankenschmerz Flashcards
1
Q
DD Fieber / Flankenschmerz
A
Urolithiasis Pyelonephritis Harntransportstörung/Harnstauung Urosepsis Vesikoureteraler Reflux Subpelvinstenose Doppelniere Harnröhrenklappen Megaurether
2
Q
Urolithiasis
Steinarten
A
Kalziumoxalatsteine (75%) Struvitsteine (10-20%) Harnsäuresteine (5-10%) Kalziumphasphatsteine Zysteinsteine Xanthinsteine
3
Q
Kalziumoxalatsteine
A
- 75% aller Steine, röntgenpositiv
1) Ätiologie - Hyperkalzämie
- Hyperoxalurie
- oxalatreiche Ernährung
- Erkrankungen mit Gallensäureverlust (M.Crohn, Kurzdarm)
2) Prophylaxe - Behandlung Hyperkalzämie
- Ernährungsanpassung
- Alkalisierung des Harns: Alkalizitrate (K-Na-hydrogencitrat, Na-Bikarbonat) –> Aufhebung der Säurestarre
- ggf. Magnesium (antilithogene Wirkung), Thiazide (verringert Kalziumausscheidung)
4
Q
Wieso kommt es bei Erkrankungen mit Verlust von Gallensäuren zu Kalziumoxalatsteinen
A
- Oxalat bindet im Darm an Kalzium und wird zum wasserUNlöslichen Kalziumoxalat und ausgeschieden
- Fettsäuren werden bei Gallensäuremangel nicht aufgenommen
- Kalzium bindet an Fettsäuren und mehr Oxalat wird in den Körper aufgenommen
5
Q
Säurestarre
A
- über Wochen bis Monate konstant (also “starr”) bleibenden pH-Wert im sauren Bereich (pH
6
Q
Struvitsteine (Magnesiumammoniumphophat)
A
- 10-20% aller Steine, röntgenpositiv
1) Ätiologie - HWI durch Urease-bildende Keime (meist Proteus auch Klebstelle, Pseudomonas, Staph)
- Urease-produzierende Keime bedingen Alkalisierung des Urins (Harnstoff + H2O –> basischen Ammonium-Ion und Hydrogencarbonat-Ion) –> begünstigt Ausfall vom Magnesiumammoniumphosphat
2) Prophylaxe - Eradikatione des HWI mittels AB
- Ansäuerung des Harns (Methionin)
- frühzeitige Steinentfernung bei Abflusstörungen
HWI provozieren Struvitsteine und Struvitsteine erhöhen Risiko für HWI
7
Q
Harnsäuresteine (Urat)
A
- 5-10% aller Steine, röntgennegativ
1) Ätiologie - Hyperurikämie (begünstigt bei Adipösen)
2) Therapie/Prophylaxe - Alkalisierung des Harns über mehere Wochen (orale “Chemolitholyse)
- -> einzige Steine bei der Alkalisierung therapiert und nicht nur prophylaktisch wirkt
- Allopurinol
8
Q
CAVE Urikosurika und Harnsäuresteine
A
Urikosurika bewirken vermehrte Harnsäureausscheidung –> verstärken Steinbildung
9
Q
Kalziumphophatsteine
A
- Ca und P bleiben eher in Lösung) –> nur wenn beide Ursachen ausgeschlossen und Urin-pH > 6,2 sonst Thiazide
10
Q
Zystinsteine
A
= autosomla-rezessiv verebrte Rückresorptionsstörung von Aminosäuren (Zystin)
1) Zystinurie
2) rezidivierende Nierensteine bereits als Kind
3) Nitroprussidprobe -> NW von Zystin um Urin
4) Alkalisierung des Harns als Prophylaxe
-
11
Q
Xanthinsteine
A
- genetischer Defekt der Xanthinoxidase oder iatrogen durch Allopurinol
Prophylaxe: Purinarme Kost, hohe Flgk.-Aufnahme - röntgennegativ,
12
Q
Indinavir-Steine
A
Einnahme von Indinavir (HIV-Proteaseinhibitor)
13
Q
Symptome Urolithiasis
A
- unruhiger, haltloser Patient
- kolikartige Schmerzen (Flanke/Abdomen)
(mögliche Ausstrahlung in Unterbauch, Leiste, Schamlippen, Hoden) - ggf. klopfschmerzhafte Nierenlager
- Übelkeit, Erbrechen
- paralytischer Subileus möglich (reflektorisch)
- blutiger Urin möglich
14
Q
DD Urolithiasis
A
- Hodentorsion
- Darmerkrankungen (aktute Appendizitis, Divertikulitis)
- Adnexitis, Extrauteringravidität u.a.
- theoretisch alle Ursachen einen akuten Abdomens
15
Q
Diagnostik der Urolithiasis
A
1) Urin-Stix
- NW Hämaturie, evtl. HWI-Hinweise
2) Bildgebung
- Sono (Stauungsniere, Konkrements im Pyelon)
- Röntgen: schattengebend (positiv): Ca-haltige
röntgennegatic: Harnsäure, Indinavirsteine, Xanthinsteine
3) Ausscheidungsurogramm (nicht bei akuter Kolik)
4) CT (Größe und Lage des Konkrements)
16
Q
Komplikationen der Urolithiasis
A
- HWI mit Fieber, Pyelonephrits, Urosepsis
- Harnstauung mit möglicher Infektion des Urins (infizierter Harnstuungsniere)
17
Q
Akutbehandlung (konservativ) der Urolithiasis
A
- Steine Senkung des adrenergen Einflusses auf glatte Muskulatur, Spasmolytika
3) Erhöhte Trinkmenge
4) körperliche Bewegung
18
Q
Therapie der Urolithiasis
Steinentfernung
A
- Uretersteine > 5mm
- bei frustraner konservativer Therapie, Abflusshindernis oder rezid. HWI
1) Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) - Stein muss in Röntgen / Sono darstellbar sein (Ca-haltige Steine)
2) Endoskopischer Eingriff - Perkutane Nephrolitholapaxie
- Ureterorenoskopie (Retrograde Harnleiterspiegelung)
19
Q
Perkutane Nephrolotholapaxie
A
Punktion eines Nierenbeckenkelchs unter sonographischer und röntgenologischer Kontrolle
→ Einführung eines Seldingerdrahtes
→ Bougierung des Punktionskanals
→ Einführung des Nephroskops + Instrumente
→ Zerkleinerung der Steine und Bergung der Fragmente
20
Q
Bei welcher Therapie der Urolithiasis ist eine Röntgenkontrolle indiziert?
A
sowohl bei konservativer als auch nach operativer Therpie
21
Q
Prophylaxe der Urolithiasis
A
- reichlich Flüssiglkeitszufuhr (2,5l)
- eingeschränkter Kochsalz- und tierischer Eiweißkonsum
22
Q
Ätiologie des Harnstauungsniere
A
1) Ureterstenosen (postop, posttraumatisch, Radiatio)
2) Tumoren der ableitenden Harnwege oder Kompression von aussen
3) angeborene Anomalien (Ureterabgangsstenose, Uretermündungsstenose, Urethralklappen, vesikoureteraler Reflux)
4) Urolithiasis
5) Nierenbeckenabgangsenge (intrinsich, extrinsisch)
23
Q
intrinsische Nierenbeckenabgangsstenose
A
= Störung der glatten Muskulatur im betroffenen Segment des Harnleiters mit Störung der Peristaltik (funktionelle Stenose)
24
Q
extrinsische Neirenbeckenabgangsstenose
A
- aberrierende Polarterie mit Obstruktion des proximalen Harnleiters
- Malrotation, Lageanomalie, veränderte Form der Niere
- okkludierender Fibrosestrang
25
Symptome Harnstauungsniere
aktut: Flankenschemerz
aktut + Infekt: Fieber, Schüttelfrost
chronisch: meist symptomlos, Zufallsbefund
26
Symptome Ureterstenose
Flankenschmerz
27
Symptome bei Kleinkindern und Neonaten bei Nierenbeckenabgangsenge
- Tastbarer abdomineller Tumor im OBB
- Geideihstörung
- rezidi. Pyelonephritis mit evtl. Urosepsis
28
Symptome bei Kindern /Erwachsenen mit Nierenbeckenabgangsenge
- Flankenschemerz
- OBB-Schmerz
- Übelkeit
- Erbrechen
- Pyelonephritiden
- Hämaturie
29
Müssen beim Harnstau Symptome auftreten?
Symptome sind nicht zwingend
| - häufig symptomloser Zufallsbefund durch Sono oder Erhöhung in Routine-Labor
30
Diagnostik Harnstauungsniere
1) Sono: Grad-Bestimmung --> echoarme Verbreiterung des echoreichen Nierenbeckens durch Urin
2) Urinkutlur (Mittelstrahl oder Nierenbecken)
3) Blutkultur bei Infektzeichen (Antibiogramm-gerechte Therapie)
4) Labor (Infektwerte und Retentionsparameter, Procalcitonin bei V. a. Sepsis)
5) CT/MRT Abdomen mit KM
- Darstellung Abflusshindernisse und Visualisierung komprimierender Tumoren, streifige, radiäre Veränderungen in Fettkapsel bei Infekt
6) Ausscheidungsurogramm (Darstellung Abflusshindernisse)
31
Monographische Grad-Einteilung der Harnstauniere
I: erweiterungdes Nierenbeckens ohne Erweiterung der Nierenkelche
II: leichte Erweiterung des Nierenbeckens, der Kelchälse und der Neirenkelche
III: deutlich echofreie Erweiterung des Nierenbeckens, der Kelchhälse und der Nierenkelche, Parenchym durch erweitertes Nierenbecken teilweise verdrängt
VI: Parenchym durch erweitertes Nierenbecken vollständig verdrängt
32
Diagnostik der Ureterstenose
- Sono
- Ausscheidungsurogramm / KM-CT Abd.
- Labor mit Retentionsparametern
33
Diagnostik der Nierenbeckenabgangsstenose
1) Sonographie der Niere zum Nachweis eines dilatierten Nierenbeckens
2) Laborkontrolle der Retentionsparameter im Serum (Krea hoch)
3) Ausscheidungsurogramm oder KM-CT Abd. mit Darstellung der Enge
4) MAG3- Nierenfunktionsszintigraphie -> seitengetrennte Nierenbeurteilung + Klärung der OP-Indikation
34
DD Harnstau
- Tumoren der ableitenden HW
- vesikouretraler Reflux
- Megakalikosis
- Megaureter
--> können alle zum sonographischen Bild einer Harnstauniere führen
35
Therapie der Harnstauniere
1) Ableitung Harnstauung zur Verhinderung von Nierenschäden
- Doppel-J-Katheter
- perutane Nephrostomie
2) AB-Therapie bei Infektion (Ceftraixon)
3) im Anschluss an Stabilisierung der Laborparameter Behandlung der Grunderkrankung
36
Perkutane Nephrostomie
Retroperitoneale (1. Wahl) oder transabdominelle Einlage eines Katheters mit perkutaner Ausleitung
37
Therapie der Ureterstenose
1) Exzision der Harnleiterstenose + Überbrückung des Defekts durch
- Ureteroureterostomie
- Psoas-Hitch-Plastik (craniale Mobilisierung der Blase für spannungsfreie Anastomose)
- Boari-Plastik (Lappen aus Blase und Umformung in Ureter)
- Ileum-Interponat
2) bei Funktionslosigkeit der Niere bzw. rezidiv. Infekten -> Nephrektomie
38
Therapie der Nierebeckenabgangsenge
| Konservati
- aktive Überwachung mit regelmäßigen Verlaufskontrollen
bei:
- gute seitengleiche Niernfunktione
- fehlende klinische Relevanz (keine Symptome)
39
Therapie der Nierebeckenabgangsenge
| Operation nach Anderson-Hynes
= Offene oder laparoskopische Resektion der Enge und Anastomosierung von Ureter und restlichem Nierenbecken
bei:
- progredienten Funktionsverlust (Krea-Anstieg) bei Obstruktions-NW
- Flankenschmerzen
- rezidiv. Pyelonephritiden
Risiko: Strikturen postoperativ möglich
40
Therapie der Nierebeckenabgangsenge
| Indikationen zur operativen Nephrektomie
bei eingeschränkter Nierenfunktion (
41
Therapie der Urosepsis
1) Frühzeitige antibiotische Therapie
- Mittel der 1. Wahl: sind Fluorchinolone der Gruppe II oder III (z.B. Ciprofloxacin)
- Mittel der 2. Wahl:
Cephalosporine der 3. Generation (z.B. Ceftriaxon) ggf. + Aminoglykosid
(Acyl‑)Aminopenicilline + Beta-Laktamase-Inhibitor (z.B. Ampicillin/Sulbactam) ggf. + Aminoglykosid
Carbapeneme (z.B. Meropenem)
2) Applikationsform
- Orale Therapie bei unkomplizierter Pyelonephritis
- Initiale parenterale Therapie bei schwerer Verlaufsform bzw. bei Urosepsis
3) Infektion mit Kreislaufinsuffizienz und weiteren systemischen Begleitbefunden: hochdosierte, parenterale antibiotische Therapie
4) Supportive Therapie
Bei hohen laborchemischen Infektparametern → Einlage eines transurethralen Dauerkatheters zur sicheren und prompten Harnableitung
42
Subpelvinstenose
= Engstelle unterhalb den Nierenbeckens im Übergang im Harnleiter
- -> Urinaufstau in Niere
- angeboren 7 erworben (Nierensteine, Niereneingriffe, Harnleitereingriffe, Infektionen, Bestrahlung)
- Nierenbeckenplastik
43
Vesikouretraler Reflux (VUR)
retrograder Fluss von Urin aus der Harnblase in die Harnleiter
44
Ätiologie der VUR
1) primärer VUR
- embryonale Fehlentwicklung der Muskulatur des Trigonum vesicae
2) sek. VUR
- subvesikale Obstruktion (Miktionsdruck erhöht mit möglicher Ausbildung eines Divertikels oberhalb des Ostiums mit Verkürzung des intravesikalen Anteils des Harnleiters)
- iatrogen (nach OP mit Manipulation im Trigonum z.B TUR-B)
3) Ureter duplex
- meist in den kaudalen, im kranialen oft Ureterozele
4) eitopes Harnleiterostium
- z.B in Urethra mit Reflux bei Miktion
45
Klassifikation nach Parkkulainen/Heikel anhand des Miktionsurethrogramms
I: Reflux in HL, jedoch nicht ins Nierenbecken
II: Reflux bis ins Nierenbecken ohne Dilatation
III: Reflux bis ins Pyelon mit leichter Dilaation des Hohlsystems und leichtgrasiger Verslumung der Kelche
IV: Reflux mit Dilaation des Hohlsystems mit leichtem Ureterkinking und Verklumpung der Kelche mit noch sichtbarem Papillen
V: Reflux mit starker Dialtation des Hohlsystems und Ureterkinking sowie verblümten Nierenbecken mit größtenteils nicht mehr sichtbaren Papillen
46
Symptome VUR
je nach Schweregrad
- rezidiviernde Infekte (Zystitis, Pyelonephritis)
- Flankenschmerzen nach Miktion
- Gedeihsthörungen im Kindesalter
- Urämie
- renale Hypertonie
47
Diagnostik des VUR
1) Standard
- Sono Niere: erkennen einer Pyelon-Dilatation und Quantifizierung der Parenchymbreite
- Miktionsurethrogramm (Grad des Refluxes)
- Statische DMSA-Neirenszintigraphie (Darstellung Parenchymnarben für bleibende Schäden)
- MAG3-Funktionszintigraphie (Obstruktionsausschluss)
2) Folgeuntersuchungen
- Zystoskopie (Darstellung der Ostien und anatomischen Verhältnisse)
- Urodynamik (Ausschluss neurogener Blase oder Sicherung subvesikaler Obstruktion)
48
Therpie des VUR
| Konservativ
HOHE SPONTANHEULUNGSRATE
1) Indikation
- Reflux bis IV + stabiler renaler Funktion
- medikamentös kontrollierbare Infekte
- mediale Harleiterostien
2) Durchführung
- dauerhafte AB-Therapie bei Bakteriurie und rezid. Infekten
3) dreizeitige Miktion zur Entleerung des refluxieven Ureters (Pat geht 3x in 10 min Abständen ohne Miktionsdrang aufs Klo)
4) feste Miktionsfrequenz
5) engmaschige Verlaufskontrolle
49
operative Therapie des VUR
1) Indikation
- Grad > VI
- Verschlechterung der Renaten Funktion
- rezidivierende, nicht kontrollierbare Infekte
2) Durchführung
- Endoskopisch mittels Unterspritzung des Harnleiterostiums mit Silikon
- offen operativ
a) anti-refluxive Harnleiterneuimplantationen
b) Ureter-Ureterostomie
c) Nephroureterektomie bei szintigraphischer Nierenfunktion
50
Komplikationen des VUR
- terminale NierenIS
- Urosepsis
- Pyelonephritis
51
Doppelniere
- Niere mit zwei Nierenbeckenkelchsystemen
- Krankheitswert nur bei assoziierter Ureterpathologie
- durch Störung der embryonalen Entwicklung
52
Ureterfehlbildungen bei Doppelniere
Ureter fissus
Ureter duplex
Pelvis bifidus
53
Ureter Fissus
- zwei Harnleiter aber nur ein Harnleiterostium, da sich Harnleiter vor der Mündung in Blase vereinigt (inkomplette Duplikatur)
54
Ureter Duplex
- komplette Duplikatur
- zwei Harnleiter und zwei Osten, welche entsprechen der Meyer-Weigert-Regel münden
(das kausale weiter oben und das craniale weiter unten)
55
Pelvis bifidus
zwei Nierenbecken, welche sich jedoch bereits am pyeloureteralen Übergang vereinen
56
Diagnostik der Doppelniere
- SONO Niere und Harnblase
- Ausscheidungsurogramm
- KM-CT Abd.
- Urethrozystoskopie mit retrograder Darstellung
57
Meyer-Weigert-Regel
Bei Ureter duplex mündet der Harnleiter für die kraniale Nierenanlage immer kaudal des Harnleiters für die untere Nierenanlage in die Harnblase!
58
Symptome der Doppelniere
- meist Zufallsbefund ohne therapeutische Konsequenz
| - selten rezidivierende Pyelonephritiden mit Flankenschmerzen
59
Therapie der Doppelniere
- meist keine notwendig
- Operative Möglichkeit anti-refluxiver Plastik des/der distalen Ureter durch eine adaptierte Neuimplantation (bei Pyelonephritiden bei reflexiven Ureter)
- laparoskopische Nephrektomie bei rezidivierenden Pyelonephritiden und fkt.-loser Niere
60
Harnröhrenklappen
= embryonale Fehlbildung nur bei Jungen mit Bildung segelartigen Ausläufern im Bereich der membranösen und prosaischen Harnröhre
61
Symptome/Klinik von Harnröhrenklappen
- meist kongenitale Hydronephrose oder VUR mit Megaureteren
| - meist NierenIS bei Geburt durch postrenales Nierenversagen
62
Diagnostik und Therapie von Harnröhrenklappen
1) Sono obere Harntrakt und Miktionsurethrogramm
2) - TUR der Klappen nach passagerer Einlage eines suprapubischen DK
- engmaschiges Follow-up, evtl. Nierentransplantation im Verlauf
- pränataler vesiko-amniotischer Shunt möglich
63
Megaureter
= angeborene Erweiterung des Harnleiters
| - ursächlich für 20% der pränatalen Hydronephrosen
64
Ätiologie des Megaureters
1) primäre Obstruktion durch Entwicklungsfehler es Ureters mit Peristaltik (Prävesikale Harnleiterstenose mit prästenotischer Dilatation und vesiko-ureteralem Reflux)
2) sekundäre Obstruktion
- neurogene HB-Entleerungsstörung
- Urethralklappen
- Erhöhung vesikaler Drücke verschiedener Genese (bei subvesikaler Obstruktion)
65
Diagnostik des Megaureters
1) zur Differenzierung einer Ureterabgangsstenose gegenüber eines Megaureters
- Sono Niere
- Ausscheidungurogramm
- Miktionsurethrogramm (Darstellung reflexiver Ureter)
- Nierenfunktionsszyntigraphie
2) Invasive Maßnahmen bei unklarer Primärdiagnostik
- Retrograde Pyelographie (Transurethrale Sondierung des Harnleiters und retrograde Kontrastmittel-Darstellung)
- Whitaker-Test (Nierenbeckendruckmessung über Wassersäule nach Anlage einer Nephrostomie
66
Therapie des Megaureters
1) primäre Obstruktion
- Exzision der Stenose bei relevanter Enge im Szintigramm und Nierenfunktionsverlust
- sont konservativ mit Verlaufkontrollen
2) sekundäre Obstruktion
- Therapie des Grundleidens
67
Komplikationen des Megaureters
Hydronephrose mit terminaler NiereIS
68
kann ein stenotischer Ureter gleichzeitig reflexiv sein?
ja
