Hämatologie Flashcards
Differentiation between Erythroblast and Myeloblast
cytoplasm of a myeloblast is moderately blue and may have granules. The cytoplasm of an erythroblast is deep blue and does not have granules.
Pseudothrombozytopenie
- EDTA-mediierte Plättchenaggregation
- 15% aller Thrombozytopenien
- Bestimmung der Thrombozyten aus Citratblut
Was ist Poikilozytose? basophile Tüpfelung?
- Poikilozytose: unterschiedlich geformte Erythrozyten (MDS, AHA)
- basophile Tüpfelung: RNA bei Bleivergiftung/Thalassämie/perniziöser Anämie/MDS; Eisen-beladene Mitochondrien bei sideroblastischer Anämie
KM-Punktion
- Stelle: SIPS
- häufiger Fehler: zu langer Sog bei der Aspiration, das Blut wird aus KM-Gefäßen gesaugt, die KM-Zellen werden verdünnt
- Diagnostik: Zytologie –> Zytochemie (PAS, Peroxidase und Berliner Blau) –> Zytogenetik (Karyotyp, FISH) –> Molekulargenetik
Definition und Einteilung der Anämie
- Anämie: Hb m14, w12 // Hkt m41, w37 //Erys m4.5, w4.1
- normozytär: 80-100 fl
- normochrom: 28-33 pg
- mikrozytär/hypochrom: Eisenmangel, Thalassämie, ACD
- normozytär/normochrom: hämolytisch, renal, Blutverlust, aplastisch, Verdrängung des KM
- makrozytär/hyperchrom: perniziös, MDS
Perioperatives Blutmanagment
Perioperative Faktoren für notwendige Bluttransfusion
- präoperativer Hb-Wert (stärkster RF)
- perioperativer Blutverlust
- Transfusionstrigger
- bei Wahleingriffen mit potenziellen Blutverlust und Anämie > 500 mL –> Verschieben der OP um 3-4 Wochen
- Eisenmangelanämie (Ferritin < 100 µg/L, TSAT < 20%) –> Vit. B12 1 mg s.c., Eisencarboxymaltose 1 g in 250 mL NaCl i.v. über 15 min, Folsäure 5 mg 1x/d präoperativ
- renale Anämie (GFR < 30 ml/min): Vitamin B12, Folsäure, rEPOa (Eprex(R)) 40.000 IE s.c., Eisen (wenn Ferritin < 1.000 µg/L)
- ACD (CRP > 5 mg/dl): Folsäure, B12, Eisen (wenn Ferritin < 1.000 µg/l)
- 30% sind präoperativ anäm
- Abklärung des latenten Eisenmangels
Stadien der Eisenmangelanämie
- Eisenmangel: Ferritin erniedrigt
- eisendefizitäre Erythropoese: Transferrin erhöht, Transferrin-Sättigung erniedrigt, löslicher Transferrinrezeptor erhöht, Retikulozyten-Hb erniedrigt
- Eisenmangelanämie
- Diagnose einer Eisenmangelanämie bei chr. Nieren- oder Herzinsuffizienz oder chr. Infektionen bereits ab Ferritin < 300 µg/L
Perioperative EK-Transfusionen
- Bedenken Blutverluste durch BE auf der ITS: 1 EK/Woche
- Nachteile der EK-Transfusion: doppelt so häufig Schlaganfälle und Infarkte
- physiologische Transfusionstrigger: Laktatazidose (> 2 mM = 18 mg/dL), zentral-venöse SpO2 < 50%, gemischt-venöse SpO2 < 60%, Tachykardie/Hypotonie, ST-Veränderungen/HRST/myokardiale Kontraktionsstörung
- Single Unit Transfusion Policy
Wie beurteilt man, ob eine Anämie hypo- oder normoregenerativ ist?
- durch die Retikulozytenzahl
- erhöhter Retikulozytenshift bei Anämie aus dem KM –> dadurch steigt die Retikulozytenverweildauer im peripheren Blut (1-2.5 Tage abhängig vom Hkt)
- Retikulozytenproduktionsindex (RPI) = (%Retis * Hkt) / (Shift * 0.45)
- RPI > 3: Anämie mit adäquater Regeneration
- RPI < 2: hyporegenerative Anämie
Warum bestimmt man Serum-Eisen?
- zur Bestimmung der Transferrinsättigung
- unterliegt starken Schwankungen, daher als Suchtest für Eisenmangel nicht geeignet
Risikofaktoren für akuten Leukämien
- angeborene Erkrankungen: Down, Klinefelter, Wiskott-Aldrich, Lous-Barr (Ataxia teleangiectasia). Agammaglobulinämie
- Radiatio, Chemotherapeutika (Topoisomerase-II-Inhibitoren: Etoposid + Anthrazykline, Alkylantien: Melphalan, Cyclophosphamid)
- endemisches T-ALL in Japan: humanes T-lymphotropes Virus (HTLV)
Differentialdiagnostische Unterscheidungskriterien der akuten Leukämie von anderen Differentialdiagnosen
- Blasten im peripheren Blutausstrich
- kein Nachweis von Blasten im peripheren Blutausstrich schließt bei vorliegender Panzytopenie die Leukämie nicht aus
- > 20% Blasten im Knochenmark
Diagnostik bei V.a. ALL?
Untersuchung des Knochenmarksaspirats
- morphologisch
- zytochemisch: Peroxidase und Elastase negativ; PAS positiv
- Immunphänotypisierung (–> GMALL-Klassifikation der ALL, wichtigste Klassifikation für Prognose und Therapie)
- Zytogenetik (Karyotypisierung, FISH)
- Molekulargenetik
- Philadelphia-Chromosom bei Common-B-ALL
- t(4;11) = ALL1-AF4 Mutation bei Pro-B-ALL
Warum wird Cyclophosphamid zur Mobilisierung der hämatopoetischen Stammzellen genutzt?
Cyclophosphamid induzierte die Freisetzung der Proteasen, die Adhäsionsmoleküle wie VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1) und CXCR4 (chemokine receptor typ 4) spalten und damit die Freisetzung hämatopoietischer Stammzellen in die Zirkulation ermöglichen
Häufigste Mutationen bei der ALL?
- Philadelphia-Translokation: 25% der Erwachsenen mit ALL; 4% der Kinder –> Zytogenetik t(9;22) bei Common-B-ALL = Höchstrisiko-ALL
- t(4;11) = ALL1-AF4 = Pro-B-ALL = Hochrisiko-ALL
Differenzierung zwischen B- und T-ALL?
Immuntypisierung
B-ALL: HLA-DR+, TdT+, CD19+, CD22+, CD79a+, Common B-ALL CD10 (=cALL-Antigen)
T-ALL: TdT+, CD3+, CD7+
Klinische Manifestation der ALL
- am häufigsten durch Anämie (aufgrund KM-Invasion)
- Leukozytose
- Tumorinfiltration: Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie, Thymusinvasion, Chlorome der Haut
- insb. Thymusinvasion bei thymischer T-ALL –> Mediastinaltumor mit Stridor und oberer Einflussstauung
- Leukostasesyndrom (bei AML häufiger): ZNS, Retina, Lunge–> ICB, Retinablutungen, Hypoxie + Milzvenenthrombose, Priapismus
Negative Prognosefaktoren bei ALL
- Alter: < 1 Jahr, > 50 Jahren
- Leukozytose > 30.000 G/L bei Diagnosestellung
- Mutationen: Philadelphia-Translokation, t(4;11)
- Meningeosis leucaemica
- keine CR nach Induktion I
- keine MRD (minimal resistant disease) nach Konsolidierung I
Therapie einer ALL
!!! Therapie sofort nach Diagnosestellung!!!
- Vorstufentherapie: Cyclophosphamid + Dexamethason (um starken Tumorlysesyndrom zu vermeiden) 5d, Abwarten aller Befunde (Bcr-Abl-Status, CD20-Status, LP)
- Induktionstherapie I: VADA = Vincristin, Anthrazyklin, Dexamethason, Asparaginase
- Beurteilung von CR und MRD
- Induktionstherapie II: zusätzlich zu Induktionstherapie I Cytarabin, MTX, 6-Mercaptopurin in Blöcken
- Konsolidierungstherapie I + II: verschiedene Substanzen, ggf. Re-Induktion
- bei Hoch- und Höchstrisikopatienten: allogene Stammzelltransplantation nach Konsolidierung I
- prophylaktische oder therapeutische Therapie der Meningeosis leucaemica mit MTX intrathekal + Ganzhirnbestrahlung 24 Gy parallel zur Induktion- und Konsolidierungstherapie
- Erhaltungstherapie (für Patienten, die keine SZT erhalten haben): MTX oder 6-Mercaptopurin bis zur Gesamttherapiedauer von 2.5 Jahren
- ggf. CART (chimeric antigen receptor) bei CD19+
Wie wird der Remissionsstatus bei Patienten mit ALL bestimmt?
- zytologisch CR (complete remission) zu bestimmen
- zytologische Einschätzung von MRD (minimal residual disease) ist wenig sensitiv, Nachweisgrenze ca. 5% Blastenanteil im Knochenmark
- nötige Sensitivität für MRD-Bestimmung 10^-4
- individuell bestimmte monoklonale Gen-Rearrangements des Immunoglobulingens oder T-Zell-Rezeptors
- in 90-95% der Fälle gelingt es, den Marker für MRD zu etablieren
- wenn nicht möglich, dann MDR-Bestimmung mithilfe der Flowzytometrie
Prophylaxe eines Tumorlysesyndroms
- Flüssigkeit
- Harnalkalisierung
- Allopurinol oder Rasburicase
Supportive Therapie bei ALL
- Allopurinol
- Cotrimoxazol: PJP-Prophylaxe
- Amphotericin B: Mundsoor-Prophylaxe
- ggf. Aciclovir
Apparative Diagnostik bei V.a. akute Leukämie
- initiale Manifestationsorte: Leber-Sonographie, Röntgen-Thorax
- Organfunktion zur Therapie: EKG und Echokardiographie
Differentialdiagnose akuter Leukämien
Akute lymphatische Leukämie (ALL): ähnliche Symptomatik (aber häufiger ZNS-Befall), häufiger im Kindesalter (80% der akuten Leukämien im Kindesalter sind ALL), Abgrenzung von der AML durch Knochenmarkzytochemie (Peroxidase und Esterase negativ, dafür PAS-positiv), Immunphänotypisierung sowie Zyto- und Molekulargenetik.
Myelodysplastisches Syndrom (MDS): Blastenanteil im Knochenmark < 20%, Übergang in AML möglich.
Myeloproliferative Syndrome: in der Regel keine Anämie und Thrombozytopenie, Blastenanteil im Knochenmark < 20% außer bei Blastenkrise im Rahmen der CML; molekular- und zytogenetische Unterscheidung möglich.
Aplastische Anämie: Symptome einer Bi-/Trizytopenie, keine LK-Vergrößerung und Hepato-/Splenomegalie, aplastisches oder hypoplastisches Knochenmark, keine Blasten. Übergang in AML möglich.
Virusinfektionen (z.B. EBV, HIV, CMV oder Parvovirus B19): in der Regel Virusnachweis möglich, keine Blasten im Knochenmark bzw. peripheren Blut.
Vitamin-B12- bzw. Folsäuremangelanämie: ähnliche klinische Zeichen der Anämie wie bei der AML, Spiegelbestimmung, Megaloblasten in Knochenmark.
Leukämisch verlaufende Lymphome: keine Blasten im Knochenmark bzw. peripheren Blut, Immunphänotypisierung zur weiteren Abgrenzung hilfreich.
Im Kindesalter ist neben der akuten lymphatischen Leukämie zusätzlich an folgende Differenzialdiagnosen zu denken:
Virusinfektion (z.B. EBV: infektiöse Mononukleose): Virusnachweis (PCR, serologisch), kein Nachweis von Blasten, Reizformen von Lymphozyten nachweisbar, Thrombozyten und Erythrozyten in der Regel normal.
andere Malignome: Malignome, die mit einer Knochenmarkinfiltration einhergehen können: Neuroblastom, Rhabdomyosarkom, Ewing-Sarkom
rheumatische Erkrankungen.
Welche ist die wichtigste Klassifizierung für AML?
WHO-Klassifikation
- anhand der Zytochemie (PAS neg, Peroxidase pos u/o Esterase pos), Zytogenetik (t(15;17) für PML; inv(16); t(8,21)), Molekulargenetik
- Klassifikation
1. wiederkehrende Mutationen
2. MDS-assoziiert
3. Chemo- oder Radiotherapie assoziiert
4. NOS
Therapie der AML?
KURATIVE INTENTION:
- Therapiebeginn nur nach der Komplettierung der Diagnostik außer bei Leukostase-Syndrom und neutropenem Fieber
- Vortherapie bei V.a. PML mit ATRA (all-trans Retinsäure), Abbruch bei negativem Befund
- Induktionstherapie (bei fitten Patienten, < 75 Jahre): Cytarabin an 7 d der Woche + Anthrazyklin an 3 Tagen der Woche (7+3 Schema) –> zytologische Remission in 2/3 d.F. erreichbar
- abhängig von weiteren Mutationen zusätzlich:
x FLP3-Mutation: zusätzlich Midostaurin
x CD33+: zusätzlich Gemtuzumab + Ozogamicin
- bei PML: ATO (Arsentrioxid) + ATRA
- Konsolidierungstherapie:
* Niedrigrisiko: Cytarabin
* Hochrisiko (sekundäre AML, keine zytologische Remission nach Induktion UND bei Patienten < 65 Jahre): allogene Stammzelltransplantation
- keine Erhaltungstherapie außer bei PML
PALLIATIVE INTENTION:
- zytoreduktive Therapie: Hydroxyurea + “hypomethylierende Substanzen” (Azacitidin, Decitabin)
ATRA-Syndrom
Leukozytendifferenzierungssyndrom
Die durch ATRA induzierte Ausreifung der Blasten führt zur ihrer Ausschwemmung in die Zirkulation und “Zytokin-Sturm” –> hohes Fieber, Lungeninfiltrate mit Dyspnoe, periphere Ödeme, Perikard- und Pleuraergüsse
Mutation bei Promyelozytenleukämie
abnormes Retinolsäure-Rezeptor-Protein (PML/RARa-Hybrid-Gen), das die Ausreifung der Blasten verhindert
Prognose der akuten myeloischen und lymphatischer Leukämie
AML:
- schlechtere Prognose bei Kindern: 5-JÜR 66% (20% erreichen keine Remission)
- 5-JÜR bei jungen Erwachsenen 40-50%
- 5-JÜR bei Älteren 10-15%
- günstige Prognosefaktoren: PML, De-novo-AML, junges Alter
ALL
- 5JÜR 90%
Definition myeloproliferativer Erkrankungen
maligne klonale Erkrankungen einer oder mehrerer hämatopoietischer Zellreihen mit weitgehend normaler Differenzierung und Funktionsfähigkeit
Stadieneinteilung bei CML
- chronische Phase: Leukozytose, Blasten im Blut < 2%, Blasten im KM < 5%, Thrombozytose, Riesenthrombozyten (funktionstüchtig), Mikromegakaryozyten im KM
- Akzelerationsphase: Anämie, Thrombozytopenie, extreme Leukozytose, Basophilie
- Blasenkrise: Blasten > 20 % im KM
Ursachen der reaktiven Thrombozytose
lymphoid: Diphtherie
myeloid: Glukokortikoide
Definition der Remission bei CML
- hämatologische Remission: normales BB, Milz nicht tastbar
- zytogenetische Remission: Philadelphia-positive Zellen < 20
- molekulargenetische Remission: Bcr-Abl < 0.1%
Therapie einer CML
- bei Leukostase vor Bcr-Abl-Diagnostik: Hydroxyurea (hemmt Ribonukleotidreduktase)
- Tyrosinkinaseinhibitoren
1. Generation: Imatinib
2. Generation: Nilotinib, Dasatinib, Bosutinib
3. Generation (bei T315I-Mutation): Ponatinib - allogene STX (periprozedurale Letalität 25%): indiziert bei Manifestation in Akzelerationsphase bzw. Blastenkrisen nach Erreichen der chronischen Phase
- Erreichen der chronischen Phase bei Akzelerationsphase: TKI
- Erreichen der chronischen Phase bei Blastenkrise: myeloide Differenzierung –> Hydroxyurea + Cytarabin; lymphoide Differenzierung –> Vincristin, Dexamethason
Treibermutationen bei myeloproliferativen Neoplasien
- JAK2: 95% PV, je 50% ET und PMF
- CALR: je 25% bei ET und PMF
- MLP: je 5% bei ET und PMF
Diagnosekriterien der Polyzythämia vera
Hauptkriterien:
- Hb-, Hkt-Wert: Männer > 16.5 mg/dL oder > 49% ODER Frauen > 16 mg/dL oder > 48%
- JAK2-Mutation
- Hyperzellularität aller 3 Zellreihen
Nebenkriterium
- EPO erniedrigt
Klinik der Polyzythämia vera
- Mikrozirkulationsstörung: Parästhesien, Erythromelalgie, Lippenzyanose, Hypertonie
- Hepatosplenomegalie
- aquagener Pruritus
- erworbener vWS
DD der Polyzythämia vera
- chronische Hypoxämie (wie bei COPD)
- Rauchen
- Methämoglobinämie
- EPO-Abusus
- Paraneoplastische EPO-Sekretion (NCC, Ovar-Ca, Kleinhirntumore)
Diagnostik bei Polyzythämia vera
- BSG erniedrigt
- ALP (alkalische Leukozytenphosphatase) erhöht
- SpO2 erniedrigt
Therapie der Polyzythämia vera
- Aderlass: 400 mL 1-2x/Woche bis Hkt < 45% (CAVE! therapieassoziierte Thrombozytose –> ASS-Prophylaxe)
- Zytoreduktion bei symptomatischen Patienten (Z.n. Thromboembolien): Hydroxyurea bzw. Interferon-Alpha, Anagrelid bei Thrombozytose (Reduktion ihre Bildung im KM)
- Ruxolitinib (JAK1/2-Inhibitor): bei Resistenz/Intoleranz zu Hydroxyurea
- ggf. allogene SZT
Ätiologie von Budd-Chiari-Syndrom
- 25%: myeloproliferative Erkrankungen
- Malignome
- SS/Kontrazeptiva
- PNH
- Morbus Behcet
Diagnosekriterien einer essentiellen Thrombozytopenie
Hauptkriterien:
- Thrombozytose
- vergrößerte reife hyperlobulierte Megakaryozyten + keine signifikante Erhöhung oder Linksverschiebung der Granulopoese oder Erythropoese + keine Zunahme (Grad 0-1) der Retikulinfasern
- Treibermutation: JAK2, Calreticulin, MPL
- Ausschluss anderer MPH anhand WHO-Kriterien
Nebenkriterium:
- andere Mutationen
- Ausschluss reaktiver Thrombozytose (Eisenmangelanämie oder Entzündungsbedingt nach Traumata, größeren OPs, chronischen bakteriellen Infektionen)
Klinik der essentiellen Thrombozytopenie
- Thrombosen
- ab > 1.5 Mio Thrombozyten/mL hämorrhagische Diathese wegen vWS (vWS bindet an Thrombozyten)
- Splenomegalie
Therapie der essentiellen Thrombozytopenie
- ASS
- Hydroxyurea
- Interferon-Alpha
- Anagrelid
Diagnosekriterien einer primären Myelofibrose
Hauptkriterien:
- reifungsgestörte Proliferation der Granulozyten, granulozytäre Proliferation, reduzierte Erythropoese
- Treibermutation
- Ausschluss anderer MPN anhand WHO-Kriterien
Nebenkriterien
- Anämie
- Leukopenie
- symptomatische Splenomegalie
- LDH erniedrigt
Definition des Hodgkin-Lymphoms
klonale Expansion der Post-Keimzentrums-B-Zelle nach Ig-Rearrangement
Was ist Perl-Ebstein-Fieber
3-7 d lange Fieberschübe mit fieberfreiem Intervall
Unterteilung des Hodgkin-Lymphoms
- klassisches Hodgkin-Lymphom: maligne CD15- und CD30- positive Sternberg-Reed- und Hodgkin-Zellen ca. 1 % der Tumormasse
- noduläres lymphozytenprädominantes Hodgkin-Lymphom (NLP-HL): maligne CD20- und CD79-positive LH-Zellen (lymphocytic and histiocytic)
Ann-Arbor Klassifikation
Stadium I: lokalisierter Befall eines lymphatischen oder extralymphatischen Organs
Stadium II: lokalisierter Befall zweier oder mehrerer lymphatischer oder extralymphatischer Organe auf einer Seite des Zwerchfells
Stadium III: lokalisierter Befall zweier oder mehrerer lymphatischer oder extralymphatischer Organe auf beiden Seiten des Zwerchfells
Stadium IV: nicht lokalisierter diffuser Befall der extralymphatischer Organe mit oder ohne Befall der lymphatischer Organe
Welche Organe zählen zum lymphatischen Gewebe?
Lymphatisches Gewebe: Lymphknoten, Milz, Thymus, Waldeyer’scher Rachenring, Blinddarm, Peyer-Plaques
Chemotherapieschemata bei Morbus Hodgkin
BEACOPP: Bleomycin Etoposid Adriamycin Cychlophosphamid Oncovorin Prednisolon Procarbazin
ABVD Adriamycin Bleomycin Vinblastin Dacarbazin
Stadieneinteilung des Morbus Hodgkin nach German Hodgkin Study Group (GHSG)
- frühes Stadium: Ann-Arbor IA, IB, IIA ohne Risikofaktoren
- intermediäres Stadium: Ann-Arbor IA, IB, IIA mit RF ODER Ann-Arbor IIB mit max. 2 der ausgewählter RF (>2 LK-Sites, erhöhtes BSG)
- fortgeschrittenes Stadium: Ann-Arbor IIB mit RF inkl. folgende (großer Mediastinaltumor, extranodaler Befall) ODER Ann-Arbor III-IV
Therapie des Morbus Hodgkin
- frühes Stadium: 2x ABVD + involved site radiation 20 Gy
- intermediäres Stadium:
- 18-60 Jährige: 2x BEACOPP + 2x ABVD + involved site radiation 30 Gy bei PET-Positivität nach 2 Zyklen
- > 60 Jährige: 2x ABVD + 2x AVD + involved site radiation 30 Gy bei PET-Positivität nach 2 Zyklen
- fortgeschrittenes Stadium:
- 18-60 Jährige: 4-6x BEACOPP (abhängig von Tumorregression nach 2x BEACOPP mittels PET-CT) + radiation der PET-2 positiven Befunden
- > 60 Jährige: 2x ABVD + 4x AVD + radiation der PET-2 positiven Befunden
Was ist für die Stabilisierung der Funktion der Blutgerinnung von Bedeutung?
- keine ausgeprägte Hypothermie < 34°
- normwertiges Serum-pH
- ausreichende Thrombozytenzahl
- Kontrolle und ggf. Substitution von ionisiertem Kalzium
Stadien der primären Hämostase
- Thrombozytenadhäsion: Bindung an die Verletzungsstelle
- vWF-Faktor-VIII-Komplex bindet an exponiertes Kollagen
- vWF bindet an vWF-R (GPIb)
- GPIa/IIa der Thrombozyten bindet direkt an Kollagen
- Thrombozytenaktivierung mit Sekretion von ADP + TxA2, Synthese von Phospholipiden, Expression von GPIIb/IIIa
- Thrombozytenaggregation
- GPIIb/IIIa-Rezeptor + Fibrinogenmolekül
- ADP + ADP-Rezeptor
- TxA2 + TxA2-Rezeptor
- ASS hemmt die Synthese von Thromboxan A2 und damit die Thrombozytenaggregation
- Bildung eines Abscheidungsthrombus
- Vasokonstriktion durch
- mechanische Endothelverletzung
- TxA2
- Scherkräfte an den Wänden –> Thrombozytenadhäsion
Gegen welche Einheiten sind Antiphospholipid-Antikörper gerichtet? Wie verursachen die Antiphospholipid-Antikörper Thrombosen?
- Gegen Proteine, die mit anionischen Phospholipiden interagieren
- Antiphospholipid-AK aktivieren das Komplementsystem und verursachen deswegen Thromben
Was ist Lupus-Antikoagulans?
- IgG und IgM, die Phospholipide binden
- Verursachen die Ungerinnbarkeit der Blutprobe wie auch erworbene Anti-Faktor-VIII-Antikörper
Wie ist Prothrombinkomplex-Konzentrat zusammengesetzt?
Faktor II: Prothrombin
Faktor VIII: Proconvertin
Faktor X: Stuart-Faktor
Faktor IX: Antihämophiler Faktor B
Protein C
Protein S
Antithrombin
Humanalbumin
Heparin
Gerinnungstest
- Thromboplastinzeit (Prothrombinzeit, TPZ, Quick, INR): Zugabe von Faktor III (Gewebethromboplastin), Phospholipiden (Plättchenfaktor 3) und Ca2+; als Referenz dient ein Normalplasma, TPZ = 11-15 s
- partielle Thromboplastinzeit und aktivierte partielle Thromboplastinzeit: Zugabe von Calcium und Phospholipiden bei PTT und zusätzlich oberflächenaktive Substanz (Kaolin), aPTT = 20-38 s
- PTZ (Plasmathrombinzeit) und Reptilasezeit: Zugabe von Faktor IIa oder Reptilase, die Fibrinogen spalten; PTZ = 9-13 s
Diagnostik bei ITP
- Labor: kein Vit. B12-Mangel, keine Urämie, keine DIC, Anti-GPIIb/IIIa-AK (niedrige Spezifität)
- Blutausstrich: keine Fragmentozytennachweis
- ⊖Splenomegalie
- KM-Punktion: ungestörte Megakaryopoese
- Untersuchung der Thrombozyten-HWZ mit Chrom-51 markierten Thrombozyten: Thrombozyten-HWZ aus 4 h anstatt 5-7 d reduziert
Therapie der ITP
- < 30/nL und/oder Blutungen
- Corticosteroide
- < 10-20/nL trotz mehrerer Zyklen von Corticosteroiden
- Splenektomie
- Anti-D-Therapie bei Rh-Negativen
- TPO-Rezeptor-Agonisten: Romiplostim, Elthrombopag
- Rituximab
- IV-Immunglobulin
- TKs nur bei schweren Blutungen
OPSI-Prophylaxe
- Pneumokokken: PPV23 1x, Auffrischung nach 5 J.
- Meningokokken B 2x im Abstand von 4 Wochen
- Meningokokken ACWY 1x
Stadien der CLL
- Stadium 0: isolierte Lymphozytose
- Stadium 1: Lymphadenopathie
- Stadium 2: Splenomegalie
- Stadium 3: Anämie
- Stadium 4: Thrombozytopenie
Klinik der CLL
- indolente Lymphadenopathie
- Autoimmunphänomene: insb. ITP, AIHA
- häufig KM-Infiltration
- Hepatosplenomegalie (Lymphozytische Invasion)
Diagnostik der CLL
- asymptomatische Lymphozytose (> 5.000 / µL)
- peripherer Blutausstrich: Gumprecht-Kernschatten
- KM-Punktion: monoklonale CD19-positive Zellen > 30%
Haarzellleukämie
- Sonderform der CLL
- KM-Infiltration mit sekundärer Myelofibrose (Retikulinproduktion und Zytokin-vermittelt), dadurch Panzytopenie
- häufig massive Splenomegalie
- Therapie: Cladribin
Therapie der CLL
- Indikation: symptomatisch Stadium I-II, immer bei Zytopenien
- Gesunde < 65 und p53⊖: Fludarabin + Cyclophosphamid + ggf. Rituximab)
- Kranke > 65 und p53⊖: Bendamustin + Chlorambucil + Rituximab
- p53⊕ (del17p13): Alemtuzumab (CD52), Idelalisib (PI3K∆), Ibrutinib (Bruton-TKI)
Welche Zustände sind dem multiplen Myelom verwandt?
- MGUS (monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz): MG < 30 g/L, Plasmazellen im KM < 10 %, keine Endorganschaden
- Smouldering Myeloma: MG > 30 g/L, Plasmazellen im KM > 10%, keine Endorganschaden
- Multiples Myelom: MG > 30 g/L, Plasmazellen im KM < 10 %, Endorganschaden (positive CRAB-Kriterien)
- Plasmazellleukämie: Plasmazellen im Blut > 20 % oder > 2.000/µL
CRAB-Kriterien bei Multiplem Myelom
- Calcium > 2.75 mM
- Kreatinin > 2 mg/dL
- Anämie < 10 g/dL
- Bone lesions
Typische Klinik bei Multiplem Myelom
- Pathologische Frakturen: v.a. axiales Skelett, Knochenschmerzen, Hyperkalzämie, Radikulopathie (Plasmazellen sezernieren Osteoklasten-aktivierende Faktoren)
- Infektionen durch Antikörpermangelsyndrom
- Anämie
- Nierenversagen: Immunglobuline (Glomerulonephritis: nicht-fibrilläre Ablagerungen, AL-Amyloidose), Cast-Nephropathie (Leichtketten im Tubulussystem), Hyperkalzämie, Hyperurikämie
- Hyperviskosität: verschwommenes Sehen, Verwirrtheit, Schleimhautblutungen
Diagnostik bei multiplem Myelom
- Calcium
- Kreatinin
- Blutbild
- Albumin
- Beta2-Mikroglobulin
- LDH
- peripherer Blutausstrich, KM-Punktion mit Nachweis der Leichtkettenrestriktion und klonaler Plasmazellen (inkl. Zyto- und Molekulargenetik)
- Paraproteine: Immunfixation (Antiseren gegen Schwer- und Leichtketten)
- freie Leichtketten im Blut: freie Leichtkettenration > 100
- Urinuntersuchung: Leichtketten (Bence-Johnes-Proteinurie)
SLIM-Kriterien bei Multiplem Myelom
- Sixty: 60& klonale Plasmazellen im KM
- light chain: freie Leichtketten ratio > 100
- MRI: mind. 1 fokale Läsion im MRT (nicht osteolytisch)
Therapie des multiplen Myeloms
• Indikation: CRAB-Kriterien + SLiM-Kriterien
• Gesunde < 75 (geeignet für allogene STX=geeignet für Hochdosis-Chemo; Graft-vs-Leukaemia-Effekt)
1. Induktion: Dexamethason + Lenalidomid + Bortezomib (Proteasom-Inhibitor)
2. Zellmobilisation: G-CSF + Cyclophosphamid
3. Zellabnahme
4. Hochdosischemotherapie: Melphalan (ggf. Tandem-Hochdosis-Melphalan-Therapie = zweimal)
5. Zelltransfer
6. Keine Erhaltungstherapie empfohlen
• Hochrisiko-Patienten: kombinierte STX = autologe, dann allogene STX
• Kranke > 75: Lenalidomid oder Bortezomib
Wie kann man laborchemisch Vitamin B12 und Folat-Mangel-Anämie unterscheiden?
Vitamin B12: Methylmalonsäure
Sideroblastische Anämie
Ätiologie:
- reversibel: Bleivergiftung, Alkoholabusus, Toxine
- irreversibel: Vitamin B6-Mangel (Kofaktor für ALA-Synthase: erhöhtes Serumeisen), MDS
-
Auslöser einer hämolytischen Krise bei G6PD-Mangel
- Sulfonamide: Co-trimoxazol, Dapson
- Nitrofurantoin
- Hydroxychloroquin
Ausbreitung von Hodgkin-Lymphomen und Non-Hodgkin-Lymphomen
- Hodgkin-Lymphom: keine hämatogene Ausbreitung, vom Lymphknoten vom Lymphknoten
- Non-Hodgkin-Lymphom: hämatogene Ausbreitung
