H3: Abnormaal uterien bloedverlies Flashcards
Wat is AUB?
Elk bloedverlies dat afwijkt op vlak van volume, duur, frequentie of regelmaat bij een niet-zwangere vrouw, minstens 6 maanden na de menarche
Prevelantie van AUB?
Zeer hoog
35 à 50% van de vrouwen tijdens de reproductieve levensfase
+50% zoekt géén hulp
Normale hoeveelheid, duur, cyclus?
Oligomenorroe
Hoeveelheid: normaal
Duur: normaal
Cyclus: > 35 dagen
Normale hoeveelheid, duur, cyclus?
Polymenorroe
Hoeveelheid: normaal
Duur: normaal
Cyclus: < 21 dagen
Normale hoeveelheid, duur, cyclus?
Hypermenorroe
Hoeveelheid: > 80ml
Duur: normaal
Cyclus: normaal
Normale hoeveelheid, duur, cyclus?
Hypomenorroe
Hoeveelheid: < 20ml
Duur: normaal
Cyclus: normaal
Normale hoeveelheid, duur, cyclus?
Menorragie
Hoeveelheid: > 80ml
Duur: > 8 dagen
Cyclus: normaal
Normale hoeveelheid, duur, cyclus?
Menometrorragie
Hoeveelheid: > 80ml
Duur: > 8 dagen
Cyclus: wisselend
Normale hoeveelheid, duur, cyclus?
Metrorragie
Hoeveelheid: wisselend
Duur: wisselend
Cyclus: intermenstrueel
Oa spotting of postcoïtaal bloedverlies
Wat is dysmenorree?
Pijnlijke menses.
Vaak gepaard met AUB.
Wat is acuut AUB?
éénmalig, hevig bloedverlies dat onmiddellijk interventie vraagt
Wat is chronisch AUB?
herhaaldelijk, abnormaal bloedverlies in de voorbije 6 maanden
Leg uit: SIS
Waterecho
- Transvaginale echo
- zoutwater in de baarmoederholte → betere visualisatie van de baarmoederholte en -slijmvlies.
→ structurele afwijkingen beter detecteerbaar.
Wat is de FIGO-classificatie?
Deelt AUB in op basis van structurele en niet-structurele oorzaken, samengevat in het acroniem PALM-COEIN
Wat is een endometriumpoliep?
Lokale overgroei van endometriumweefsel
- zachte uitstulping
- al dan niet gesteeld met centrale bloedaanvoer
→ Subfertilliteit & AUB
Behandeling van endometriumpoliep?
Hysteroscopie met poliepectomie
Wat is een hysteroscopie?
Endoscopie van de uterus
Invasief onderzoek, maar door directe visualisatie is een goede
beoordeling van de caviteit mogelijk
→ Biopsies
→ Curatieve procedures
Wanneer verkiezen we een laparoscopie ipv hysteroscopie?
Bij adnexiële pathologie (ovaria)
Wat zien we hier?
Cervicale poliep
Benoem de oorzaken van AUB
STRUCTUREEL:
- Poliep
- Adenomyose
- Maligniteit
- Leiomyoma
NIET-STRUCTUREEL:
- Coagulopathie
- Ovulatoire dysfunctie
- Iatrogeen
- Endometrium
- Niet elders omschreven
Wat zijn leiomyomen?
Goedaardige tumoren van glad spierweefsel (myometrium)
- Meest frequente structurele oorzaak van AUB
- Variabel in grootte
- Vaak klein en asymptomatisch
Prevalentie van leiomyomen?
≥80% van de vrouwen op de leeftijd van 50 jaar
Symptomen van leiomyomen?
- AUB (anemie!)
- drukeffect (bv. op rectum)
- dysmenorree,
- infertiliteit,
- herhaald miskraam, …
Soorten leiomyomen?
- Submuceus
- Intramuraal
- Subsereus
Pathofysiologie van leiomyomen?
- Steeds afkomstig uit één myocyt met mutatie
- Overproductie van extracellulaire vezels → myomen lijken niet op gezond myometrium (eerder grijs-wit van kleur)
- Expressie van oestrogeen- en progesteronreceptoren
➤ dus hormoongevoelig
➤ groeien soms snel tijdens de ZWS
➤ worden kleiner na menopauze
Hoe is de bloedvoorziening van een leiomyoom?
Zwak, komt vanuit periferie
Snelle groei → centrale necrose → verlioekening, verkalking, vetopslag…
Hoe leidt een ingekapseld, slecht bevloeid leiomyoom toch tot
hevigere menstruatie?
- meer bloedvoorziening naar de uterus
- minder uteriene contractie tijdens menses (volume-effect)
- hyperplasie endometrium (hormonaal effect)
- directe uitbraak van het leiomyoom is ook mogelijk
Hoe behandelen we leiomyomen?
- Enkel indien symptomatisch
- Kinderwens speelt een rol
- Medicamenteus of chirurgisch (myomectomie/hysterectomie)
Wat is een myomectomie?
- Laparoscopisch openen baarmoeder,
- wegname myomen,
- sluiten baarmoeder
Wat is een hysterectomie?
Chirurgisch verwijderen van de baarmoeder
Wat is adenomyose?
- (schier-)eilandjes van endometrium, tot diep in het myometrium
- Lokaal of diffuus verspreid
- evt. matige vergroting van de uterus (< ‘12 weken’)
Pathofysiologie van adenomyose?
Onduidelijk
Behandeling van adenomyose?
Medicamenteus
Wat zijn risicofactoren voor structurele oorzaken van AUB?
Wat is een duidelijk alarmsymptoom voor endometriumcarcinoom?
Postmenopauzaal bloedverlies
Wat zijn de frequentste oorzaken van AUB bij adolescenten?
Coagulopathie & ovariële dysfunctie
Wat wordt er bedoeld met de C in COEIN?
Coagulopathie, stollingsstoornis
- Genetisch, familiaal
- Probleem bij aggregatie, coagulatie of beide
- Variabel fenotype (niet altijd ernstig)
Geef een voorbeeld van een stollingsstoornis
Ziekte van Von Willebrand
- meest frequente, erfelijke stollingsstoornis
- loss of function: Von Willebrandfactor
- bemoeilijkte hemostase, waardoor hevigere menses
Hoe kan je al snel een duidelijk vermoeden krijgen voor de ziekte van Von Willebrand?
En hoe kan je bevestiging krijgen?
Goede anamnese
→ ”altijd al zware menstruatie gehad”
→ makkelijk neusbloedingen, ecchymosen, nabloeden bij heelkunde
Diagnose dmv bloedafname
Behandeling voor ziekte van Von Willebrand?
- Neusspray voor FVIII ↑ en vWF↑
- COC → minder blv
Synoniem voor ovulatoire dysfunctie?
Dysfunctionele bloeding
Wat is ovulatoire dysfunctie?
- Afwezigheid van ovulatie, wat leidt tot onregelmatige cycli en oestrogeen-doorbraakbloedingen
- Kan ook secundair zijn aan andere aandoeningen (PCOS, hyperprolactinemie, hypothyroïdie, …)
Hoe komt een oestrogeen-doorbraakbloeding tot stand?
Geen ovulatie → geen LT → geen P
- Endometrium blijft oiv E2 doorgroeien en wordt niet gestabiliseerd (door P).
- Resulteert in een dikker en fragieler endometrium.
- Uiteindelijk breekt dit endometrium onregelmatig af, wat leidt tot een oestrogeen-doorbraakbloeding.
Geen luteale fase!
Bloedingspatroon bij een oestrogeen-doorbraakbloeding?
Heel variabel:
- periode van amenorree,
- intermenstrueel bloedverlies,
- hevige menstruatie
Voorbeeld van de E in COEIN?
Endometritis
Voorbeeld van N in COEIN?
- Bloedverlies vanuit sectio-litteken
- Arterioveneuze malformatie
Bespreek iatrogeen AUB.
- Typisch een progesteron-doorbraakbloeding (bv. eerste weken hormoonspiraal; POP, prikpil)
- Andere medicatie: anticoagulation, antidepressiva, antipsychotica, …
Vul aan
Aandachtspunten bij de aanpak van AUB?
- Uitsluiting van zwangerschap (AUB teken van zwscomplicaties)
- Uitsluiting van maligniteit
- Actieve of passieve kinderwens van de patiënt speelt een
centrale rol in de verdere aanpak
Welke klinische onderzoeken bij AUB?
- Parameters bij hevige, acute bloeding (RR!)
- Het gynaecologisch onderzoek: bloedverlies van uteriene oorsprong? Indien niet ligt de oorzaak lager (bv. SOA?)
- Weefselstalen van de baarmoederhals zijn nuttig bij cervixpathologie
Relevante bloedparameters bij AUB?
- hCG
- Inschalen ernst AUB en opsporen ferriprieve anemie (RBC, Htc, Hb, MCV, MCH, Fe, Transferrine-saturatie, Ferritine)
- Algemene stollingstesten zo nodig aangevuld met specifieke analyses
- Hormonaal bilan (FSH, LH, E2) zo nodig
Welke beeldvorming bij AUB?
Welke is 1ste keus?
- Transabdominale echografie: grootte en positie uterus en adnexen
-
Transvaginale echografie: beoordeling van het
baarmoederslijmvlies en de identificatie van structurele afwijkingen. - Igv structurele afwijkingen in de baarmoederholte → verder onderzoek met SIS of hysteroscopie aangewezen.
Transvaginaal
Mogelijke farmacologische aanpakken?
- Orale AC
- Levonorgestrel-IUD
- NSAIDs
- Antifibrinolyticum
Farmacologische aanpak van AUB
Welke orale anticonceptie?
Voorkeur E+P
Farmacologische aanpak van AUB
Effect van orale anticonceptie?
- stabiliseren endometrium
- acute bloeding stoppen
- hormonale controle van de cyclus
- cyclisch bloedverlies ↓ (50%) dysmenorree ↓
→ kan zelfs bij anatomische oorzaken (bv. E+P bij myomen)
Farmacologische aanpak van AUB
Nadeel van orale anticonceptie?
- hevige onttrekkingsbloeding bij tijdelijke stop
- kinderwens?
Farmacologische aanpak van AUB
Effect van levonorgestrel-IUD?
- atrofie endometriumslijmvlies
- cyclisch bloedverlies reduceren (80%!)
- bij 1/3e volgt zelfs volledige secundaire amenorree
Farmacologische aanpak van AUB
Nadeel van levonorgestrel-IUD?
- enkel indien normale baarmoederholte
- cave: doorbraakbloedingen, spotting
- werkingsduur (min.) 5 jaar; kinderwens?
Farmacologische aanpak van AUB
Effect van NSAIDs?
Wanneer innemen?
- dysmenorree ↓
- bloedverlies reduceren (20-40%)
Inname tijdens menses
Farmacologische aanpak van AUB
Effect van antifibrinolyticum?
- afbraak van bloedklonters tegengaan
- bloedverlies reduceren (50%)
Wanneer kiezen we voor chirurgische ablatie in de aanpak tegen AUB?
Bij vrouwen met zware menses zonder structurele oorzaak (of na verwijderen structurele oorzaak) en zonder kinderwens waarbij farmacologische aanpak faalt of niet gewenst is
Wat houdt chirurgische ablatie in?
Diepe destructie v.h. endometrium tot op lamina basalis
→ bij de helft van de ptn definitieve, secundaire amenorree
Gebeurt minimaal invasief, dmv hysteroscopie (laser, thermo-ablatie, radiogolven, …)
Welke soorten hysterectomie?
