Gynekologi og obstetrikk Flashcards
Du har en kvinne i allmennpraksis som ønsker og begynne på hormonell prevensjon. Hvilke preparater anbefaler du?
- Langtidsvirkende prevensjon (p-stav eller hormonspiral)
- P-pille uten østrogen: f.eks. Cerazette
- P-piller med østrogen og levonorgestrel
Hva er forskjellen på østrogen- og gestagen-bivirkninger av p-piller? Hva gjør du dersom du har hyppighet av disse bivirkningene?
- Østrogen: kvalme, hodepine, ødem, endret utflod, PMS. Bytt til gestagen-dominerende: microgynon
- Gestagen: humørendringer (depresjon), redusert libido, akne, vektøkning. Bytt til østrogen-dominerende: marvelon, synfase.
- I praksis fungerer det sjeldent å bytte til en annen. Bedre å tilby hormonfri kobberspiral. Ulempe: mer blødninger.
- Mellomblødning: glemt pille? vurder SOI-test.
Hvordan vil du råde en som har glemt å ta p-pille en dag?
- Ta pillen så raskt som mulig.
- Hvis glemt mer enn 1: kast de gjenværende og begynn på riktig dag.
- > 36 timer: bruk kondom i 7 dager, dersom nødvendig angrepille.
Fra når er det aktuelt å sjekke hodeleie/leie hos en gravid kvinne? Hva heter undersøkelsesmetoden for dette?
Fra uke 36, Leopolds manøver
- Hvor lenge etter fødsel kan man sette inn en spiral?
- Er amenore ved amming tilstrekkelig prevensjon?
- 12 uker.
- Nei
Hva tas opp på en 6-ukers kontroll etter fødsel?
- Fokus på mor
- Gyn us på indikasjon; revning, plager ++
- Fokus på bekkenkontroll (inkontinens, lekk)
- Prevensjon: kan få minipiller, ikke nok med amming som prevensjon, hormonspiral etter 12 uker
Du har en pasient i allmennpraksis som kommer med menopause-plager.
1. Hvilken faktor er viktigst i å avgjøre hvem som skal ha hormonbehandling?
2. Hvordan skal de følges opp?
3. Hvor lenge kan de stå på hormonbehandling?
- Graden av plager! Livskvalitet.
- Ktrl etter 3-4 mnd for å vurdere effekt. Deretter ktrl 1x/år: BT, palpasjon av bryst, GU, cytologi ved blødning. Be om å sjekke bryst jevnlig. Følge mammografiprogrammet, evt hvert år dersom hormonbehandling >8 år.
- Helst ikke noe mer enn 5 år.
- Gi noen eksempler på ulike typer urogenitalt descens.
- Hva er noen risikofaktorer?
- Hvem skal ha behandling og hva slags type behandling finnes?
- Fremre vegg: cystocele
- Bakre vegg: rectocele, enterocele (tykk eller tynntarm)
- Midtkompartment: uterus, elangatio cervicis uteri (hypertrofi av cervix), vaultprolaps (vaginaltoppen der uterus tidligere er fjernet)
- Paritet, vaginale fødsler, alder, østrogenmangel, overvekt, kronisk hoste, obstipasjon
- Behandlingen skal rettes mot subjektive plager fremfor objektive funn. Plager: «kul i skjeden», tømningsvansker, UVI, inkontinens, avføringsplager (obstipasjon, tømningsvansker)
- Livsstilstiltak: vekttap, tiltak for å redusere hoste, lokalt østrogen, bekkenbunnstrening
- Pessar-ring
- Kirurgi
- Nevn noen ulike typer urininkontinens hos damer.
- Hvordan utreder man for disse?
1.
- Stressinkontinens: ufrivillig urinlekkasje ved anstrengelse eller fysisk aktivitet (som trening, sport) eller ved nys eller hoste.
- Urgencyinkontinens/overaktiv blære: ufrivillig urinlekkasje assosiert med urgency (lekkasjeepisoden forutgås av sterk vannlatingstrang)
- Blandingsinkontinens
2.
- Anamnese
- Miksjonsskjema over 1-3 dager: fører opp klokkeslett for vannlating og måler tømt volum i dl. Kan suppleres med 24-timers drikkeliste ved mistenkt stort væskeinntak.
- 24-timers bleieveietest: pas veier de truseinnlegg/bind hun benytter gjennom 24 timer.
- Abdominal palpasjon og GU med vaginal UL: utelukke annen patologi i det lille bekken (myoma uteri, ovarialtumores), urogenitale fremfall og fistler. Urinstix evt. supplert med dyrkning av urin for å utelukke UVI og hematuri.
- Knipekraft i bekkenbunnsmuskulatur bør undersøkes hos alle.
- Ved anamnestisk ren stressinkontinens: stresstest i benk, standardisert stresstest (måler vektøkningen av et bind etter 3 kraftige host og 20 splitthopp med 300 ml vann i blæren)
- Ved anamnestisk ren urgencyinkontinens: ved mistanke om bakenforliggende nevrologisk lidelse må det gjøres generell grovnevrologisk u.s., perineal sensibilitet, anokutan refleks, flowmetri og resturinmåling. Utelukk cystitt og hematuri. Dersom INGEN hematuri eller mistanke om nevrologisk sykdom kan medikamentell behandling eller tibialisstimulering forsøkes uten ytterligere utredning.
Hva er behandlingsmulighter ved urininkontinens?
- Generelt for både stressinkontinens og urgencyinkontinens/overaktiv blære:
- Vektreduksjon hos overvektige.
- Lokale østrogener ved atrofiske slimhinner
- Bekkenbunnstrening - Stressinkontinens
- Bekkenbunnstrening ledet av kompetent fysioterapeut bør alltid forsøkes før kirurgisk behandling.
- Kirurgi: klassisk retropubisk tensjonsfri vaginaltape (TVT) (bilde) - Urgencyinkontinens
- Førstelinjebehandling: blæretrening; gradvis øke intervallet mellom miksjoner inntil blæren tolererer et normalt volum og antall miksjoner normaliseres.
- Andrelinjebehandling: medikamenter: b3 reseptor agonist (betmiga) (minst bivirkninger), muskarinreseptor antagonister. Perifer elektrostimulering.
- Tredjelinjebehandling: botoxinjeksjoner i blæreveggen, sakral nevromodulerende behandling (urologi), entero-cystoplastikk (urologi), urinavledende kirurgi (urologi)
I hvilken uke bør første svangerskapskontroll gjennomføres og hva bør den inneholde?
Uke 6-12, se bilde
I hvilke uker ila svangerskapet får kvinnen tilbud om ultralyd?
- Uke 11-14: fosterdiagnostikk/tidlig UL
- Uke 18-20
Hvordan vil du forholde deg til rhesus pos vs negative gravide kvinner?
- Uke 6-12: blodprøve for rhesus mor
- Uke 24: dersom rhesus negativ mor tas ny blodprøve for føtal RhD-typing
- Uke 28: mor får anti-D profylakse dersom Rh-D positivt foster
- Postpartum RhD-profylakse dersom Rh-D positivt foster
Hva inngår i svangerskapskontrollene fra uke 24 og utover?
- BT
- Urinprøve
- Vekt
- Symfyse-fundus mål
- Kjenner liv, og lytte på hjertelyden til fosteret (auskultere)
- Fra uke 36: fosterleie med Leopolds manøver
Hvilke tilstander hos den gravide kan føre til behov for henvisning til spesialist eller fødepoliklinikk ila svangerskapet?
Se bilde
Hvilke gravide skal tilbys glukosebelastning og i hvilken uke?
- Uke 24-28
- Se bilde
Hvem får tilbud om offentlig NIPT-test? Hva sjekker den og hva skjer dersom den er positiv?
- Gravide >35 år eller med spesiell indikasjon (genetisk), alle andre kan ta NIPT privat, men må betale.
- NIPT-test er en screeningtest som tester for trisomi 13, 18 og 21.
- Dersom positiv NIPT-test, må denne verifiseres pga den er en screeningtest, og man får tilbud om UL, fostervannsprøve eller morkakeprøve.
Gi eksempler på normale kardielle og respiratoriske forandringer under graviditet.
- Kardielle:
- Økt blodvolum
- Hb: faller til ca. 12 pga større økning i plasmavolum enn erytrocytter.
- CO: øker; 85% skyldes økt slagvolum, mens pulsen øker med 15% -> tydligere hjertetoner og ofte en fysiologisk systolisk bilyd.
- TPM og BT: TPM faller -> BT faller tidlig i graviditeten og stiger til opprinnelig verdier mot slutten. OBS: hypertensjon under graviditet er alltid patologisk.
- Vener: utvides i beina pga venøs obstruksjon fordi uterus presser på v. cava + venøst blod fra uterus har høyere trykk -> varicer, hemorroider
- V. cava syndrom: uterus klemmer på v. cava når kvinnen ligger -> kvalme, svimmelhet og synkope når de ligger. - Respiratoriske:
- Økt oksygenbehov med 15-20%: kvinnen må puste dypere med et større tidevolum
- RF: vil ikke endres, heller at kvinnen puster dypere. Obs: økt RF under graviditet er alltid patologisk!
- Øvre luftveier: vasodilatasjon og økt blodstrøm til slimhinner -> tett og rennende nese
Du er fastlege og får inn en gravid kvinne i tredje semester som klager over intens kløe og presenterer utbrudd med urtikarielle plakk, papler og vesikler (se bilde)
1. Hva er sannsynlig diagnose?
2. Hva er behandling?
- Polymorft svangerskapsutslett (PEP)
- Perorale antihistaminer, fet fuktighetskrem og lokale kortikosteroider mot kløen.
Du er fastlege og får inn en gravid kvinne i tredje trimester som har kløe uten utslett. Kløen dominerer i håndflater og fotsåler og er verst om natten.
1. Hva er sannsynlig diagnose?
2. Hva vil du gjøre som fastlege ved diagnostikk?
3. Hva er behandling?
- Intrahepatisk svangerskapskolestase
- Svangerskapskløe uten utslett - OG
- Forhøyet nivå av gallesyrer (>10) - OG/ELLER
- Forhøyet nivå av transaminaser og gamma-GT
- Evt. forhøyet bilirubin i blod - Blodprøve: gallesyrer, levertransaminaser (ASAT/ALAT), gamma-GT og bilirubin.
- Dersom forhøyede -> henvise til obstetrisk undersøkelse
- Alle gravide med ICP bør få kontrollert biokjemiske markører ukentlig
- Antihistaminer og fete fuktighetskremer kan lindre kløe
- Medikamentell senkning av gallesyrenivået med ursodeoksykolsyre anbefales ved ICP tidlig i svangerskapet, eller ved sterk kløe (spesialistbehandling)
- I Norge anbefales forløsning i uke 34-35 ved gallesyrenivå >100
- Hva er definisjonen på hyperemesis gravidarum?
- Hvilket skjema kan brukes for å avgjøre alvorligheten?
- Hvem skal henvises videre?
- Kvalme og brekninger som er så uttalt at allmenntilstanden påvirkes - debut før ssk. uke 20
- Pasienten har store problemer med å få i seg mat eller drikke, og kan bli avmagret (oftest mer enn 5% av kroppvekten) og dehydrert
- Ofte metabolske forstyrrelser som elektrolyttforstyrrelser, ketonuri
- SUKK spørreskjema (se bilde)
- Henvises til gynekologisk avd ved:
- Alvorlig påvirket AT og tegn til dehydrering, ev. ketonuri
- Vekttap over 5% av pregravid vekt, behov for sondeernæring, evt parenteral ernæring
- Alvorlig hyperemesis, SUKK skår >13 poeng
- Tegn på cerebrale symptomer, spesielt ataksi og desorientering (Wernickes encefalopati)
- Utilstrekkelig effekt av kvalmestillende behandling i primærhelsetjenesten
Hva er eksempler på noen legemidler som IKKE bør brukes av gravide pga teratogene virkninger på fosteret?
- Vitamin A-analoger (mest teratogene legemiddelet som finnes)
- Valproat (antiepileptika)
- Warfarin (antikoagulasjon)
- ACE-hemmere
- NSAIDs
- Tetrasykliner
Som fastlege får du inn et par som sliter med å få barn, og du skal foreta en grunnleggende utredning før du evt henviser de videre til fertilitetsavdeling (offentlig/privat). Hva vil du utrede for hos både kvinnen og mannen her (anamnese + undersøkelse/suppl.)?
Kvinnen
- Sosiale forhold: infertilitet i tidligere parforhold, omsorg for tidligere barn.
- Livsstil: tobakk, alkohol og andre rusmidler.
- Systemsykdommer: diabetes, thyroidealidelser, autoimmune sykdommer, cytostatika, hjerte-kar, epilepsi
- Målrettet anamnese: primær infertilitet eller sekundær infertilitet (en eller flere kliniske graviditeter), utfall av tidligere svangerskap med nåværende eller annen partner, habituell abort, gynekologiske smerter, gynekologiske infeksjoner og vulvovaginitt (chlamydia, bekkeninfeksjon), menstruasjonssyklus
- Målrettet klinisk u.s.: høyde, vekt, BMI, behåring, kroppsfasong
- Målrettet gynekologisk u.s.: genitale misdannelser, cervixcytologi ved indikasjon, mikrobiologiske prøver inkludert chlamydia ved indikasjon
- Blodprøver: FSH, LH, østradiol, prolaktin, TSH, fritt T4, fri testosteron index (disse bør tas samlet på én av disse dagene i menstruasjonssyklus: 2-5). Ved oligo/amenoré kan prøvene tas samlet på hvilken dag som helst. Progesteron bør måles omkring 1 uke før forventet første blødningsdag.
- Påvisning av ovulasjon ved eggløsningstester ved indikasjon.
Mannen
- Sosiale forhold: infertilitet i tidligere parforhold, omsorg for tidligere barn
- Livsstil: tobakk, alkohol og andre rusmidler. Anabole steroider.
- Systemsykdommer: diabetes, autoimmune sykdommer, testosteronsubstitusjon, cytostatika
- Målrettet anamnese: gjort annen kvinne gravid tidligere, operasjoner i underlivet, kryptorkisme, kusma etter pubertet
- Målrettet klinisk u.s.: høyde, vekt, BMI, behåring, kroppsfasong
- Undersøkelse av genitalia: hypospadi, testikulær maldecens, ulike brokk, tumor.
- Sædprøve
Paret
- Sosiale forhold: hvor lenge har paret prøvd å få barn sammen? Omsorgssituasjonen for evt tidligere barn.
- Seksuelle forhold: gjennomfører paret hver måned omkring ovulasjon vaginale samleier med utløsning i skjeden?
Hva er ulike behandlingsalternativer ved infertilitet?
- Grunnleggende behandling: veiledning (overvekt, undervekt, røyking, alkohol, folsyre, kvinnens alder og ovarialreserve), samleie (hver andre eller tredje dag, best sjanse to dager før ovulasjon)
- Behandling av bakenforliggende årsak
- Ovulasjonsinduksjon: klomifen/letrozol, gjøres hos gynekolog
- Assistert befruktning: inseminasjon, IVF, intracytoplasmatisk spermieinjeksjon, sædcelleuthenting, egguthenting, tilbakesetting
Nevn noen mulige indikasjoner for inngangsettelse/induksjon av fødsel.
- Vannavgang uten rier
- Etter termin/overtidig ssk
- Hypertensjon/preeklampsi
- Oligohydramnion
- Veksthemmet foster
- Diabetes (pregestasjonell og ssk-diabetes)
- Intrahepatisk ssk-kolestase
Nevn noen ulike metoder for induksjon av fødsel.
- Mekanisk tøyning av livmorhals/hinneløsning: ved vaginal u.s. fører man inn pekerfingeren gjennom indre mormunn. Livmorhalsen tøyes og strekkes og fosterhinner løsnes fra nedre uterinsegment ved at man dilaterer livmorhals med sirkulære bevegelser.
- Bruk av ballongkateter i livmorhals
- Igangsetting med prostaglandin (cytotec, angusta)
- Oksytocin i.v.
- Amniotomi (ta vannet)
Hvorfor skal gravide ikke ha NSAIDs?
NSAIDs hemmer prostaglandinsyntesen, og prostaglandiner er veldig viktig under fødselen. I tillegg er prostaglandiner viktig for å holde ductus arteriosus åpen, og kan føre til at den lukker seg for tidlig.
Hva er mulige behandlingsintervensjoner ved truende preterm fødsel?
- Steroidbehandling for å redusere morbiditet og mortalitet: lungemodning med steroider (betametason) gis ved truende fødsel mellom 23+0 og 33+6.
- Tokolyse (legemidler som reduserer uterus’ kontraktile aktivitet) for steroideffekt og transport til riktig nivå: gis ved truende fødsel mellom 23+0 og 33+6 uker. Hensikten er å utsette fødsel slik at fosteret kan få effekt av lungemodning med steroider og/eller bli transportert til sykehus på rett nivå.
- Progesteronbehandling til kvinner med risiko: kan gis fra 16 til 34 uker til kvinner med tidligere spontan preterm fødsel <34 uker og til kvinner med kort cervix
- Magnesiumsulfat ved truende for tidlig fødsel: kan redusere risikoen for CP hos for tidlig fødte barn. Gis når fødsel forventes innen 24 timer ved svangerskapsvarighet 23+0 til 31+6 uker.
- Cerclage etter individuell vurdering ved høy risiko: kvinner som har flere hendelser med senabort eller for tidlig fødsel, der åsaken antas å være cervixinsuffisiens.
Du mistenker at en ammende kvinne har mastitt.
1. Hva er symptomer på mastitt?
2. Hvordan vil du utrede som fastlege? Når skal du henvise?
3. Hva er behandling?
- Inflammatorisk mastitt: utvikles ved stase av melk som gir hevelse og inflammasjon, men uten noen patogen. Ofte har det ikke forekommet problemer i forkant, det sees ikke ekskoriasjoner på brystvorten, det forekommer smerter bare i en del av brystet, det sees ikke systempåvirkning, og symptomer bedres når brystet tømmes.
- Infeksiøs mastitt: komplikasjon til den inflammatoriske, der melkeganger, kjertler eller huden infiseres av et patogen. Dette kan igjen utvikle seg til en abscess. Dermed har det ofte forekommet ammeproblemer i forkant, som har gitt blokkerte melkeganger og sår på brystvorten. Det sees ekskoriasjoner eller fissurer på brystevorten, huden er hoven, rød og smertefull, kvinnen har feber, og tømming av brystet bedrer ikke symptomer.
2.
-Inspisere moren ammeteknikk og korrigere om nødvendig.
- Må inspireres om barnet har ankyloglossi (stramt tungebånd, se bilde)
- CRP kommer sjelden over 50-100 ved inflammatorisk mastitt, og verdier >150 tyder på infeksiøs årsak.
- Som regel er kultur av brystmelk eller kultur fra åpne sår indisert, både ved inflammatorisk og infeksiøs mastitt. Imidlertid kan oppvekst av stafylokokker skyldes forurensning fra huden. Derfor viktig å vurdere kvinnens tilstand når man etter noen dager får dyrkningssvar. Dersom hun har blitt bedre siden prøvene er tatt, er antibiotika trolig ikke indisert.
- Dersom hun ikke svarer på antibiotika og andre tiltak, kan UL for å se etter abscess være nødvendig.
- Ved alvorlige infeksjonssymptomer/og eller funn av abscess eller annen kul er sykehusinnleggelse nødvendig, da dette muliggjør IV antibiotika og radiologisk US.
- Ofte vil både inflammatorisk og infeksiøs mastitt gå over med drenasje av brystet og støttende behandling i form av analgetika.
- Ved inflammatorisk mastitt er det viktig å tømme brystet annenhver time, ideelt sett ved amming. Prøve å amme på det vonde brystet først.
- Dersom dette ikke bedrer symptomer etter 12-24 t eller dersom kvinnen har systemiske symptomer, kan antibiotika være indisert (dikloksa)
- Hva er mest sannsynlige diagnose?
- Behandling?
- Bartholincyste eller bartholinitt
- Opphopning av sekret i Bartholinske kjertler med cystedannelse og/eller infeksjon.
- Symptomer: hevelse og smerte lokalisert baktil i labium majus. AT kan være nedsatt. Ikke-infiserte cyster kan være asymptomatisk.
2.
- En asymptomatisk cyste trenger ingen behandling.
- En symptomatisk cyste eller abscess krever drenasje.
- Egenbehandling: sittebad 2-3x daglig, smertestillende
- Antibiotika er kun aktuelt ved feber og allmenn påvirkning (doksysyklin)
- Hva er Amsels kriterier for bakteriell vaginose? Hvor mange må være positive?
- Behandling for BV?
- 3 av 4 kriterier må være tilstede:
- 1. Tynn, grålig, homogen utflod
- 2. pH>4,5
- 3. Positiv luktetest (fiskelukt).
- 4. >20% clue-cells i våtpreparat (saltvann). - Donaxyl 1. vaginaltablett daglig i 6 dager eller
- Metronidazol 500 mg x2 po i 7 dager
- Forebygging: lokal behandling med humane laktobaciller
Du gjør mikroskopi hos en kvinne med ubehag, kløe og illeluktende, skummende utflod, samt uretritt. Du finner det som er avbildet.
1. Hva er diagnosen?
2. Behandling?
- Trichomonas vaginalis, protozo/parasitt
- Metronidazol (flagyl) 500 mg x2 po i 5-7 dager til pasient og partner
Du er fastlege og en kvinne på 25 år presenterer seg med uteblitt menstruasjon, smerte og vaginalblødning.
1. Hvilken diagnose må du tenke på her?
2. Hvilke prøver vil du ta som fastlege?
3. Når vil du henvise og til hvem?
- Ekstrauterin graviditet
- Diff: salpingitt/endometritt, truende abort eller spontanabort, ovarialcyster, adnekstorsjon, myom, ruptur av corpus luteum, appendisitt, pyelonefritt, pankreatitt, nyrestein - U-hCG, CRP + leukocytter i diff.diagnostisk øyemed
- Ved klinisk mistanke kontaktes vakthavende lege ved gynekologisk avd. for ø-hjelp vurdering.
- Hva er symptomer på myoma uteri?
- Hva er behandlingsalternativer, når skal de henvises?
- Hva er den viktigste og farligste differensialdiagnosen?
- Fleste har ingen plager, og kulen(e) oppdages tilfeldig ved gynekologisk u.s.
- Symptomer kan være menoragi, dysmenore, pressfølelse i underlivet, vannlatnings- og avføringsvansker.
2.
- Henvise ved uttalte plager og svikt av medikamentell behandling gitt i primærhelsetjenesten, ved mistanke om malignitet eller ved usikkerhet om diagnosen.
- Medikamentell behandling: NSAIDs (smertestillende), traneksamesyre (v/uttalt menoragi), gestagen spiral, p-piller
- Kirurgi: myomektomi (transcervikal myomreseksjon, kan kombineres med transcervikal endometriereseksjon, laparaskopisk myomektomi eller laparaskopi), ablasjon, hysterektomi (dersom ikke fremtidig barneønske)
- Leiomyosarkom
- Oppstår gjerne senere enn leiomyomer med gjennomsnittsalder 55-65 år, og ellers er enhver tumorvekst, blødning og smerte etter menopausen malignitetssuspekt.
