Gynekologi Flashcards
1
Q
Vattenavgång, vad ska man tänka på?
A
Mekoniumfärgat - in direkt och kontrollera
Rinner det bara några droppar? Ta en binda och kolla om en timme, håll kontakt med förlossning, och kom sedan in.
2
Q
Hur länge kan man ha vattenavgång innan det finns risker? Vilken är risken?
A
I 1-2 dagar, sedan ökar risken för infektion
3
Q
Hur mkt fostervatten ska normalt sätt komma ut vid vattenavgång?
A
300-1000 ml
4
Q
Det här med att en förlossning kan starta med en blödning, vad menas med det?
A
Med det menas den blodtillblandade slemproppen som kommer ut. Blod och slem från cervix slem rinner ut. Så kan ske ett par dagar, eller någon vecka innan förlossningen och är helt normalt.
Om det blir en en större blödning däremot, såsom rött färskt blod, då ska man in direkt. Det kan vara ablatio o dyl.
5
Q
Hur bedöms kontraktioner?
A
Duration - minst 1 minut
Frekvens - var 3:e minut
Intensitet - samma intensitet
Är värkarna såhär är ett kriterium för att vara i aktiv förlossning uppfyllt.
6
Q
Om en kvinna ringer och säger att hon haft vattenavgång är det viktigt att fråga henne en sak, vad?
Åtgärd?
A
Vilken färg det är på vattnet. Om vattnet är grönt är det mekoniumfärgat, dvs barnet har bajsat inuti magen. Det är stressrelaterat och det finns risk att barnet inte mår bra.
Kvinnan måste då komma in till förlossning direkt och kontrolleras.
7
Q
Hur lång är en normal graviditet?
A
40 veckor +/- 2 veckor
8
Q
Trimestrar, när börjar dem?
A
Första trimestern är tom vecka 12
Andra trimestern är från vecka 13 tom vecka 28
Tredje trimestern är från vecka 29 tom vecka 40
9
Q
Under vilka veckor är blastogenesen?
A
v. 3-5
10
Q
När är embryogensen?
A
v. 5-13
11
Q
Vad händer i huvudsak under andra trimestern?
A
Tillväxt och utveckling
12
Q
När kan man börja känna fosterrörelser?
A
v. 18-20
13
Q
Vilka graviditetstecken finns det (obs ej de namngivna)?
A
Amenorré, illamående (pga hCG), slemhinnan får en bluish färg - lividitet (pga vasodilatation), viktuppgång, trög mage (pga avslappnat glatt muskulatur), trängningar, trötthet (hCG), ömma bröst, fosterrörelser, naglarna kan bli spröda, kroppstemp ökar en halv grad pga hormon, hudförändringar (pigmentering, striae), hirsutism, brösttillväxt, stigande bukomgång, pica
14
Q
Vilka specifika graviditetstecken finns? (fyra)
A
- Chadwicks sign -slemhinnan får en bluish färg, kallas lividitet, beror av vasodilatation
- Godells sign - övergången mellan cervix och uterus blir mjuk
- Piscacek - uterus blir asymmetrisk (fysiologiskt)
- Hegar’s sign - uterus blir mjuk
15
Q
Hur mäter vi graviditetslängd?
Vad kallas detta mått?
A
Först med Naegels regel.
BP = SM + 9 månader - 1 vecka
Sedan, i vecka 18-19 dateras graviditeten med UL.
BPUL kallas det då.
16
Q
Hur påverkas kvinnans kropp av östrogen under graviditeten?
A
Östrogen gör att ligament och brosk i bäckenet mjuknar som en förberedelse för partus, gör uterus mjuk och förstorad, ger spänningar i bröst och påverkar yttre genitalia.
17
Q
Hur påverkar progesteron kvinnans kropp inför graviditet?
A
Minskar uterus-kontraktiliteten (kan ges för att minska risk för missfall)
Bröst
Decidua (förbereder endometriet för nideringen)
Relaxerar och mjukar upp kollagen i ligament och cervix uteri
Relaxerar glatt muskulatur i magtarm-kanal, gallblåsa och urinvägar (lättare att få förstoppning, gallsten, UVI)
18
Q
Vilka placentahormoner finns det och vad gör dem?
A
hCG (humant chorionic gonadotropin, gör så att gulkroppen fortsätter secenera progesteron och östrogen tills dess att placentan kan secenera detta själv)
Humant chorionic somatomammotropin (tillväxthormon)
Human growth factor
Human placenta lactogen (minskad maternell insulinkänslighet vilket ökar blodglukosnivån hos modern, minskat maternell glukosanvändning, ökad lipolys - alla dessa saker hjälper till att säkra fostrets nutrition även om mamman är malnutrierad)
19
Q
Hur förändras mammans hormoner under en normal graviditet?
A
Ökar: progesteron och östrogen ökar mycket, gh ökar, hpl, hcs, apl, T3, T4, kortisol, acth, prolactin, Rening, angiotensin, aldosteron, MSH.
Minskar: Tsh (pga placentan sänder ut tsh-liknande ämne),
20
Q
Vad händer med blodtrycket under en normal graviditet?
A
Initialt sjunker det 5-15 mmHg pga perifer vasodilatation.
Mot slutet av graviditeten ökar det något mot ingångstrycket.
21
Q
Vad händer med hjärtat under en normal graviditet?
A
CO ökar 30-40% Slagvolymen ökar 10-15 % Pulsen ökar 15-20 slag Ett lättare fysiologiskt ejektionsblåsljud över aorta kan höras EKG vänsterställs
22
Q
Vad händer med cirkulationen under en normal graviditet?
A
Vasodilatation BT sjunker initialt Puls ökar 20 % Slagvolym ökar 20% CO ökar 40% Placenta perfunderas med 0.8 L/min Det venösa återflödet minskar - varför risken för vena cava syndrom ökar
23
Q
Vad händer mer respirationen hos kvinnan under en normal graviditet?
A
Syrgasbehov ökar 20% Minutvolymen ökar 40% Koldioxidtoleransen minskar Man har en lätt respiratorisk alkalos Märks ofta som djupa suckar
24
Q
Vad händer med njurarna under en normal graviditet?
A
Ökar i storlek/volym 1 cm,GFR ökar 50%, Renalt plasmaflöde ökar 75%, Kreatinin sjunker 25% pga plasmaexpansion, Tubulär återresorption av Na ökar, Nivåer av Renin och angiotensin ökar,
Fysiologisk hydronefros pga progesterons påverkan på gm, ffa på vänster sida där uretären har mer plats.
25
Vad händer hematologiskt under en normal graviditet?
Plasmavolym 50% u (hcg ret), röda 30% u -> fysiologisk anemi. Vita, SR u till 30-40 (ej CRP), trc ner något men inom normalintervall. Hyperkoagulering; fibrinogen och faktor 7-10 u, plasminogen activator inhibitors (PAI) produceras av placenta - blödning tolereras, risken för vte ökar. I placenta prod fibrinolysaktivatorer, placenta är beroende av adekvat perfusion. Om de strömmar ut blöder mamman letalt.
26
Vad händer i magtarmkanalen hos en mamma under en normal graviditet?
Tarmmotiliteten, magsyreproduktionen och sfinkterfunktionen minskar.
27
Vad händer med skelettet hos mamman under en normal graviditet?
Ont i ryggen - uppmjukning av leder pga prog, östro och ökad vikt
Symfysiolys
28
Vad händer med mammans metabolism under en normal graviditet?
```
Ökat energibehov (300kcal/dag)
Ökad insulinresistens
Ökad fettnedbrytning
Får lättare ketonemi
Ökad bm (därav upp en grad i temp)
```
29
Vad händer med sexualiteten hos mamman under en normal graviditet?
Libido kan öka eller minska, brösten ömmar, existentiella frågor, rädsla att barnet ska skadas
30
Hur förändras en mamma under en normal graviditet psykiskt/mentalt?
Individuell reaktion på graviditetshormoner.
31
Hur förändras mammans näringsbehov under en normal graviditet?
Tillskott:
Kalorier 15%, Järn 30-60 mg/dag, protein 10-60 mg/dag, Ca, Folsyra.
En kvinna med normalkost i Sverige idag behöver i regel ej tillskott.
32
Vad har placenta för funktioner? Exemplifiera!
* Transportfunktion - gasutbyte, nutrition, elektrolyter, vatten
* Enzymatisk -
* Immunologisk - IgG passerar, steril miljö, placentabarriär, syncytiotrofoblaster saknar HLA
* Hormonell - progesteron, estriol, hcg, hpl
33
Hur förändras mammans uterus under en normal graviditet?
Ökar i vikt från 70 - 1100 g
| Tar 10-15% av CO
34
Hur undersöks cervix under en förlossning?
För att bedöma om värkarbetet startat görs en VU. I denna ingår att göra en mognadsbedömning av cervix, sk cervix score (Bishop score). Cervix bedöms enligt station (BI, spinae), position (sakral, medium, anterior), utplåningsgrad (bibehållen, 50%), öppningsgrad (>1,5 cm), konsistens (fast-mjuk). Denna bedömning används ffa vid igångsättning av förlossning.
35
Hur lång är cervix normalt hos en förstföderska?
3-4 cm
36
Hur mycket öppen är cervix om man kan få in ett respektive två fingrar?
1 finger = 1,5 cm
2 fingrar = 3 cm
37
Vilka krav ska vara uppfyllda för att mamman ska beräknas vara i aktiv förlossning?
Vilket väger tyngst?
Minst 2 av följande:
Minst 3 cm öppnad cervix
Värkar med 1 minuts duration och frekvens var 3:e minut
Vattenavgång
Öppningsgrad väger tyngst
38
Vilka stadier består en förlossning av?
En aktiv förlossning består av öppningsskede, utdrivningsskede och efterbördsskede
39
Vad händer under öppningsskedet?
Cervix öppnas från 3 cm till 10 cm.
Barnet roterar och huvudet tränger ner i förlossningskanalen.
Hastigheten för cervix dilatation är 0.5-1cm/h för förstföderskor.
40
Vad markerar övergång från öppningsskede till udrivningsskede?
Att cervix öppnat sig 10 cm
41
När ska man komma in till förlossning vid en normal förlossning?
När minst 2 av 3 kriterier för att uppfylla aktiv förlossning är uppfyllda: cervix öppen minst 3 cm, värkar med 1 minuts duration var 3:e minut och vattenavgång.
42
Hur lång tid tar en normal förlossning?
Föstföderska aktiv fas 12-18h varav ca 1h utdrivningsskede
| Omföderska: aktiv fas 6-9h varav ca 15 min utdrivningsskede
43
Mammor kan bedömas som lågrisk, medelrisk eller högrisk (grön, gul, röd). Ge 3 exempel som kan göra att man klassificeras som vardera.
Lågrisk: enkelbörd, BMI mamma 30 eller mer, sätesbjudning
| Högrisk: allvarlig grundsjd hos mamman t ex hjärtfel, patologiskt ctg, flera komplicerade obstetriska faktorer.
44
Hur handlägges låg, medel respektive högrisk mamma+barn?
Lågrisk av barnmorska, medelrisk bm + läkare planerar/handlägger tillsammans, högrisk bm + läkare planerar/handlägger och läkare går in vid varje rond samt pat har en PAL.
45
Vilka obsteriska us finns det inför/under förlossning?
Leopolds handgrepp, VU-us med cervix-bedömning
46
Hur går Leopolds handgrepp till?
Man står på kvinnans vänstra sida. Kvinnan böjer sina ben. Man börjar känna uppe vid fundus, "den lille mjuka", känn utefter ryggraden, känn stora segmenten som ben/fot (fråga vart det sparkat), känn i ljumskarna på huvudet vilket segment som är störst - ditåt tittar barnet och är vänt, känn ansikte. Barnet bjuder kronan? Försök rucka barnet - går det ej är det fixerat.
47
Hur skrivs Leopolds handgrepp i journalen? Vid det vanliga och normala.
Ett barn i längsläge. Högervänt. Föregående fosterdel huvud. Största segmentet åt höger. Fixerat.
48
När görs door-test och vad innebär det?
För att bestämma om mamman ska stanna på BB, om hon är i aktiv förlossning eller av annan orsak behöver stanna.
Består av: CTG, Leopolds handgrepp, VU us med cervixbedöming.
49
Under förlossningen roterar barnet. Hur?
1: a rotationen - flexion, sutura saggitalis i tvär eller snedvidd.
2: a rotationen - sutura saggitalis i mittvidd.
3: e rotationen - extension.
4: e rotationen - axlarna roterar till mittvidd.
50
Vilken axel på barnet ska numera förlösas först?
Den bakre.
51
Hur många sfinkterrupturer är det i Sverige idag?
3%
52
Vad dokumenterar ett partogram i huvudsak?
Barnets rotationer och läge i bäckenet
och cervix öppning och utplåning
Man noterar också medicin man gett, händelser, förlossning osv
53
Vad finns det för ickefarmakologisk behandling under en förlossning?
Psykoprofylax, TENS, akupunktur, värmedynor, kvaddlar med sterilt vatten, massage, avslappning, andning, dusch och bad.
54
Vad har vi för farmakologisk behandling att erbjuda under en förlossning?
Tidigt 2 citodon, lustgas, tidigt morfin 0,5-1ml sc/im, Epidural när cervix är 3-8 cm (går att fylla på), spinal (snabbare tillslag, ej påfyllningsbar), pudendusblockad 10 ml marcain utdrivningsblockad krångligt, man kan bli värksvag, paracervikalblockad läggs runt cervix, ej i Lund barnet kan få bradykardi, infiltration vid klipp - marcain, bedövningsspray xylocain - vid suturering av labia, klitoris etc.
55
Hur kontrollerar man fosterljud?
Pinards stetoskop, Dopton, CTG, Stan
56
Berätta om CTG!
Cardiotokografi, mäter barnets puls. Barnets baslinje ska ligga mellan 110-150. Man får ha accelerationer. Decelerationer får man ha om de är tidiga - dvs relaterade till en uteruskontraktion. Om de är sena är de ett tecken på att barnet inte mår bra. Man får ha en viss variabilitet kring baslinjen.
57
Berätta om värksvaghet!
Dystoci. Primär: En hypoaktivitet från öppningsskedets start, kan bero av tvillingar, polyhydroamnios eller multipara som ger slapp uterus.
Sekundär dystoci - under öppningsskedet hypoaktivitet efter tidigare normalt värkarbete. Kan bero på disproportion hos en omföderska.
58
Vad finns det för åtgärder att ta till vid värksvaghet?
Närvaro av bm på rummet
Amniotomi
Och sedan oxytocinstimulering
59
Vad kallas det när man klipper i perineum?
Perineotomi
60
Vad karakteriserar olika perineumbristningar?
Grad 1: vaginalslemhinna, introitus o/e huden i perineum brustet, men ej underliggande vävnad. (bm syr)
Grad 2: dessutom bristningar i underliggande muskulatur i perineum (bm syr)
Grad 3: dessutom bristningar m. sfinkter ani externus (sys av läk, op)
Grad 4: desutom bristningar i rektalslemhinna (sys av läk, op)
61
Ge 2 exempel på när man kan inducera en förlossning!
Kvinnor som kommer in 42+0 eller de som haft vattenavgång 2 dygn tidigare (infektionsrisk).
62
Hur kan en förlossning induceras?
Prostaglandin används då cervix ej omogen, för att bindväven i den ska mjukas upp och mogna ut och bli eftergivlig.
Ballongkateter, kan användas istället för prostaglandin om tidigare sectio pga risk för uterusruptur vid starka kontraktioner
Amniotomi, om cervix är mogen men vattnet ej gått
Oxytocin, sista steget i "raketen"
63
Nämn ett prostaglandinpreparat!
Cytotec (Misoprostol).
64
Nämn ett oxytocin-preparat
Syntocinon
65
Berätta om Apgar. När, hur, vad, varför?
1, 5 och 10 minuter efter barnet fötts. 2, 1 och 0 poäng. Barnets tillstånd. Låga poäng är associerat till asfyxi.
Hjärtfrekvens: >100,
66
När man ska inducera en förlossning vad gör man för undersökning då först och varför?
Man undersöker cervix enligt cervix score för att cervix mognad styr val av startmetod.
67
Vad gör man med placenta när den fötts fram?
Man kontrollerar navelsträng, dess hinnor och dess bak och framsida. Framförallt den sidan som inte har trädet, man ser och känner så att den är hel och så att det inte lossnat en bit som sitter kvar. Då får man lösa den manuellt. Det kan bli en stor blödning akut annars eller infektion på sikt.
68
Vad är efterbördesskedet och vad gör vi?
Förloppet mellan det att barnet kommit ut och placenta kommer ut.
Globalt sett är mortaliteten och morbiditeten här hög, pga blödning.
Vi ger ofta 2 ml oxytocin för att livmodern ska tömma sig.
Vi granskar placenta, känner att uterus dragit ihop sig och lagt sig nedom navelplan (annars kanske atoni), vi kontrollerar blödningen.
69
När ges manuell placentalösning?
Vi avvaktar 2h, men ger det tidigare om det finns en blödning.
70
Vilka hormon styr amning?
Prolactin producerar mjölk, oxytocin sköter utdrivningen (påverkas av oro/stress).
71
Hur undersöks barnet när det är fött?
I gommen, anus, fingrar och tår, könsorgan, ryggrad, hudkostym och får en K-vitamin-spruta.
72
Vad händer vid den normala förlossningens avslutande och eftervård?
2h efter placentans framfödande kontrolleras att uterus dragit sig samman samt blödning.
Mamman blåstömning, blodtryck och temperatur kollas.
Barnets andning, hjärtfrekvens och temperatur kollas.
73
Hur många av alla graviditeter blir X?
3%
74
Var sitter ett X? Vilken lokalisation är vanligast?
Tubargraviditet (97%), annars ovariet, sectioärr, cervix, interstitiellt, peritoneal, retroperitoneal.
75
Möjliga diagnoser till symptomen lågt sittande buksmärta, ofta huggande, ensidig?
X
76
Vad ökar risken för X?
Tidigare salpingit, spiralgraviditet, tidigare X, IVF, infertilitet.
77
Vad är det korrekta namnet för X?
Ektopisk graviditet.
78
Pat med symptom som vid X.
| Hur vill du göra?
ABCDE. Remiss gyn samt ringa gynjouren. Hb, u-hCG, beta-hCG, blodgrupp + BAS-test och beställa blod, crp, vita. På gynakuten VSU (vaginal spekulumus), ömhet över adnexa? UL - hyperekogent endometrium? c. luteum? blod douglasi? B- vanl laparaskopisk tubotomi eller tubektomi, mtx, expektans. Risk för livshotande då blödning i buk vid ruptur. Rek tidigt UL i v 6-7 nästa grav.
79
Kvinna, ett dygns anamnes på molande värk nedtill i buken, nu tillkomst av kraftiga hugg som kommer tätare.
Vad är detta?
njursten, torsion, cystruptur, X, app.
80
Typisk smärtkarakteristika vid torsion?
Intervallsmärta
81
Pat med lågt sittande molande buksmärta och intervallsmärta.
| Vad gör du?
ABCDE. Hb, u-hCG, beta-hCG, Hb, vita, crp och om instabil eller gravid blodgrupp + BAS-test och beställa blod. (Det kan ju vara ett X, även om det är torsion här). Torstion måste uteslutas. Remiss till gyn + ring gynjouren! VSU -palpöm adnex?, V-UL -cysta? vanligt. Vätska Douglas? Kan vara. Akut laparaskopi (huvud klinisk liksom testis), detorkvering, skala ur ev cysta. Ev p-piller - sänker risk för ovarialcysta.
Det måste bli op inom några timmar, annars går ovariet i nekros och fertiliteten minskar.
82
Pat med akutobstetriska besvär. Vad vill du veta i anamnes?
Gravlängd, tidigare grav, sjd, feber, värkar, vattenavgång, blödning, fosterrörelser, tid förl/sectio, UL, komp under grav, flytningar?
83
Hur är trombosrisken under graviditet?
Ökar 13 gånger, även under tidig graviditet, samt 12 veckor post partum.
84
Hur vanligt är det med trombos under graviditet?
10-15 fall per 10 000 gravida
85
Riskfaktorer för trombos vid graviditet?
Tidigare trombos, hereditet, övervikt, rökning, hög ålder, APC-resistens, lupups antikoagulans.
86
Profylax och behandling av trombos hos gravida?
Lågmolekylärt heparin.
| Waran är teratogent men kan ges postpartum och under amning.
87
Gravid pat, vecka 22+ med huvudvärk, trötthet, malaise.
Vad tänker du på?
Och vad gör du på VC?
Preeklampsi.
| Blodtryck + urinsticka. Akutremiss till KK.
88
Pat med preeklampsisymptom som du helt rätt och riktigt skickat till KK på akutremiss. Nu är du på KK. Vad vill du göra där?
Blodtryck.
Toxprover: LD, hapto, cystatin C, urat, asat, alat, trc, albumin (i blod), Hb, Na, K, Krea, EVF.
CTG och UL-bebis. Magnesiumdropp ev om risk för kramper. Sänka bt med ngn medicin. Hålla koll på bt och andra symptom som ögonflimmer, hyperreflexi/sprittighet, svullnad. Om tillståndet ej fås under kontroll utan förvärras - förlös mamman.
89
Definiera preeklampsi!
Bt >140 och 2+ på stickan
90
Etiologi till preeklampsi?
Etiologin är okänd. Men preeklampsi tros bero på immunologiska faktorer som ger upphov till endotelscellsdysfunktion, defekt trofoblastinfiltration och därmed defekt placentation.
Sjd har kallats "teoriernas sjd".
91
Symptom som vid preeklampsi?
Huvudvärk, svullnad, allmän sjdkänsla, trötthet, ögonflimmer, ansiktssvullnad, sprittighet.
92
Riskfaktorer för preeklampsi?
Förstföderska, hereditet, tidigare PE, njur, kärl och systemsjd (UC, RA, SLE), diabetes, obesitas, duplexgraviditet, äggdonation.
93
En pat med preeklampsi på KK, hur handlägger man?
Förloppet kan gå mkt fort, mamman ska naturligtvis vara inlagd, förlossning är enda boten.
94
Vad är riskerna med preeklampsi?
Eklampsi - graviditetskramper som drabbar 1 på 2000 (pga hjärnödem sa föreläsaren), ablatio och HELLP.
95
Hur skiljer sig HLR på gravida från vanlig HLR?
Mamman ska ligga i vä sidoläge pga risk för v cava syndrom, var 2 st. Deffa 1 gång, fungerar ej det ska urakut perimorten sectio göras på maternell indikation, sedan fortsätter HLR.
96
Du är jour på KK, du får en lapp där det står, kvinna 30 år, grav v. 6+0, blöder, u-hCG pos.
Vad vill du veta mer?
Grav tidigare, SM, sjd, mediciner, fött barn - vag eller sectio, hur länge blödning, hur mkt blödning, ont, ont i magen?
97
Pat grav v 6 med blödning. Anamnes tagen. Blöder lätt till måttligt, inte jätteont, om mensvärk.
Du är på KK.
Vad vill du göra nu?
Vaginal spekulum us
Bimanuell palp
Gyn UL
98
Orsaker till tidig blödning vid intrauterin graviditet?
Ökad mängd kärl på cevix som blir lättblödande.
Hotande missfall
Infektion
Cervixcancer
99
Vad är PUL?
| Vad kan ligga bakom detta?
Pregnancy of unknown localisation.
Ett positivt graviditetstest men utan synligt foster på vUL.
Det kan bero på en ektopisk graviditet, trofoblastsjd, för tidigt i graviditeten så fostret ej börjar synas, hCG-producerande tumör, missfall.
100
Kvinna med hö-sidig buksmärta, småblött sedan 2 dagar, ont i hö fossa av molande karaktär som blivit alltmer intensiv. Ej kräkts, illamående eller feber. Positiv u-hCG.
Vad gör du?
Vaginal spekulum us
Bimanuell palp
v-UL
101
Kan man ha flera X?
Man kan ha sk heterotrop graviditet. Man har då en vanlig grav i livmodern, och sedan har man ett X någonstans.
1 av 30 000 graviditeter.
102
När brister ett X ofta?
Ca v. 8
103
Det här med accreta. Vilka finns det?
Accreta 70%, placenta sitter fast mot uterusväggen, stratum basale hos endometriumet är borta
Increta 20%, placenta växer in i myometriet
Percreta 5%, placenta växer igenom myometriet
104
Vad är det farliga med accreta?
Att moderkakan vid partus inte lossnar, mamman riskerar då en stor blödning. Således - sectio.
105
Kvinna i v 7+3, söker för kraftigt illamående och små rosaaktiga blödningar senaste dagarna. Du är på KK.
Vad gör du?
VSU
Bimanuell palp
v-UL
106
Kvinna i tidig graviditet som blöder. På v-UL ser du oregelbundna uppklarningar, ingen gulesäck, ingen tydlig graviditet. En kandidat som du har med dig säger: vad är det där för "snöstormsliknande" bild?
Mola! Druvbörd.
107
Du är på KK. Du misstänker att du har att göra med en mola.
| Hur vill du utreda?
Vakumexceres med PAD på skrap - "skrapning"
Följa hCG-nivåer (de är mkt högre än man förväntar sig)
Ev lungrtg.
108
Hur är ofta uterus vid palpation vid mola?
Större än förväntat
109
Risken med mola?
Choriocarcinom
110
Vad är mola för sjd?
Hur vanlig?
Hur märks mola labbmässigt?
Mola är en trofoblastsjd.
1/500 till 1/1000 graviditeter
Höga hCG-nivåer
111
Vilka olika typer av mola finns?
Komplett och partiell
112
Är alla molor en slump?
| Vad gör man åt dom?
Nej, 6-8% av alla molor visar sig vara PTD - persisterande trofoblastsjd.
Dvs det kan vara en invasiv mola eller en trofoblasttumör - chorioncarcinom.
Beh med cytostatika
113
Hur visar sig ett pågående missfall?
Blödning, öppen yttre modermun och ev synliga graviditetsrester i uterus.
114
Hur visar sig ett hotande missfall?
Blödning, sluten inre modermun och viabelt foster.
115
Vad är missed abortion?
| Hur ser det ut?
Uteblivet missfall.
Någonstans på vägen har fostret slutat växa, men något missfall har inte dragits igång.
Man ser med UL hinnsäck med eller utan ickeviabelt foster och ingen blödning.
116
Vid blödning/smärta i tidig graviditet (första trimestern), vilka olika orsaker kan du tänka dig att blödningen beror på?
```
Intrauterin viabel graviditet
Intrauterin icke-viabel graviditet
Ektopisk graviditet
Mola hydatidosa och trofoblastsjd
Infektioner, cervix-ca, dysplasi
```
117
Vad är habituell abort?
3 eller fler på varandra följande missfall, det drabbar 1-2% av alla gravida. Kan bero på något genetiskt, endokrint, anatomiskt, immunologiskt fel esv. Även livsstilsfaktorer. Man får utreda paret, göra kromosomanalys och så.
118
Hur vanligt är endometrios?
Var 10:e kvinna i fertil ålder drabbas.
119
Hur definieras endometrios?
Som endometrieliknande vänvad utanför livmoderhålan.
120
Etiologi till endometrios?
Troligen retrograd menstruation där mensblod går via äggledarna in i bukhålan, kombinerat med ett immunförsvar som inte förmår ta hand om levande endometriefragment. Det ger inflammation som i sin tur ger smärta och fibros.
121
Vanligaste lokalisationerna för endometrios?
Bukhålan i lilla bäckenet, äggstockar, urinblåsa, rektum, sakrouerinligamenten, skiljeväggen vagina/rektum. Endometrios kan också växa infiltrativt i vagina, tarm, urinblåsa. Tarm och urinvägar kan då stenoseras. Endometrios kan växa var som helst i kroppen. Ovanliga lokaler är bukvägg, navel, ljumskar och pleura.
122
Symptom som vid endometrios?
Ca 50% har symptom varav smärta är det vanligaste. Annars uttalad mensvärk, djup dyspareuni, smärta vid defekation, kron buksmärta, uretritliknande besvär och symptom från urinblåsan, blödningsrubbningar, IBS och cystitliknande.
123
Hur påverkar endometrios fertiliteten?
Fertiliteten minskar med endometrios.
124
Vilka risker finns med endometrio?
Ökad risk för ovarialcancer.
125
Hur ställer man diagnosen endometrios?
En typisk anamnes på att man är hemma 2-3 dagar vid varje menstruation, besvär med menscykeln, sökt x flera för symptom förenliga med em, djup dyspareuni. Gyn-us kan visa endometriosliknande förändringar, ömhet? Diagnosen fastställs med LAPARASKOPI där typiska förändringar ses eller genom att PAD på biopsier visar endometrios. Riklligt med nervfibrer. Vaginalt UL.
126
Behandling för endometrios?
Paracetamol och NSAID är basbehandling. Hjälper det ej Tradolan/Citodon osv.
Sedan hormonell behandling med målen anovulation och amenorré. Detta uppnås genom i första hand p-piller. Annars gestagener eller GnRH-analog. Man kan också vid laparaskopi försöka att kirurgiskt avlägsna endometrievävnad. Chokladcystor tas bort på kvinnor som vill ha fler barn.
127
Chokladcysta med ett annat namn?
Endometriom.
128
Vad är gränserna för en normal menscykel?
4-10 dagar var 21-42:a dag.
129
Hur definieras amenorré?
Primär: ingen menarke vid 16 åå.
Sekundär: Menstruation borta >_ 3 månader. Utreds vid 6 månader.
130
Hur definieras oligomenorré?
Mens sällan. >42 dagars cykel.
131
Vad är menorraghi?
Man blöder för mkt i mängd, >80 ml/menstruation.
| Man kan kolla detta genom att väga bindor, kontrollera för anemi och se om man har mkt koagler?
132
Vad är metrorrhagi?
Man har mens vid fel tidpunkt.
133
Vad är menometerorrhagi?
Man har mkt mens vid fel tidpunkt.
134
Vad är en ovulationsblödning?
En blödning mellan menscykler, vid ägglossing?
135
Vad är en kontaktblödning?
En blödning efter t ex samlag, kan vara ett tecken på sjd i cervix. Cancer/cellförändringar.
136
Vad innebär corpus luteum insufficiens?
Att man småblöder innan mens.
137
Vad motsvarar follikelfasen i ovariumet av i endometriumet?
Proliferationsfas
138
Vad motsvarar lutealfasen i ovariet av i endometriet?
Sekretionsfas.
139
Hur ska ovarierna se ut vid PCO?
Randställt pärlband av >_12 folliklar.
140
Vad krävs för PCOS?
Enligt Rotterdamkriterierna 2 av följande:
PCO på UL
Kliniska eller biokemiska tecken på hyperandrogenism
Amenorré eller oligomenorré
Annan orsak till hyperandrogenism utesluten.
141
Hur utreds PCOS labbmässigt?
Förhöjd SHBG/Testosteronkvot, det speglar den fria fraktionen testo i kroppen.
LH/FSH-kvor >2 stärker diagnosen
DHEAS, 17-OH-progesteron, androstenedion
TSH, Prolaktin
Utred riskfaktorer för det metabola syndromet vb
142
Vad räknas som en postmenopausal blödning?
Vad indikerar det?
Utreds hur?
Blödning 1 år efter att menstruationer slutat.
Indikerar polyp, cancer, ovarialcysta/ca
Gynus, vUL, endometriebiopsi, vaginal spekulumus.
143
Hur kan man veta om man har ägglossning?
Med ett ägglossningstest som mäter LH-stegringen.
144
Räkna upp två orsaker till fosterasfyxi som är maternella, fetala och förlossningsrelaterade!
Maternella: minskad perfusion av uterus/placenta, minskat gasutbyte i placenta t ex beroende på pe, dm
Fetala: hypoxi IUGR, anemi Rh-immunisering
Förlossningsrelaterade: navelsträngsknut, överstimulerade värkar
145
Hur många av alla förlossningar ger fosterasfyxi?
0.8 %
146
Vilka kärl finns i navelsträngen?
```
2 umbilicalartärer (ej syresatt blod)
1 umbilicalven (syresatt blod)
```
147
Vad karakteriserar fostercirkulationen?
Ett snabbt flöde, ett låg blodtryck, en hög hemoglobinhalt, en ökad förmåga att binda syre.
148
Sugklocka med ett annat ord?
Vakuumextraktion
149
Indikation för instrumentell förlossning?
Maternella: uttröttad mor, förlängt utdrivningsskede, blödning, profylaktiskt (hjärt, lungsjd, aneurysm)
Fetala: hotande fosterasfyxi, fosterläge
150
Villkor för VE eller tång?
Föregående fosterdel - vertex.
Fosterhuvudet vid eller nedom spinalplan (!)
Huvudet slutroterat för tång.
Cervix fullvidgad och retraherad. Fosterhinnor brustna, ingen känd disproportion, förbered att avbryta efter 3 klocksläpp eller 20 min extraktion. Ingen VE
151
Hur lång pratar vi idag om att utdrivninsfasen får/bör/ska vara?
1-3h
152
Hur gör man nivådiagnostik på barnet vid instrumentell förlossning?
Man känner med ett finger på spinae och ett på barnets huvud och jämför var det är.
153
Vad finns det för komplikationer till tångförlossning?
Maternella: bristningar i cervix, vagina eller perineum (grad 3-4 vanligare med tång)
Fetala: skador på mjukdelar och nerver (fascialis), skallfrakturer, subduralhematom, intrakraniella blödningar
154
Komplikationer med VE?
Maternella: bristningar och lacerationer (mjukdelar dras)
Fetala: skalplesioner, chignon, subgalealhematom, kefalhematom (höge incidens än med tång), intrakraniell/retinal blödning, hyperbilirubinemi
155
Ökar risken för skulderdystoci vid instrumentella förlossningar?
Ja!
156
Vad är sectio caesarea?
En förlossning genom abdominell incision (laparatomi) och uterus-incision (hysterotomi).
157
Indikation elektivt sectio?
Säte/tvärläge, flerbörd, tidigare sectio, "på begäran", herpes/hiv, tidigare sectio, psykosocial, missbildning/IUGR, placenta previa, interkurrenta sjd.
158
Indikation akut sectio (inte urakut)
Dystoci (utebliven progress), hotande asfyxi, fetal position, maternell disproportion, maternell sjd
159
Urakut indikation för sectio?
Ablatio placentae, uterusruptur, navelsträngsprolaps
160
Orsaker till ökad incidens sectio i Sv idag?
Ökande BMI och maternell ålder
161
När man plockat ut barnet vid sectio, hur avslutar man?
Man förlöser placenta och rensar kaviteten. Försluter uterus i 2 lager. Bedömer hemostasen och inspekterar genitalia. Försluter fascian i 1 lager. Adapterar subkutis om det är >3cm tjockt. Syr intrakutant eller agraffer. Ab? Trombprofylax?
162
Komplikationer till sectio?
Blödning, skador (blåsa, tarm, kärl), infektion, ileus, VTE, adherenser, keloid, defektläkt uterotomi och uterusruptur.
163
Indikation elektivt sectio?
Säte/tvärläge, flerbörd, tidigare sectio, "på begäran", herpes/hiv, tidigare sectio, psykosocial, missbildning/IUGR, placenta previa, interkurrenta sjd.
164
Indikation akut sectio (inte urakut)
Dystoci (utebliven progress), hotande asfyxi, fetal position, maternell disproportion, maternell sjd
165
Urakut indikation för sectio?
Ablatio placentae, uterusruptur, navelsträngsprolaps
166
Orsaker till ökad incidens sectio i Sv idag?
Ökande BMI och maternell ålder
167
När man plockat ut barnet vid sectio, hur avslutar man?
Man förlöser placenta och rensar kaviteten. Försluter uterus i 2 lager. Bedömer hemostasen och inspekterar genitalia. Försluter fascian i 1 lager. Adapterar subkutis om det är >3cm tjockt. Syr intrakutant eller agraffer. Ab? Trombprofylax?
168
Komplikationer till sectio?
Blödning, skador (blåsa, tarm, kärl), infektion, ileus, VTE, adherenser, keloid, defektläkt uterotomi och uterusruptur.
169
Vad står IUGR för?
Intrauterin growth restriction
170
Vad står SGA för?
Small for gestational age
171
Hur gör man viktuppskattning på ett foster in utero?
Genom att på UL mäta biparietal diameter (BPD), abdominell diameter (AD) och femurlängd (FL) - fetometri.
172
Vilka maternella orsaker/riskfaktorer för intrauterin tillväxthämning finns?
Preeklampsi, essentiell eller graviditetshypertoni, aid (SLE), diabetes, undernäring, alkohol, rökning, narkotika, kronisk njursjd, kronisk hjärt el lungsjd.
173
Vilka fetala orsaker till intrauterin tillväxthämning finns?
Kromosomala avvikelser (trisomi 13, 18), kongenitala malformationer, infektioner - cmv, toxoplasma, malaria
174
Vad är incidensen vad gäller preeklampsi?
0-para = 6%
1+ para = 3% (ny pappa samma risk)
2:a grav = 12% om första grav pe, 0.3 om första ej
175
På vilket sätt kan UL med doppler av a. uterina vara av värde?
Man kan där mäta om det föreligger en diastolisk "notch" och ett högt pulsatilt index.
Innan vecka 22-24 är det fysiologiskt
efter indikerar det utveckling av preeklampsi, hypertoni, sga/IUGR
176
Så hur fastställer man IUGR?
Med fetometri och doppler med flödesmätning
177
Hur screenas för IUGR?
Genom symfys-fundus-mätningar och rutinmässig fetometri i vecka 18.
178
När används begreppet SGA?
När fostervikten är 2 SD eller mer under normalvikten vid den aktuella graviditetslängden. Dvs en viktavvikelse på -22% eller mer.
179
Hur gör vi om vi misstänker ett tillväxthämmat foster?
Vi gör en ny mätning efter 2 veckor. Ett SGA-barn följer sin kurva medan ett IUGR-barn inte gör det. Om en viktminskningsförändring på 10% ses mellan gångerna definieras barnet som tillväxthämmat. Vid en UL-skattad vikt på -15% eller mindre tar de flesta sjukhus tillbaka mamman för en kontroll. Vidare bedömer man fostervattenmängd med AFI eller djupaste fickan, ofta är mängden nedsatt vid IUGR. Fosteraktivitet (CTG) och blodflödesförändringar. Man kollar också risk för infektion, missbildningar, kromosomfel, övr sjd.
180
Vilka parametrar ska man bedöma när man tittar på ett CTG?
Basalfrekvens, variabilitet, accelerationer, decelerationer, uteruskontraktioner.
181
Det första man ska bedöma på ett CTG om det ska bedömas systematiskt, vad är det? Och hur gör man?
Bashjärtlinjefrekvens. Den ska vara 110-150. Över det är takykardi, under är bradykardi.
182
Det andra man ska titta på när man bedömer ett CTG systematiskt, vad är det?
Variabilitet. Man ska hitta en sträcka utan acc eller dec, där ska man se hur mkt hjärtfrekvensen förändras under en minut, normal variabilitet är 5-25 slag/minut. Mer än så kallas för ett saltatoriskt mönster, mindre än så kallas för nedsatt och ingen alls för upphävd.
183
Vad är det tredje man ska titta på när man bedömer ett CTG systematiskt, och hur gör man?
Accelerationer, minst en under 20 minuter ska finnas. Acc utesluter fetal hypoxi enligt boken. Kan saknas under sovperiod, ska då vara
184
Det fjärde som bedöms vid en systematisk CTG-tolkning, vad är det och hur gör man?
Decelerationer. Om de är värksynkrona och uniforma är de oftast ok. Om de är variabla, komplicerade och sena är de ett tecken på asfyxi.
185
Hur ser ett patologiskt CTG ut?
T ex med decelerationer och reducerad variabilitet.
186
Vad gör man med ett IUGR-barn som visar tecken på hotande fosterasfyxi?
Förlöser, 40% av dessa med sectio
187
Vilka regler kring abort finns idag i Sverige?
* Tom v. 18 (vecka 18+0) kan kvinnan själv bestämma att avbryta graviditeten utan att ange något skäl för detta.
* From v. 18+1 fordras synnerliga skäl för aborten och tillstånd från Socialstyrelsens rättsliga råd.
* Övre gräns för abort är fostrets livsduglighet (i praktiken idag v. 21+6).
188
När man säger vecka 18+0, vad menar man då i praktiken?
Sista menstruationens första dag.
189
Diagnos graviditet?
Det vanligaste är genom att ta ett grav-test som mäter u-hCG. Man kan också mäta s-hCG.
190
Vad gör man för utredning i samband vilja till inducerad abort?
Kvinnan bokar vanligen en tid efter egenkontroll av u-hCG. På mottagning tas anamnes (metodval, antikonceptionsval, risk kir/anestesi etc, rökning, tid sjd, gyn-tidigare, sexuell anamnes) och en allmän us (BMI, bt) och gyn us inkl infektionsscreening (klamydia, gonorré, bakt vag - eller profylax flagyl + doxy) och UL-diagnos och datering av graviditet görs. Preventivmedelsrådgivning och förskrivning ingår i besöket, samt information om rätt till kuratorskontrakt samt planering av åb. Rh-profylax (anti-D) vid kirurgisk och efter v.9 vid medicinsk.
191
När kan en medicinsk abort göras och hur går den till?
Tom v.9+0 kan en hemabort göras.
From v.9+1 används lite högre doser misoprostol.
Steg 1: mifepriston - antiprogesteron (200 mg po) som ger cervixmognad, ökar myometriets kontraktioner samt dess känslighet för prostaglandin. Steg 2: prostaglandin - misoprostol, ges 1-2 dygn senare, vaginalt. Smärtlindring, antilaktation efter v.14 etc
192
Vad gör man om det vid medicinsk abort blir en mkt kraftig blödning eller en blödning som inte avtar?
Man kan behöva göra vakuumaspiration.
193
Biverkningar till misoprostol?
Illamående, kräkningar och diarré är vanligt.
194
Komplikationer till medicinsk abort?
Ofullständig abort, blödning, infektion.
195
Kontraindikationer medicinsk abort?
X
porfyri
allergi mot medicinen som tas
kronisk binjurebarssvikt eller långtidsbeh med kortikosteroider
196
Vilken abortmetod använder vi i Sverige idag vid abort i 2:a trimestern?
Medicinsk abort
197
Hur länge kan man göra en kirurgisk abort?
Tom 12+0
| Risk för fortsatt graviditet och inkomplett abort är högre vid kirurgisk abort
198
Hur går en kirurgisk abort till?
Kirurgisk abort utförs med vakuumaspiration (VA) efter föregående farmakologisk och mekanisk dilatation av cervikalkanalen. "Skrapning" ska inte användas, endometriet kan skadas och växa samman (Ashermans syndrom). Farmakologisk förbeh av cervix minskar risk för komplikationer i samband med mekanisk dilatation och VA samt blödning och infektion och ger kortare op-tid. 400 mikrogram misoprostol vaginalt 3h innan op.
199
Komplikationer till kirurgisk abort?
Ffa misslyckad behandling (fortsatt graviditet), inkomplett abort, mekanisk skada, infektion, blödning. Risken för komplikation ökar med ökande graviditetslängd. Man kan göra UL preop för att minimera risken för misslyckad behandling.
200
Åb abort?
Kvinnor som genomgått behandling ska söka vård vid tecken på komplikation. De erbjuds stöd innan, under och efter aborten om de vill. Vid kir abort kan man göra UL under ingreppet för att bekräfta att aborten är komplett. Att konstatera detta är det huvudsakliga skälet till att pat ska erbjudas åb 1-3 veckor efter tidig medicinsk abortbeh u-hCG i första hand. Man kan under besöket också påbörja eller utvärdera preventivmetod. Åb hos bm.
201
Har en okomplicerad abortbehandling någon negativ effekt på framtida fertilitet?
Nej.
202
Hur snabbt kan ägglossning ske efter abort?
8-10 dagar vid abort i första trimestern. Antikonception.
203
Vilka metoder är mest effektiva för att hjälpa kvinnor att undvika en ny oönskad graviditet?
Spiral och p-stav.
204
När kan en medicinsk abort göras och hur går den till?
Tom v.9+0 kan en hemabort göras.
From v.9+1 används lite högre doser misoprostol.
Steg 1: mifepriston - antiprogesteron (200 mg po) som ger cervixmognad, ökar myometriets kontraktioner samt dess känslighet för prostaglandin. Steg 2: prostaglandin - misoprostol, ges 1-2 dygn senare, vaginalt. Smärtlindring, antilaktation efter v.14 etc
205
Vad gör man om det vid medicinsk abort blir en mkt kraftig blödning eller en blödning som inte avtar?
Man kan behöva göra vakuumaspiration.
206
Biverkningar till misoprostol?
Illamående, kräkningar och diarré är vanligt.
207
Komplikationer till medicinsk abort?
Ofullständig abort, blödning, infektion.
208
Kontraindikationer medicinsk abort?
X
porfyri
allergi mot medicinen som tas
kronisk binjurebarssvikt eller långtidsbeh med kortikosteroider
209
Vilken abortmetod använder vi i Sverige idag vid abort i 2:a trimestern?
Medicinsk abort
210
Hur länge kan man göra en kirurgisk abort?
Tom 12+0
| Risk för fortsatt graviditet och inkomplett abort är högre vid kirurgisk abort
211
Hur går en kirurgisk abort till?
Kirurgisk abort utförs med vakuumaspiration (VA) efter föregående farmakologisk och mekanisk dilatation av cervikalkanalen. "Skrapning" ska inte användas, endometriet kan skadas och växa samman (Ashermans syndrom). Farmakologisk förbeh av cervix minskar risk för komplikationer i samband med mekanisk dilatation och VA samt blödning och infektion och ger kortare op-tid. 400 mikrogram misoprostol vaginalt 3h innan op.
212
Komplikationer till kirurgisk abort?
Ffa misslyckad behandling (fortsatt graviditet), inkomplett abort, mekanisk skada, infektion, blödning. Risken för komplikation ökar med ökande graviditetslängd. Man kan göra UL preop för att minimera risken för misslyckad behandling.
213
Åb abort?
Kvinnor som genomgått behandling ska söka vård vid tecken på komplikation. De erbjuds stöd innan, under och efter aborten om de vill. Vid kir abort kan man göra UL under ingreppet för att bekräfta att aborten är komplett. Att konstatera detta är det huvudsakliga skälet till att pat ska erbjudas åb 1-3 veckor efter tidig medicinsk abortbeh u-hCG i första hand. Man kan under besöket också påbörja eller utvärdera preventivmetod. Åb hos bm.
214
Har en okomplicerad abortbehandling någon negativ effekt på framtida fertilitet?
Nej.
215
Hur snabbt kan ägglossning ske efter abort?
8-10 dagar vid abort i första trimestern. Antikonception.
216
Vilka metoder är mest effektiva för att hjälpa kvinnor att undvika en ny oönskad graviditet?
Spiral och p-stav.
217
När räknas en förlossning som prematur?
Partus innan v. 37+0
218
Hur många barn i Sverige föds idag prematurt? (%)
6%
| vanligt vid duplex
219
Hur har incidensen gällande prematuritet förändrats i Sverige de senaste decennierna?
Relativt oförändrad incidens.
220
Vilken är den främsta orsaken till sjuklighet och dödlighet under nyföddhets- som spädbarnstiden?
Prematuritet.
221
Hur har incidensen av neonatal dödlighet förändrats sedan 1970-talet?
Minskat successivt.
222
Orsak till förtidsbörd?
Komplexa, genetisk komponent, kända riskomständigheter hos kvinnan innan grav, tillstötande komplikationer under grav.
Tre huvudvägar som leder till prematuritet: preterm vattenavgång (PROM), prematura värkar, iatrogena orsaker (ablatio, preeklampsi, IUGR, previa).
223
Risker för prematuritet - förtidsbörd? Med exempel.
Graviditetskomplikationer (infektion!, myom), individ (hereditet), beteende (rökning), konstitution (kortvuxenhet), socioekonomi (större risk PROM).
224
Symptom på hotande prematuritet? Och vad frågas efter i anamnes?
Smärtor i buken, värk i ryggen, flytning, vattenavgång, blödning och feber. Anamnestiskt allmänt - illamående, förstoppning, frysningar och feber. Anamnes övr: paritet, tidigare förtidbörd/buksjd/BH-kontraktioner med smärta. Smärtans debut, karaktär, lokalisation, duration, intervaller, progress, utstrålning i ljumskar och rygg av typen mensvärk. Flytning - tidig besvär? Bakt vag tid - förändring nu? Tid blödning - dr-bedömning då? Resultat dateringsUL och övr UL? Blödning - mängd och färg? Tidigare beh UVI? Riskfaktorer? Läs journal, kontrollera BPU.
225
Status, us och utredning vid misstanke om hotande prematuritet?
Vitala parametrar + AT kvinna? Fosterljud med tratt, doptone. Bukstatus, värkstatus, ömmande uterus i värkpaus? Vus - cervix score. Sekret bakre fornix för odling. CTG. aUL -föregående fosterdel, fosterläge, viabilitet, antal, fostervattenmängd, viktskattning och placentaläge, anatomi, IUGR-misstanke - doppler. vUL - cervix längd och öppningsgrad. Rutin-urinprov - protein, nitur, ev odling. Vid i-misstanke CRP, vita, Hb. Test för fetalt fibronektin kan göras (är det negativt är hotande prematuritet mindre sannolikt). Vid misstänkt vattenavgång gör bara steril spekulum man kan också göra: nitazintest pH >6, kristallisationstest, immunanalys av placenta alfa-mikroglobulin.
226
Ddx hotande prematuritet?
Braxton Hicks kontraktioner (40%), ablatio, uterusruptur (sällsynt), UVI. Ovarialtorsion, hastigt växande myom med nekros, HELLP, ge, kolecystit, app, akut pankreatit, hydronefros och dilat av uretär, ileus, volvolus.
227
Hur skiljer man BH-kontraktioner från hotande prematuritet?
Vid BH är cervix opåverkad och tillståndet går över med vila.
228
Vilka är de diagnostiska kriterierna för hotande prematurbörd?
Regelbundna uteruskontraktioner (6-12/60 min)
Cervixlängd vid vUL 1 cm
Tänk på infektiontecken också.
229
Vad innebär cervixinsufficiens?
Att cervix har dilaterats, utan att modern kanske uppfattat ökad uterusaktivitet. T ex i samband med hotande prematuritet.
230
Vad innebär PPROM?
| Vad göra?
Preterm premature rupture of membranes. Prematur vatteavgång. Förlossning inträffar inom 7 dagar hos 3/4. Aktiv expektans till v. 33+6. Ingen tokolytisk beh. Induktion 34+0 för att minska risken för uppåtstigande infektion - amnionit.
231
Vad indicerar diagnosen hotande förtidsbörd från v.23+0?
Tokolytisk beh
232
Tecken på klinisk amnionit?
Feber, takykardi, leukocytos, CRP, ömmande uterus, uteruskontraktioner, illaluktande flytning, fostertakykardi.
233
Behandling av hotande prematur förlossning?
Om dignoskriterier uppfyllda och gravlängd tom 31+6 (33+6) ges 12 mg betametason im vid 2 tillfällen med 24h mellanrum, till modern. Påskyndar lungmognad, minskar risk för neonatal död, RDS, intraventrikulära blödningar samt förbättrar det cerebrala blodflödet, i långtidsuppföljning pos effekter på mental development index. Inga biverk för mamman. Ge det ej vid cervixlängd >3cm. Tokolys kan skjuta upp prematuritet 7 dagar (oftast 2), förbättrar ej neonatal dödlighet/sjuklighet. Främsta skälet till att man ger är att vinna några dagar för större steroideffekt, frakta mamman till enhet med neonatal iva. Tracocile, Atosiban (kom antag oxytocin), terbutalin (relaxerar gm), nifedipin - tokolys. Ab finns stöd för att ge vid bakt vaginos, UVI eller vattenavgång (erytromycin po 1 vecka, hindrar korionamnionit), om GBS påvisats ge ab intrapartalt mot detta. Akut cerklage av cervix kan övervägas om cervix öppnats men värkarna ej kommit igång.
234
Vad gäller kring förlossning i samband med hotande prematuritet?
Om förlossningen fortskrider trots behandling mot hotande prematuritet utgör inte prematuritet som en enskild faktor indikation till kejsarsnitt. För detta krävs en tilläggsindikation. Sätesbjudning, iatrogen prematuritet (ablatio, grav pe, IUGR t ex) Sugklocka kan på indikation användas från v.32+0
235
Sekundärprevention prematuritet?
Minskande stress, progesteronbeh profylaktiskt vid singelgraviditet, tidigare prematuritet och i fall av förkortad cervix såväl utan värkar som efter tokolytisk beh.
236
Vid underburenhet finns det lite olika definitioner, när man är si och så preterm. Förklara!
Prematuritet
237
När är man överburen?
v.42+0 (294 dagar)
238
Hur gör man vid överburenhet hos en frisk kvinna med okomplicerad graviditet?
Induktion i v.42+0
239
När görs överburenhetskontroll och hur går den till?
För kvinnor >40 åå, IVF med äggdonation eller BMI >35 eller annan riskfaktor görs överburenhetskontroll i v.41+0.
Den består av CTG + UL (fostervatten) och evt palpation av cervix.
Om allt är normalt görs denna kontroll varannan dag fram till v.42+0 då induktion sätts in.
240
Etiologin till överburenhet är okänd. Men man har funnit vissa faktorer hos mamma/foster som korrelerar med överburenhet. Vilka?
Förstföderskor, äldre mammor (>35), obesitas, pojkfoster, tidigare överburenhet.
241
Vad finns det för risker med överburenhet?
Intrauterin fosterdöd (ss för barn som är små för tiden), förlossningskomplikationer (spricka, värksvaghet, pp-blödning, skulderdystoci) och neonatala komplikationer (låg apgar, mekoniumaspiration och kramper).
242
Vad är viktigt för att korrekt identifiera överburenhet?
Ett tillförlitlig datering av graviditeten - UL med biparietal diameter.
243
Hur dateras graviditet i första trimestern?
Med CRL - måttet från hjässa till säte
244
Det finns idag en samstämmighet om att graviditeter med vissa komplikationer inte bör gå till överburen tid. Vilka komplikationer avses t ex?
Diabetes, hypertoni, IUGR
245
Är en flerbördsgraviditet att betrakta som en vanlig graviditet?
Förklara varför/varför inte!
Nej. En flerbördsgravidtet är att betrakta som riskgraviditet. En flerbördgraviditet innebär ökad risk för både maternella och fetala komplikationer. Alla tvillinggraviditeter ökar risken för preeklampsi, hepatos, anemi och prematur förlossning. Samandragningar kommer som regel tidigare än vid enkelbörd och medför som regel sjukskrivning under senare delen av graviditeten.
246
Hur stor är frekvensen av flerbörd naturligt och vid IVF?
1% naturligt
| 5% IVF
247
En faktor, vad gäller flerbörd är av avgörande intresse när den gäller den medicinska handläggningen - planering av UL-kontroller, värdering av risken för komplikationer och förlossningsplanering. Vilken faktor?
Korioniciteten. Dvs delar fostren samma placenta eller har de separata?
248
Risken för fetala komplikationer beror av korioniciteten- hur?
Monokoriotiska tvillingar löper ökad risk för fetala komplikationer jämfört med dikoriotiska.
249
Hur bedömer man korionicitet? Hur går det till rent praktiskt alltså?
Man bedömer infästningen av skiljeväggen mellan fostren. Om placentavävnad går upp i hinnfästet mellan fostren och bildar ett sk lambdatecken tyder detta på en dikoriotis, diamniotisk tvillinggraviditet och fostren ska då ha varsin placenta, 75% av alla duplex har detta. Om skiljeväggen däremot är mycket tunn och går direkt in i den gemensamma placentan och placentaytan därmed blir obruten kallas detta för ett T-tecken - tvillingarna bedöms som monokoriotiska. Korioniciteten är ett uttryck för placentationen (antal placentor). Den bedöms lättast i tidig graviditet (helst innan v.8), men har 90% säkerhet fram till v.18-19.
250
Hur behandlas flerbördsgraviditeter?
Eftersom komplikationerna är vanligare både för barn och mamma finns inom MVC ss övervakningsprogram för dem. Fler UL. Man gör en förlossningsplan. Man använder normala kriterier för tillväxt - fostren brukar vara mindre. Cave TTS - MC.
DC bör förlösas senast vid beräknat förlossningsdatum BPU. MC -> specmödravård partus senast 38+0.
251
Vad är skillnaden mellan dizygota och monozygota tvillingar?
Dizygota (tvåäggs) tvillingar uppstår när två ägg befruktas av varsin spermie. De är arvsmässigt som två syskon.
Monoxzygota (enäggs) tvillingar är från början ett embryo som delat sig kortare eller längre tid efter konceptionen.
252
Förklara ingående hela grejen kring korionicitet!
Korionicitet = ett uttryck för placentation dvs antal placentor. Antalet fosterhinnor som finns i skiljeväggen (amnion och korion) används också som beskrivning. DC/DA tvillingar har varsin placenta. Skiljeväggen är tjock med lambda-tecken och innehåller varsin amnion och chorion. 2/3 av dessa tvillingar är dizygota (tvåäggs) och 1/3 är monozygota (enäggs). MC/DA är alltid monzygota och delar placenta. Skiljeväggen är tunn med ett T-tecken, chorion är gemensam och amnion separat. Tidpunkten för delningen av embryot och monokoriotiska tvillinggrav är avgörande för hur mkt fostren har gemensamt. En sen delning ger siamesiska tvillingar.
253
Vad är TTS?
Tvillingtransfusionssyndrom. Drabbar 11-15% av alla monokoriotiska tvillingar. De har anastomoser mellan sig i placentan. Den ena tvillingen blir donator och den andra recipient. Den blir en netto-obalans i det vaskulära territoriet mellan tvillingarna. Donatorn löper risk för hypovolemi och anemi ledande till asfyxi, medan recipienten löper risk för hypervolemi med hjärtsvikt. Tillståndet har 80-100% dödlighet för båda tvillingarna obehandlat. Behandlas genom att man med laser i Huddinge bränner anastomserna och skapar två funktionellt separata placentor. Överlevnaden sedan relativt god. Man kan upptäcka TTS genom olika mängder fostervatten för tvillingarna.
254
För vs emot sectio?
Katekolaminpåslag hos modern startar igång leverenzymer i barnet, fostervattnets pressas ut ur thorax, färre astma, allrgi, dm, obesitas och celiaki vid vaginal än vid es. Viss ökad risk för cancer sectio. Sectio ökar också riskerna för infektion hos mamm, trombos samt placenta previa, accreta eller increta vid nästa graviditet.
255
Hur vanligt är sätesbjudning?
2-3%
256
Faktorer som har samband med sätesläge?
Placenta i ena uterushörnet, previa, uterusmissbildning, oligo/polyhydroamnios, prematuritet, flerbörd, IUGR, fostermissbildning, myom, tidigare säte.
257
Prognos säte?
Förenad med ökad mortalitet/morbiditet (CP) oavsett förlossningsmetod.
258
Hur behandlar man säte?
Man kan göra en yttre vändning. 30-80% av barnen kan vändas. Utförs oftast v.35+0 på förstföd. 36+0 omvföd.
Innan vändning UL, CTG. Ablatio förekommer, 0.5%.
Efter vb UL, CTG. Om vändningsförsöket misslyckas planerar man förlossningssätt. I Lund i regel sectio. Kontraindikationer för säte är t ex duplex eller onormal CTG.
259
Kontraindikationer för vag förlossning vid säte?
IUGR, fot först, extenderad nacke
260
Där här med symfysiolys, hur angriper man det?
Penetrera anamnes - var gör det mest ont, vad accentuerar smärtan, vad i jobbet försvåras. Palpera bäckenet - försiktig kompression och belastning, försök till Patricks test. Förklara att man får mjukare leder, skav, inflammation, rörelse förvärrar, muskler engageras. Ge råd om att vara rak i ryggen, ss efter partus, bälte, TENS, kryckor, fysioterapeut.
261
Vad ingår i basprogrammet på MVC?
v. 10-12, 24, 28, 31, 33, 35, 37, 39, 41. Första besöket: Information, fosterdiagnostik, identifiera ökade behov och riskfaktorer, hematologisk samt infektionsscreening, blodtryck och proteinuri. Blodgrupp, Hb, Ferritin, HIV, HPB/HPC, Klamydia, Syfilis, Rubella (ej CMV), obs TB! BT och urinsticka vid varje besök, vikt, sockerbelast v.28, rutin-UL v.18, SF och fosterljud från v.25 och framåt, säte, överburenhet.
262
På MVC görs ju en hematologisk screening vid gravidtet. Vad innebär den?
Man kollar om mamman exponerats för blodgruppsantigen tidigare, kollar tecken på hemolys, hypoxi, leverfunktion, hjärtat, ödem, ascites, pleura och pericardexs - ökad risk IUFD. Kollar om mamman har Anti-D eller Kell (Kills). Man kollar blodgrupp och ak-screening, titrar, kollar HB och risk för anemi.
263
Vad gör man för infektinsscreening på MVC?
Man screenar för HIV, HB/HC, Rubella, Klamydia, Syfilis enligt rekommendationer från SoS pga risk för smittoöverföring vid partus. CMV screenas ej. Om riskfaktor/sympt kollar ABU, GBS. Likaså TB!
264
Om man upptäcker HIV vid screening på MVC, hur tänker man?
Omhändertagande och info, antiviral beh av mor och barn, (ES), avråds från amning, smittorisk 2%
265
Om man på MVC hittar HB eller C, hur tänker man?
Agens HBsag, antiHBc, samtidig HBeAg (smittsamhet hög), immunoglobulin utöver prof vaccination,
266
Hur tänker man kring Rubella och CMV på Mvc?
Rubella ökar risk för svåra fosterskador, mkt mkt ovanligt i Sverige.
Vid CMV - god hygien, ingen beh
267
Hur tänker man kring GBS på MVC?
Kolonialisering har ingen assoc till PROM eller prematuritet. GBS-växt i urin utan symptom betraktas ej som infektion och ska ej behandlas. IAP (intrapartal ab-profylax) med Bensyl-Pc ges, det förhindrar smitta till barnet. Om detta inte hunnits ges >2h innan partus ska fostret övervakas 48h. Vid känd GBS i urin och vattenavgång kör vi på kortare expektanstid för att hindra infektioner.
268
Om man har thyroideasjd om blir gravid. Hur ska man tänka?
hCG liknar TSH, varför det sjunker lite men T3, T4 ökar normalt trim 2. Man har ett dubblerat jodbehov, ät joderat salt! Kolla thyroideastatus vid hereditet eller tidigare hypothyreos. Fostret beh thyroxin utifrån första hälften av graviditeten, börjar själv producera T4 v12. Thyroxinbehovet ökar successivt under hela graviditeten upp till ca 50% - följ med med Levaxin! Thyroidit kan aktiveras post partum.
269
Ge exempel på interkurrenta sjd vid graviditet av värde.
Diabetes, thyroidea, MS, Epilepsi, astma, IBD, cancer, migrän, hjärtfel, transplantation, tromboemboliska, reuma.
270
Vad gör man på MVC vid depression/ångest?
Medicineringen sätts i regel inte ut tidigt i graviditeten, möjligen när partus närmar sig för att hindra/minska uttrappningssymptom hos fostret. Risken för postpartum-depression är ökad. Håll koll på dem, t ex vad gäller sömnstörning. Behandla "den onda cirkeln". Ge de t ex 1-2 Lergigan (blockerar histamin och ACh) t.n. och mite till dagen, lindrar ångest.
271
Om det på MVC står klart att vi har någon med förlossingsrädsla, vad gör vi då?
Penetrerar frågan - vad är pat rädd för - föda, spricka, kontrollförlust, utelämnad, bortprioriterad av personal. Tidigare övergrepp är vanligt. Skicka remiss.
272
Vad finns det för dm-komplikationer gravida kan drabbas av?
Stor risk för försämring av diabetesretinopati, risk för nefropati, preeklampsi, nefros, ablatio som i sin tur också påverkar njurfunktionen, missfall pga missbildning - CNS, hjärta, gi. Polyhydroamnios, prematurbörd. Bricanyl/kortison ger hyperglykemi, tänk på det.
273
Vad finns det för fetala risker med dm under graviditet?
3-10 x ökad risk för missbildningar. Hjärta > CNS > UG > skelett > GI. Vidare, glukos passerar ju placenta vilket ger fetal insulinemi, makrosomi, kronisk fetal hypoxi, erytrocytos, ökad risk IUFD, IUGR, omognad i lunga, lever.
274
Vad finns det för neonatala risker då en mamma har diabetes?
Neonatal asfyxi pga kronisk fetal hypoxi och makrosomi.
Neonatal hypoglykemi pga fetal hyperinsulinemi.
Lungomognad, andningsstörning, RDS.
Leveromognad, ikterus.
275
Vad kan man göra för att minimera maternella, fetala och neonatala komplikationer till diabetes?
Prekonceptionella råd, metabol kontroll, mäta b-glukos x 7/dag, livsstilssamtal, obstetriker, bm, dietist, dm-läkare på specen, UL, ögonbottenfoto, GFR, teamarbete.
276
Definiera graviditetsdiabetes?
Kapillärt plasmavärde 2h efter 75 g OGGT från 10 mM
| Eller kapillärt helblod från 9 mM.
277
Vid hur många av alla graviditeter föreligger GDM?
Hur många av de med GDM utvecklar DM2 senare?
Hur många av de med GDM får GDM vid nästa graviditet?
2%
| >30%
278
Vad finns det för maternella och fetala risker vid GD?
Vid stabila blodsockervärden med lättinställd blodsockernivå är riskerna små.
Risken är ökad för modern att senare i livet få DM2.
Vid svängande blodsocker finns det liknande risker för fostret som vid en vanlig diabetes-graviditet.
279
Hur uppnår man en riskminskning för de med GD?
Obstetriker, bm, dietist och diabetolog på SpecMVC. Alla kontroller görs på specen, råd om kost och motion, ev insulin.
Hemblodsockermätare för dagliga mätningar x7.
280
Hur handlägger man GD?
Om man upptäcker ett 2h-värde från 15 mM lägger man in på perinatalavd samma dag.
Kvinnor med IGT (impaired glucose tolerance) får också information och ny OGGT inom 2-3 v.
281
Om man tar ett slump-glukos på en gravid kvinna som är från 8, vad ska man göra då?
Tänka till - kan här ligga en GD och spöka? Kanske remittera till OGTT.
282
Preeklampsi med ett svenskt namn?
Havandeskapsförgiftning.
283
Vilka är de två vanligaste graviditetskomplikationerna?
DM och hypertoni (6-8%)
284
Hur vanligt är PE?
| Hos nullipara?
2-3%
5-10%
285
Hur stor är den perinatala mortaliteten vid PE?
3-5%, men upp till 40%
286
Hur stor är den maternella mortaliteten (mödradödligheten) vid PE?
18%
287
Hur klassificeras hypertensiva tillstånd under graviditet?
Hypertoni som debuterar efter 20 graviditetsveckor hos dessförinnan normotensiv kvinna utan anamnestiska hållpunkter för hypertoni är att betrakta som graviditetsinducerad. Hypertoni räknas då som 140/90 (2gg med 4h intervall). Om det tillkommer proteinuri 0.3g/24 (+1 på sticka) räknas det som preeklampsi. Om man har kronisk hypertoni och kronisk njursjd + proteinuri räknas det som superimposed preeklampsi. Man kan ha oklassificerad hypertoni/proteinuri eller eklampsi.
288
Hur definieras eklampsi?
Graviditetskramper med debut före, under (80%), efter (20%) förlossning, som följd av preeklampsi eller utan förvarning.
289
Vad räknas som lätt till måttlig preeklampsi?
Bt 140/90-160/110 och signifikant proteinuri, inget annat organengagemang.
290
Vad räknas som svår preeklampsi?
Vid minst ett av följande: Systoliskt blodtryck ≥ 160 mmHg (vid två tillfällen med minst 4 timmars intervall såvida inte antihypertensiv behandling påbörjats). Diastoliskt blodtryck ≥ 110 mmHg (vid två tillfällen med minst 4 timmars intervall såvida inte antihypertensiv behandling påbörjats). Oliguri (
291
Hur ska man behandla gravida hypertoniker?
De ska behandlas som högriskpatienter. Kontakt ska tidigt tas med MVC där ställningstagande till ASA-profylax ska ske och ev optimering/byte av antihypertensiv beh. ACE-hämmare är kontraindicerade vid graviditet (de orsakar bl a störningar i fostrets blodtrycksreglering)
292
Hur många i Sverige med PE kommer utveckla eklampsi?
1-2 %
293
När brukar eklampsi-kramperna komma?
Ca 70% av dem kommer inom 12h
294
Förklaringsmodell preeklampsi?
Tvåstegsmodellen är den förklaringsmodell som idag är generellt accepterad. Steg 1 kännetecknas av en defekt placentabildning med ytlig inväxt av trofoblasterna i deciduan samt ofullständig omvandling av spiralartärerna i uterusväggen. Detta leder till ett försämrat utero-placentärt blodflöde som ger ojämn syrgastransport vilket i sin tur bidrar till ischemi, reperfusionsskador och bildning av fria syrgasradikaler. Den oxidativa stressen och vävnadsskadan leder till att en eller flera faktorer frigörs från placenta och läcker över till den maternella cirkulationen. I steg 2 ger läckage av partiklar och celler från foster och placenta upphov till en generell endotelskada och systemisk inflammation. Placentär och maternell endotelskada är kännetecknande för preeklampsi. Placenta faktor ”X” är benämningen på en eller flera hittills okända placentärt genererade faktorer som hypotetiskt skulle kunna antas utgöra länken mellan steg 1 och steg 2. Bland annat har debris från den skadade placentan, embryonala celler liksom fetala celler och fritt fetalt hemoglobin påvisats i den maternella cirkulationen vid preeklampsi. Dessa fragment och molekyler inducerar inflammation och bidrar till en generell endotelskada. En av hörnpelarna i patofysiologin vid preeklampsi är en generell vasokonstriktion. De områden som framför allt drabbas är kärlen i uterus-placentacirkulationen och njurarna. Orsaken till denna vasokonstriktion anses hänga samman med minskad bildning eller aktivitet av endogena vasodilaterande substanser. Utöver placentan är njuren det organ vars morfologi och funktionförändras i störst utsträckning vid preeklampsi. Den s k glomerulära endoteliosen har ansetts vara en väsentlig orsak till proteinläckaget vid preeklampsi.
295
Förklara trolig etiologi till PE på ett enkelt sätt.
Tvåstegsmodellen: Defekt trofoblastinvasion av deciduan -> spiralartärerna utvecklas mindre än de ska -> placenta får för lite syre -> släpper ut faktorer som (steg 2->) skapar systemisk inflammation. Ämnena påverkar endotelcellerna runt om i kroppen, de får svårt att slappna av -> hypertoni. De förändras och blir mer läckiga -> proteinuri och svullnad. Huvudvärk, epigastrisk smärta osv när andra kärl påverkas. Endotelcellerna skickar sedan i sin tur ut inflammatoriska mediatorer som kan leda till clotting.
296
Underliggande mekanismer eklampsi?
De underliggande mekanismerna är ännu inte helt klarlagda men en generell svullnad av centrala nervsystemet och en skada på bbb tros ligga bakom störningar i hjärnans autoreglering av dess blodflöde. Majoriteten uppvisar tecken och symtom på svår preeklampsi men 10-15 procent visar endast sparsamma eller inga symtom innan första krampen.
297
Riskfaktorer PE?
Etnicitet, nullipare, svarta kvinnor har en ökad risk. Låg och hög ålder, flerbörd, assisterad befruktning (IVF och äggdonation), historia av preeklampsi i tidigare graviditeter, hereditet, vissa systemsjukdomar som: fetma, diabetes mellitus, essentiell hypertoni, njursjukdom, antifosfolipidsyndrom, vissa aid såsom SLE. Rökning en skyddande faktor!
298
Status för kvinnor med högt BT efter v.20?
Här är det viktigt att bedöma om det föreligger en uppseglande preeklampsi. Ha för vana att undersöka: allmäntillstånd och ödem för att få en uppfattning om eventuell inkompensation. Snabbt progredierande ödem eller ansiktsödem är ett allvarligt tecken. Palpera tyroidea för att upptäcka struma vilket kan inge misstanke om hypo-/hypertyreos. Hjärta och lungor skall auskulteras. Blodtryck och puls registreras. Reflexer är svårbedömda. En säkrare bedömning av signifikant cerebral påverkan är fotklonus, definierat som > 3 ryckningar vid testning. Viktiga symptom talande för preeklampsi som kräver snar kontakt med MVC eller sjukhus: huvudvärk, synstörningar som dimsyn eller blixtfenomen, epigastriesmärtor eller smärtor under höger arcus, kräkningar, snabbt uppkommande svullnad i händer, fötter och framförallt ansiktet.
299
Prevention PE?
Det är viktigt att identifiera högriskgraviditeter för att optimera antenatal övervakning och minska risken för komplikationer. Lågdos ASA (Trombyl 75 mg x 1) till kvinnor med ökad risk för preeklampsi minskar risken för preeklampsi med cirka 10-20 procent, för prematurbörd med cirka 10 procent, neonatal död med cirka 10 procent och tillväxthämning med 10 procent. Även för kvinnor med autoimmun sjukdom samt kvinnor med diabetes och kärlkomplikationer finns indikation för lågdos ASA. Till högriskgrupper rekommenderas behandling med ASA från mellan graviditetsvecka 12 och 36. Folsyretillägg kan rekommenderas under graviditet, inte bara för att minska risken för neuralrörsdefekter utan även för prevention av preeklampsi och ablatio. Kvinnor med ökad risk för preeklampsi rekommenderas att motionera som övriga friska gravida cirka 30 minuter per dag. Det finns dock konsensus om att kvinnor med antifosfolipidsyndrom som har hög risk för tidigt debuterande preeklampsi och trombos skall ha profylax med lågmolekylärt heparin samt lågdos ASA.
300
PE kan ju ge olika problem/komplikationer och visa sig genom olika tecken. Vilka är sena komplikationer/problem som PE kan ge? När det gått väldigt långt alltså.
IUGR, hypoxi, prematurt värkarbete, ablatio placentae
301
Hur handlägger vi PE? Innan vi har lagt in pat?
Övervakning av mor och barn för optimering av förlossningstidpunkt (enda boten!). Inläggning vid mild preeklampsi [>0.3g/24h (1+ på sticka)] utan förbättring, försämring, svår preeklampsi [>3g/24h], vid symtom.
302
Hur handskas vi med PE-pat inlagd? Mild PE.
Mild PE läggs in på avd 44. Blodtryck x 4-6 dagl. Albuminuri dagl, mikroproteinuri, vikt, blodprov x 1-7 i veckan (Albumin, Na, K men lättare att väga pat, Hb, EVF, trombocyter, ASAT, ALAT, urat, cystatin c -EGFR) CTG x 2-3 dagl. Ultraljud, tillväxtkontroll var 14:e dag. Observation av symtom. Vila.
303
Hur handskas vi med inlagd PE-pat, svår PE?
Vi får då befinna oss på förlossningen, mtp risker för mamma/barn. Automatisk blodtrycksmätning x 2-12/h, blodprov x 1-4 dagl (Albumin, Na, K, Hb, EVF, LD, trombocyter-, APTT+, PK+, fibrinogen-, AT III-, ASAT, ALAT, urat, cystatin c) kontinuerligt CTG, blodflödesmätning, observation av symtom, vätskebalans, vila, lågstimulusmiljö.
304
Vad gäller kring Cystatin C och PE? (överkurs)
Referensintervall 0.68-1.42 mg/L
Diagnostisk markör för PE 1.23 mg/L. Vid värden över 1.4 mg/l ökad obs.? Vid värden över 1.6 övervägs induktion? Vid värden över 1.8 stor risk för njurskada ev. andra komplikationer? Obs gäller ej duplex!
305
Vad har vi för tankesätt kring antihypertensiv beh vid PE? Alltså inte preparat här utan förklara principiellt varför vi gör som vi gör!
Den fetoplacentära circulationen är adapterad till blodtrycksstegring. Blodtryckssänkning kan leda till inskränkt blodflöde i umbilikalkärl -> hypoxi. Antihypertensiv beh har ingen effekt på sjukdomsförloppet. Det har maternell protektion från cerebrovaskulära lesioner vid diastoliska blodtryck >110mmHg.
306
Vilken antihypertensiv beh har vi att erbjuda vid PE?
Atenolol (Tenormin), Labetalol (Trandate), Pindolol (Viskén), Nifedipine (Adalate) ca-block, risk för hypoxi, uttalad tokolytisk effekt, kan utnyttjas! Isradipine (Lomir), inga negativa effekter, ringa tokolytisk effekt. Eller perifera vasodilaterare, men vänta.
307
Förutom blodtryckssänkande beh vid PE, vilken medikamentell beh kan vara aktuell?
Vätsketerapi vid oliguri-anuri alltid i kombination med diuretika– Furosemid (Impugan) i små doser.
Kramplösande – Magnesiumsulfat, Diazepam (Stesolid) vid hyperreflexi, klonus, kramper.
Färskfrusen plasma vid koagulationsrubbning.
Kortison – Betamethason (Betapred) for fetal lungmognad.
308
Vilka akuta komplikationer till PE finns, och vad gör vi när de uppträder?
Eklampsi: kramplösande – Diazepam (Stesolid) per rectum tills kramper viker, dkydda patienten från skada, ventilation, syrgas, förlös efter stabilisering. HELLP – syndrome. Sträva efter förlossning innan trombocytopeni blir uttalad. Handläggning i samråd med anestesiolog särskilt vad gäller uppvätskning och administrering av blodkomponenter.
309
Profylax PE?
Lågdos ASA och ev Ca
310
Vanliga symptom på infektion i vulva/vagina?
Klåda, svullnad, rodnad, sveda, smärta, ändrad flytning, illaluktande flytning.
311
Vad är Bartolinit? Symptom, diagnos, beh.
En abscessbildning, ofta ett delfenomen i en klamydiainfektion, anaerober, gonorré. Beh är kir. insicion, helst fenestrering då abscessen kallnat. Kronisk bartholinit kan man få, ett restillstånd efter akut inf. Resistens utan inf.tecken. Tendens till execerbationer. Beh. - fenestrering i fritt intervall. Ta ALLTID prov för CT, GC samt MG. Ta prover fr vaginaltoppen, rectum och svalget (GC). CT och MG vaginalprov med avsett kit, GC med spec rör (svart kork). Ev. ab. beh. efter provsvar
312
Berätta om HSV- nu i detta gynekologiska sammanhang. S -> B.
Sexuellt överförbar infektion (STI). Enstaka eller multipla blåsor som snabbt ulcererar, de är smärtsamma. Primärinfektionen går ofta med allmänna sympt, muskelsmärta, huvudvärk, feber, svullna lgl i ljumskarna. Inkubation; 1-7 dagar. Typ 1 - vanligast vid primär herpesinf. hos kvinnor (ca 50%). Typ 2- orsakar oftast täta genitala recidiv. Primär genital herpes - ak mot HSV1 och 2 saknas. Initial genital herpes -ak mot endera HSV 1 eller 2. Recidiverande genital herpes - återkommande utbrott av HSV 1 eller 2
313
Svamp! S -> B
Akut svamp-vaginit drabbar 3/4 av alla kvinnor ngn gång i livet. Det är den vanligaste orsaken till vulvovaginal klåda. 90 % av vaginiterna orsakas av candida albicans. Jästsvamparter tillhör normalfloran i gastrointestinalkanalen. Candida kan vara både patogen och tillhöra normalfloran. Wet smear: KOH-spätt prov för att titta på candida-hyfer som måste finnas vid akuta besvär för att man ska sätta in spec beh. Vanl med bakt vag vid svamp. Svampodling kan bli aktuellt som kontroll av beh, ej akut diagnostik. Beh: Kapsel flukonazol.
314
Bakteriell vaginos! E + S -> B
En ekologisk störning i vaginalfloran, överväxt av bla Gardnerella vaginalis. Manifesteras ofta som en ökad, gråvit, ofta luftskummande flytning med alkaliskt pH (>4.5) och positivt snifftest (fisklukt när flytningen alkaliniseras med KOH). I wet smear ser man mkt små, stavformade baciller som ofta sitter på epitelceller, sk "clue cells". Beh: anareobmedel (Metronidazol) i första hand lokalt. Recidiv kan förekomma - kanske idé att förse pat med recept.
315
Trichomonasinfektion, vad är det? S-B
En STI, ovanlig numera. Trichomonas är en flagellat (encellig protist med flagell). Ger en ilsken inflammation generellt, i wet smear, NaCl-spätt prov kan man se trichomonaderna. Ofta finns dubbelinf med chlamydia/gonorré. Metronidazol, 2g po engångsdos + partnern.
316
HPV. Berätta om hela skiten! E+S-B
>200 typer påvisade, STI, inkubationstid: 2-3 månader, epitelial hyperplasi, ett 40-tal olika typer har tropism för genitalt epitel, majoriteten benigna, ger spetsiga vårtor, Fra 16 (50%) och 18 (20 %) korrelerar till cx cancer, även 31, 33, 45 och 52 är sk onkogena, persisterande infektion med onkogent HPV är en förutsättning för utveckling av cx cancer. Kan klippas, frysas, beh med vertec eller väntas ut.
317
Hur tänker en gynekolog kring Lues, Syfilis?
STI- Treponema pallidum. Tidigare mkt ovanlig- nu i ökande. Ett, ibland flera oömma sår i vulva/introitus. Varierande storlek, skarpa kanter, indurerade (hårdnade). Oklart sår skall bedömas av venereolog.
318
Gonorré! E+S - B
STI, Neisseria gonorrhoeae, kort inkubationstid, dagar, stor smittsamhet, 50- 90 % man till kvinna, 20 % kvinna till man, gul fluor samt ofta uretrit sympt, obehandlad avklingar inf på 2-3 veckor.
319
Klamydia! E+S - B
STI, Chlamydia trachomatis. Inkubationstid 10-14 dagar. Lägre smittsamhet än gonorré. Vaga sympt. Obehandlad infektion- långvarig, år.
320
Symptom som vid cervicit?
Gult sekret ur cervix, lättblödande portioyta, ruckömhet över cervix, WS visar ökat antal vita, olaga blödningar.
321
Diagnoskriterier vid cervicit?
* Mucopurulent fluor ur cx och /eller lättblödande cx vid us
* Frånvaro av ökat antal vita i cx- WS har högt negativt prediktivt värde
322
Cervicit - etiologi?
C.trachomatis, N.gonorrhoeae, M.genitalium, BV (begränsad data). Majoriteten av cervicitfall- ingen specifik organism kan isoleras ( kvinnor över 30 års ålder).
323
Hur tar man prov för Clamydia Trachomatis?
Vaginalkit med avsedd kork
324
Hur tar man prov för Mycoplasma genitale?
Vaginalkit med avsett kit.
325
Hur tar man prov för Neisseria Gonorrée?
Med specialrör (svart kork), från vaginaltoppen, rectum och svalget.
326
Hur behandlas cervicit?
Med Doxycyclin 100 mg oralt 1x2 i 7 dgr eller Azithromycin 1 g oralt, singel dos. Och Metronidazol 400 mg 1x3 i 7 dgr.
327
Vad är PID?
Pelvic inflammatory disease. Infektioner i kvinnans inre genitala organ. Det omfattar: endometrit, salpingit , tubo- ovarialabscess samt bäckenperitonit. Sexuellt överförbara organismer är den vanligaste orsaken.
328
När kan man t ex få endometrit? Symptom? Beh?
Postpartum, postoperativt, efter spontan abort, pyometra, spiralinsättning.
S= lågt sittande buksmärta, flytning, feber, sjdkänsla. Feber, CRP, purulent flour, ömhet över uterus. Ab - t ex cefadroxil + metronidazol
329
Vad är akut salpingit?
STI (majoriteten). En uppåtstigande infektion av patogena organismer från slidan och livmodertappen in i de inre genitalorganen. Orsakar betydande medicinska, sociala och ekonomiska problem.
330
I vilka åldrar är akut salpingit vanligast? Vad händer med incidensen? Hur stor del av infektionerna är tysta?
Vanligast i åldrarna 20-29, ¾ 0-gravida, sexuellt aktiva, stigande incidens. De flesta infektionerna är tysta (75- 85 %).
331
Vad finns det för riskfaktorer för akut salpingit?
Oskyddat sex (kondom skyddar mot STI), antal sexpartners, ålder (ju lägre ålder ju högre smittrisk), tidigare genomgången salpingit.
332
Vad finns det för faktorer som skyddar mot salpingit?
Kondom, p- piller, Levonovaspiral
333
Symptom som vid akut salpingit?
Lågt sittande buksmärta, bilateral. Ruckömhet över cervix, abnorm palpationsömhet över adnexa, patologiskt wet smear, feber, tyvärr oftast inga symptom alls vid infektion med klamydia.
334
Komplikationer till akut salpingit?
Infertilitet, ektopisk graviditet, kroniska buksmärtor och större risk för ny salpingit.
335
Etiologi till akut salpingit? Dvs enskilda agens.
Chlamydia trachomatis (Ct), Neisseriae gonorrhoeae (Ng), Mykoplasma genitalium (Mg), sällsynta (bacteroides, clostridier peptococcer, etc. Endogena bakterier (sällsynt).
336
Hur många av CT-infektionerna är tysta?
75%
337
Underlättar klamydia-infektion för smitta av någon annan sjd? Om ja, vilken?
HIV.
338
Är klamydia en kofaktor till cervix-cancer?
Ja.
339
Vad kan klamydia ge för olika typer av infektioner?
Uretrit, cervicit, PID, konjuktivit, reaktiv artrit.
340
Symptom som vid Klamydiainfektion?
Asymptomatisk i 75%. Uretrit- symptom - vanligast förekommande, förändrad flytning, mellanblödning, buksmärta, feber, CRP stegring.
341
Vad finns det för risk för komplikation efter ett positivt klamydia-prov?
20 % risk för uppåtstigande infektion till äggledarna och buken (PID)?
3 % risk för infertilitet (TFI)
2 % risk för ektopisk graviditet (EP)
4 % risk för kronisk buksmärta
342
Diagnostik akut salpingit?
Majoriteten av fall har ökat antal vita i WS och mukopurulent flytning ur cx.
Normal flytning ur cx (klar) och normalt WS har högt negativt prediktivt värde.
343
PID - hur ställa diagnos?
Laparoskopi golden standard.
344
PID - behandling?
```
Iv ab (Tetracyclin (CT) + metronidazol) iv 3 dygn (kopplat till risk för sequele)
Vila, sjukskr 14 dagar.
Vid mild till måttlig akut salpingit kan man poliklinisera. Måste följas upp avseende behandlingssvar, all as alltså.
```
345
Misstanke på akut salpingit - indikationer för laparaskopi?
Buksmärtor (1-14 dagar), ruckömhet över cervix, onormal ömhet över adnexa vid palp, neg gravtest + minst ett av följande: patologisk fluor, förhöjt CRP, feber ( mer än 38 ° C).
346
Vad finns det för risker för komplikationer efter en akut salpingit?
10% risk för infertilitet. Efter varje äggledarinflammation dubblerad risk för infertilitet. Svårighetsgraden av infektionen spelar roll. Tidigt insatt intravenös antibiotikabehandling minskar risken för komplikation. 10 % risk för ektopisk graviditet.
347
Vilka infektioner kan Mycoplasma genitalium ge upphov till?
Uretrit hos män, epididymit och prostatit hos män, konjunktivit, proktit, reaktiv artrit, cervicit/uretrit hos kvinnor, endometrit, PID, TFI (sterilitet).
348
Behandling för mycoplasma genitalium?
Okomplicerad infektion- azitromycin (T.Acitromycin,T.Acitromax) 500 mg x 1 dag 1 följt av 250 mg x 1 i 4 dagar. Risk att utveckla resistens är mycket hög vid behandling med azitromycin 1g som engångsdos. Vid behandlingssvikt med azitromycin kan moxifloxacin (T.Avelox, T.Vemox) 400 mg x 1 i 7 dagar ges. OBS- svåra biverkningar (två dödsfall rapporterade). Vid behandlingssvikt rekommenderas resistensdiagnostik (före insättande av moxifloxacin)
349
Behandling av komplicerad MG-infektion och övrigt kring behandling av MG?
Komplicerad infektion- kunskaper om komplikationer och behandling av dessa är otillräckliga. Förlängd behandlingstid till 10-14 dagar rekommenderas. Obs behandlingskontroll 3 veckor efter avslutad behandling. Vid graviditet- undvikes under första trimestern, därefter azitromycin. Obs behandlingskontroll 3 veckor efter avslutad behandling. Kontroll 3-4 veckor efter avslutad behandling veckor, speciellt vid kvarstående besvär eller då tetracyklin eller azitromycin givits primärt (Läkemedelsverkets rek). Lyder ej under smittskyddslagen. Anmäls ej. Aktuell(a) partner bör erbjudas behandling direkt efter provtagning, oberoende av provtagningsresultat, som vid klamydia. Epidemiologiskt är det värdefullt om provtagning av sexualpartner det senaste året görs. Behandling ges efter provsvar.
350
Hur ska man göra med en pat som ringer till gynakuten eller motsvarande och säger att hon blöder, hon är i sen graviditet.
Skicka in till förlossning samma dag.
351
När kan intrauterin hinnsäck ses?
Efter 4 graviditetsv. Malcus skrev 32-34 dagar, kolla upp.
352
När kan gulesäck ses?
Efter 5 veckor
353
När kan hjärtpulsationer ses?
Efter 6v
354
Ca CRL i vecka 6, 7+2 och 8+5?
5 mm
10 mm
20 mm
355
När kan man förvänta sig att se ett embryo, med vUL?
Slutet av 5:e veckan
356
Vad ser man på vaginalt UL vid hotande missfall?
Blödning, uterus är mindre än förväntat
Kollaberad hinnsäck
Foster utan hjärtaktivitet
Ofostrig graviditet
357
Vad är myom?
Myom definieras som benigna monoklonala tumörer av glattmuskelceller i myometriet, bestående av bl a kollagen, fibronektin och proteoglykan.
358
Berätta lite epidemiologiskt kring myom!
I åldersspannet 35-49 års ålder finns myom angivet hos 60 % av kvinnor som genetiskt har mörk hudfärg och motsvarande siffra för kvinnor med genetiskt ljus hudfärg är cirka 40 %. Incidensen ökar till 70-80 % kring 49 års ålder.
Väldigt många har myom, helt enkelt.
359
Vad beror myom på?
Myomutveckling i livmodern har multifaktoriella orsaker; det finns hormonella, genetiska, tillväxtfaktoriella och molekylärbiologiska faktorer. Mutationer är vanliga och bidragande till myomtillväxten. Hormonellt kan både östrogen och progesteron stimulera myomutveckling. Östrogenfaktorer dominerar, exempelvis: tidig menarche, sen menopaus, fetma, nulliparitet. Det kan också finnas ökat antal progesteronreceptorer i myom, jämfört med normalt myometrium. Det finns genetiska skillnader mellan myom och leiomyosarkom som indikerar att de har olika ursprung och det bedöms som mycket osannolikt att myom kan malignitetsförändras. De behåller sin differentiering och sin karaktär som benign tumör även om de är proliferativa och ibland kan tillväxa snabbt. Leiomyosarkom är alltid odifferentierade. De har mer komplext kromosomalt arrangemang och aneuploid karyotyp (=avvikande antal kromosomer). Genomhybridisering har inte kunna påvisa några specifika genetiska anomalier som delas av både myom och leiomyosarkom.
360
Vilka olika typer av myom finns?
Stjälkade - sitter på uterus utsida, ger ej blödningssymptom men kan ge trycksymptom. Om stjälken är tunn kan det uppstå torsion, vilket kan medföra akuta smärtor p g a nekros. Subserösa myom - sitter ytligt under serosan på uterus. Kan ge blödningsproblematik (om betydande intramural komponent), nedsatt fertilitet om de är stora eller sitter väldigt tubarnära, trycksymtom om de är stora. Intramurala myom - kan ge blödningsrubbningar, trycksymtom. infertilitetsproblematik, ökad missfallsfrekvens. Submukösa myom - ligger precis under mucosan intrakavitärt och har dessutom ofta betydande intramuralt inslag. Kan ge uttalad blödningsproblematik, negativ påverkan på fertilitet, ökad missfallsrisk, varför åtgärd av dessa myom anses förbättra graviditetsutfall. Intrakavitära myom - sitter helt inuti kaviteten, kan bli relativt stora men vanligen är de några centimeter stora. Kan ge graviditetsproblem, både befruktning och implantation och ofta uttalad blödningsproblematik.
361
Vilka är huvudsymptomen för myom?
Blödningsrubbningar - yttrar sig oftast som mycket riklig menstruation, som ofta medför järnbristanemi. Kan också vara kombinerat med oregelbundenhet i menstruationscykeln, med mellanblödningar eller korta cykler. Samlagsblödning kan också förekomma. Trycksymtom - kan yttra sig som trängningar, frekvent miktion, obstipation, men även som en tyngdkänsla enbart, obehag vid samlag eller vid motion. Myomnekros uppstår ibland spontant utan känd orsak, ses ibland orsakat av uterus storleksförändring under graviditet, med strypt kärlförsörjning. Yttrar sig ofta som starka smärtor över uterus, subfebrilitet eller feber, ibland med förhöjt CRP. Symtomen är sannolikt orsakade av en inflammatorisk reaktion. En betydande del av kvinnor med myom är dock helt asymtomatiska, utan påverkan på menscykel, välbefinnande eller fertilitet.
362
Hur diagnosticerar man myom?
En förstorad livmoder, med tydliga myomknutor, kan ofta palperas vid sedvanlig bukpalpation. Inte sällan noteras myom som bifynd vid radiologisk undersökning av annan orsak, såsom bukultraljud, DT eller MR. Utredning med frågeställning myom skall alltid inledas med gynekologisk undersökning som initialt består av
gynekologisk undersökning med bimanuell palpation, ultraljud transvaginalt och eventuellt transabdominellt. För diagnostik med detaljerad myommapping kan kvalificerad ultraljudsundersökning bli aktuell, utförd av gynultraljudsexpert. Hysterosonografi med NaCl utförs vid misstanke om intrakavitära förändringar eller annan påverkan på kavitet. MR-buk nedre del med och utan kontrast ger mest tillförlitlig bilddiagnostik. MR kan användas när ultraljud är svårtolkat eller i fall med många myomknutor, vid svårighet att skilja från ovarialförändringar. Ingår också i preoperativ utredning vid planering av eventuell embolisering av aa. uterinae som behandling.
Det finns inget test, undersökning, eller bilddiagnostik som definitivt kan förutsäga om en tumör i uterus som tolkas som myom kan vara leiomyosarkom. Detta faktum skapar ibland oro, då misstanke då och då uppstår vid framför allt snabbväxande myom. Leiomyosarkom är fortsatt en extremt ovanlig diagnos i jämförelse med myomdiagnos. Man får gå på andra diagnostiska tecken på malign sjukdom, avmagring, nedsatt allmäntillstånd och liknande. Eller svarta nekroser på UL. Myom skall dock aldrig tillväxa efter menopaus, i dessa lägen får man absolut i första hand misstänka malign diagnos och hysterektomi rekommenderas.
363
Hur kan man särskilja myomnekros från bakteriell infektion i uterus, vid högt CRP?
Provtagning av S-prokalcitonin kan vara av värde. S-prokalcitonin är lågt vid inflammation (myomnekros) till skillnad från vid infektion, då det är förhöjt.
364
Vilka faktorer väger man in vid planeringen av behandling mot myom?
Patientens ålder, fertilitetsönskemål, symtombild och myomlokalisation.
365
När rekommenderas konservativ behandling för myom?
Rekommenderas till asymtomatiska kvinnor oavsett hur många eller stora myom som finns, samt när kvinnan är nära menopaus. Man kan använda sig av analgetika om viss, men beskedlig smärta föreligger. NSAID är lämpligt med tanke på att det även reducerar blödningsmängden, (25-47 %).
Förekommer menorragi är även preparat som tranexamsyra (Cyklokapron) lämpligt.
366
Vilka medicinska behandlingar mot myom finns?
Antifibrinolytiska läkemedel (tranexamsyra (Cyklokapron) - kan användas under menstruation, och ger upp till 50 % minskad blödningsmängd, men har ingen dokumenterad effekt på myomkrympning. P-piller och gestagen - god effekt med minskad blödningsmängd vid menorragi. Effekt på myomstorlek och tillväxt ej dokumenterad. Levonorgestrel IUD (Mirena) - effektivaste gestagena preparatet för menorragibehandling, har ingen dokumenterad effekt på reduktion av myomstorlek. GnRH-analoger inducerar krympning av myom. Selektiva progesteronreceptormodulatorer finns. Osv.
367
Vad finns det för minimalinvasiv behandling mot myom?
Behandlingen är indicerad hos de patienter som absolut inte kan tänka sig kirurgisk behandling, som inte vill ha medicinsk behandling, eller som har multipla myom i uterus som omöjliggör annan kirurgi än hysterektomi, eller där patienten har många riskfaktorer som talar mot kirurgi. Embolisering av aa. uterinae eller Magnetic resonance High Intensity Focused Ultrasound, (MR-HIFU).
368
Vad finns det för kirurgisk behandling av myom?
Den delas ofta in i fertilitetsbevarande eller definitiv kirurgi. Hysteroskopisk resektion av myom är förstahandsval vid intrakavitära och submukösa myom och görs med eller utan medicinsk förbehandling. Myomextirpation, kallas också myomektomi eller myomenukleation. Kan utföras abdominellt, laparoskopiskt eller robotassisterat laparoskopiskt. Utförs i första hand vid större intramurala, subserösa eller stjälkade myom. Hysterektomi - definitiv behandling av myom, menorragi, trycksymptom etc. Kan utföras vaginalt, laparoskopiskt, robotassisterat laparoskopiskt samt abdominellt. Subtotal eller total hysterektomi. Storleken på uterus, klinikens resurser och operatörens kompetens avgör valet av operation.
369
Ska en patient med myom följas upp?
Patient som erhåller medicinsk behandling bör följas regelbundet. Är hon asymtomatisk kan årliga kontroller rekommenderas, för att följa eventuell tillväxt. Dessa kontroller sköts i öppenvård. Efter embolisering rekommenderas kontroll 1-3 månader postoperativt, efter 6 månader och 1 år. Efter myomextirpation, hysteroskopiskt eller abdominellt, gäller individbaserad kontroll, med fördel i öppenvård. Myom i sig ger ingen ökad risk för cancerutveckling i uterus.
370
Ökar myom risken för infertilitet och missfall?
Ja.
371
Vilken fertilitetsbevarande kirurgisk beh rekommenderas vid myom?
Myomectomi.
372
Vilka muskler ingår i m. levator ani? Och var finns de?
De finns från perineum och bak mot coccyx.
| Det är m. puborectalis, m. pubococcygeus, m. ileococcygeus.
373
Vad heter muskeln som sitter runt de yttre blygdläpparna?
M. bulbucavernosus.
374
Vad heter det som sitter lateralt om muskeln runt de yttre blygdläpparna? Och vad är det?
Det är en bindvävs och muskelplatta och heter diafragma urogenitale. Det är i denna man gör perineotomi.
375
Vad heter muskeln som går lateralt ut från perineum?
m. transversus perineum.
376
Via vilken nerv går sensorisk innervation av vagina?
pundedusnerven
377
Det finns en övergång mellan cervic och vagina, vad heter den och vad händer där och vad kan hända där?
Transformationszonen. Cylinderepitel från cervix går över i skivepitel från vagina. Här gör man bedömning med kolposkopi. Här kan nämligen cellförändringar hos kvinna ske.
378
Hur följer bm barnets tillväxt på mvc under graviditet?
Med SF (symfys-fundus) - mått.
379
En viss form av aid är kopplade till stor risk för PE, vilka?
De med antifosfolipid-ak!
380
Vilken är den vanligaste interkurrenta sjd vid graviditet?
DM
381
Förklara på ett enkelt sätt vad som händer med glukos och insulinnivåer vid graviditet!
Fastevärdet av blodglukos är ofta lägre under graviditet. Postprandiella blodglukoset stiger. Hormonerna gör en insulinresistent - sockret ska ligger kvar i blodet och komma till barnets del. Fysiologiskt, helt enkelt. Vid insulinresistensen ökar insulinproduktionen. I princip - graviditet betyder insulinresistens. Det beror på förändrade hormonnivåer av östrogen, gestagen osv.
382
Vad blir konsekvenserna på sikt i livet för ett barn som intrautering utsatts för hyperglykemi?
Det får konsekvenser på sikt för ett barn, idag ännu oklart hur.
383
Vad är det man kontrollerar i rutin-UL vecka 18?
Screening för fosteranomalier (frivillig)
Gestationsålder
Placentaläge
384
Hur gör man med mammor med rH-problem?
rH-neg mammor med rH-pos barn får profylax med anti-D från v. 28
385
Hur får man enkelt koll på placentafunktionen?
AFI och CTG (flöde kan också användas)
386
Hur gör man med en epileptiker under graviditet?
Står kvar på behandlingen. Det ä farligare med ett status än vad medicinen är för barnet. Men, optimera beh, helst monoterapi, låga doser. Flera av medicinerna är terratogena - de går in i folsyrametabolismen - ger ffa ryggmärgsbråck. Noga med att de tar 5 mg/dag folsyra under hela graviditeten.
387
Hur hanterar man en mamma med MS under graviditet?
Man brukar vid MS ej se en förbättring som vid ra, ibd etc. Det kan istället vara tvärtom - man kan få skov. Graviditet tros ej försämra MS på sikt. Trots att man måste avbryta vissa med.
388
Hur brukar det bli med reumatiska sjd under graviditet?
De flesta blir bättre, kan sedan blomma upp efter graviditet.
SLE däremot kan bli sämre, kan komma skov osv.
389
Hur kan ett hotande missfall se ut med vaginalt UL?
Man kan se en blödning, att uterus är mindre än förväntat, kollaberad hinnsäck, foster utan hjärtaktivitet eller t ex ofostrig graviditet.
390
Hur kan ett uteblivet missfall se ut på vUL?
Ingen gulesäck i hinnsäck med medeldiameter större än 8 mm. Ingen hjärtaktivitet i hinnsäck med medeldiameter >16 mm.
391
Hur kan en ektopisk graviditet "se ut" på vUL?
Positivt graviditets test. Tjock decidua. Ingen synlig intrauterin graviditet. Fri vätska bakom uterus i Fossa Douglasii. Ev. resistens med synlig graviditet (hinnsäck -foster) vid sidan av uterus i lilla bäckenet
392
Blödning i sen graviditet, från vilken v pratar vi då?
v. 22+0
393
Vad kan vara orsaken till en blödning i sen graviditet?
Småblödningar i kärl på cervix som uppstår i samband med samlag eller blödningar i slemhinnor. Blödningar från hemorrojder eller från urinblåsan i samband med UVI. Det kan ibland vara det första tecknet på att en förlossning startat, sk initialblödning eller teckningsblödning. Klamydiainfektion. En lätt blodig vattenavgång. Korionamnionit (första tecknet på detta kan vara en blödning). Potentiellt livshotande orsaker är p. previa, vasa previa, ablatio, cervixca eller ca i urinvägar och tarmar. Uterusruptur.
394
En kvinna i sen graviditet ringer in till förlossningen och berättar att hon har/haft en blödning. Vad vill du veta?
Beroende på vad du får veta, vad förordar du?
Jag vill få en uppfattning om hur stor blödningen är/var. Rikliga blödningar kan t ex rinna utmed benen eller ner i toaletten. Jag frågar om blodet varit klarrött (färskt) och om hon vet var placentan sitter. Har hon känt barnet röra sig som vanligt efter blödningen? Samtidiga buksmärtor? Värkar? Interkurrenta sjd hos kvinnan? Mkt riklig blödning i sen grav är ett livshotande tillstånd -> förlossning. Ambulans. AS. Riklig blödning -> förlossning så fort som möjligt. Man kan fråga då väl inne om blödningen skedde i samband med samlag, toalettbesök samt ev andra riskfaktorer för blöd sen grav.
395
Vid v 18 gör de flesta ett rutin UL då man bedömer placentas läge. Det här UL har dock vissa begränsningar avseende placentaläge. Vilka?
Eftersom ultraljudet är abdominellt kan man inte till 100% utesluta marginell placenta eller biplacenta.
396
Hur skiljer sig, ofta, symptommässigt en blödning i sen graviditet pga placenta previa från en blödning pga ablatio?
En blödning pga previa är ofta helt smärtfri. Den rinner ofta ut i vagina och retar inte livmodern till sammandragningar.
En blödning från ablatio är däremot oftast smärtsam. Blodet retar och ger ofta även karakteristiska frekventa "minisammandragningar" på CTG.
397
En kvinna i sen graviditet har haft en blödning. Hon har fått rådet att komma in till förlossningen. Nu står hon här. Vad gör du?
Säkrar ABCDE på kvinnan. Kopplar sedan upp fostret till CTG för att avgöra fosterpåverkan. Om fostret är påverkat ska man fatta beslut om hur långt tid man har på sig att förlösa. Om CTG inte är påverkat fortsätter vi undersöka för att finna orsaken till blödningen. Vi börjar palpera uterus, Leopolds handgrepp 1 och 2 för att avgöra om den är mjuk och oöm eller hård och ömmande (detta för att bedöma ev värkarbete men också risken för ablatio som ger ofta ger hård och ömmande uterus). Vi gör inte Leopolds handgrepp 3 och 4 eftersom det pressar onödigt mycket på nedre uterinsegmentet. Sedan gör vi abdominellt UL: placentas läge? total placenta previa? större retroplacentära hematom? Ablatio kan ej uteslutas, placenta kan ligga tätt mot väggen men vara lossnad. Vaginalt UL: uteslut vasa previa och ev biplacenta. När placenta och vasa previa uteslutits gör en steril spekulumus: ta reda på om blödningen kommer från vagina/utsida cervix (vid en blöd sent i grav kan sam vattenavgång föreligga därför sterilt). Beskriv om blödningen är färsk, slemmig, purulent/smetig, vattnig eller brunaktig. Vid misstanke - ta allmän odling + klamydia. Blödningsfritt i vagina - rektum, blåsa? När dessa us är färdiga har du ett CTG att ta ställning till. Ser du kontraktioner, har uteslutit p. previa och v. previa (så ej kärl skadas av us) och har en fullgången kvinna kan du us cervix med inre us. Du vill då kolla om den är mjuk och förlossningsstart är trolig. Vid riklig blödning vill du kolla moderns koagulationsstatus. Vid påverkan misstänkt stor ockult blöd - anestesi kallas in. Ta Kleihauer-Betkes test och se om fetomaternell transfusion skett.
398
Kvinna i sen graviditet. Kommer in efter att ha blött. På CTG ser du ett avvikande mönster - patologiskt eller preterminalt. Vad gör du?
Vid preterminalt omedelbar sectio.
Vid patologiskt - är det en stor pågående blödning? -> omedelbart sectio. Är det en liten blödning -> värdera om tid finns för sectio i snabb spinal.
399
Vad kan konsekvensen av en klamydiainfektion under graviditet vara?
Prematur förlossning, neonatal atypisk pneumoni eller neonatalt trakom.
400
Hur testar man för fetomaternell transfusion?
The Kleihauer–Betke test is a blood test used to measure the amount of fetal hemoglobin transferred from a fetus to its mother's bloodstream.It takes advantage of the differential resistance of fetal hemoglobin to acid. A standard blood smear is prepared from the mother's blood, and exposed to an acid bath. This removes adult hemoglobin, but not fetal hemoglobin, from the red blood cells. Subsequent staining, using Shepard's method makes fetal cells (containing fetal hemoglobin) appear rose-pink in color, while adult red blood cells are only seen as "ghosts". 2000 cells are counted under the microscope and a percentage of fetal to maternal cells is calculated.
401
Kraftig pågående blödning i sen graviditet, vaginal förlossning ej nära förestående. Vad göra?
Omedelbar förlossning med sectio på maternell indikation. Oavsett graviditetslängd sker detta.
402
Vid påverkade fosterljud men små blödningar mellan v 22+0 och 25+0. Vad göra?
Svåra överväganden kring hur stora omedelbara åtgärder man ska genomföra på fosterindikation.
403
Vid måttliga blödningar före v 33+0 där förlossning inte är omedelbart förestående?
Bestäm dig för riskerna för spontan eller iatrogen prematur förlossning. Om risk för prematur partus finns inducera lungmognad med kortison. Överväg rH-profylax.
404
Kardinaltecken på korionamnionit?
| Vad gör vid misstanke?
Feber, ömmande uterus och smetig flour som ibland är blodtillblandad.
Omedelbar ab-terapi vid misstanke. Förlossning induceras med lämplig metod och kejsarsnitt utförs på sedvanliga indikationer.
Risken för allvarlig sepsis och blödning ökar vid denna sjd. Kortison om före v 33+0 (på via ställen 31+6)
405
Vid risk för prematuritet ska man ge kortison för lungmognad. Före vilka veckor?
33+0 (vissa 31+6)
406
En kvinna i sen graviditet har kommit in för en blödning. Vi har gjort sedvanlig utredning av henne och bestämt oss för att avvakta med åtgärder. Vilka fynd/lägen kan vi ha hamnat i som gör att vi bestämmer oss för att avvakta? Och vad vidtar vi för åtgärder vid respektive fynd/läge?
Liten blödning som beror på aktivt förlossningsarbete -> tokolytisk (förhindrar sammandragningar vid premtur förloss) behandling före v. 33+0 så hinner vi beh med kortison. För tokolys väljer vi vid blödning i första hand atosiban då symptomen vid b-2-stimulering såsom takykardi kan maskera symptomen på en ockult blödning. Tokolys vid partiell ablatio kan förvärra blödningen. Om man vid spekulumus finner små blödande kärl utan misstanke på malignitet och blödningen kommit efter samlag får man vid flera sådana episoder ge lite råda kring detta. Vid misstänkt cervixca - kolposkopi och cancercentrum. Klamydia? erytromycin eller azitromycin -vänta in odling. För placenta eller vasa previa eller ablatio finns ingen behandling bortom symptomatisk och bestämma optimal förlossningstidpunkt.
407
Kvinna kommer in med blödning i sen graviditet. Vi finner placenta previa eller marginell placenta. Vad gör du?
Total previa?
Men varför?
Sectio är enda förlossningsalternativet.
Vid total previa planeras vårt sectio så att risken för spontan förlossning minimeras. I praktiken blir det då ofta kring v 36+0 eller någon vecka senare.
De nedre segmenten av uterus har svårare att dra ihop sig - blödning vid sectio.
408
En kvinna med blödning i sen graviditet har kommit in. Vi har funnit vasa previa. Vad gör du?
Planerar sectio så att risken för spontan förlossningsstart minimeras. Ofta v. 35+0 till 37+0.
Mindre risk för blödning vid sectio än vid en previa-situation.
409
Hur testar man om man är gravid?
| Hur kan detta funka?
hCG kan mätas i urin och blod från ca 7-10 dagar efter befruktning. hCG stimulerar korpus luteum att producera progesteron som hämmar myometriets kontraktilitet så att graviditeten ej stöts ut.
410
Placenta kan sitta på lite olika sätt. När man får tänka till kring detta, hur sitter den då? Förklara.
Lågt sittande placenta: den når inte fram till den inre modermunnen men sitter inom 2 cm från denna.
Marginell placenta: den når fram till modermunnen men täcker den inte. Partiell placenta: den täcker modermunnen, men den största delen ligger ovanför. Total placenta previa: det tjockaste området sitter direkt ovanför den inre modermunnen.
411
Om man på UL misstänker placenta accreta. Hur går man vidare? Beh?
```
UL med doppler
Och ev MR
för att kartlägga utbredningen och som förberedelse inför partus.
ES i v 36+0 till 37+0.
Risk för stor blödning.
```
412
Ökar tidigare sectio risken för accreta?
Ja
413
Riskfaktorer för placenta previa?
Högt BT, hög ålder, multiparitet, rökning, flerbörd, tid sectio/skrapning
414
Riskfaktorer för vasa previa?
IVF, lågt liggande placenta i 2 el 3 trim, velamentös infästning av navelsträngen, flerbörd, biplacenta
415
Ökar risk för ablatio?
Hypertoni, multiparitet, PE, tid ablatio, kort navelsträng, rökning, myom, trauma
416
Om barnet ligger i säte brukar man från v. 35/36 göra ett externt vändningsförsök. Vad är riskerna med detta försök?
Ablatio placentae
417
Orsaker till post partum-blödning?
De fyra T:na!
| Atoni (vanl), tissue (retained placenta, andra vanl), tears (vaginal/cervix), trombin (koagulopati)
418
Behandling vid post partum-blödning?
Be om hjälp, i.v. access (2 green/gray i.v. bores), ABC, monitor BP, pulse, respiration. Bimanual compression of uterus. Misoprostol, Oxytocin, PG. Hb, platelets, blood for transfusion. Surgical procedures.
419
I samband med CTG-tolkning och risker för asfyxi pratar man ibland om 60-60-regeln. Vad innebär den?
Om decelerationen innebär ett tapp i hjärtfrekvens på >60 och om den pågår i >60 sek är det ett mkt dåligt tecken.
420
Vad finns det för senkomplikationer till fosterasfyxi?
CP, EP, mental retardation, kortikal blindhet, strabism, hörselskada, utvecklingsförsämring.
421
Vilken är den vanligaste riskfaktorn för CP?
Prenatala skador
422
Fosterövervakning går ju ut på att förhindra asfyxi.
| Med vilka principiellt olika metoder kan ett foster övervakas?
Fosterrörelser.
Fosterhjärtfrekvens Auskultation CTG.
Ultraljud Tillväxt Fostervattenmängd(AFI) Blodflöde
Fetalt skalpblodprov pH, laktat, base excess
423
Vad krävs för ett normalt CTG? Mkt noggrant här.
Basal hjärtfrekvens: 110-150. 5-25 slags variabilitet/minut. Minst 2 accelerationer på 60 minuter. Inga decelerationer. Uniforma tidiga decelerationer. Variabla okomplicerade decelerationer med en duration
424
Vilka fynd gör att ett CTG ska klassificeras som avvikande?
100-110 slag/min. 150-170 slag/min. 40 min utan accelerationer. >25 slag/min (saltatoriskt mönster). 60 slag. Gällande värkarbete >5 kontraktioner/10 minuter. Vid 2 eller fler av dessa fynd klassas CTG:t som misstänkt patologiskt.
425
Hur klassificeras ett CTG som patologiskt?
>170 slag/min, 3 min. Variabilitet: 60 minuter utan accelerationer. Sinusoidalt mönster. Decelerationer: variabla komplicerade decelerationer med en duration >60 sekunder. Eller uniforma sena decelerationer. Eller kombinerade decelerationer.
426
Vad krävs för att ett CTG ska klassas som preterminalt?
Upphävd variabilitet (
427
Variabilitet med ett annat ord?
Bandbredd
428
Vad räknas som en acceleration?
Minst 15 slags ökning/min under minst 15 sekunder
429
Vad tyder en acceleration på?
En acceleration tyder på att fosterhjärtats styrning fungerar. När bebisen rör sig brukar det blir en acceleration. Även under REM-sömn. Ett ökad adrenalinpåslag som uppkommer pga stress, skulle mer öka basalen. Accelerationer speglar en fungerande hjärna.
430
Vad är ett CTG utan accelerationer?
Suspekt, tills accelerationer ses.
431
Vad är en tidig uniform deceleration?
Vid uteruskontraktion pressas fostret neråt i bäckenet och det uppstår tryck mot fostrets huvud. Den tidiga uniforma deceleration som då kan uppkomma är en reflexutlöst vagal reaktion, med en deceleration som matchar värkkurvan.
432
Vad är en sen uniform deceleration?
Minskad placentagenomblödning i samband med kontraktion och försämrat gasutbyte leder till hypoxi. Den minskade syretillförseln aktiverar kemoreceptorer och vi ser regelbundet återkommande episoder av minskad hjärtfrekvens som initieras i anslutning till kontraktionsmaximum eller strax därefter.
433
Vad är en variabel deceleration? Vad orsakas den ofta av? Osv
Oftast orsakade av navelsträngskompression, kan starta tidigt, sent eller mitt i en kontraktion (variabla) och karakteriseras av ett snabbt fall i hjärtfrekvens och en lika snabb återhämtning till basal frekvens när värken tar slut.
434
En deceleration är tidig. Hur är den då?
Mindre än 60 slagförlust. Kortare duration än 60 sek. Värksynkron.
435
Decelerationer som är komplicerade och variabla. Hur är de?
Stor slagförlust. Lång duration. Overshoot. Förlust av variabilitet i decelerationen.
436
Om man under en förlossning blir orolig för barnets syresättning kan man ju ta ett skalpblodprov. Vad mäter det och vilka är referensvärdena här?
pH > 7.25 laktat 4,8 acidos
437
Hur definieras ofrivillig barnlöshet?
Utebliven graviditet efter 12 mån med oskyddade samlag.
438
Hur vanligt är ofrivillig barnlöshet?
10-15% av alla i fertil ålder
439
Vad finns det för vaginala orsaker till ofrivillig barnlöshet?
Missbildningar
Septum
Kvarstående hymen
440
Vad finns det för orsaker i cervix till ofrivillig graviditet?
Stenos (kongenital, postinfektiös, iatrogen)
Cervicit (wet smear, ej odling)
Tumörer (myom) – ej dysplasi, polyp, kondylom
Sekretionsrubbningar
441
Vad finns det för orsaker i corpus till ofrivillig barnlöshet?
Missbildningar (septum, hypoplastisk uterus)
Myom (Hab. abort, Intrakavitära el inbuktande)
Polyper (brist på progesteron)
Adherenser (Asherman´s syndrome)
Tuberkulos
442
Vilka orsaker i tubor kan ge ofrivillig barnlöshet?
Clamydia, X, app-op, buk-op
443
Vad finns det för orsaker i ovarierna till ofrivillig barnlöshet?
ÅLDER!!!! Endometrios, POF (premature ovarian failure)
444
Om man misstänker ofrivillig barnlöshet. Vad börjar man göra?
Ta lite prover: FSH, LH för att förutspå ovarialreserven.
TSH, TPO-ak
Hepatit, HTLV, HIV, Syfilis, Rubella
Cellprov, HyCoSy
445
Ett par kommer in med ofrivillig barnlöshet. Hur går man tillväga utredningsmässigt -> behandling?
Man tar lite enkla blodprover först. Sen utrönar man - har mannen normal spermiekvalitet? Då kan det vara en äggledarskada eller endometrios hos kvinnan som är boven i dramat. Man gör då provrörsbefruktning/mikroinsemination. Om kvinnan har ägglossningsproblem gör man först en hormonstimulering av henne och sedan provrör/insem. Om mannen har onormal spermiekvalitet gör man en insemination från donator sedan provrör/insem. Om diagnosen är oförklarlig - man hittar inget fel - gör man en insemination make till provrör eller mikroinsemination.
446
Vad är IVF?
Provrörsbefruktning - in vitro fertilisering
447
När man funderar på vad orsaken till manlig fertilitet sitter kan man ta lite prover och få ledtrådar på så vis. Hur?
Hypofysen stimulerar Testosteron produktionen via LH och spermie-bildningen via FSH. Testosteron hämmar LH sekretio-nen (negativ feed-back). Det samma gör Inhibin B (som bildas i spermieproducerande tubuli) med FSH sekretionen. Därför: Hypofys/hypothalamus rubbning ⇒ Testikelfunktion . Primär defekt i tesikelfunktionen ⇒ FSH/LH ↑, Inhibin B ↓.
448
Vilka principiella orsaker bakom manlig infertilitet finns?
Inga eller för få spermier bildas, Defekta spermier bildas, Spermierna blir defekta under mognaden eller transporten, Normal spermieproduktion men hinder i transporten, Abnorm sammansättning av sädesvätskan, Kombination av dessa.
449
Utredning vid manlig infertilitet?
Anamnes, Fysisk undersökning, Spermaanalys (minimum 2), Hormonanalyser, Kromosomanalys och andra genetiska tester, Ultraljud (TRUS, scrotum), Testisbiopsi, MR av hypofysregionen
450
Vid fertilitetsprövning av man ska spermakvalitén undersökas inte en utan två gånger. Varför?
Därför att inte bara spermiekoncentrationen, utan även rörligheten varierar hos samma individ -därför skall alltid minst 2 spermaprov undersökas!
451
Vid spermaanalys - är det korrekt att säga att spermakvalitet = fertilitet? Förklara!
Sädeskvalitet ≠ Fertilitet (utan endast en av parametrarna i bedömningen av mannens reproduktionssystem).
452
Vilka hormonanalyser ska man ta vid utredning av manlig infertilitet?
Testosteron, SHBG, Östradiol, LH, FSH, (Inhibin B)
453
Hur kontrollerar man ägglossning? När? Varför då?
En frisättning av LH sker 1-2 dagar före ägglossningen. Testningen bör därför påbörjas cykeldag 11-12 om normal menscykellängd. Man kan sedan följa upp med analys av s-progesteron en vecka efter LH-toppen.
454
Hur kontrollerar man ovarialreserven?
Hormonet AMH (anti-mullerian hormone) analyseras i serum. AMH bildas i små antralfolliklar och serumnivån avspeglar ovarialreserven.
455
Vid utredning av ofrivillig barnlöshet krävs det ibland, hos kvinnor med oregelbunden eller utebliven menstruation att man gör en utökad hormonanalys. Berätta!
Låg nivå av FSH/LH i tidig follikelfas tyder på rubbning i hypothalamus/hypofys. Förhöjd nivå tyder på ovarialsvikt.
Normal nivå men omvänt LH/FSH-förhållande är förenligt med PCOS.
456
Vilken är de viktigaste prognostiska faktorerna för ett par med infertilitet?
Kvinnans ålder och äggreserv.
457
Kvinna som genomgår IVF, kommer in med buksmärta, ascites, hypovolemi, elektrolytrubbningar eller ökad trombosbenägenhet. Vad är detta?
Ovariellt överstimuleringssyndrom.
458
Vilken behandling ges vid ofrivillig barnlöshet pga äggledarskador?
IVF
459
Vilken behandling ges vid ofrivillig barnlöshet pga endometrios?
IVF
460
Vilken behandling ges vid ofrivillig barnlöshet pga utebliven ägglossning?
Klomifencitrat, lågdos FSH, lågdos hMG, IVF
461
Vilken behandling ges vid ofrivillig barnlöshet pga manlig faktor?
IVF, ICSI, donatorinsemination
462
Vilken behandling ges vid ofrivillig barnlöshet pga blandad orsak?
IVF, ICSI
463
Vilken behandling ges vid ofrivillig barnlöshet pga oförklarad orsak?
IUI, IVF
464
Vilken behandling ges vid ofrivillig barnlöshet pga åldersfaktor hos kvinnan?
IVF med donerade ägg
465
När är medianåldern för menopaus hos svenska kvinnor?
52 åå
466
Hur definieras menopaus?
Definitionen på den sista menstruationen är att den följs av minst 12 månaders amenorré. Tidpunkten för menopaus bestäms alltså först i efterhand.
467
Symptom som vid vasomotoriska besvär i samband med menopaus?
De pågår kring före, under och efter menopaus under ca 5 år. Symptomen uppträder attackvis, oftast nattetid. De beskrivs som en intensiv värmekänsla följd av svettningar, mest framträdande i den övre kroppshalvan. Hjärtklappning kan förekomma samtidigt eller isolerat. Hos vissa följs attackerna av frysningar. Svettningarna kan vara så häftiga att det krävs byte av sänglinne. Vid uttalat störd nattsömn kan man få koncentrationssvårigheter dagtig och nedstämdhet. Besvären här har visats ha en stark korrelation till nedgången i östrogennivåer.
468
Symptom som vid atrofierade slemhinnor vid postmenopaus?
| Vad beror det på?
Sveda, torrhetskänsla, ytlig dyspareuni, miktionssveda och trängningar är vanliga. Förekommer hos 50% av alla kvinnor postmenopausalt. Risken för UVI är ökad samt för atrofisk kolpit. De urogenitala besvären uppträder senare än de vasomotoriska, oftast några år efter menopaus. De brukar, tsk från de vasomotoriska, inte gå tillbaka spontant utan kan kräva livslång beh.
469
Vad för anamnes ska man ta i diagnostiskt syfte vid menopausala besvär?
Anamnesen syftar i huvudsak till att bedöma symptomen och deras svårighetsgrad. Man ska utesluta kontraindikationer för östrogenbeh och bedöma betydelse av interkurrenta sjd. Typisk anamnes räcker för diagnos. Om atypiska besvär tänk på thyroideasjd och blodmalignitet. Alkoholmissbruk, obesitas och sömnapnésyndrom är ddx och förvärrar svettningar. Vid uttalad nedstämdhet -> bedöm ued. Gyn + allmän sjukhistoria, sexologisk anamnes, aktull medicinering. Ärftlighet för hormonell ca (bröst, endmetrie) samt tromboembolisk sjd. Ärftlighet för osteoporos? Rökning? (osteoporosrisk). Recidiv UVI? Inkontinens? Besvärande flytningar? Blödningsmönster + SM. Tidigare pms av svårare grad pga behandlingspåverkan.
470
Relevant us och provatgning vid misstänkta klimakteriebesvär?
Us syftar i första hand till att utesluta kontraindikationer för östrogenbehandling, inte att verifiera diagnosen - den kan man ofta fånga med anamnes. Man kan ta thyroideaprover om man misstänker såddant, blodstatus om malignitet kommer upp, kolla så att mammografi i är gjord de senaste 2 åren, us brösten. Vid gyn-us fokusera på tecken till atrofi samt onormal flour. Kolla myom, uterus storlek, adnexa. vUL för att bedöma endometrium, ovarier. Om blödningsmönstret är förväntat vid menopaus behövs ej biopsi och cytologprov. Vid t ex mkt långdragna, rikliga eller kontaktblödningar - gör biopsi. Vid urinträngningar gör odling, kolla resurin. Läckage? Initiera sådan utredning. Vikt - BMI? Och ta blodtryck.
471
Klimakteriebesvär, hur behandlas dom?
| Indikation?
Vasomotoriska besvär som försämrar kvinnans livskvalité är en godkänd indikation för östrogenbehandling - HRT. Vid enbart osteoporos eller riskfaktorer är HRT inte förstahandsbeh. Vanl behandlingen är en kombination av östrogen och gesatagen (g förebygger prolif av endometriet och risk för endometriecancer). Kvinnor som genomgått hysterektomi ska alltså bara ha östrogen. Minska effektiva risk po pga viss risk mammarcancer, samt max 5 års beh. Gyn-us vartannat år om ej symptom. Sekventiell HRT första året postmenopausalt, utglesad regim om gestagena biverkningar, vaginalt östradiol vid urogenital atrofi.
472
Kontraindikationer HRT?
Kardiovaskulär sjd, bröstcancer, endometriecancer, blödning av oklar genes, VTE, akut leversjd
473
Risker med HRT?
Ökad risk bröstcancer, DVT, stroke.
474
Biverkningar av HRT?
Vanliga i början men som brukar klinga av är: bröstspänningar, benkramper, ödem, HV, humörförändringar (oftare om man haft PMS), småblödningar är vanliga i början av komb beh men ska försvinna efter 6 mån annars vUL och endometriebiopsi.
475
Alternativ beh till hormoner i klimakterier?
SNRI
| SSRI
476
Vad räknas som tidig respektive prematur menopaus?
Tidig menopaus
477
När man säger vasomotorsymptom, i samband med menopaus, vad menar man då?
Svettningar och vallningar
478
Symptom som vid klimakteriella besvär?
Vasomotorsymtom (svettningar och vallningar), Sköra slemhinnor/dyspareuni, Sömnproblem, Blödningsbesvär
479
Vilka hormonförändringar sker under klimakteriet?
Östradiol och progesteron ökar. Follikelstimulerande hormon (FSH) och luteiniserande hormon (LH) minskar.
480
Indikationer för lokal östrogenbeh?
Torrhet i slidan, dyspareuni, överaktiv blåsa med vaginal atrofi eller recidiverande UVI
481
Vilka lokala östrogenpreparat är aktuella?
Östriol - Ovesterin® vagitorier/vaginalkräm
Östradiol - Vagifem® vaginaltablett
(Oestring® vaginalring – ej med på listan pga. miljöskäl, men fungerar väl i vissa situationer)
482
Indikation för HRT, enligt Louise Moberg?
Vasomotorsymtom
Sömnstörning
Prematur ovariell insufficiens
Förebyggande av osteoporos hos högrisk kvinnor
483
Gestagenrelaterade biverkningar av HRT?
Bröstspänning, huvudvärk, svullnadskänsla, humörförändringar/ nedstämdhet, akne
484
Östrogenrelaterade biverkningar av HRT?
Bröstspänning, huvudvärk, illamående, olaga blödning, benkramper
485
Vad är prematur ovariell insufficiens?
Ett tillstånd med hypergonadotrop hypogonadism hos kvinnor yngre än 40 år med amenorré.
486
Hur ställs diagnosen prematur ovariell insufficiens?
FSH >40 E/L i serum vid två mätningar med minst en månads mellanrum
487
Vad beror prematur ovariell insufficiens på?
Primär: kromosomrubbningar (Turners syndrom, gonaddysgenesi, Fragil X), FSH-, LH- receptor och inhibin B-mutationer.
Sekundär: autoimmuna sjukdomar (Hashimoto tyreoidit, Addisons sjukdom), strålning kemoterapi, bilateral oophorektomi, oophorit
488
Hur behandlas prematur ovariell insufficiens och varför?
hormonell substitution motverkar: vasomotoriska symtom, osteoporos, hjärtkärlsjuklighet
Behandling: HRT alt p-piller i vissa fall
489
Hur går miktion till? Förklara.
Först fyllnadsfasen: aktivering av sympatiska kärnor och nerver. Inhibering av parasympatiska nerver till detrusor. Stimulering av uretrala tvärstrimmiga sfinktern via n. pudendus.
Sedan tömningsfasen: inhibering av sympatiska kärnor, minskad frisättning av NA, minskad hämning av detrusorn, utebliven aktivering av glatt muskulatur. Stimulering av detrusor genom parasympatikus. Inhibieringav n. pudendus.
490
Vad är normalt gällande: symptom från nedre urinvägarna? Antal miktioner/dag? Nokturi? Blåskapacitet? Miktionsvolym? Dygnsmängd?
Att inte ha symptom från nedre urinvägarna
•Att miktera 4-8 ggr/dygn
•Att inte behöva gå upp på natten för att tömma blåsan
•Blåskapacitet 3-5 dl
•Miktionsvolym 2-4 dl
•Dygnsmängd 1,5-2 l
491
När vi pratat om inkontinens så finns det lite olika typer, bland annat funktionell inkontinens. Den består i sin tur av olika inkontinenser. Vilka?
Stressinkontinens, trängningsinkontinens, neurogen inkontinens eller blandad
492
Vad är strukturell inkontinens?
Inkontinens som beror på t ex fistel, kanske postoperativt, eller efter radiologisk behandling, traumatisk, missbildning.
493
Förutom funktionell och strukturell inkontinens kan inkontinens också gå under kategorin "annan inkontinens". Vad för förklaringar till inkontinensen finns där?
* Kognitiva problem
* Farmakologisk (antidepressiva, neuroleptika, diuretika)
* Metabolisk (diabetes mellitus/insipidus)
* Handikapp
494
Hur utreder man inkontinens?
Med anamnes, miktionslista och urinprov (glukos, bakteruri, vita, blod). Man gör en gyn-us där man kollar efter prolaps, ökad rörlighet i blåshalsen, lokal atrofi? (Östrogenbrist?), bäckentumör? (ovariell, uterin), bäckenbottenfunktion. Man kan kolla residualurin genom att bladdra. Man kan göra en neurologisk us, cystoskopi, urodynamisk us om oklart, recidivinkontinens, blandinkontinens eller neurologisk sjukdom.
495
Hur behandlar man inkontinens?
Minska trycket uppifrån genom att anpassa vätskeintaget så att dygnsmiktionsvolym
496
Vad är stressinkontinens?
Urinläckage i samband med fysisk ansträngning, hosta, skratt eller nysning. Gradering:
1: Läckage vid hopp, springa, hosta, nysa
2: roterande rörelse, trappgång
3: ändrad kroppsläge, t.ex. att resa sig
497
Hur behandlas stressinkontinens?
Med lokalt östrogen hos postmenopausala kvinnor, bäckenbottentraining, ev kontinensbåge, kirurgi, (Farmakologisk; duloxetine=Yentreve®)
498
Vad är trängningsinkontinens?
Plötsligt och okontrollerat behov av blåstömning
499
Vad beror trängningsinkontinens på?
Överactiv blåsa (OAB): Trängningar med eller utan urinläckage, ökad miktionsfrekvens och nocturi. Symptomatisk diagnos.
Detrusoröveraktivitet: instabil detrusorkontraktioner i fyllnandsfasen. Idiopatisk eller neurogen. Urodynamisk diagnos.
500
Vad kan den bakomliggande etiologin till en trängningsinkontinens vara?
Infektion (uretrit, cystit), främmande kropp (t.ex. Blåssten). Idiopatisk (ökad vätsekintag). Olika mediciner (t.ex. psykofarmaka, vattendrivande). Framfall, cancersjukdomar (blåsacancer, ovarialcancer), skador efter strålbehandling, neurologiska sjukdomar (MS, Parkinson). Oftast är orsaken okänd.
501
Utredning av trängningsinkontinens?
Anamnes, miktionslista, urinprov, gynus, cystoskopi om symtom uppkommit raskt!
"Never fail to perform a gynaecological examination on a woman with urgency/urge incontinence who never has any bacterias in urine samples. Urgency is the most common primary symptom in ovarian cancer!"
502
Behandling av trängningsinkontinens?
Information – utbildning. Ändra beteende, blåsträning/bäckenbottentraining, vaginalt östrogen till postmenopausala kvinnor, farmakologisk behandling -antikolinerg eller vasopressin, elektrisk stimulering, botulinumtoxin-injektion i blåsvägg, blåsresection
503
Hur behandlas blandinkontinens?
Behandla den dominerande delen ffa men även den andra.
504
Vad kan en neurogen inkontinens bero på?
Atonisk blåsa, reflexblåsa eller cerebral dysfunktion.
505
Hur uppstår en atonisk blåsa? Etiologi? Symptom på atonisk blåsa? Behandling?
Genom skada mot blåsväggen eller skadad blåsinnervation. Etiologi: blåsretention (medvetslös, anestesi, postpartum) diabetisk neuropati, extensiv kirurgi i lilla bäckenet, bäckentrauma Symptom: man känner inte när man behöver gå och kissa, resturin/urinretention, överflödesinkontinens, uvi. Terapi: RIK (ren intermittent kateterisierng, kissa efter klockan, sacral nervstimulation.
506
Vad är en reflexblåsa? Etiologi? Symptom? Behandling?
En infrapontin lesion orsakad av skada/sjukdom i ryggmärgen. Etiologi: Multipel skleros, spinalstenose, trauma, diskbråk. Symtom: reflektorisk utlösta miktioner, ofta dyssynergi mellan sfinkter och detrusor (– livsfarligt!), inkontinens med eller utan trängningar
Terapi: Antikolinergika, KAD, elektrisk stimulation, botulinumtoxin i blåsväggen
507
Man kan få neurogen inkontinens genom cerebral dysfunktion. När? Vad händer? Etiologi?
Vid suprapontin lesion: ofrivilliga detrusorkontraktioner med uretrarelaxation = ohämmad blåsa. Lesion i högre corticala centrum: olika effekt. Etiologi: MS, Parkinson, Demens, hjärntumör.
508
Symptom som vid prolaps?
Globuskänsla, tryckkänsla, buksmärta, smärta i ländrygg, vaginalt eller i perineum. Blåstömningssvårigheter, svårt att sätta igång, behov att lyfta främre vaginalväggen för att kunna tömma blåsan, ändra position, svag stråle, känsla av ofullständig tömning, trängningar, anstränginsinkontinens, tarmtömningssvårigheter, inkontinens för gas, vätska eller fast avföring, trängningar.
509
Hur diagnosticerar man prolaps?
Anamnes, urinsticka, påverkan på samliv? Gyn-us - lokalisera och gradera defekten när pat krystar i förhållande till hymenalringen. Urogenital atrofi? Ev residualurin. Vaginalt ul.
510
Behandling prolaps?
Viktminskning, stärka bäckenbottenmuskulatur, prolapsring, bulkmedel?, lokalt östrogen om prolapsring, kirurgi - kolporafi.
511
Hur kvantifieras ett preventivmedels effektivitet?
Genom Pearl Index som är ett mått på antalet graviditeter som inträffar hos 100 kvinnor som använder metoden under ett år.
512
Vad har vi idag för kombinerad hormonell antikonception att erbjuda?
Vad innehåller dem?
Kombinerade p-piller, p-plåster och p-ring.
| Både östrogen och gestagen.
513
Vid användande av kombinerad hormonell antikonception pratar man om att det finns hälsoeffekter, biverkningar och risker. Vilka hälsoeffekter finns det?
Kombinerad hormonell antikonception minskar risken för endometrie- och ovarialcancer till hälften. Minskad förekomst av dysmenorré, premenstruell spänning, benigna brösttumörer, funktionella ovarialcystor, riklig mens, järnbristanemi samt äggledarinflammation minskas också. Man får minskar blödningsmängd under den hormonfria veckan (bortfallsblödning). Man kan få småblödningar under pågående hormonperiod, ss de första månaderna. Man kan också få som en menstruationsliknande blödning (genombrottsblödning).
514
Vad finns det för biverkningar av kombinerad hormonell antikonceptionsbehandling?
Biverkningar är mkt vanliga, och ofta anledning till att patienten slutar. Nedstämdhet, humörpåverkan och minskad libido anses bero på den gestagena komponenten. Illamående och spända bröst på den östrogena komponenten. En måttlig, reversibel blodtrycksstegring ses hos några få procent. Blodtrycket ska därför kontrolleras innan insättning och med 1-2 års intervall. Risken för kardiovaskulär sjd ökar med stigande ålder samt vid förekomst av riskfaktor såsom rökning, hypertoni, obesitas och diabetes. VTE är en sällsynt men allvarlig komplikation. Anses bero på den östrogena komponenten. Den vanliga risken är 2/10 000. Med denna terapin 5-12/10 000 och hos gravida och under puerperiet är risken 100/10 000. Risken för VTE är störst under de första 3 månaderna och året. Finns det någon riskfaktor ska man ej använda denna metod.
515
Risker med kombinerad hormonell antikonception?
En liten men statistiskt säkerställd riskökning för postmenopausal bröstcancer. Den absoluta risken är emellertid liten. Risken för cervixcancer tycks också öka med tiden som man använt p-piller.
516
Vad ger man för råd vid förskrivning av kombinerad hormonell antikonception? Vilka ska ha, vilka inte?
Risken måste vägas mot nyttan vid hyperlipidemi, hypertoni, obesitas, dm, ep, kronisk leversjd, rökning (om kvinnan är >35), migrän, mensstörningar som oligo eller amenorré hos kvinnor som eh varit gravida. Vid förstagångsförskrivning sätts ett monofasiskt p-piller in. Om man får mkt biverkningar kan man byta. Uppföljning rekommenderas inom 3 månader, sedan med 1-2 års intervall. Räcker då hos friska kvinnor med kontroll av bt och vikt, fokusera på oro och biverkningar. Rifampicin, viss antiepileptika och naturlm som innehåller Johannesört kan försvaga effekten av p-piller, även vissa HIV-medel.
517
Vilka gestagenpreparat finns idag och hur verkar dem?
Lågdos (minipiller): de förhindrar graviditet genom effekter på cevixsekretet och endometriet har begränsad effekt på ovulation. Mellandos (tabletter, implantat): verkar genom ovulationshämning. Och hödos (injektion) som ger en kraftig ovulationshämning. Verkningsmekanismen är dosberoende.
518
Vanliga biverkningar av gestagenpreparat?
Blödningsstörningar, humörspåverkan, bröstspänningar och akne.
519
Påverkar gestagen blodtrycket? Ökar det risken för VTE?
Obetydligt. Nej.
520
En biverkan efter långtidsanvändning av gestagenpreparat?
Sänkt benmineralinnehåll BMD.
521
Patient som står på gestagenpreparat som antikonception. Nu amenorré. Vad göra?
Misstänk graviditet.
522
Vilka intrauterina metoder för antikonception finns och hur verkar dem? Hur bra skydd mot graviditet ger dom?
Det ger ett mkt högt graviditetsskydd. De båda verkar genom att förhindra befruktning. Hormonspiralen genom lokal gestageneffekt på endometriet och cervixssekretet vilket leder till försvårad spermiepassage genom cervix och ett outvecklat endometrium. Kopparspiralen ger upphov till en lokal steril inflammation i endometriet som försvårar spermiepenetrationen och därmed befruktningen. Koppar har dessutom en spermietoxisk effekt. Sannolikt försvåras även implantationen, om befruktning skulle skett.
523
Vad finns det för biverkningar med en hormonspiral? Och hur är blödningsmönstret?
Under de första 3-6 behandlingsmånaderna är småblödningar vanliga. Men pga gestagen effekt på endometriet blir med tiden menstruationerna sparsamma och kan så småningom försvinna helt. Därför kan en hormonspiral vara en bra beh vid riklig menstruation. Efter uttag återkommer mens och fertilitet snabbt. Pga låg dos är hormonella biverkningar ovanliga, men i början kan humörpåverkan, bröstspänningar och akne förekomma hos vissa.
524
Vad finns det för biverkningar med kopparspiral och hur är blödningsmönstret?
Kopparspiral leder som regel till en kraftigare och mer långvarig menstruation än normalt. Man kan beh med traneamsyra. Ökad mensvärk förekommer. Om krampliknande smärtor i nedre delen av buken -> ta ut den. Utstötning förekommer hos 5%. Perforation av livmodern kan ske vid insättning av spiral, ofta odramatiskt. Något förhöjd risk för salpingit - spec vid insättning.
525
Vad gör man för us och s inför spiralinsättning?
En noggran gyn-us och pågående infektion utesluts. Sätt in spiralen de första dagarna efter mensens slut.
526
Vilka barriärmetoder för antikonception finns? För och nackdelar?
Spermiedödande medel, kondom och pessar i kombination med spermiedödande medel. Fördelen är att de utgör ett visst skydd mot STI, kondom kan användas av män. Nackdelarna är en lägre effektivitet, kemisk irritation, allergi.
527
Vad finns det för akutpreventivmedel?
Akut p-piller - 1,5 mg levonorgestrel. Ska tas så snart som möjligt, ett visst skydd upp till 72h efter oskyddat samlag. Verkningsmekanismer är en förskjutning av ovulation varvid fertilisering hämmas. UPA är ett annat preparat. De kan ej avbryta eller skada en redan etablerad graviditet.
528
Hur fungerar kvinnlig sterilisering? Manlig?
Tuban destrueras eller blockeras laparoskopiskt eller hysteroskopiskt.
Manlig: bilateral vasektomi och kan utföras i LA.
529
Namnge exempel på följande preparat: kombinerade p-piller med östrogenprofil? Gestagenprofilerade? Nya p-piller? P-ring? P-plåster?
Jasmin, Jaz. Gestagenprofilerade; t.ex Abelonelle, Neovletta. Nya p-piller: Zoley och Qlaira, östradiol mer naturligt östrogen. P-ring: Nuvaring. P-plåster: Evra.
530
Om man tar p-piller. När är risken för graviditet som störst?
Glömd tablett i anslutning till uppehållet på 7 dagar, då bortfallsblödningen sker.
531
Hur verkar p-piller?
Påverkan av hypofys-hypothalamussystemetl, livmoderhalsen blir oigenomtränglig för spermier, hämmar ovulation, slemmhinnan blir tunn.
532
Nämn ett gestagent p-piller och p-stav´s preparat.
Cerazette -piller
| Nexplanon -stav
533
Namnge en kopparpspiral och två hormonspiraler!
Nova-T 380.
| Mirena, Jaydess.
534
Från vilken ålder får man sterilisera sig i Sverige?
>25 år
535
Vad säger abortlagen?
Kvinnan har rätt att göra abort tom v 18+0 räknat från senaste menstruationens första dag. From v 18+1 måste det finnas "synnerliga skäl" för aborten och en ansökan om tillstånd för abort måste göras hos Socialstyrelsens rättsliga råd.
Övre gränsen för abort är fostrets livsduglighet, i praktiken idag v 21+6.
536
Relativ överlevnad 5 resp 10 år endometriecancer?
Ca 80%
537
Symptom som vid endometriecancer?
POSTMENOPAUSAL BLÖDNING.
| Flytning, smärta, vid långt gången sjukdom tecken på fjärrmetastasering så som skelettsmärta, andningsbesvär osv.
538
Etiologi till endometriecancer?
Övervikt (perifer produktion av östrogen i fettväven). Hormonterapi (HRT,Tamoxifen). Hormonproducerande tumörer(ovanl). Anovulatoriska tillstånd ex PCO. Ärftlighet (HNPCC).
539
Vad ger vi för rekommendationer till kvinnliga bärare av HNPCC (Lynch Syndrome)
Hysterektomi samt bilateral salpingooforektomi efter familjebildning. För övrigt: hereditär non-polypös coloncancer, ca hälften av individerna drabbas av endometriecancer, lägre insjuknandeålder, autosomalt dominant. Orsak: Defekt DNA reparation av typen miss-match repair. Ökad risk colorektal cancer, endometriecancer och ovarialcancer samt övriga cancrar.
540
Hur utreda endometriecancer?
PAD: endorette, fraktionerad abrasio, hysteroskopi
| och CT-thorax buk, bäcken
541
En patient söker för postmenopausal blödning. Vad gör vi?
Gynus inklusive vaginalt ultraljud. Om slemhinnan är ≥4mm tar vi en endometriebiopsi, gör fraktionerad abrasio med hysteroskopi.
542
Behandling för endometriecancer?
Hysterektomi, salpingoforektomi och omentresektion. I utvalda fall lymfkörtelutrymning. Öppet, laparaskopiskt assisterad vaginal hysterektomi eller robotassisterad.
543
Hur sprider sig endometriecancer?
Den sprider sig genom direkt spridning till peritoneum. Hematogent till lunga, lever, hjärna och ben. Lymfatiskt till externa och interna iliacala lymfkörtlar, obturatoriska körtlar, inguinala körtlar och paraortala.
544
Vad heter stadieindelningen för endometriecancer och hur är den?
FIGO. Stadium I: Tumören är begränsad till corpus uteri
Stadium II: Tumören invaderar stromat i cervix, det finns ingen spridning utanför uterus.
Stadium III: Lokal och/eller regional utbredning av tumören
Stadium IV: Tumören invaderar blås- och/eller tarmmukosa, och/eller distans-metastaser.
545
Hur kan endometriecancer beh onkologiskt? Postoperativt.
St I låg och medelrisk: Ingen adjuvant beh
St I högrisk: cytostatika
St II-III cytostatika samt strålbehandling
St IV individuell handläggning
Paklitaxel-Karboplatin. Extern strålbehandling samt vid vaginala metastaser eller spridning till cervixstroma tillägg av brachyterapi.
546
Prognos 5 års-överlevnad endometriecancer i de olika stadierna?
Stadium I: 80%
Stadium II: 70%
Stadium III: 30-60%
Stadium IV: 10-20%
547
Hur behandlas recidiv av endometriecancer?
Vaginala recidiv: lokal strålbehandling
Lokoregionala recidiv: RT bäckenet
Fjärrmetastaser: Kemoterapi, hormonell behandling om receptorer finns
548
Vad finns det för cancer förutom endometriecancer som drabbar uterus?
Leiomyosarkom
549
Hur uppstår leiomyosarkom?
Hur ter de sig makroskopiskt?
Hur ter dig sig i cellbilden?
Uppstår de novo från mesenkymala celler i myometriet, sällan från leiomyom och oftast solitära. Mjuka, med blödningar och nekros. Atypiska i sin cellbild och prolifererar har mitoser. De infiltrerar i myometriet. Det finns en stor tumörmassa i uterusväggen eller polypös som buktar in i kaviteten.
550
Vad skiljer ett leiomyosarkom från ett leiomyom (myom)?
Tumörnekros, cellatypi och mitoser är kriterier som skiljer leiomyosarkom från leiomyom.
551
Hur långt ska trofoblasterna gå in i spiralartärerna?
Genom deciduan och in till myometriet i den friska placentan.
552
Doppler under graviditet. Vad kollar man?
A umbilicalis för den fetala cirkulationen
| A uterina för den maternella
553
Vad indikerar en diastolisk "noth" och ett högt PI?
Före 22-24 veckor är det fysiologisk (15%).
Doppler ultraljud - uterinartärer
Efter 24 veckor - Indikerar det utveckling av: preeklampsi, hypertoni och IUGR/SGA.
554
Vad mäter ett pulsatilt index - PI?
Hastigheten i diastole/systole, ju större - högt pi, inte normalt.
555
Vad är den vanligaste orsaken till IUGR?
"placentainsufficiens"
556
När man gör Doppler med flöde kan man få olika blodflödesklasser. Vad indikerar de olika? Vad leder de till?
```
BFC norm = normalt
BFC 1 = kontroll en gång/v
BFC 2 = kontroll 3 ggr/v
BFC 3a = Förlossning inom 1-2 dygn beroende på om barnet kommit över v 34. Om ej, ge kortison.
BFC 3b (innehåller backflöde) = Förlossning inom 1-2 dygn
```
557
Vad gäller angående sens och spec för CTG?
Normal ctg har hög sens och spec.
| Patologiskt CTG - är i själva verket bara patologiskt i 40% av fallen.
558
Vad finns det för olika orsaker till förändringar i fostrets hjärtrytm?
Normala förändringar i fostrets aktivitet, temperaturförändringar, läkemedel, hypoksi, yttre faktorer, förändringar i placentacirkulationen.
559
Kan nedsatt variabilitet vara en sömnperiod hos barnet?
Ja.
560
Hur lång ska en CTG-registrering vara åtminstone?
En kurva åtminstone 20 minuter.
Accelerationen ska sluta i basalen. Om den går över i en deceleration, som kanske sedan går upp i en acc är ett tecken på att barnet försöker kompensera hypoxi - ej normal decel
561
Vad kan en sen deceleration bero på?
Placentainsuff, minskad preload eller t ex tryck på vena cava.
562
Vad ska man göra vid ett misstänkt patologiskt CTG?
Ta ett laktat, fundera på förlossning etc
563
Vad ska man göra vid ett patologiskt CTG?
Alltid agera
564
Vad ska man göra vid ett preterminalt CTG?
Urakut förlossning - närmaste vägen
565
Vad är STAN?
Registrerar barnets EKG. Larmar vid ST-events. Stan larmar för sent.
566
Vid IUGR och tecken på hotande fosterasfyxi, vad gör man?
CTG bestämmer om vi ska förlösa nu eller senare.
Flödet avgör handlingsplan.
567
Vid IUGR och pulsationer i umilicalvener med doppler, vad innebär det?
pulsationer i umbilicalvener - jättedåligt tecken - barnet har börjat få hjärtsvikt. Förlossning nu.
568
Hur många missfall i procent blir det i v 2-4 från SM?
Mellan v 4-12?
Över v 12
60%
| 10-15%
569
Vad är ett septiskt missfall?
Feber och hög puls, infektion i amnion, gas för det mesta, de behöver ab direkt, letalt annars 2-3 dygn. Utrymma grav-rester eller hysterektomi, svårt för ab att komma in, blir som en abscess annars.
570
Vad är en ofostrig graviditet?
Hinnsäck utan embryo
571
Vad gör man vid placenta previa totalis i v 18?
Elektivt Sectio
572
Vad är behandlingen vid increta och percreta, bortsett från sectio?
Hysterektomi
573
Kommer det alltid en blödning vid ablatio placenta?
Nej, inte alltid. Om den är perifer, vilket 70% är kommer det en blödning. Men om bristningen är central kan det stå 1-2 liter blod retroplacentärt. Pat kommer då in med buksmärtor och sammandragningar.
574
Om en pat genomgått ett sectio och nu är gravid igen, närmar sig partus som är planerat att ske vaginalt. Något man ska tänka på?
Efter ett sectio var observant, ss vid induktion. Undvik prostaglandiner, använd ballong osv.
575
Vad kallas det om post partum-blödningen överstiger 1000 ml?
Atonisk blödning
576
Vad ska man göra om placenta inte kommer ut?
Om placenta inte förlöses inom 1h ska man göra manuell lösning på op. Det kan finnas centrala delar som lossnat och det kan finnas blod bakom så man ska inte vänta längre än en timme.
577
Hur fungerar en uterusballongtamponad? Stygnen runt uterus?
Vid postpartumblödning kan man lägga en sådan här ballong, den vanligaste är Bakri ballongen. Den skapar då ett tryck på uterus inifrån. Tillsammans med läkemedel blir det även ett tryck utifrån, man försöker då tamponera uterus från två håll.
Stygn kan slås om uterus.
578
Vad för pH i umbilicalartären räknas som asfyxi?
579
Vilka neonatala komplikationer ökar risken för vid överburenhet?
Operativa förlossningar
| Ph
580
Vilka maternella komplikationer ökar risken för vid överburenhet?
Post partum blödning
Obstetriskt trauma
Dysfunktionellt värkarbete
581
Varför är det viktigt att förlösa överburna mammor i rimlig tid och varför kan man inte bara låta dem gå och hoppas på att barnet ska komma ut tillslut?
Risken för IUFD ökar, ett stort trauma för alla inblandade.
582
Vad gör vi för antenatal fosterövervakning vid överburenhet?
CTG
Fostervikt
Mängd fostervatten
Biofysisk profil dvs fosterrrörelser, man ska se att barnet rör sig
583
Gränsen för makrosomi?
>4500 g
584
Vad är ett patogoiskt mått på djupaste fickan gällande fostervatten?
585
Vad är ett patologiskt AFI?
586
Vad är riskerna med oligohydroamnios?
Mekonium, FHR (fetal heart rate) decelerationer pga av att barnet har mindre vätska runt sig som buffrar trycket vid kompressioner. Kejsarsnitt p.g.a. fetal distress. Apgar score
587
Hur är risken för död vid prematuritet och barn till föstföderskor eller tillväxthämmade barn?
Ökad.
588
Vilken är den mest effektiva fosterövervakningsmetoden vid överburenhet?
FHR övervakning inkl. analysis av variabilitet är den mest effektiva fosterövervakningsmetoden vid överburenhet.
589
Vad kan man säga om låga värden av AFI vid överburenhet?
Låga värden av AFI kan ses även vid normal överburenhet. Men kan ju också vara tecken på att barnet beh förlösas.
590
Hur stort värde har doppler för detektion av hypoxemi vid överburenhet?
Doppler velocimetri har begränsat värde för detektion av hypoxi vid överburenhet. Flödet i a uterina kan vara normalt trots placentainsufficiens.
591
En kvinna söker för klåda i underliver, ge exempel på möjliga diagnoser?
Svamp, eksem, lichen sclerosus et atroficus, dysplasi eller t ex vulvacancer
592
Symptom som vid vulvacancer?
Sår, sveda, klåda, knöl
593
Vad finns det för riskfaktorer för vulvacancer?
HPV – yngre, multifokal
Atrofi – äldre
594
Medelåldern för vulvacancer?
70 år
595
Diagnos vulvacancer?
Px - dokumentera
596
Behandling för vulvacancer?
Kirurgi (+ ev RT). Kirurgi: vid lokal excision 2 cm peroperativa marginaler eller hemivulvektomi och bilateral ljumsk-körtelutrymning. Histopatologiska marginaler på minst 8 mm. Postoperativ strålbehandling vid lgl-metastaser eller knappa marginaler eller när radikalitet ej är möjlig
If not possible to get radicality in vulva, further radiotherapy
597
Hur många % av vulvacancrarna är melanom?
| Hur tänker man kring närliggande lymfkörtlar vid vulvacancer?
5% är melanom
Extirpation av lgl när infiltrationsdjupet är >1mm
Sentinel node teknik
598
5-års överlevnad för vulvacancer?
När kommer oftast recidiv?
70% utan körtelmetastaser
50% med körtelmetastaser
Återfall oftast inom två år efter diagnos
599
Vad finns det för biverkningar med onkologisk behandling vid vulvacancer
Påverkan på tarm och blåsa: diarréer, trängingar, inkontinens.
Fibrosbildning av vagina och vävnader i bäckenet: nedsatt förmåga till penetrerande sex.
600
Vilken är den vanligaste vulvacancern?
```
Skivepitelcancer
sedan melanom (5%)
```
601
Vilken är den vanligaste vulvacancern?
```
Skivepitelcancer
sedan melanom (5%)
```
602
Symptom på ovarialtumör?
Symptomen är ofta vaga. Diffusa bukobehag, uppkördhetskänsla, nedsatt aptit, diffusa buksmärtor, gaser, förstoppning, tyngdkänsla, prolaps, urinträngningar, ökat bukomfång (ascites), hosta (pleuravätska), tromboser, cancersymtom (kakexi, oklar feber, trötthet, anemi).
603
Ddx ovarialcancer?
UVI, tuboovarialabscess, funktionell cysta(follikel/corpus luteum), cystadenom, endometrioscysta, myom, divertikulit, coloncancer.
604
Vilka olika sorters ovarialcancer finns det? Och hur många % av varje ca
Epitelia tumörer -88%
Könssträngstumörer -7%
Könscellstumörer -5%
605
Vilka olika sorter består epitelial ovarialcancer av?
```
Serös ~ 50%
Endometroid ~15%
Mucinös ~15%
Klarcellig ~ 8%
Odifferentierad ~ 6%
Blandad 3%
```
606
När man pratar om epitelial ovarialcancer klassar man tumörerna utifrån vissa egenskaper. Berätta!
Om de är benigna, borderline (låg malign potential) eller maligna.
Samt om de är cystiska eller solida eller bådadera (benigna varianter ofta cystiska = cystadenom)
607
Vilka drabbas ffa av epitelial ovarialcancer?
Äldre kvinnor. Medelåldern är 65 år.
608
Vid oklar bäckentumör och misstanke om ovarialcancer bör man ta vissa blodmarkörer, vilka?
Ca-125: förhöjd vid epitelial ovarialcancer och endometrios
HE-4: förhöjd vid epitelial ovarialcancer men ej vid endometrios
CEA: förhöjd vid tarmcancer
CA-19-9: förhöjd vid pankreastumör
609
Vad är RMI?
Risk om malignancy index. För att försöka skilja mellan benigna och maligna ovarialcystor har man tagit fram detta. Vid RMI >200 misstänks avancerad ovarialcancer. RMI utgår från Ca-125-värdet, menopausstatus, ultraljudsfynd och några övriga markörer.
610
Alla tumörer i ovarierna är ju inte primära. Vanliga organ cancer metastaserar ifrån?
Bröst, lunga, gi-kanalen – Krukenbergtumör, lymfom
611
Ökad risk för ovarialcancer?
Ålder, familjehistoria/arv, infertilitet/låg paritet, tidigare cancer.
612
Minskad risk för ovarialcancer?
P-piller, multiparitet, tubarsterilisering, amning.
613
Vilka syndrom kan ge upphov till ärtflig ovarialcancer?
HBOC BRCA1/2
HNPCC MLH1, MSH2, MSH6
614
Hur stadieindelas ovarialcancer och vad är 5-års-överlevnaden vid respektive stadium?
1: 95% - sjd begränsad till ovarierna
2: 65% - en eller båda ovarierna med spridning till bäckenet
3: 15-30% - en/båda ov, histologiskt konfirm peritoneala metas
4: 0-20% - fjärrmetastaser
615
Diagnostik ovarialcancer?
Palpation och ultraljud, S-Ca 125.
RMI(Risk of Malignancy Index): menopausstatus, S-Ca 125 och uljtraljuds bild.
CT-thorax, buk/bäcken (dåligt avseende bäckendiagnostik).
616
Hur bra är Ca-125?
Ovarialca stadium I har normalt S-Ca 125 i ca 50% av fallen, men provet är bra för att följa beh-resultat.
617
Berätta allt du kan om Ca-125!
Stiger vid 80% av alla ovarialcancerfall
Normalt vid ca 50% av ov ca stadium I
Tumörbördan och Ca 125 stegringen korrelerar väl
Kan användas vid utvärdering av behandling
Stiger även vid ascites, endometrios, myom, gallvägssjukdom, graviditet
618
Behandling av ovarialcancer?
Maximal tumörreduktion är målet. Total Hysterectomi (HIT) Salpingophorektomi bilateralis (SOEB). Omentresektion. Mjältextirpation, Tarmresektion, kan behövas ibland. Lymfkörtelutrymning. Diafragma (stripping av peritoneum). Kemoterapi- direkt efter kirurgi- helst inom 4v. Standardbehandling idag är en kombinationsbehandlig av platinum kombinerat med paclitaxel, 6 behandlingar med 3 veckors mellanrum.
619
Prognostiska faktorer vid ovarialcancer?
Tumörstadium ffa, ålder vid insjuknande, kvarvarande tumör efter kirurgi, histologi (typ, differentieringsgrad, tumörmarkör).
620
Hur många i % med ovarialcancer får recidiv? Behandling? Behandlingintention?
80%
Kemoterapi, ev kirurgi.
Intentionen är palliativ.
621
Vad är hidroadenitis suppurativa? Behandling?
En inflammation i apokrina körtlar, finns även i armhålor
Debut efter puberteten
Papler, pustler, abscesser
Beh: Antibiotika, kirurgi, laser
622
Hur diagnosticeras HSV 1 och 2 genitalt?
Beh?
Vad gäller vid infektion under graviditet?
Diagnos: Klinisk bild, virusisolering, PCR, serologi Symptomatisk beh: Alsol 1%, Lidocain
Aktiv beh: Aciclovir 200mg x 5 x 5-10 Valaciclovir 500mg x 2 x 5-10 Primärinfektion i 3e trim är sectioindikation
623
HPV - kondylom.
Diagnos?
Beh?
Diagnos: 5% ättiksyra, kolposkopi, px, VS
Spontanläkning/regress efter 1-2 år
Beh spetsiga: Podofyllotoxin (Wartec®), Imiquimod (Aldara®), kirurgi Beh platta: Ingen, Abbothyl®
OBS VS kontroll!
624
Vad är carcinoma in situ? VIN3?
| Beh?
Bowen's disease (äldre pat, lokaliserad)
Bowenoid papulos (yngre pat, multifokal, ofta regress)
Excision. Destruktion efter biopsi. Partiell vulvektomi. Livslång kontroll (även vagina, cervix).
625
```
Vilka drabbas av vulvacancer?
Vad för sort är vulvacancer?
Symptom?
Diagnos?
Behandling?
```
Äldre (medelålder 70 år)
90% skivepitelcancer, 5-8% mal melanom
Klåda, sveda, blödn, flytning, sår, odör
Diagnos: biopsi
Behandling: Lokal exc, vulvectomi + lgll utrymnig, ev strålbehandling
626
```
Vad är candida?
Vad kan utlösa candida?
Symptom på candida?
Hur ser utbredningen och kanterna ut?
Diagnos?
Beh?
```
En oppurtunistisk infektion, ej STD. Kan utlösas av ab, diabetes, graviditet. Ofta samtidig colpit (kesoliknande fluor), svår klåda
Symmetrisk utbredning, skarp kant
Diagnos: weat smear (KOH), jästsvampodl
Beh: Lokal (imidazol-prep, Gentiana), systemisk (azol-prep, alltid vid långv besv), ibland + grupp II steroid
627
```
Eksem i vulva, vad kan det bero på?
Hur ser det ut?
Diagnos?
Ddx?
Beh?
```
Atopi, lichen simplex (neurodermit), seborrhoiskt, irritativt och allergiskt kontakteksem. Ofta har man eksem på andra lokalisationer, asymmetriskt, lichenifiering, rivmärken.
Diagnos: Stansbiopsi/PAD, epikutantest. Diffdiagnos: Lichen sclerosus Beh: Grupp III steroider, eliminera agens
628
```
Vad är Lichen Sclerosus?
Lokaliserad var? Malign potential?
Symptom?
Hur ser det ut?
Diagnos? Ddx?
Beh?
```
En kronisk sjukdom, autoimmun?
90 % anogenital lokalisation. Malignisering i 5 - 10%. Svår, ffa nattlig klåda. Symmetriskt, lichenifiering, atrofi/resorption, synechier, rivmärken. Diagnos: Stansbiopsi/PAD. Diffdiagnos: Eksem
Beh: Grupp IV steroider enl schema. Livslång kontroll (gynekolog/dermatolog)
629
```
Hur kan vestibulit diagnosticeras?
Vilka drabbas?
Symptom?
Fynd?
Etiologi?
```
Friedrichs kriterier: 1. Smärta vid penetration (coitus, gyn us) 2. Ömhet vid tryck med bomullspinne (swab) 3. Erythem i (bakre) vestibulum (Bartholinis öppn) 4. > 6 månaders duration. Yngre kvinnor (
630
Utredning vestibulit?
Weat smear • Stansbiopsi/PAD • PCR (HPV) • Jästsvamp-, virusodl • Sexolog. Fredriksons kriterier.
631
Behandling vestibulit?
Om möjl specifik (dvs mot eksem, svamp etc) • Oljehygien • Sexologisk (stavträning) • Lokalanestetika (2% Xylocaingel) • Tricykliska antidepressiva (Amitryptilin 10-100mg/dygn) • Expektans • Kirurgi: vestibulectomi • Botox®?
632
```
Vad är essentiell vulvodyni?
Vilka drabbas?
Symptom? Vilka symptom har dem INTE?
Diagnos? Orsak?
Beh?
```
Oftast äldre kvinnor • Oprovocerad brännande smärta i vulva och perineum • Ej dyspareuni eller vaginism • Normalt gyn status, ingen rodnad eller ömhet • Ibland depression • Beh: Amitryptilin (Saroten®) 10 mg x 2, upptrappning till max 50-100 mg/dygn, > 6 mån. Gabapentin (Neurontin®) 300mg x 1-3. Psykoterapi, avslappning, akupunktur?
633
Åt vilken riktning går incidensen i cervixcancer?
Minskar, de senaste åren pga pap smear
634
Medianåldern för insjuknande i cervixcancer i Sverige?
Ca 50 år
635
Orsaken till cervixcancer är ju i de allra flesta fall HPV. Berätta om vilka sorter och vad som händer!
HPV (humant papillomvirus)-infektion är den enskilt viktigaste riskfaktorn för att utveckla cervixcancer. Det finns flera högrisktyper av HPV, varav typerna 16 och 18 förekommer i cirka 70 procent av fallen och typerna 31 och 45 i ytterligare cirka 10 procent. De flesta infektioner självläker men en persisterande HPV-infektion kan ge upphov till dysplasi och i förlängningen cancer genom att inducera en onkogen transformation genom att inaktivera tumörsuppressorgener. Utvecklingen från precancerösa förändringar till invasiv cancer tar vanligtvis flera år.
636
Vad finns det för HPV-vaccin?
Det finns för närvarande två HPV-vacciner som förebygger infektioner med HPV 16 och 18 respektive 16, 18, 6 och 11 (de två senare typerna är kondylomvirus). Allmän kostnadsfri nationell HPV vaccination av flickor i åldern 11-12 år infördes i Sverige 2012. Kvinnor upp till och med 26 år som vill vaccinera sig, kan utnyttja den rabatt som man får genom att vaccinet ingår i det så kallade högkostnadsskyddet för läkemedel.
637
Symptom som vid cervixcancer?
Vid subklinisk, mikroinvasiv, sjukdom ger tumören inga symtom. Vaginalblödning är det vanligaste symtomet. Antingen postkoitalt eller som oregelbunden blödning. Det sistnämnda kan misstolkas speciellt i periklimakteriet. Hos den äldre kvinnan diagnostiseras sjukdomen oftast på grund av postmenopausal blödning. Andra förekommande symtom är flytningar, ibland blodtillblandade. Om sjukdomen diagnostiseras först i avancerat stadium kan smärta, ofta av neurogen typ, eller anuri vara de symtom som leder till diagnos. I samband med avancerad sjukdom ses ofta allmänsymtom såsom trötthet och anemi.
638
Hur diagnosticeras cervixcancer?
Ungefär hälften av all cervixcancer upptäcks som fynd av påtagliga cellförändringar eller cancerceller vid den rutinmässiga cellprovtagningen. Vid misstänkt cancer ska vävnadsprovtagning i form av biopsier från livmodertappen, samt helst även skrapning av livmoderhalskanalen utföras. Biopsier från portio kan vid misstänkt cancer tas direkt vid gynekologisk undersökning utan föregående lokalanestesi, men vid skrapning av livmoderhalsen bör lokalanestesi ges. Om materialet är otillräckligt, eller ingen synlig klinisk tumör kan observeras vid gynekologisk undersökning, ska konisering utföras för att få större vävnadsmaterial för säkrare bedömning. Efter konstaterad sjukdom undersöks patienten i narkos för stadieindelning och i samband med denna görs ofta cystoskopi för att bedöma eventuellt tumörgenombrott till urinblåsan. Röntgenologisk utredning med datortomografi av bröst- och bukorgan samt magnetkameraundersökning av bäckenet ingår också i utredningen. CT (PET) används men är ej obligat.
639
Ddx cervixcancer?
Endometriecancer, ovarialcancer, gi-cancer
640
Patologiskt, vilka typ är cervixcancer av?
Den vanligast förekommande histopatologiska typen är skivepitelcancer (60-80 procent). Därnäst är adenocarcinom vanligast förekommande. Övriga typer är till exempel adenoskvamös, neuroendokrin samt odifferentierad cancer. Det kan i mycket sällsynta fall även förekomma icke epiteliala tumörer som mesenkymala tumörer, melanom, lymfom samt metastaser.
641
Vad heter stadieindelningen för cervixcancer och vad baseras det på?
Stadieindelningen (enligt FIGO) är baserad på den kliniska pre-operativa undersökningen i narkos utan CT- eller MR-bedömningen.
642
Berätta om respektive stadium vid cervixcancer!
0: in situ. 1: Tumören begränsad till cervix. Ingen hänsyn till utbr i corpus. 2: Utbredning utanför cervix/corpus, men har ej nått bäckenväggen eller nedre 1/3 av vagina. 3: Utbredning till bäckenvägg eller nedre 1/3 av vagina. Hydronefros eller tyst njure utan annan känd orsak. 4: Utbredning utanför lilla bäckenet och/eller klinisk överväxt på blås eller rektalslemhinnan.
643
Avancerad info om beh av cervixcancer vid respektive stadium?
Tidig invasiv cancer(5mm invasionsdjup och begränsad till övre vagina) behandlas med kirurgi som st1A2 men om tumören >4cm radikal radiokemoterapi. Stadium IB:2 – IIIB radikalt kurativt syftande ges radiokemoterapi (vilket innebär externstrålbehandling, intern strålbehandling sk brachyterapi samt konkomittant-samtidig cytostatika).
644
Hur behandlas stora och avancerade tumörer av cervixca?
Stora och/ avancerade tumörer kurativt syftande radiokemoterapi (vilket innebär extern strålbehandling, brachyterapi (intern strålbehandling) samt koncomittant-samtidig cytostatika.
645
Total 5-årsöverlevnad för cervixcancer?
70%
646
5-årsöverlevnad för respektive stadium vid cervixcancer?
* Stadium I: 90%
* Stadium II: 75%
* Stadium III: 35-40%
* Stadium IV: 10%
647
Recidivbehandling vid cervixcancer? Prognos?
Prognosen vid recidiv av cervixcancer är dålig. Sjukdomen är i dessa fall ofta generaliserad. Palliativ cytostatikabehandling ibland i kombination med strålbehandling mot lokaliserade metastaser kan ges. Det finns ingen cytostatikakombination som ger ett verkningsfullt svar. Cisplatin (Cisplatin) kan prövas i olika kombinationer, t ex med topotekan (Hycamtin), gemcitabin (Gemzar), paklitaxel (t ex Taxol).
648
Vad är chignon?
A chignon is a temporary swelling left on an infant's head after a ventouse suction cap has been used to deliver him or her. It is not a sign of serious injury and may take as little as two hours or as long as two weeks to disappear. En fostersvulst, helt enkelt.
649
Vad innebär vidöppen bjudning?
Att barnet kommer ut och tittar mot ens ansikte
650
Vad är den normala bjudningen?
Framstupa kronläge - barnet kommer ut och tittar mot din rumpa samt bjuden kronan
651
Hur gör man med ett barn i tvärläge? Hur förlöses det?
Då barnet ligger på tvären så försöker man vända det utifrån. Skulle däremot vattnet gå innan man hinner vända på barnet finns en stor risk att navelsträngen faller ut och kommer i kläm och kan då leda till syrebrist hos barnet. Lyckas man inte vända på barnet måste det födas med kejsarsnitt.
652
Vad innebär ansiktsbjudning och hur förlöses ett barn i ansiktsbjudning?
Ansiktsbjudning innebär att ansiktet kommer först. Det är ovanlig men med barnet i ett sådant läge kan förlossningarna ibland födas vaginalt.
653
Vad innebär pannbjudning och hur förlöses ett barn i pannbjudning?
Pannbjudning innebär att pannan kommer först kräver ett stort bäcken för en vaginal förlossning. Pannbjudning är ovanligt. Ligger barnet med ansiktet nedåt i en framstupa pannbjudning blir det troligast snitt.
654
Vidöppen hjässbjudning, vad innebär det, hur gör man?
Barnet i livmodern tycks föredra att ligga vänt mot moderkakan och om denna sitter i livmoderns främre vägg ligger barnet ofta med huvudet nedåt och ryggen vänd mot moderns ryggrad. När huvudet fixerats i bäckenet kommer nacken först. Barnet kan också ligga på detta sätt pga formen eller storleken på mammans bäckenöppning. Denna bjudning kan göra att förlossningen blir mer utdragen än annars och (för)värkarna kan känas mer i ryggen än annars.
655
Förklara allting kring prov på flytning som ju är us av vagina och cervix.
Prov på flytingen tas med träpinne (änden av bomullspinne) direkt från vaginalväggen, alt från depressor eller spekulum. Provet stryks ut på två objektglas och rörs ut i en droppe fysiologisk NaCl-lösning på den ena och en droppe KOH-lösning på det andra. Om en fiskaktig doft uppstår när KOH tillsätts är "snifftestet" positivt, vilket tyder på bakt vaginos. Preparaten täcks med täckglas och us i mikroskop med förstoring. Med teststicka kontrolleras pH direkt från sekretet som finns kvar på spekulum. Normalt är under 5 och förhöjt ses vid bakt vaginos eller menopaus. I NaCl-utstryket tittar man efter epitelceller - normalt ett moget epitel. Parabasalceller (mindre, runda med större kärna) tyder på atrofi eller kraftig inflammation. Bakterier: normalt långa stavar (laktobaciller). Kockflora vid atrofisk kolpit och bakteriell vaginos. Clue-celler, dvs epitelceller överlastade med kocker vid BV. Leukocyter: normalt ganska få, även vid BV. Leukocytos (fler vita än epitel/synfält) vid cervicit/klamydia. Trikomonader: ser ut som rörliga leukocyter med "propeller". I Kaliumhydroxid (KOH)-utstryker tittar man efter pseudohyfer vid kandidakolpit.
656
Vad är wet smear?
Direktmikroskopi av vaginalsekret
657
Hur ser ett rent wet smear ut?
Mogna epitelceller dominerar, laktobaciller (stavflora), enstaka vita
658
Hur ser ett varigt wet smear ut?
Vita dominerar
Kocker
Få epitelceller
Ingen stavflora (laktobaciller)
659
Hur ser ett wet smear med bakt vaginos ut?
Epitelceller klädda av kocker - clue cells, deras kanter är oskarpa
Inga laktobaciller (stavar)
Ökad mängd vita
660
En kvinna som vill börja med p-piller är rädd för att få proppar. Vad säger du till henne?
En kvinna som inte tar p-piller har 1/10 000 risk för propp.
Med p-piller 2-4/10 000 risk
Gravid 13/10 000 risk
661
Kontraindikation för p-piller vid ökad trombosrisk - vilka tillstånd/situationer? Vad ska man göra?
Kontraindikation vid ökad trombosrisk: Föräldrar el syskon som haft trombos. Känd trombofili. Tidigare haft trombos, cerbrovaskulär el myocardsjukdom. Sjd i hjärtklaffarna som innebär ökad trombosrisk. Välj östrogenfritt prevmedel.
662
Kontraindikation för p-piller?
Två eller fler av nedan riskfaktorer utgör kontraindikation: Över 35 år. Rökning. Diabetes utan kända kärlkomplikationer. Hjärtinfarkt/ischemisk stroke hos förstagrad släkting, före 55 år (man) och 65 år (kvinna).
663
Vad gäller för p-piller vid övervikt?
Ok BMI under 30. BMI över 35 enbart på medicinsk indikation. Vid fetma ökar VTE risken 2-3 ggr. Vid fetmakirurgi-möjligen sämre per os upptag, välj andra administrationsvägar, t.ex nuva-ring, plåster, spiral.
664
Diabetes och p-piller. Vad gäller?
Under 35 år utan komplikationer kan använda alla prev medel. Ökat insulinbehov kan inträda. Med kärlkomplikationer-ej använda kombinerade metoder.
665
IBD och p-piller, vad gäller?
Ökad trombosrisk.
| Kontraindicerat.
666
P-piller och migrän. Vad gäller?
Utan aura-ok
| Med aura/fokala symptom- kontraindicerat, ökad risk för stroke
667
P-piller och epilepsi. Vad gäller?
Undvik helst Lamitrogen, det kräver dosjustering
| Fenytoin, karbamazepin, fenobarbital, ger ökad nedbrytning av gestagen o östrogen, följaktligen sämre effekt av metoden
668
Reumatisk sjd och p-piller. Vad gäller?
RA-ok om ej fler riskfaktorer för trombos
SLE-kontraindicerat - risk för nya skov och trombos
669
P-piller och bröstcancer, vad gäller?
Pågående-kontraindicerat
Hereditet-ok
Riskökningen är mycket liten el obefintlig, dessutom skydd mot ovarialcancer
670
Vad räknas som amenorré?
Primär: över 16 år (14 med symtom)
| Sekundär: över 6 månader (tidigare normal mens)
671
Gå igenom hur det blir mens, väldigt kortfattat dvs axeln.
CNS påverkar Hypothalamus. Hypothalamus sänder ut GnRH som påverkar Adenohypofysen. Adenohypfysen sänder ut FSH och LH som påverkar ovarierna. Ovarierna sänder ut ES och Prog som påverkar uterus. Som i sin tur menstruerar.
672
Hur blir det en man?
På y-kromosomen sitter SRY (sex-determing region Y)-genen. Den producerar TDF (testikel determinating factor) som påverkar testikeln så att Sertolicellen producerar AMH som fäster på AMH-receptorn och inhibierar utv Mullerska gångar. Vidare påverkas leydigcellerna i testikeln av tdf så att de börjar producera testosteron. Testosteronet verkar på androgenreceptorn (som kommer från X-kromosomen) så att de wolfska gångarna stimuleras till utveckling. Testosteronet förändras via 5ar till DHT som också fäster på androgenreceptorn och medverkar till virilisering av yttre manliga genitalia.
673
Vad är CAIS? Hur kan det förklaras? Hur yttrar det sig?
Complete androgen insensitivity syndrom. Orsakas av en defekt gen för androgenreceptorn (sitter på X-kromosomen). Gör så att de mullerska gångarna inhiberas - inga inre kvinnliga genitalia. Men de inre manliga utvecklas aldrig, inte heller de yttre manliga. 1/20 000. Hairless woman. Testiklar i bukhålan (kvinnor med inguinalbråck). Ser ut som en kvinna. Ge dem HRT. De är alltså genetiskt män.
674
Müllerian agenesi? Vad är det? Hur blir det så? Hur yttrar det sig?
Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrom. Det utvecklas varken mullerska eller wolfska gångar. De är kvinnor genetiskt. 1/4000-5000 flickor. Okänd etiologi. Normala ovarier (XX). Avsaknad av tubor, uterus samt övre 2/3 av eller hela vagina. Normala externa kvinnliga genitalia och andra yttre sekundära könskaraktäristika. Primär amenorré. Även urinvägsmissbildningar. Infertilitet (surrogatmamma?). Problem med coitus (behov av dilatation, ev. vaginalplastik).
675
Kongenital binjurehyperplasi? CAH?
Enzymdefekt (steroidmetabolism) • 1/14 000 • Maskulinisering av externa (ej interna) genitalia hos flickor • Saltförlust • Hypertension • Hypoglykemi • Addisonliknande kris • Fertila vid korrekt behandling
676
Basal utredning av amenorré?
Uteslut graviditet (HCG). Anamnes: Social situation, pubertet, graviditeter, p-medel, vikt/anorexi, träning, skalltrauma, medicinering. Klinisk us: Sekundära könskaraktäristika, hud, behåring, gyn status. Lab: Thyreoidea status, prolactin, FSH/LH, E2. Gestagentest: Ge gestagen 10 dagar, sätt ut, om blödning positiv, om inte negativ. Har man ett fungerande system blöder pat.
677
Kompletterande utredning av amenorré?
Hirsutism/virilism: Testosteron, androstenedion (ovarium), DHEAS (binjure), SHBG
Cushing misstanke: Cortisol
Primär amenorré och ovariell insufficiens under 30 år: Kromosomanalys (Turner?)
678
Uterin orsak till amenorré?
Aschermans syndrom: avsaknad av endometrium (iatrogent/terapeutiskt, tbc), beh: kirurgi ? Testikulär feminisering (CAIS): 46XY, beh: gonadectomi + substitution. Müllerian agenesi, Rokitanskys syndrom: 46XX, beh: ingen. Ovanliga tillstånd: ex Swyers syndrom. (Hymen imperforatus: beh: kirurgi)
679
Symptom som vid hyperprolactinemi?
Oligomenorré - amenorré • Galactorré 33%, (ej hyperprolactinemi hos alla med galactorré ) • Infertilitet • Libidosänkning • Hypoestrogena besvär (slemhinnor)
680
Orsaker till hyperprolaktinemi?
Graviditet • Amning • Stress • Coitus
• Läkemedel (estrogen neuroleptika,) • Hypothyreos • Prolactinom • Sekundärt PRL-höjande tumör • Skalltrauma • Njursjukdom
681
Utredning hyperprolactinemi?
Kontrollera prolactin! • MRI/CT (PRL över 50, inför graviditet) • Perimetri (kontroll under graviditet) • Kompletterande hypofysutredning
682
Beh hyperprolaktinism med graviditetsönskan?
Dopaminreceptoragonister: Bromcriptin (Pravidel, 2,5mg x 2) • Perimetri 1 gång/månad under graviditet • CT/MRI direkt postpartum
683
Beh hyperprolactinemi utan grav-önskan?
Expektans: isåfall utan rtg-förändring, nackdelar - hypoestrogenism, sänkt libido • Dopaminreceptoragonister: ”drugs of choice” • Radiologisk behandling: ”Helt ute” • Kirurgi: Transsphenoidal adenectomi
684
Sellaregionens tumörer?
Endokrint inaktiva adenom 30%. Prolaktinproducerande adenom 30%. GH-producerande adenom 20%. ACTH-producerande adenom 10%. LH/FSH-producerande adenom 2%. TSH-producerande adenom 1%. Kraniofaryngeom 5%. Övriga 1%.
685
Vad beror ospecifik” hypothalamisk insufficiens (GnRH störning) på?
• Stress • Viktreduktion (anorexia nervosa) • Fysisk träning • Anovulation - PCOS
Ger amenorré
686
Amenorré pga ovariell insuffciens, vad kan det bero på?
Normal menopaus. Prematur menopaus: under 35-40 år, inga folliklar, beh: substitution, äggdonation? Resistant ovary syndrom: Folliklar finns, FSH-receptor defekt? Beh: som prem MP. Kromosomrubbning: Turner (45X0) Beh: som prem MP, Mosaicism. Iatrogent: ex strålning, cytostatica. Ovanliga tillstånd: ex Swyers syndrom.
687
Hypothalamisk-hypofysär insufficiens som orsak till amenorré kan bero på?
• Hypofysadenom (prod Prolactin, GH, ACTH, TSH, FSH, LH) • Crainopharyngiom • Kallmans syndrom: + anosmi • Empty sella syndrome • Sheehan's syndrome/Simmonds sjd (postpartumnekros) • ”Ospecifik” hypothalamisk insufficiens
688
Vad kännetecknar Kallmans syndrom?
Hypothalamisk/hypofysär insuff som förklaring på amenorré.
| Anosmi (nedsatt lukt), ökar risk osteoporos, ingen mens
689
Klåda i underlivet har ju lichen, eksem, svamp och cancer som ddx. Hur ställer man diagnos?
Ta stansbiopsi, svampodling och wet smear.
690
Hur behandlas eksem i underlivet?
Grupp 3 steroid (Betnovat) och antimykotikum (Chinoform)
691
Kortison - styrkor?
Grupp I steroid (Hydrokortison)
Grupp II steroid (Emovat, Locoid)
Grupp III steroid (Betnovat)
Grupp IV steroid (Dermovat)
692
Vad kan man ge för p-piller till ngn som haft djup ventrombos?
Cerazette, oralt mellandoserat gestagen
693
På förlossningsrum 5 ligger Lynette Scavo och föder sitt andra barn. Pga CTG avvikelse misstänker Du hotande fosterasfyxi. Patienten är fullvidgad, cervix är retraherad och barnets huvud står nedom spinae. a) Finns det något sätt att säkerställa om fostret håller på att utveckla en hypoxi?
Skalpblodprov (laktat, pH)
694
Vilket enkelt prov kan man ta för att avgöra allvarlighetsgrad vid hyperemesis gravidarum?
Ketoner i urin, minst 1+ på stickan
695
En mamma kommer in med kraftigt illamående, hon är gravid. Du har tagit ketoner i urin som visat 3+. Vad gör du?
+3 ketoner i urin skall föranleda inläggning med symtomatisk behandling, glukosdropp, B- vitamin, och antiemetika. Kontroll med ultraljud för att konstatera duplex och utesluta mola. Blodprover för kontroll av elektrolyter samt thyreoideastatus.
696
En mamma lite längre fram i graviditeten som är blek och trött och ej orkar arbeta för hon blir så andfådd. Vad ska man ha i åtanke?
Det vanliga graviditetsproblemet järnbrist.
697
Gravid kvinna med misstänkt järnbrist. Vilka prover ordinerar jag? Hur behandlas järnbrist i detta läge?
Hb, MCV, MCHC, TIBC, s-ferritin,
100 mg järn / dag, kostråd, info om biverkan av Fe.
698
En 35-årig förstföderska är gravid efter flera IVF-försök. Hon kommer nu vid 32+ 2 veckor med en misstänkt vattenavgång. Vilka undersökningar vill Du göra för att diagnostisera om det är vattenavgång eller ej?
Steril VSU (lukta!), arborisationstest, bromtymolpinne
699
Du kan konstatera en PPROM. Vilka åtgärder vidtar Du?
Cx odling. Inläggning. Antibiotika. Cortison. Väsentligen sängläge. CRP. Temp
700
Hur länge kan man göra en BPU (beräknad partus ul)?
Kan bara göras tom vecka 21+6 pga att foster växer olika fort därefter
701
En 27-årig opåverkad kvinna söker akut på Kvinnokliniken pga blödningstrassel och litet ont nertill i buken. Eftersom du fått lära dig att ett graviditetstest är det första som skall kontrolleras om en kvinna i fertil ålder har blödningsproblem eller lågt sittande buksmärtor ordinerar du ett sådant – och det var positivt! Vid förfrågan visar det sig att graviditeten är oplanerad men välkommen. Vilka är de 4 VIKTIGASTE differentialdiagnoserna?
Viabel intrauterin graviditet
Icke viabel intrauterin graviditet
X
Trofoblasttumör
702
Vilka frågor kan man ställa för att få fram info om sannolikhet för att pat är predisponerad för X?
Haft x? Haft salpingit? Haft STD? Blivit gravid under p-pillerbehandling eller med spiral? Opererad i buken, tex appendektomerad? Tagit lång tid att bli gravid? Infertilitetsutredd?
Alla dessa frågor, om de besvaras jakande, var för sig, är sannolikheten för X ökad.
703
En 27-årig opåverkad kvinna söker akut på Kvinnokliniken pga blödningstrassel och litet ont nertill i buken. Eftersom du fått lära dig att ett graviditetstest är det första som skall kontrolleras om en kvinna i fertil ålder har blödningsproblem eller lågt sittande buksmärtor ordinerar du ett sådant – och det var positivt! Vid förfrågan visar det sig att graviditeten är oplanerad men välkommen. Du tänker över de 4 viktigaste ddx. Du ställer kompletterande anamnestiska frågor som kan få fram viktigt fakta kring ddx. Vad gör du sen?
Vaginalt UL.
704
En 27-årig opåverkad kvinna söker akut på Kvinnokliniken pga blödningstrassel och litet ont nertill i buken. Eftersom du fått lära dig att ett graviditetstest är det första som skall kontrolleras om en kvinna i fertil ålder har blödningsproblem eller lågt sittande buksmärtor ordinerar du ett sådant – och det var positivt! Vid förfrågan visar det sig att graviditeten är oplanerad men välkommen. Du tänker över de 4 viktigaste ddx. Du ställer kompletterande anamnestiska frågor som kan få fram viktigt fakta kring ddx. Du gör vaginalt UL som visar förtjockad uterusslemhinna men inget mer. Adnexa ua. Vad gör du nu?
Serum-hCG idag och efter 2 dagar. Ultraljudskontroll efter 2 dagar. Information till patienten att det kan röra sig om utomkvedshavandeskap och att patienten därför bör stanna inom rimligt avstånd från sjukhuset tills diagnosen är klar samt att hon måste söka akut om kraftiga smärtor skulle tillkomma. Serum hcG används för att avgöra sannolikheten för viabel graviditet (normalt stigande hCG), resorption utan åtgärd (snabbt fallande hCG), missfall eller ektopisk graviditet (platå, långsam stegring, långsamt fall). Uppföljande ultraljud används för försök till definitiv diagnos.
705
Räkna upp minst 4 orsaker till polyuri, och ange minst 2 av dessa som speciellt kan orsaka nykturi!
Abnormt vätskeintag (kvällstid = nykturi)
Diabetes mellitus
Hjärtsvikt, benödem (nykturi)
Diuretika, Litium
Sömnapné (nykturi)
Vasopressin ↓ , upphävd dygnsrytm (nykturi)
706
Ungefär hur stor andel av urinvolymen utsöndras normalt nattetid? Ange en medicinsk behandling av nykturi (1p)
Ange en farlig biverkning till denna behandling!
Ange en lämplig kontrollåtgärd för att förebygga denna biverkning!
Ca 1/3.
Desmopressin (Minirin).
Hyponatremi, vattenintoxikation, LÖ
Upprepad kontroll av natrium i plasma
707
Hur utför man ett gestagentest? Vilken information ger det?
Gestagentabletter, ex Gestapuran® eller Primolut Nor® i 10 dagar. Bortfallsblödning tyder på adekvata östrogennivåer och lindrig rubbning typ anovulation. Utebliven blödning tyder på låga östrogennivåer och allvarligare störning som kräver mer utredning.
708
Du sitter som läkare på en ungdomsmottagning. In kommer en ung tjej i 17-årsåldern. Hon berättar att hon önskar p-piller då hon nu har skaffat sig en fast pojkvän. Men samtidigt undrar hon vad det finns för alternativ till ”vanliga” p-piller. Ange alternativa preventivmedel/metoder som finns att välja på, och de för- och nackdelar som finns med dessa!
Minipiller (mindre säkert, oregelbundna blödningar)
P-spruta (långdragen effekt efter utsättande, oregelbundna blödningar, osteoporos)
P-stav, ex Implanon, Yadelle (oregelbundna blödningar, osteoporos) Pessar (mindre säkert, kräver ”planering”, visst STD-skydd)
Kondom (mindre säkert, visst STD-skydd)
709
Ange minst 4 kontraindikationer mot kombinerade p-piller!
DVT (hereditet, anamnes). Hjärtsjukdom. Uttalade varicer. AIP. Leversjukdom, Tidigare bröstcancer. SLE. Migrän med fokala symtom. Hypertoni. Rökning över 35 år.
710
Vilken undersökning är viktigast att göra innan du förskriver kombinerade p-piller?
Blodtryck
711
Vilket av nedanstående faktorer predisponerar ej för skulderdystoci? maternell diabetes mellitus, tidigare kejsarsnitt, värksvaghet, makrosomt foster, maternell obesitas
Tidigare kejsarsnitt predisponerar ej för skulderdystoci
712
En 56-årig kvinna söker pga. svettningar och blodvallningar både dag och natt. Mensen slutade för 3 år sedan. Gynekologiskt och allmänt sett tidigare frisk 2-para. Status: lätt övervikt, gynekologiskt ua, blodtryck 130/85. Patienten vill gärna ha hjälp. Vad rekommenderar du för behandling?
Kontinuerlig kombinerad behandling med östrogen och gestagen.
713
När man konstaterat stressinkontinens, vad är nästa steg i utredningen?
Miktionslista och blöjvägningstest
714
Vilken är förstahandsbeh av stressinkontinens?
Bäckenbottenträning och uroterapi
715
Behandling av PCOS?
Kombinerade p-piller
716
Vad gäller inte vid framfall (prolaps)? a. 50 % av alla kvinnor har anatomiskt framfall. b. 8 % har besvär av framfall c. livstidsrisken att bli opererad för framfall eller urininkontinens är 11 %
d. Alla typer av framfall går att behandla med ring e. Inga studier visar att operation är bättre än ringbehandling
Alla typer av framfall går att beh med ring gäller ej.
717
Efter utrymning av en trofoblasttumör visar PAD benign mola. Vad/hur bör man kontrollera i efterförloppet?
HCG
718
En 45-årig 3-para inkommer med ca 5 dagars nedre buksmärtor och feber 38,5 grader. SM 3 veckor sedan ua. Vid undersökning finner man varig flytning, ömmande lätt förstorad uterus, ömhet på sidorna där man finner en viss utfyllnad. CRP 70, Hb 125, u-HCG neg, temp 38.2. Troligast diagnos? Lämplig diagnostisk åtgärd i första hand? Efter expektans om försämring?
Akut salpingit
UL
Laparaskopi
719
Linda söker dig på Vårdcentralen pga. att hon tror att hon ännu en gång drabbats av bakteriell vaginos (BV). Det finns en rad vanliga symtom/ kliniska fynd vid BV. Vilket av nedanstående fynd är inte vanligt förekommande vid BV? a. homogen mjölkaktig flytning b. pH > 4,5 c. ytliga ulcerationer i vulva d. positivt snifftest/ kaliumhydroxidtest e. clue-celler i wet smear
Ytliga ulerationer i vulva
720
Vad är ulipristalacetat (ellaOne®) ?
Akutpreventivmedel för användning inom 120 timmar (5 dygn) efter oskyddat samlag eller efter misslyckad preventivmedelsanvändning. Hämmar ägglossning.
721
Är en tom hinnsäck i en tidig graviditet alltid onormalt?
Nej.
722
En 32-årig 2-föderska inkommer med vaginal blödning i v 32, blöder ungefär som en mens, lite klumpar. Hon har lättare sammandragningar. Hon är inte förvårdad på MVC. CTG ua, enstaka sammandragningar. Vilken us gör du nu först?
UL.
723
Vid preeklampsi gäller att
Blodvolymen minskar jämfört med normal graviditet
724
Vad är och innebär fostervattenemboli?
Fostervatten som under eller strax efter förlossning kommer in i mammans blodkärl och blodcirkulation vilket kan sluta med att mamman slutar andas och får hjärtstillestånd.
725
En 29 årig kvinna som gjort 3 aborter i sitt afrikanska hemland är nu hemmahörande i Sverige och är gravid för fjärde gången. Hon är i graviditetsvecka 18 när hon söker pga tunn flytning. Hon har inte haft några andra symtom förutom en viss hosta i ett par veckor. När du gör spekulumundersökning finner du att cervix är öppen 3cm och det finns en buktande hinnpol i slidtoppen. Vilken diagnos misstänker du? Gör en åtgärd?
Cervixinsufficiens. Cervixcerclage.
726
Op för pat med stressinkontinens?
TVT
727
En 31 årig kvinna söker för utebliven men sedan 8 månader. Tidigare regelbundna menstruationer. I status finner du inget anmärkningsvärt. Du tar prover: E2 lågt, P4 lågt, TSH ua, prolactin ua, FSH och LH låga. Var sitter felet? Vad blir nästa åtgärd?
Hypothalamus/hypofys. MR/CT
728
En 27-årig kvinna söker hjälp pga blödningstrassel sista 4 veckorna. Urin-hCG positivt. Patienten har inga smärtor, är cirkulatoriskt stabil. Vilket palpationsfynd gör äggledargraviditet högst osannolik?
Uterus knytnävsstor.
729
För att bedöma kvinnans individuella risk att ha endometriecancer mäter du endometrietjockleken med ultraljud. Vilken gräns för endometrietjockleken används för att bedöma om kvinnan behöver utredas vidare avseende endometriecancer?
4 mm eller mindre innebär låg risk, ingen utredning avseende endometriecancer är indicerad.
730
Prolapsring och kirurgi anses ju ofta vara ganska likvärdiga behandlingar av prolaps. I ett fall är ring dock inte lämpligt. Vilket?
Rektocele
731
I vilket fall måste du överväga akut salpingit som diagnos vid buksmärtor?
Fast förhållande sedan 3 mån
732
Vad gäller inte för akut postkoital antikonception med akuta p-piller, Norlevo®, Postinor®? a. Akuta p-piller måste tas inom 48 timmar efter oskyddat samlag b. Akuta p-piller kan inte avbryta en redan etablerad graviditet c. Effekten är 60-95 % d. Effekten avtar ju längre från samlaget man kommer e. Norlevo®, Postinor® innehåller Levonorgestrel
A. Akuta p-piller måste inte tas inom 48h.
733
Klåda i fotsulor och handflator. Hepatos. Vad gäller, vad gäller inte?
Skadligt för barnet. Ej skadligt för modern. Beh med ursofalk. Risken för recidiv är 50%. Bör kontrolleras regelbundet med CTG och gallsyror.
734
Varför ska man inte som preventivmedel ge kombinerade p-piller till ammande mammor?
De innehåller östrogen som kan minska mjölkproduktionen.
735
PE ger vanligtvis ödem och proteinuri. Vilken är den gemensamma nämnaren bakom dessa symptomyttringar?
endotelskada, inflammation i kärlbädden
736
Vid PE är ca 25 % av fosterna tillväxthämmade. Hur definieras tillväxthämning, IUGR?
Svar: fostervikt medelvikt minus 2SD eller fosterviktavvikelse -22 %, fall i viktavikelse över 10 % mellan 2 undersökningar
737
Vilka krav måste vara uppfyllda för att en tång skall få anläggas?
cx utplånad och fullvidgad, passerat spinalplanet (inga segment palp utifrån), slutroterat.
738
En fullgången förstföderska inkommer pga att det kommit mindre mängd vätska ur vagina och hon tror att det kan vara vattenavgång. Hon har inga nämnvärda värkar. Vad vill Du göra med henne?
Steril spekulumundersökning, konstatera om det är fostervatten eller ej (pinnprov och arborisationstest), om det är vatten – cx odling + CRP. Om inget vatten - hem. Om vatten – daglig kontroll av CTG, temp och CRP. Induktion senast på tredje dagen.
739
Vad gör Du om det visar sig vara en vattenavgång med mekoniumfärgat vatten?
Om mekoniumfärgat fostervatten – inläggning och induktion.
740
Ange fördelar och nackdelar med hormonspiral, kopparspiral och minipiller!
Hormon spiral: + säker, minskar blodförlusten, minimal system effekt av gestagenet, ingen risk att glömma - Kan ge oregelbundet blödningsmönster, kan ge system effekt, främmande kropp. Koppar spiral: säker, inga hormoner, ingen risk att glömma. - Ökad blodförlust, kan ge ökad mensvärk, främmande kropp. Minipiller: endast gestagen, ingen trombos risk - Liten glömskemarginal, inte lika säker som ovanstående, oregelbundna blödningar, systemisk hormonbehandling som kan ge system biverkningar.
741
En 25-årig 0-para inkommer till KK akut pga blödningstrassel och lätta nedre buksmärtor. Senaste normala mens för 7 veckor sedan och små blödningar av och till sedan 10 dagar. U-HCG positivt, AT gott, VSU: sparsam mörkröd blödning, cervix sluten, ömmar lätt över uterus och åt sidorna, uterus drygt hönsäggstor, ingen säker patologisk resistens. Ultraljud visar en 5 mm stor uppklarning i uterus, men inget säkert foster. Adnexa svårbedömda. Vilka diagnostiska möjligheter överväger du? Vill du ta något prov i detta läge och hur tolkar du detta?
Tidig normal intrauterin graviditet som är kortare än tiden, hotande missfall, X. Jag vill ta kvantitativt β-HCG/p samma dag och efter 2 dagar. Om över 1000 IE bör X misstänkas. Om under 1000 IE bedömer man förändringen på 2 dygn. Fördubbling talar för normal intrauterin graviditet, halvering för missfall intra- eller extrauterint, svag stegring inger misstanke om X.
742
Vilka behandlingar kan man direkt ordinera på blandinkontinens?
Bäckenbottenträning/uroterapi och lokal intravaginal östrogenbehandling.
743
Kriterierna för vestibulit?
(Friedrichs kriterier)
1. Smärta vid penetration (sex, gyn us)
2. Rodnad (erytem) i vestibulum (Fourchetten)
3. Ömhet vid tryck med bomullspinne (positiv swab test)
4. över 6 månaders duration
744
Vad är en anovulatorisk blödning?
Vid långvarig oavbruten östrogenpåverkan (tex utebliven ovulation) sker en fortsatt endometrieproliferation ⇒ fläckvisa nekroser ⇒ genombrottsblödning. Under en tid har kvinnan ingen blödning (6-12v), varvid endometriet prolifererar och efterföljs av en riklig, ofta smärtfri, långdragen blödning (veckor). Ofta koagler. Förekommer tiden närmast efter menarche samt åren före menopausen. Gynekologisk us onödig om ej sexdebut. Diffa mot graviditet, cervixpolyp, livmodercancer. Abrasio måste övervägas hos äldre. Ge gestagen.
745
Hur dateras graviditet?
Hur bestäms fostervikt?
I första trimestern med UL och CRL.
Under andra (innan 20 v) med UL med BPD och ev FL
Fostervikt bestäms med BPD + AD + FL
746
Vilka urininkontinenser är vanligast
Stress
Bland
Urge
747
Noggrant nu, hur utreder man inkontinens?
Primärt bör denna ske i primärvården. Dels anmnes. Usmässigt gör man en allmän och en gynekologisk us. Man bedömer uretras rörlighet och knick. Hostprovokation. Man kan mäta resurin om man vill. Urinsticka och odling bör göras. Patienten ska fylla i vätske och miktionslista och helst göra blöjvägningstest. Detta ger god klinisk info. Alla oklara fall bör remitteras till specialistenhet för urodynamisk us. Alla pat med anamnes under 1 år på träningar eller hematuri ska göra cystoskopi. Det kräver remiss. Tumör ska uteslutas. Ibland kan man göra det samtidigt som urodynamisk utredning eller så görs det på mottagning. Komplicerade inkontinenser ska utredas såsom neurogen.
748
Hur behandlas urininkontinens?
Beh kan ofta påbörjas inom öppenvården. Vid ansträning, trängning och bland är det alltid rätt att starta med fysio och uroterapi. Och hos postmenopausala kvinnor lokal östrogenbeh. Har man inte effekt av detta inom 3 månader kan man vid trängningsproblem prova ett antikolinergikum eller betmiga. Vid nykturi kan man prova minirin men cave inkompensation. Man kan vid trängning prova elstimulering och akupunktur, botox - förutsätter RIK. Vid stressinkont kan man prova Contrelle. Om pat ej förbättras av detta remittera till specialist. Stress som ej blir tillräckligt förbättrade på fysioterapi ska erbjudas op efter utredning. TVT - tension free vaginal tape. Vid neurogen inkontinens (perifer nervskada diabetes, spinal skada reflexblåsa MS, central skada omhämmad blåsa stroke) måste RIK tillgripas.
749
Sonja är förstföderska och inkommer i graviditetsvecka 28+2 med kraftiga värkar. CTG visar regelbundet värkarbete med 10 minuters mellanrum. CTG-kurvan är ua. a) Vilka prover ordinerar du?
b) Ordinerar du någon behandling och i så fall vad?
svar: Temp, CRP, vaginalodling, urinodling
svar: Kortison och bricanyl
750
Syndrom som ger många missfall, preeklampsi
Antifosfolipidsyndrom
Alt många missfall - habituell abort
751
Sissi inkommer till förlossningen i graviditetsvecka 30 från sin mödravårdcentral där man funnit ett blodtryck på 145/95 och en urinsticka med protein 2+. Dessa undersökningar kontrolleras vid inkomsten. Patienten mår bra. SF-mått ua. CTG ua. a) Vilka prover ordinerar du? b) Vilka undersökningar ordinerar du?
svar: Leverenzymer, njurprover, blodstatus (trombocyter) ev koagulationsprover, Haptoglobin
svar: Urinsamling, blodtryckskontroll och ultraljud
752
Susanne, frisk förstföderska i graviditetsvecka 40+1 inkommer med värkar kl 02.00. CTG-kurva ua. Cervix utplånad och öppen 3 cm. Patienten har regelbundna värkar, cirka 3 per 10 minuter. Kl 05.00 undersöker du igen och finner oförändrat cervix-status. Vad gör du?
svar: Amniotomi alternativt syntocinonbeskrivning om vattnet har gått
753
Kan 2 Rh+-makar få Rh-negativt barn? Motivering?
b) Risken för Rh-immunisering kan minskas genom en profylaktisk behandling, vilken?
c) Nämn två situationer då denna behandling skall ges?
svar: Ja, om båda är heterozygota, kvinnan Rh+ Rh-, mannen Rh+ Rh-
Svar: Anti D
svar: Rh-negativ kvinna som föder Rh-positivt barn. Amniocentes. Vändning av sätesänläge. Blödning under sen graviditet.
754
9. a) Vilka parametrar bedöms vid Bishops score?
| b) Nämn den vanligaste situationen när detta score användes?
svar: Position, station, konsistens, dilatation och längd
Svar: induktion av förlossningen
755
Gustava kommer till dig för rutinundersökning med smear. Vid gynundersökningen finner du en mandarinstor relativt fast resistens till vänster om uterus. Resistensen är rörlig och oöm. Hur handlägger du fallet? Ultraljud visar en enrummig oöm cysta = 6 cm
a) Om hon är 27 år och har regelbunden mens?
b) Om hon är 61 år och haft en menopaus för 8 år sedan?
svar: Expektans, ev p-piller, ny kontroll om 3 månader
svar: laparoskopi
756
Definiera följande begrepp a) menorrhagi b) metrorrhagi c) polymenorré d) oligomenorré (2p)
svar: a) Riklig menstruationsblödning, b) Acykliska mellanblödningar c) Täta menstruationer, d) Glesa menstruationer
757
32-årig kvinna med 3 års primär infertilitet inkommer till akutmottagningen i graviditetsvecka 9. De senaste dagarna lätt molvärk i nedre delen av buken samt i korsryggen. Sedan någon timme accentuerad värk. Ej vaginal blödning. Blodtryck 160/70, puls 100, Hb 115 g/l. Du har svårt att adekvat palpera uterus men utför vaginal ultraljudsundersökning. Vad gör du om du finner: a) Ojämn, tom hinnsäck i uterus? b) Förtjockat endometrium, inget patologiskt åt sidor. c) Jämn hinnsäck med levande foster i uterus
a: Avvaktar
b: Följ s-hCG
c: expektans
758
Två väninnor (A och B) skall åka på en veckas utlandssemester om 3 veckor. De är friska och har ett normalt gyn-status. De önskar att menstruationen inte skall inträffa under semestern. Vilken handläggning föreslår du? a) A som är 25 år och som står på Follimin och som beräknar att hon får menstruation under semestern? b) B som är 27 år och har regelbundna menstruationer och som också beräknar få sin menstruation under semestern?
svar: Fortsätt med ny karta direkt
svar: Gestagen 5 mg 1 x 2 med start 3-7 dagar före beräknad menstruation
759
Ange de tre diagnoskriterierna för PCOs?
1: Oligo- eller anovulation (mensrubbning, oligomenorré)
2: klinisk eller biokemisk tecken på hyperandrogenism, tex acne, hirsutism, LH/FSH över 2, Testo↑, SHBG↓
3: PCO-bild på ultraljud, tex 12 eller flera folliklar
760
Vad betyder MHC
| b) Vad är orsaken till denna histopatologiska diagnos?
Metropathia hemorrhagia cystica
Anovulation - öst/progest-kvot hög
