Gynekologi Flashcards
Vattenavgång, vad ska man tänka på?
Mekoniumfärgat - in direkt och kontrollera
Rinner det bara några droppar? Ta en binda och kolla om en timme, håll kontakt med förlossning, och kom sedan in.
Hur länge kan man ha vattenavgång innan det finns risker? Vilken är risken?
I 1-2 dagar, sedan ökar risken för infektion
Hur mkt fostervatten ska normalt sätt komma ut vid vattenavgång?
300-1000 ml
Det här med att en förlossning kan starta med en blödning, vad menas med det?
Med det menas den blodtillblandade slemproppen som kommer ut. Blod och slem från cervix slem rinner ut. Så kan ske ett par dagar, eller någon vecka innan förlossningen och är helt normalt.
Om det blir en en större blödning däremot, såsom rött färskt blod, då ska man in direkt. Det kan vara ablatio o dyl.
Hur bedöms kontraktioner?
Duration - minst 1 minut
Frekvens - var 3:e minut
Intensitet - samma intensitet
Är värkarna såhär är ett kriterium för att vara i aktiv förlossning uppfyllt.
Om en kvinna ringer och säger att hon haft vattenavgång är det viktigt att fråga henne en sak, vad?
Åtgärd?
Vilken färg det är på vattnet. Om vattnet är grönt är det mekoniumfärgat, dvs barnet har bajsat inuti magen. Det är stressrelaterat och det finns risk att barnet inte mår bra.
Kvinnan måste då komma in till förlossning direkt och kontrolleras.
Hur lång är en normal graviditet?
40 veckor +/- 2 veckor
Trimestrar, när börjar dem?
Första trimestern är tom vecka 12
Andra trimestern är från vecka 13 tom vecka 28
Tredje trimestern är från vecka 29 tom vecka 40
Under vilka veckor är blastogenesen?
v. 3-5
När är embryogensen?
v. 5-13
Vad händer i huvudsak under andra trimestern?
Tillväxt och utveckling
När kan man börja känna fosterrörelser?
v. 18-20
Vilka graviditetstecken finns det (obs ej de namngivna)?
Amenorré, illamående (pga hCG), slemhinnan får en bluish färg - lividitet (pga vasodilatation), viktuppgång, trög mage (pga avslappnat glatt muskulatur), trängningar, trötthet (hCG), ömma bröst, fosterrörelser, naglarna kan bli spröda, kroppstemp ökar en halv grad pga hormon, hudförändringar (pigmentering, striae), hirsutism, brösttillväxt, stigande bukomgång, pica
Vilka specifika graviditetstecken finns? (fyra)
- Chadwicks sign -slemhinnan får en bluish färg, kallas lividitet, beror av vasodilatation
- Godells sign - övergången mellan cervix och uterus blir mjuk
- Piscacek - uterus blir asymmetrisk (fysiologiskt)
- Hegar’s sign - uterus blir mjuk
Hur mäter vi graviditetslängd?
Vad kallas detta mått?
Först med Naegels regel.
BP = SM + 9 månader - 1 vecka
Sedan, i vecka 18-19 dateras graviditeten med UL.
BPUL kallas det då.
Hur påverkas kvinnans kropp av östrogen under graviditeten?
Östrogen gör att ligament och brosk i bäckenet mjuknar som en förberedelse för partus, gör uterus mjuk och förstorad, ger spänningar i bröst och påverkar yttre genitalia.
Hur påverkar progesteron kvinnans kropp inför graviditet?
Minskar uterus-kontraktiliteten (kan ges för att minska risk för missfall)
Bröst
Decidua (förbereder endometriet för nideringen)
Relaxerar och mjukar upp kollagen i ligament och cervix uteri
Relaxerar glatt muskulatur i magtarm-kanal, gallblåsa och urinvägar (lättare att få förstoppning, gallsten, UVI)
Vilka placentahormoner finns det och vad gör dem?
hCG (humant chorionic gonadotropin, gör så att gulkroppen fortsätter secenera progesteron och östrogen tills dess att placentan kan secenera detta själv)
Humant chorionic somatomammotropin (tillväxthormon)
Human growth factor
Human placenta lactogen (minskad maternell insulinkänslighet vilket ökar blodglukosnivån hos modern, minskat maternell glukosanvändning, ökad lipolys - alla dessa saker hjälper till att säkra fostrets nutrition även om mamman är malnutrierad)
Hur förändras mammans hormoner under en normal graviditet?
Ökar: progesteron och östrogen ökar mycket, gh ökar, hpl, hcs, apl, T3, T4, kortisol, acth, prolactin, Rening, angiotensin, aldosteron, MSH.
Minskar: Tsh (pga placentan sänder ut tsh-liknande ämne),
Vad händer med blodtrycket under en normal graviditet?
Initialt sjunker det 5-15 mmHg pga perifer vasodilatation.
Mot slutet av graviditeten ökar det något mot ingångstrycket.
Vad händer med hjärtat under en normal graviditet?
CO ökar 30-40% Slagvolymen ökar 10-15 % Pulsen ökar 15-20 slag Ett lättare fysiologiskt ejektionsblåsljud över aorta kan höras EKG vänsterställs
Vad händer med cirkulationen under en normal graviditet?
Vasodilatation BT sjunker initialt Puls ökar 20 % Slagvolym ökar 20% CO ökar 40% Placenta perfunderas med 0.8 L/min Det venösa återflödet minskar - varför risken för vena cava syndrom ökar
Vad händer mer respirationen hos kvinnan under en normal graviditet?
Syrgasbehov ökar 20% Minutvolymen ökar 40% Koldioxidtoleransen minskar Man har en lätt respiratorisk alkalos Märks ofta som djupa suckar
Vad händer med njurarna under en normal graviditet?
Ökar i storlek/volym 1 cm,GFR ökar 50%, Renalt plasmaflöde ökar 75%, Kreatinin sjunker 25% pga plasmaexpansion, Tubulär återresorption av Na ökar, Nivåer av Renin och angiotensin ökar,
Fysiologisk hydronefros pga progesterons påverkan på gm, ffa på vänster sida där uretären har mer plats.
Vad händer hematologiskt under en normal graviditet?
Plasmavolym 50% u (hcg ret), röda 30% u -> fysiologisk anemi. Vita, SR u till 30-40 (ej CRP), trc ner något men inom normalintervall. Hyperkoagulering; fibrinogen och faktor 7-10 u, plasminogen activator inhibitors (PAI) produceras av placenta - blödning tolereras, risken för vte ökar. I placenta prod fibrinolysaktivatorer, placenta är beroende av adekvat perfusion. Om de strömmar ut blöder mamman letalt.
Vad händer i magtarmkanalen hos en mamma under en normal graviditet?
Tarmmotiliteten, magsyreproduktionen och sfinkterfunktionen minskar.
Vad händer med skelettet hos mamman under en normal graviditet?
Ont i ryggen - uppmjukning av leder pga prog, östro och ökad vikt
Symfysiolys
Vad händer med mammans metabolism under en normal graviditet?
Ökat energibehov (300kcal/dag) Ökad insulinresistens Ökad fettnedbrytning Får lättare ketonemi Ökad bm (därav upp en grad i temp)
Vad händer med sexualiteten hos mamman under en normal graviditet?
Libido kan öka eller minska, brösten ömmar, existentiella frågor, rädsla att barnet ska skadas
Hur förändras en mamma under en normal graviditet psykiskt/mentalt?
Individuell reaktion på graviditetshormoner.
Hur förändras mammans näringsbehov under en normal graviditet?
Tillskott:
Kalorier 15%, Järn 30-60 mg/dag, protein 10-60 mg/dag, Ca, Folsyra.
En kvinna med normalkost i Sverige idag behöver i regel ej tillskott.
Vad har placenta för funktioner? Exemplifiera!
- Transportfunktion - gasutbyte, nutrition, elektrolyter, vatten
- Enzymatisk -
- Immunologisk - IgG passerar, steril miljö, placentabarriär, syncytiotrofoblaster saknar HLA
- Hormonell - progesteron, estriol, hcg, hpl
Hur förändras mammans uterus under en normal graviditet?
Ökar i vikt från 70 - 1100 g
Tar 10-15% av CO
Hur undersöks cervix under en förlossning?
För att bedöma om värkarbetet startat görs en VU. I denna ingår att göra en mognadsbedömning av cervix, sk cervix score (Bishop score). Cervix bedöms enligt station (BI, spinae), position (sakral, medium, anterior), utplåningsgrad (bibehållen, 50%), öppningsgrad (>1,5 cm), konsistens (fast-mjuk). Denna bedömning används ffa vid igångsättning av förlossning.
Hur lång är cervix normalt hos en förstföderska?
3-4 cm
Hur mycket öppen är cervix om man kan få in ett respektive två fingrar?
1 finger = 1,5 cm
2 fingrar = 3 cm
Vilka krav ska vara uppfyllda för att mamman ska beräknas vara i aktiv förlossning?
Vilket väger tyngst?
Minst 2 av följande:
Minst 3 cm öppnad cervix
Värkar med 1 minuts duration och frekvens var 3:e minut
Vattenavgång
Öppningsgrad väger tyngst
Vilka stadier består en förlossning av?
En aktiv förlossning består av öppningsskede, utdrivningsskede och efterbördsskede
Vad händer under öppningsskedet?
Cervix öppnas från 3 cm till 10 cm.
Barnet roterar och huvudet tränger ner i förlossningskanalen.
Hastigheten för cervix dilatation är 0.5-1cm/h för förstföderskor.
Vad markerar övergång från öppningsskede till udrivningsskede?
Att cervix öppnat sig 10 cm
När ska man komma in till förlossning vid en normal förlossning?
När minst 2 av 3 kriterier för att uppfylla aktiv förlossning är uppfyllda: cervix öppen minst 3 cm, värkar med 1 minuts duration var 3:e minut och vattenavgång.
Hur lång tid tar en normal förlossning?
Föstföderska aktiv fas 12-18h varav ca 1h utdrivningsskede
Omföderska: aktiv fas 6-9h varav ca 15 min utdrivningsskede
Mammor kan bedömas som lågrisk, medelrisk eller högrisk (grön, gul, röd). Ge 3 exempel som kan göra att man klassificeras som vardera.
Lågrisk: enkelbörd, BMI mamma 30 eller mer, sätesbjudning
Högrisk: allvarlig grundsjd hos mamman t ex hjärtfel, patologiskt ctg, flera komplicerade obstetriska faktorer.
Hur handlägges låg, medel respektive högrisk mamma+barn?
Lågrisk av barnmorska, medelrisk bm + läkare planerar/handlägger tillsammans, högrisk bm + läkare planerar/handlägger och läkare går in vid varje rond samt pat har en PAL.
Vilka obsteriska us finns det inför/under förlossning?
Leopolds handgrepp, VU-us med cervix-bedömning
Hur går Leopolds handgrepp till?
Man står på kvinnans vänstra sida. Kvinnan böjer sina ben. Man börjar känna uppe vid fundus, “den lille mjuka”, känn utefter ryggraden, känn stora segmenten som ben/fot (fråga vart det sparkat), känn i ljumskarna på huvudet vilket segment som är störst - ditåt tittar barnet och är vänt, känn ansikte. Barnet bjuder kronan? Försök rucka barnet - går det ej är det fixerat.
Hur skrivs Leopolds handgrepp i journalen? Vid det vanliga och normala.
Ett barn i längsläge. Högervänt. Föregående fosterdel huvud. Största segmentet åt höger. Fixerat.
När görs door-test och vad innebär det?
För att bestämma om mamman ska stanna på BB, om hon är i aktiv förlossning eller av annan orsak behöver stanna.
Består av: CTG, Leopolds handgrepp, VU us med cervixbedöming.
Under förlossningen roterar barnet. Hur?
1: a rotationen - flexion, sutura saggitalis i tvär eller snedvidd.
2: a rotationen - sutura saggitalis i mittvidd.
3: e rotationen - extension.
4: e rotationen - axlarna roterar till mittvidd.
Vilken axel på barnet ska numera förlösas först?
Den bakre.
Hur många sfinkterrupturer är det i Sverige idag?
3%
Vad dokumenterar ett partogram i huvudsak?
Barnets rotationer och läge i bäckenet
och cervix öppning och utplåning
Man noterar också medicin man gett, händelser, förlossning osv
Vad finns det för ickefarmakologisk behandling under en förlossning?
Psykoprofylax, TENS, akupunktur, värmedynor, kvaddlar med sterilt vatten, massage, avslappning, andning, dusch och bad.
Vad har vi för farmakologisk behandling att erbjuda under en förlossning?
Tidigt 2 citodon, lustgas, tidigt morfin 0,5-1ml sc/im, Epidural när cervix är 3-8 cm (går att fylla på), spinal (snabbare tillslag, ej påfyllningsbar), pudendusblockad 10 ml marcain utdrivningsblockad krångligt, man kan bli värksvag, paracervikalblockad läggs runt cervix, ej i Lund barnet kan få bradykardi, infiltration vid klipp - marcain, bedövningsspray xylocain - vid suturering av labia, klitoris etc.
Hur kontrollerar man fosterljud?
Pinards stetoskop, Dopton, CTG, Stan
Berätta om CTG!
Cardiotokografi, mäter barnets puls. Barnets baslinje ska ligga mellan 110-150. Man får ha accelerationer. Decelerationer får man ha om de är tidiga - dvs relaterade till en uteruskontraktion. Om de är sena är de ett tecken på att barnet inte mår bra. Man får ha en viss variabilitet kring baslinjen.
Berätta om värksvaghet!
Dystoci. Primär: En hypoaktivitet från öppningsskedets start, kan bero av tvillingar, polyhydroamnios eller multipara som ger slapp uterus.
Sekundär dystoci - under öppningsskedet hypoaktivitet efter tidigare normalt värkarbete. Kan bero på disproportion hos en omföderska.
Vad finns det för åtgärder att ta till vid värksvaghet?
Närvaro av bm på rummet
Amniotomi
Och sedan oxytocinstimulering
Vad kallas det när man klipper i perineum?
Perineotomi
Vad karakteriserar olika perineumbristningar?
Grad 1: vaginalslemhinna, introitus o/e huden i perineum brustet, men ej underliggande vävnad. (bm syr)
Grad 2: dessutom bristningar i underliggande muskulatur i perineum (bm syr)
Grad 3: dessutom bristningar m. sfinkter ani externus (sys av läk, op)
Grad 4: desutom bristningar i rektalslemhinna (sys av läk, op)
Ge 2 exempel på när man kan inducera en förlossning!
Kvinnor som kommer in 42+0 eller de som haft vattenavgång 2 dygn tidigare (infektionsrisk).
Hur kan en förlossning induceras?
Prostaglandin används då cervix ej omogen, för att bindväven i den ska mjukas upp och mogna ut och bli eftergivlig.
Ballongkateter, kan användas istället för prostaglandin om tidigare sectio pga risk för uterusruptur vid starka kontraktioner
Amniotomi, om cervix är mogen men vattnet ej gått
Oxytocin, sista steget i “raketen”
Nämn ett prostaglandinpreparat!
Cytotec (Misoprostol).
Nämn ett oxytocin-preparat
Syntocinon
Berätta om Apgar. När, hur, vad, varför?
1, 5 och 10 minuter efter barnet fötts. 2, 1 och 0 poäng. Barnets tillstånd. Låga poäng är associerat till asfyxi.
Hjärtfrekvens: >100,
När man ska inducera en förlossning vad gör man för undersökning då först och varför?
Man undersöker cervix enligt cervix score för att cervix mognad styr val av startmetod.
Vad gör man med placenta när den fötts fram?
Man kontrollerar navelsträng, dess hinnor och dess bak och framsida. Framförallt den sidan som inte har trädet, man ser och känner så att den är hel och så att det inte lossnat en bit som sitter kvar. Då får man lösa den manuellt. Det kan bli en stor blödning akut annars eller infektion på sikt.
Vad är efterbördesskedet och vad gör vi?
Förloppet mellan det att barnet kommit ut och placenta kommer ut.
Globalt sett är mortaliteten och morbiditeten här hög, pga blödning.
Vi ger ofta 2 ml oxytocin för att livmodern ska tömma sig.
Vi granskar placenta, känner att uterus dragit ihop sig och lagt sig nedom navelplan (annars kanske atoni), vi kontrollerar blödningen.
När ges manuell placentalösning?
Vi avvaktar 2h, men ger det tidigare om det finns en blödning.
Vilka hormon styr amning?
Prolactin producerar mjölk, oxytocin sköter utdrivningen (påverkas av oro/stress).
Hur undersöks barnet när det är fött?
I gommen, anus, fingrar och tår, könsorgan, ryggrad, hudkostym och får en K-vitamin-spruta.
Vad händer vid den normala förlossningens avslutande och eftervård?
2h efter placentans framfödande kontrolleras att uterus dragit sig samman samt blödning.
Mamman blåstömning, blodtryck och temperatur kollas.
Barnets andning, hjärtfrekvens och temperatur kollas.
Hur många av alla graviditeter blir X?
3%
Var sitter ett X? Vilken lokalisation är vanligast?
Tubargraviditet (97%), annars ovariet, sectioärr, cervix, interstitiellt, peritoneal, retroperitoneal.
Möjliga diagnoser till symptomen lågt sittande buksmärta, ofta huggande, ensidig?
X
Vad ökar risken för X?
Tidigare salpingit, spiralgraviditet, tidigare X, IVF, infertilitet.
Vad är det korrekta namnet för X?
Ektopisk graviditet.
Pat med symptom som vid X.
Hur vill du göra?
ABCDE. Remiss gyn samt ringa gynjouren. Hb, u-hCG, beta-hCG, blodgrupp + BAS-test och beställa blod, crp, vita. På gynakuten VSU (vaginal spekulumus), ömhet över adnexa? UL - hyperekogent endometrium? c. luteum? blod douglasi? B- vanl laparaskopisk tubotomi eller tubektomi, mtx, expektans. Risk för livshotande då blödning i buk vid ruptur. Rek tidigt UL i v 6-7 nästa grav.
Kvinna, ett dygns anamnes på molande värk nedtill i buken, nu tillkomst av kraftiga hugg som kommer tätare.
Vad är detta?
njursten, torsion, cystruptur, X, app.
Typisk smärtkarakteristika vid torsion?
Intervallsmärta
Pat med lågt sittande molande buksmärta och intervallsmärta.
Vad gör du?
ABCDE. Hb, u-hCG, beta-hCG, Hb, vita, crp och om instabil eller gravid blodgrupp + BAS-test och beställa blod. (Det kan ju vara ett X, även om det är torsion här). Torstion måste uteslutas. Remiss till gyn + ring gynjouren! VSU -palpöm adnex?, V-UL -cysta? vanligt. Vätska Douglas? Kan vara. Akut laparaskopi (huvud klinisk liksom testis), detorkvering, skala ur ev cysta. Ev p-piller - sänker risk för ovarialcysta.
Det måste bli op inom några timmar, annars går ovariet i nekros och fertiliteten minskar.
Pat med akutobstetriska besvär. Vad vill du veta i anamnes?
Gravlängd, tidigare grav, sjd, feber, värkar, vattenavgång, blödning, fosterrörelser, tid förl/sectio, UL, komp under grav, flytningar?
Hur är trombosrisken under graviditet?
Ökar 13 gånger, även under tidig graviditet, samt 12 veckor post partum.
Hur vanligt är det med trombos under graviditet?
10-15 fall per 10 000 gravida
Riskfaktorer för trombos vid graviditet?
Tidigare trombos, hereditet, övervikt, rökning, hög ålder, APC-resistens, lupups antikoagulans.
Profylax och behandling av trombos hos gravida?
Lågmolekylärt heparin.
Waran är teratogent men kan ges postpartum och under amning.
Gravid pat, vecka 22+ med huvudvärk, trötthet, malaise.
Vad tänker du på?
Och vad gör du på VC?
Preeklampsi.
Blodtryck + urinsticka. Akutremiss till KK.
Pat med preeklampsisymptom som du helt rätt och riktigt skickat till KK på akutremiss. Nu är du på KK. Vad vill du göra där?
Blodtryck.
Toxprover: LD, hapto, cystatin C, urat, asat, alat, trc, albumin (i blod), Hb, Na, K, Krea, EVF.
CTG och UL-bebis. Magnesiumdropp ev om risk för kramper. Sänka bt med ngn medicin. Hålla koll på bt och andra symptom som ögonflimmer, hyperreflexi/sprittighet, svullnad. Om tillståndet ej fås under kontroll utan förvärras - förlös mamman.
Definiera preeklampsi!
Bt >140 och 2+ på stickan
Etiologi till preeklampsi?
Etiologin är okänd. Men preeklampsi tros bero på immunologiska faktorer som ger upphov till endotelscellsdysfunktion, defekt trofoblastinfiltration och därmed defekt placentation.
Sjd har kallats “teoriernas sjd”.
Symptom som vid preeklampsi?
Huvudvärk, svullnad, allmän sjdkänsla, trötthet, ögonflimmer, ansiktssvullnad, sprittighet.
Riskfaktorer för preeklampsi?
Förstföderska, hereditet, tidigare PE, njur, kärl och systemsjd (UC, RA, SLE), diabetes, obesitas, duplexgraviditet, äggdonation.
En pat med preeklampsi på KK, hur handlägger man?
Förloppet kan gå mkt fort, mamman ska naturligtvis vara inlagd, förlossning är enda boten.
Vad är riskerna med preeklampsi?
Eklampsi - graviditetskramper som drabbar 1 på 2000 (pga hjärnödem sa föreläsaren), ablatio och HELLP.
Hur skiljer sig HLR på gravida från vanlig HLR?
Mamman ska ligga i vä sidoläge pga risk för v cava syndrom, var 2 st. Deffa 1 gång, fungerar ej det ska urakut perimorten sectio göras på maternell indikation, sedan fortsätter HLR.
Du är jour på KK, du får en lapp där det står, kvinna 30 år, grav v. 6+0, blöder, u-hCG pos.
Vad vill du veta mer?
Grav tidigare, SM, sjd, mediciner, fött barn - vag eller sectio, hur länge blödning, hur mkt blödning, ont, ont i magen?
Pat grav v 6 med blödning. Anamnes tagen. Blöder lätt till måttligt, inte jätteont, om mensvärk.
Du är på KK.
Vad vill du göra nu?
Vaginal spekulum us
Bimanuell palp
Gyn UL
Orsaker till tidig blödning vid intrauterin graviditet?
Ökad mängd kärl på cevix som blir lättblödande.
Hotande missfall
Infektion
Cervixcancer
Vad är PUL?
Vad kan ligga bakom detta?
Pregnancy of unknown localisation.
Ett positivt graviditetstest men utan synligt foster på vUL.
Det kan bero på en ektopisk graviditet, trofoblastsjd, för tidigt i graviditeten så fostret ej börjar synas, hCG-producerande tumör, missfall.
Kvinna med hö-sidig buksmärta, småblött sedan 2 dagar, ont i hö fossa av molande karaktär som blivit alltmer intensiv. Ej kräkts, illamående eller feber. Positiv u-hCG.
Vad gör du?
Vaginal spekulum us
Bimanuell palp
v-UL
Kan man ha flera X?
Man kan ha sk heterotrop graviditet. Man har då en vanlig grav i livmodern, och sedan har man ett X någonstans.
1 av 30 000 graviditeter.
När brister ett X ofta?
Ca v. 8
Det här med accreta. Vilka finns det?
Accreta 70%, placenta sitter fast mot uterusväggen, stratum basale hos endometriumet är borta
Increta 20%, placenta växer in i myometriet
Percreta 5%, placenta växer igenom myometriet
Vad är det farliga med accreta?
Att moderkakan vid partus inte lossnar, mamman riskerar då en stor blödning. Således - sectio.
Kvinna i v 7+3, söker för kraftigt illamående och små rosaaktiga blödningar senaste dagarna. Du är på KK.
Vad gör du?
VSU
Bimanuell palp
v-UL
Kvinna i tidig graviditet som blöder. På v-UL ser du oregelbundna uppklarningar, ingen gulesäck, ingen tydlig graviditet. En kandidat som du har med dig säger: vad är det där för “snöstormsliknande” bild?
Mola! Druvbörd.
Du är på KK. Du misstänker att du har att göra med en mola.
Hur vill du utreda?
Vakumexceres med PAD på skrap - “skrapning”
Följa hCG-nivåer (de är mkt högre än man förväntar sig)
Ev lungrtg.
Hur är ofta uterus vid palpation vid mola?
Större än förväntat
Risken med mola?
Choriocarcinom
Vad är mola för sjd?
Hur vanlig?
Hur märks mola labbmässigt?
Mola är en trofoblastsjd.
1/500 till 1/1000 graviditeter
Höga hCG-nivåer
Vilka olika typer av mola finns?
Komplett och partiell
Är alla molor en slump?
Vad gör man åt dom?
Nej, 6-8% av alla molor visar sig vara PTD - persisterande trofoblastsjd.
Dvs det kan vara en invasiv mola eller en trofoblasttumör - chorioncarcinom.
Beh med cytostatika
Hur visar sig ett pågående missfall?
Blödning, öppen yttre modermun och ev synliga graviditetsrester i uterus.
Hur visar sig ett hotande missfall?
Blödning, sluten inre modermun och viabelt foster.
Vad är missed abortion?
Hur ser det ut?
Uteblivet missfall.
Någonstans på vägen har fostret slutat växa, men något missfall har inte dragits igång.
Man ser med UL hinnsäck med eller utan ickeviabelt foster och ingen blödning.
Vid blödning/smärta i tidig graviditet (första trimestern), vilka olika orsaker kan du tänka dig att blödningen beror på?
Intrauterin viabel graviditet Intrauterin icke-viabel graviditet Ektopisk graviditet Mola hydatidosa och trofoblastsjd Infektioner, cervix-ca, dysplasi
Vad är habituell abort?
3 eller fler på varandra följande missfall, det drabbar 1-2% av alla gravida. Kan bero på något genetiskt, endokrint, anatomiskt, immunologiskt fel esv. Även livsstilsfaktorer. Man får utreda paret, göra kromosomanalys och så.
Hur vanligt är endometrios?
Var 10:e kvinna i fertil ålder drabbas.
Hur definieras endometrios?
Som endometrieliknande vänvad utanför livmoderhålan.
Etiologi till endometrios?
Troligen retrograd menstruation där mensblod går via äggledarna in i bukhålan, kombinerat med ett immunförsvar som inte förmår ta hand om levande endometriefragment. Det ger inflammation som i sin tur ger smärta och fibros.
Vanligaste lokalisationerna för endometrios?
Bukhålan i lilla bäckenet, äggstockar, urinblåsa, rektum, sakrouerinligamenten, skiljeväggen vagina/rektum. Endometrios kan också växa infiltrativt i vagina, tarm, urinblåsa. Tarm och urinvägar kan då stenoseras. Endometrios kan växa var som helst i kroppen. Ovanliga lokaler är bukvägg, navel, ljumskar och pleura.
Symptom som vid endometrios?
Ca 50% har symptom varav smärta är det vanligaste. Annars uttalad mensvärk, djup dyspareuni, smärta vid defekation, kron buksmärta, uretritliknande besvär och symptom från urinblåsan, blödningsrubbningar, IBS och cystitliknande.
Hur påverkar endometrios fertiliteten?
Fertiliteten minskar med endometrios.
Vilka risker finns med endometrio?
Ökad risk för ovarialcancer.
Hur ställer man diagnosen endometrios?
En typisk anamnes på att man är hemma 2-3 dagar vid varje menstruation, besvär med menscykeln, sökt x flera för symptom förenliga med em, djup dyspareuni. Gyn-us kan visa endometriosliknande förändringar, ömhet? Diagnosen fastställs med LAPARASKOPI där typiska förändringar ses eller genom att PAD på biopsier visar endometrios. Riklligt med nervfibrer. Vaginalt UL.
Behandling för endometrios?
Paracetamol och NSAID är basbehandling. Hjälper det ej Tradolan/Citodon osv.
Sedan hormonell behandling med målen anovulation och amenorré. Detta uppnås genom i första hand p-piller. Annars gestagener eller GnRH-analog. Man kan också vid laparaskopi försöka att kirurgiskt avlägsna endometrievävnad. Chokladcystor tas bort på kvinnor som vill ha fler barn.
Chokladcysta med ett annat namn?
Endometriom.
Vad är gränserna för en normal menscykel?
4-10 dagar var 21-42:a dag.
Hur definieras amenorré?
Primär: ingen menarke vid 16 åå.
Sekundär: Menstruation borta >_ 3 månader. Utreds vid 6 månader.
Hur definieras oligomenorré?
Mens sällan. >42 dagars cykel.
Vad är menorraghi?
Man blöder för mkt i mängd, >80 ml/menstruation.
Man kan kolla detta genom att väga bindor, kontrollera för anemi och se om man har mkt koagler?
Vad är metrorrhagi?
Man har mens vid fel tidpunkt.
Vad är menometerorrhagi?
Man har mkt mens vid fel tidpunkt.
Vad är en ovulationsblödning?
En blödning mellan menscykler, vid ägglossing?
Vad är en kontaktblödning?
En blödning efter t ex samlag, kan vara ett tecken på sjd i cervix. Cancer/cellförändringar.
Vad innebär corpus luteum insufficiens?
Att man småblöder innan mens.
Vad motsvarar follikelfasen i ovariumet av i endometriumet?
Proliferationsfas
Vad motsvarar lutealfasen i ovariet av i endometriet?
Sekretionsfas.
Hur ska ovarierna se ut vid PCO?
Randställt pärlband av >_12 folliklar.
Vad krävs för PCOS?
Enligt Rotterdamkriterierna 2 av följande:
PCO på UL
Kliniska eller biokemiska tecken på hyperandrogenism
Amenorré eller oligomenorré
Annan orsak till hyperandrogenism utesluten.
Hur utreds PCOS labbmässigt?
Förhöjd SHBG/Testosteronkvot, det speglar den fria fraktionen testo i kroppen.
LH/FSH-kvor >2 stärker diagnosen
DHEAS, 17-OH-progesteron, androstenedion
TSH, Prolaktin
Utred riskfaktorer för det metabola syndromet vb
Vad räknas som en postmenopausal blödning?
Vad indikerar det?
Utreds hur?
Blödning 1 år efter att menstruationer slutat.
Indikerar polyp, cancer, ovarialcysta/ca
Gynus, vUL, endometriebiopsi, vaginal spekulumus.
Hur kan man veta om man har ägglossning?
Med ett ägglossningstest som mäter LH-stegringen.
Räkna upp två orsaker till fosterasfyxi som är maternella, fetala och förlossningsrelaterade!
Maternella: minskad perfusion av uterus/placenta, minskat gasutbyte i placenta t ex beroende på pe, dm
Fetala: hypoxi IUGR, anemi Rh-immunisering
Förlossningsrelaterade: navelsträngsknut, överstimulerade värkar
Hur många av alla förlossningar ger fosterasfyxi?
0.8 %
Vilka kärl finns i navelsträngen?
2 umbilicalartärer (ej syresatt blod) 1 umbilicalven (syresatt blod)
Vad karakteriserar fostercirkulationen?
Ett snabbt flöde, ett låg blodtryck, en hög hemoglobinhalt, en ökad förmåga att binda syre.
Sugklocka med ett annat ord?
Vakuumextraktion
Indikation för instrumentell förlossning?
Maternella: uttröttad mor, förlängt utdrivningsskede, blödning, profylaktiskt (hjärt, lungsjd, aneurysm)
Fetala: hotande fosterasfyxi, fosterläge
Villkor för VE eller tång?
Föregående fosterdel - vertex.
Fosterhuvudet vid eller nedom spinalplan (!)
Huvudet slutroterat för tång.
Cervix fullvidgad och retraherad. Fosterhinnor brustna, ingen känd disproportion, förbered att avbryta efter 3 klocksläpp eller 20 min extraktion. Ingen VE
Hur lång pratar vi idag om att utdrivninsfasen får/bör/ska vara?
1-3h
Hur gör man nivådiagnostik på barnet vid instrumentell förlossning?
Man känner med ett finger på spinae och ett på barnets huvud och jämför var det är.
Vad finns det för komplikationer till tångförlossning?
Maternella: bristningar i cervix, vagina eller perineum (grad 3-4 vanligare med tång)
Fetala: skador på mjukdelar och nerver (fascialis), skallfrakturer, subduralhematom, intrakraniella blödningar
Komplikationer med VE?
Maternella: bristningar och lacerationer (mjukdelar dras)
Fetala: skalplesioner, chignon, subgalealhematom, kefalhematom (höge incidens än med tång), intrakraniell/retinal blödning, hyperbilirubinemi
Ökar risken för skulderdystoci vid instrumentella förlossningar?
Ja!
Vad är sectio caesarea?
En förlossning genom abdominell incision (laparatomi) och uterus-incision (hysterotomi).
Indikation elektivt sectio?
Säte/tvärläge, flerbörd, tidigare sectio, “på begäran”, herpes/hiv, tidigare sectio, psykosocial, missbildning/IUGR, placenta previa, interkurrenta sjd.
Indikation akut sectio (inte urakut)
Dystoci (utebliven progress), hotande asfyxi, fetal position, maternell disproportion, maternell sjd
Urakut indikation för sectio?
Ablatio placentae, uterusruptur, navelsträngsprolaps
Orsaker till ökad incidens sectio i Sv idag?
Ökande BMI och maternell ålder
När man plockat ut barnet vid sectio, hur avslutar man?
Man förlöser placenta och rensar kaviteten. Försluter uterus i 2 lager. Bedömer hemostasen och inspekterar genitalia. Försluter fascian i 1 lager. Adapterar subkutis om det är >3cm tjockt. Syr intrakutant eller agraffer. Ab? Trombprofylax?
Komplikationer till sectio?
Blödning, skador (blåsa, tarm, kärl), infektion, ileus, VTE, adherenser, keloid, defektläkt uterotomi och uterusruptur.
Indikation elektivt sectio?
Säte/tvärläge, flerbörd, tidigare sectio, “på begäran”, herpes/hiv, tidigare sectio, psykosocial, missbildning/IUGR, placenta previa, interkurrenta sjd.
Indikation akut sectio (inte urakut)
Dystoci (utebliven progress), hotande asfyxi, fetal position, maternell disproportion, maternell sjd
Urakut indikation för sectio?
Ablatio placentae, uterusruptur, navelsträngsprolaps
Orsaker till ökad incidens sectio i Sv idag?
Ökande BMI och maternell ålder
När man plockat ut barnet vid sectio, hur avslutar man?
Man förlöser placenta och rensar kaviteten. Försluter uterus i 2 lager. Bedömer hemostasen och inspekterar genitalia. Försluter fascian i 1 lager. Adapterar subkutis om det är >3cm tjockt. Syr intrakutant eller agraffer. Ab? Trombprofylax?
Komplikationer till sectio?
Blödning, skador (blåsa, tarm, kärl), infektion, ileus, VTE, adherenser, keloid, defektläkt uterotomi och uterusruptur.
Vad står IUGR för?
Intrauterin growth restriction
Vad står SGA för?
Small for gestational age
Hur gör man viktuppskattning på ett foster in utero?
Genom att på UL mäta biparietal diameter (BPD), abdominell diameter (AD) och femurlängd (FL) - fetometri.
Vilka maternella orsaker/riskfaktorer för intrauterin tillväxthämning finns?
Preeklampsi, essentiell eller graviditetshypertoni, aid (SLE), diabetes, undernäring, alkohol, rökning, narkotika, kronisk njursjd, kronisk hjärt el lungsjd.
Vilka fetala orsaker till intrauterin tillväxthämning finns?
Kromosomala avvikelser (trisomi 13, 18), kongenitala malformationer, infektioner - cmv, toxoplasma, malaria
Vad är incidensen vad gäller preeklampsi?
0-para = 6%
1+ para = 3% (ny pappa samma risk)
2:a grav = 12% om första grav pe, 0.3 om första ej
På vilket sätt kan UL med doppler av a. uterina vara av värde?
Man kan där mäta om det föreligger en diastolisk “notch” och ett högt pulsatilt index.
Innan vecka 22-24 är det fysiologiskt
efter indikerar det utveckling av preeklampsi, hypertoni, sga/IUGR
Så hur fastställer man IUGR?
Med fetometri och doppler med flödesmätning
Hur screenas för IUGR?
Genom symfys-fundus-mätningar och rutinmässig fetometri i vecka 18.
När används begreppet SGA?
När fostervikten är 2 SD eller mer under normalvikten vid den aktuella graviditetslängden. Dvs en viktavvikelse på -22% eller mer.
Hur gör vi om vi misstänker ett tillväxthämmat foster?
Vi gör en ny mätning efter 2 veckor. Ett SGA-barn följer sin kurva medan ett IUGR-barn inte gör det. Om en viktminskningsförändring på 10% ses mellan gångerna definieras barnet som tillväxthämmat. Vid en UL-skattad vikt på -15% eller mindre tar de flesta sjukhus tillbaka mamman för en kontroll. Vidare bedömer man fostervattenmängd med AFI eller djupaste fickan, ofta är mängden nedsatt vid IUGR. Fosteraktivitet (CTG) och blodflödesförändringar. Man kollar också risk för infektion, missbildningar, kromosomfel, övr sjd.
Vilka parametrar ska man bedöma när man tittar på ett CTG?
Basalfrekvens, variabilitet, accelerationer, decelerationer, uteruskontraktioner.
Det första man ska bedöma på ett CTG om det ska bedömas systematiskt, vad är det? Och hur gör man?
Bashjärtlinjefrekvens. Den ska vara 110-150. Över det är takykardi, under är bradykardi.
Det andra man ska titta på när man bedömer ett CTG systematiskt, vad är det?
Variabilitet. Man ska hitta en sträcka utan acc eller dec, där ska man se hur mkt hjärtfrekvensen förändras under en minut, normal variabilitet är 5-25 slag/minut. Mer än så kallas för ett saltatoriskt mönster, mindre än så kallas för nedsatt och ingen alls för upphävd.
Vad är det tredje man ska titta på när man bedömer ett CTG systematiskt, och hur gör man?
Accelerationer, minst en under 20 minuter ska finnas. Acc utesluter fetal hypoxi enligt boken. Kan saknas under sovperiod, ska då vara
Det fjärde som bedöms vid en systematisk CTG-tolkning, vad är det och hur gör man?
Decelerationer. Om de är värksynkrona och uniforma är de oftast ok. Om de är variabla, komplicerade och sena är de ett tecken på asfyxi.
Hur ser ett patologiskt CTG ut?
T ex med decelerationer och reducerad variabilitet.
Vad gör man med ett IUGR-barn som visar tecken på hotande fosterasfyxi?
Förlöser, 40% av dessa med sectio
Vilka regler kring abort finns idag i Sverige?
- Tom v. 18 (vecka 18+0) kan kvinnan själv bestämma att avbryta graviditeten utan att ange något skäl för detta.
- From v. 18+1 fordras synnerliga skäl för aborten och tillstånd från Socialstyrelsens rättsliga råd.
- Övre gräns för abort är fostrets livsduglighet (i praktiken idag v. 21+6).
När man säger vecka 18+0, vad menar man då i praktiken?
Sista menstruationens första dag.
Diagnos graviditet?
Det vanligaste är genom att ta ett grav-test som mäter u-hCG. Man kan också mäta s-hCG.
Vad gör man för utredning i samband vilja till inducerad abort?
Kvinnan bokar vanligen en tid efter egenkontroll av u-hCG. På mottagning tas anamnes (metodval, antikonceptionsval, risk kir/anestesi etc, rökning, tid sjd, gyn-tidigare, sexuell anamnes) och en allmän us (BMI, bt) och gyn us inkl infektionsscreening (klamydia, gonorré, bakt vag - eller profylax flagyl + doxy) och UL-diagnos och datering av graviditet görs. Preventivmedelsrådgivning och förskrivning ingår i besöket, samt information om rätt till kuratorskontrakt samt planering av åb. Rh-profylax (anti-D) vid kirurgisk och efter v.9 vid medicinsk.
När kan en medicinsk abort göras och hur går den till?
Tom v.9+0 kan en hemabort göras.
From v.9+1 används lite högre doser misoprostol.
Steg 1: mifepriston - antiprogesteron (200 mg po) som ger cervixmognad, ökar myometriets kontraktioner samt dess känslighet för prostaglandin. Steg 2: prostaglandin - misoprostol, ges 1-2 dygn senare, vaginalt. Smärtlindring, antilaktation efter v.14 etc
Vad gör man om det vid medicinsk abort blir en mkt kraftig blödning eller en blödning som inte avtar?
Man kan behöva göra vakuumaspiration.
Biverkningar till misoprostol?
Illamående, kräkningar och diarré är vanligt.
Komplikationer till medicinsk abort?
Ofullständig abort, blödning, infektion.
Kontraindikationer medicinsk abort?
X
porfyri
allergi mot medicinen som tas
kronisk binjurebarssvikt eller långtidsbeh med kortikosteroider
Vilken abortmetod använder vi i Sverige idag vid abort i 2:a trimestern?
Medicinsk abort
Hur länge kan man göra en kirurgisk abort?
Tom 12+0
Risk för fortsatt graviditet och inkomplett abort är högre vid kirurgisk abort
Hur går en kirurgisk abort till?
Kirurgisk abort utförs med vakuumaspiration (VA) efter föregående farmakologisk och mekanisk dilatation av cervikalkanalen. “Skrapning” ska inte användas, endometriet kan skadas och växa samman (Ashermans syndrom). Farmakologisk förbeh av cervix minskar risk för komplikationer i samband med mekanisk dilatation och VA samt blödning och infektion och ger kortare op-tid. 400 mikrogram misoprostol vaginalt 3h innan op.
Komplikationer till kirurgisk abort?
Ffa misslyckad behandling (fortsatt graviditet), inkomplett abort, mekanisk skada, infektion, blödning. Risken för komplikation ökar med ökande graviditetslängd. Man kan göra UL preop för att minimera risken för misslyckad behandling.
Åb abort?
Kvinnor som genomgått behandling ska söka vård vid tecken på komplikation. De erbjuds stöd innan, under och efter aborten om de vill. Vid kir abort kan man göra UL under ingreppet för att bekräfta att aborten är komplett. Att konstatera detta är det huvudsakliga skälet till att pat ska erbjudas åb 1-3 veckor efter tidig medicinsk abortbeh u-hCG i första hand. Man kan under besöket också påbörja eller utvärdera preventivmetod. Åb hos bm.
Har en okomplicerad abortbehandling någon negativ effekt på framtida fertilitet?
Nej.
Hur snabbt kan ägglossning ske efter abort?
8-10 dagar vid abort i första trimestern. Antikonception.
Vilka metoder är mest effektiva för att hjälpa kvinnor att undvika en ny oönskad graviditet?
Spiral och p-stav.
När kan en medicinsk abort göras och hur går den till?
Tom v.9+0 kan en hemabort göras.
From v.9+1 används lite högre doser misoprostol.
Steg 1: mifepriston - antiprogesteron (200 mg po) som ger cervixmognad, ökar myometriets kontraktioner samt dess känslighet för prostaglandin. Steg 2: prostaglandin - misoprostol, ges 1-2 dygn senare, vaginalt. Smärtlindring, antilaktation efter v.14 etc
Vad gör man om det vid medicinsk abort blir en mkt kraftig blödning eller en blödning som inte avtar?
Man kan behöva göra vakuumaspiration.
Biverkningar till misoprostol?
Illamående, kräkningar och diarré är vanligt.
Komplikationer till medicinsk abort?
Ofullständig abort, blödning, infektion.
Kontraindikationer medicinsk abort?
X
porfyri
allergi mot medicinen som tas
kronisk binjurebarssvikt eller långtidsbeh med kortikosteroider
Vilken abortmetod använder vi i Sverige idag vid abort i 2:a trimestern?
Medicinsk abort
Hur länge kan man göra en kirurgisk abort?
Tom 12+0
Risk för fortsatt graviditet och inkomplett abort är högre vid kirurgisk abort
Hur går en kirurgisk abort till?
Kirurgisk abort utförs med vakuumaspiration (VA) efter föregående farmakologisk och mekanisk dilatation av cervikalkanalen. “Skrapning” ska inte användas, endometriet kan skadas och växa samman (Ashermans syndrom). Farmakologisk förbeh av cervix minskar risk för komplikationer i samband med mekanisk dilatation och VA samt blödning och infektion och ger kortare op-tid. 400 mikrogram misoprostol vaginalt 3h innan op.
Komplikationer till kirurgisk abort?
Ffa misslyckad behandling (fortsatt graviditet), inkomplett abort, mekanisk skada, infektion, blödning. Risken för komplikation ökar med ökande graviditetslängd. Man kan göra UL preop för att minimera risken för misslyckad behandling.
Åb abort?
Kvinnor som genomgått behandling ska söka vård vid tecken på komplikation. De erbjuds stöd innan, under och efter aborten om de vill. Vid kir abort kan man göra UL under ingreppet för att bekräfta att aborten är komplett. Att konstatera detta är det huvudsakliga skälet till att pat ska erbjudas åb 1-3 veckor efter tidig medicinsk abortbeh u-hCG i första hand. Man kan under besöket också påbörja eller utvärdera preventivmetod. Åb hos bm.
Har en okomplicerad abortbehandling någon negativ effekt på framtida fertilitet?
Nej.
Hur snabbt kan ägglossning ske efter abort?
8-10 dagar vid abort i första trimestern. Antikonception.
Vilka metoder är mest effektiva för att hjälpa kvinnor att undvika en ny oönskad graviditet?
Spiral och p-stav.
När räknas en förlossning som prematur?
Partus innan v. 37+0
Hur många barn i Sverige föds idag prematurt? (%)
6%
vanligt vid duplex
Hur har incidensen gällande prematuritet förändrats i Sverige de senaste decennierna?
Relativt oförändrad incidens.
Vilken är den främsta orsaken till sjuklighet och dödlighet under nyföddhets- som spädbarnstiden?
Prematuritet.
Hur har incidensen av neonatal dödlighet förändrats sedan 1970-talet?
Minskat successivt.
Orsak till förtidsbörd?
Komplexa, genetisk komponent, kända riskomständigheter hos kvinnan innan grav, tillstötande komplikationer under grav.
Tre huvudvägar som leder till prematuritet: preterm vattenavgång (PROM), prematura värkar, iatrogena orsaker (ablatio, preeklampsi, IUGR, previa).
Risker för prematuritet - förtidsbörd? Med exempel.
Graviditetskomplikationer (infektion!, myom), individ (hereditet), beteende (rökning), konstitution (kortvuxenhet), socioekonomi (större risk PROM).
Symptom på hotande prematuritet? Och vad frågas efter i anamnes?
Smärtor i buken, värk i ryggen, flytning, vattenavgång, blödning och feber. Anamnestiskt allmänt - illamående, förstoppning, frysningar och feber. Anamnes övr: paritet, tidigare förtidbörd/buksjd/BH-kontraktioner med smärta. Smärtans debut, karaktär, lokalisation, duration, intervaller, progress, utstrålning i ljumskar och rygg av typen mensvärk. Flytning - tidig besvär? Bakt vag tid - förändring nu? Tid blödning - dr-bedömning då? Resultat dateringsUL och övr UL? Blödning - mängd och färg? Tidigare beh UVI? Riskfaktorer? Läs journal, kontrollera BPU.
Status, us och utredning vid misstanke om hotande prematuritet?
Vitala parametrar + AT kvinna? Fosterljud med tratt, doptone. Bukstatus, värkstatus, ömmande uterus i värkpaus? Vus - cervix score. Sekret bakre fornix för odling. CTG. aUL -föregående fosterdel, fosterläge, viabilitet, antal, fostervattenmängd, viktskattning och placentaläge, anatomi, IUGR-misstanke - doppler. vUL - cervix längd och öppningsgrad. Rutin-urinprov - protein, nitur, ev odling. Vid i-misstanke CRP, vita, Hb. Test för fetalt fibronektin kan göras (är det negativt är hotande prematuritet mindre sannolikt). Vid misstänkt vattenavgång gör bara steril spekulum man kan också göra: nitazintest pH >6, kristallisationstest, immunanalys av placenta alfa-mikroglobulin.
Ddx hotande prematuritet?
Braxton Hicks kontraktioner (40%), ablatio, uterusruptur (sällsynt), UVI. Ovarialtorsion, hastigt växande myom med nekros, HELLP, ge, kolecystit, app, akut pankreatit, hydronefros och dilat av uretär, ileus, volvolus.
Hur skiljer man BH-kontraktioner från hotande prematuritet?
Vid BH är cervix opåverkad och tillståndet går över med vila.
Vilka är de diagnostiska kriterierna för hotande prematurbörd?
Regelbundna uteruskontraktioner (6-12/60 min)
Cervixlängd vid vUL 1 cm
Tänk på infektiontecken också.
Vad innebär cervixinsufficiens?
Att cervix har dilaterats, utan att modern kanske uppfattat ökad uterusaktivitet. T ex i samband med hotande prematuritet.
Vad innebär PPROM?
Vad göra?
Preterm premature rupture of membranes. Prematur vatteavgång. Förlossning inträffar inom 7 dagar hos 3/4. Aktiv expektans till v. 33+6. Ingen tokolytisk beh. Induktion 34+0 för att minska risken för uppåtstigande infektion - amnionit.
Vad indicerar diagnosen hotande förtidsbörd från v.23+0?
Tokolytisk beh
Tecken på klinisk amnionit?
Feber, takykardi, leukocytos, CRP, ömmande uterus, uteruskontraktioner, illaluktande flytning, fostertakykardi.
Behandling av hotande prematur förlossning?
Om dignoskriterier uppfyllda och gravlängd tom 31+6 (33+6) ges 12 mg betametason im vid 2 tillfällen med 24h mellanrum, till modern. Påskyndar lungmognad, minskar risk för neonatal död, RDS, intraventrikulära blödningar samt förbättrar det cerebrala blodflödet, i långtidsuppföljning pos effekter på mental development index. Inga biverk för mamman. Ge det ej vid cervixlängd >3cm. Tokolys kan skjuta upp prematuritet 7 dagar (oftast 2), förbättrar ej neonatal dödlighet/sjuklighet. Främsta skälet till att man ger är att vinna några dagar för större steroideffekt, frakta mamman till enhet med neonatal iva. Tracocile, Atosiban (kom antag oxytocin), terbutalin (relaxerar gm), nifedipin - tokolys. Ab finns stöd för att ge vid bakt vaginos, UVI eller vattenavgång (erytromycin po 1 vecka, hindrar korionamnionit), om GBS påvisats ge ab intrapartalt mot detta. Akut cerklage av cervix kan övervägas om cervix öppnats men värkarna ej kommit igång.
Vad gäller kring förlossning i samband med hotande prematuritet?
Om förlossningen fortskrider trots behandling mot hotande prematuritet utgör inte prematuritet som en enskild faktor indikation till kejsarsnitt. För detta krävs en tilläggsindikation. Sätesbjudning, iatrogen prematuritet (ablatio, grav pe, IUGR t ex) Sugklocka kan på indikation användas från v.32+0
Sekundärprevention prematuritet?
Minskande stress, progesteronbeh profylaktiskt vid singelgraviditet, tidigare prematuritet och i fall av förkortad cervix såväl utan värkar som efter tokolytisk beh.
Vid underburenhet finns det lite olika definitioner, när man är si och så preterm. Förklara!
Prematuritet
När är man överburen?
v.42+0 (294 dagar)
Hur gör man vid överburenhet hos en frisk kvinna med okomplicerad graviditet?
Induktion i v.42+0
När görs överburenhetskontroll och hur går den till?
För kvinnor >40 åå, IVF med äggdonation eller BMI >35 eller annan riskfaktor görs överburenhetskontroll i v.41+0.
Den består av CTG + UL (fostervatten) och evt palpation av cervix.
Om allt är normalt görs denna kontroll varannan dag fram till v.42+0 då induktion sätts in.
Etiologin till överburenhet är okänd. Men man har funnit vissa faktorer hos mamma/foster som korrelerar med överburenhet. Vilka?
Förstföderskor, äldre mammor (>35), obesitas, pojkfoster, tidigare överburenhet.
Vad finns det för risker med överburenhet?
Intrauterin fosterdöd (ss för barn som är små för tiden), förlossningskomplikationer (spricka, värksvaghet, pp-blödning, skulderdystoci) och neonatala komplikationer (låg apgar, mekoniumaspiration och kramper).
Vad är viktigt för att korrekt identifiera överburenhet?
Ett tillförlitlig datering av graviditeten - UL med biparietal diameter.
Hur dateras graviditet i första trimestern?
Med CRL - måttet från hjässa till säte
Det finns idag en samstämmighet om att graviditeter med vissa komplikationer inte bör gå till överburen tid. Vilka komplikationer avses t ex?
Diabetes, hypertoni, IUGR
Är en flerbördsgraviditet att betrakta som en vanlig graviditet?
Förklara varför/varför inte!
Nej. En flerbördsgravidtet är att betrakta som riskgraviditet. En flerbördgraviditet innebär ökad risk för både maternella och fetala komplikationer. Alla tvillinggraviditeter ökar risken för preeklampsi, hepatos, anemi och prematur förlossning. Samandragningar kommer som regel tidigare än vid enkelbörd och medför som regel sjukskrivning under senare delen av graviditeten.
Hur stor är frekvensen av flerbörd naturligt och vid IVF?
1% naturligt
5% IVF
En faktor, vad gäller flerbörd är av avgörande intresse när den gäller den medicinska handläggningen - planering av UL-kontroller, värdering av risken för komplikationer och förlossningsplanering. Vilken faktor?
Korioniciteten. Dvs delar fostren samma placenta eller har de separata?
Risken för fetala komplikationer beror av korioniciteten- hur?
Monokoriotiska tvillingar löper ökad risk för fetala komplikationer jämfört med dikoriotiska.
Hur bedömer man korionicitet? Hur går det till rent praktiskt alltså?
Man bedömer infästningen av skiljeväggen mellan fostren. Om placentavävnad går upp i hinnfästet mellan fostren och bildar ett sk lambdatecken tyder detta på en dikoriotis, diamniotisk tvillinggraviditet och fostren ska då ha varsin placenta, 75% av alla duplex har detta. Om skiljeväggen däremot är mycket tunn och går direkt in i den gemensamma placentan och placentaytan därmed blir obruten kallas detta för ett T-tecken - tvillingarna bedöms som monokoriotiska. Korioniciteten är ett uttryck för placentationen (antal placentor). Den bedöms lättast i tidig graviditet (helst innan v.8), men har 90% säkerhet fram till v.18-19.
Hur behandlas flerbördsgraviditeter?
Eftersom komplikationerna är vanligare både för barn och mamma finns inom MVC ss övervakningsprogram för dem. Fler UL. Man gör en förlossningsplan. Man använder normala kriterier för tillväxt - fostren brukar vara mindre. Cave TTS - MC.
DC bör förlösas senast vid beräknat förlossningsdatum BPU. MC -> specmödravård partus senast 38+0.
Vad är skillnaden mellan dizygota och monozygota tvillingar?
Dizygota (tvåäggs) tvillingar uppstår när två ägg befruktas av varsin spermie. De är arvsmässigt som två syskon.
Monoxzygota (enäggs) tvillingar är från början ett embryo som delat sig kortare eller längre tid efter konceptionen.
Förklara ingående hela grejen kring korionicitet!
Korionicitet = ett uttryck för placentation dvs antal placentor. Antalet fosterhinnor som finns i skiljeväggen (amnion och korion) används också som beskrivning. DC/DA tvillingar har varsin placenta. Skiljeväggen är tjock med lambda-tecken och innehåller varsin amnion och chorion. 2/3 av dessa tvillingar är dizygota (tvåäggs) och 1/3 är monozygota (enäggs). MC/DA är alltid monzygota och delar placenta. Skiljeväggen är tunn med ett T-tecken, chorion är gemensam och amnion separat. Tidpunkten för delningen av embryot och monokoriotiska tvillinggrav är avgörande för hur mkt fostren har gemensamt. En sen delning ger siamesiska tvillingar.
Vad är TTS?
Tvillingtransfusionssyndrom. Drabbar 11-15% av alla monokoriotiska tvillingar. De har anastomoser mellan sig i placentan. Den ena tvillingen blir donator och den andra recipient. Den blir en netto-obalans i det vaskulära territoriet mellan tvillingarna. Donatorn löper risk för hypovolemi och anemi ledande till asfyxi, medan recipienten löper risk för hypervolemi med hjärtsvikt. Tillståndet har 80-100% dödlighet för båda tvillingarna obehandlat. Behandlas genom att man med laser i Huddinge bränner anastomserna och skapar två funktionellt separata placentor. Överlevnaden sedan relativt god. Man kan upptäcka TTS genom olika mängder fostervatten för tvillingarna.
För vs emot sectio?
Katekolaminpåslag hos modern startar igång leverenzymer i barnet, fostervattnets pressas ut ur thorax, färre astma, allrgi, dm, obesitas och celiaki vid vaginal än vid es. Viss ökad risk för cancer sectio. Sectio ökar också riskerna för infektion hos mamm, trombos samt placenta previa, accreta eller increta vid nästa graviditet.
Hur vanligt är sätesbjudning?
2-3%
Faktorer som har samband med sätesläge?
Placenta i ena uterushörnet, previa, uterusmissbildning, oligo/polyhydroamnios, prematuritet, flerbörd, IUGR, fostermissbildning, myom, tidigare säte.
Prognos säte?
Förenad med ökad mortalitet/morbiditet (CP) oavsett förlossningsmetod.
Hur behandlar man säte?
Man kan göra en yttre vändning. 30-80% av barnen kan vändas. Utförs oftast v.35+0 på förstföd. 36+0 omvföd.
Innan vändning UL, CTG. Ablatio förekommer, 0.5%.
Efter vb UL, CTG. Om vändningsförsöket misslyckas planerar man förlossningssätt. I Lund i regel sectio. Kontraindikationer för säte är t ex duplex eller onormal CTG.
Kontraindikationer för vag förlossning vid säte?
IUGR, fot först, extenderad nacke
Där här med symfysiolys, hur angriper man det?
Penetrera anamnes - var gör det mest ont, vad accentuerar smärtan, vad i jobbet försvåras. Palpera bäckenet - försiktig kompression och belastning, försök till Patricks test. Förklara att man får mjukare leder, skav, inflammation, rörelse förvärrar, muskler engageras. Ge råd om att vara rak i ryggen, ss efter partus, bälte, TENS, kryckor, fysioterapeut.
Vad ingår i basprogrammet på MVC?
v. 10-12, 24, 28, 31, 33, 35, 37, 39, 41. Första besöket: Information, fosterdiagnostik, identifiera ökade behov och riskfaktorer, hematologisk samt infektionsscreening, blodtryck och proteinuri. Blodgrupp, Hb, Ferritin, HIV, HPB/HPC, Klamydia, Syfilis, Rubella (ej CMV), obs TB! BT och urinsticka vid varje besök, vikt, sockerbelast v.28, rutin-UL v.18, SF och fosterljud från v.25 och framåt, säte, överburenhet.
På MVC görs ju en hematologisk screening vid gravidtet. Vad innebär den?
Man kollar om mamman exponerats för blodgruppsantigen tidigare, kollar tecken på hemolys, hypoxi, leverfunktion, hjärtat, ödem, ascites, pleura och pericardexs - ökad risk IUFD. Kollar om mamman har Anti-D eller Kell (Kills). Man kollar blodgrupp och ak-screening, titrar, kollar HB och risk för anemi.
Vad gör man för infektinsscreening på MVC?
Man screenar för HIV, HB/HC, Rubella, Klamydia, Syfilis enligt rekommendationer från SoS pga risk för smittoöverföring vid partus. CMV screenas ej. Om riskfaktor/sympt kollar ABU, GBS. Likaså TB!
Om man upptäcker HIV vid screening på MVC, hur tänker man?
Omhändertagande och info, antiviral beh av mor och barn, (ES), avråds från amning, smittorisk 2%
Om man på MVC hittar HB eller C, hur tänker man?
Agens HBsag, antiHBc, samtidig HBeAg (smittsamhet hög), immunoglobulin utöver prof vaccination,
Hur tänker man kring Rubella och CMV på Mvc?
Rubella ökar risk för svåra fosterskador, mkt mkt ovanligt i Sverige.
Vid CMV - god hygien, ingen beh
Hur tänker man kring GBS på MVC?
Kolonialisering har ingen assoc till PROM eller prematuritet. GBS-växt i urin utan symptom betraktas ej som infektion och ska ej behandlas. IAP (intrapartal ab-profylax) med Bensyl-Pc ges, det förhindrar smitta till barnet. Om detta inte hunnits ges >2h innan partus ska fostret övervakas 48h. Vid känd GBS i urin och vattenavgång kör vi på kortare expektanstid för att hindra infektioner.
Om man har thyroideasjd om blir gravid. Hur ska man tänka?
hCG liknar TSH, varför det sjunker lite men T3, T4 ökar normalt trim 2. Man har ett dubblerat jodbehov, ät joderat salt! Kolla thyroideastatus vid hereditet eller tidigare hypothyreos. Fostret beh thyroxin utifrån första hälften av graviditeten, börjar själv producera T4 v12. Thyroxinbehovet ökar successivt under hela graviditeten upp till ca 50% - följ med med Levaxin! Thyroidit kan aktiveras post partum.
Ge exempel på interkurrenta sjd vid graviditet av värde.
Diabetes, thyroidea, MS, Epilepsi, astma, IBD, cancer, migrän, hjärtfel, transplantation, tromboemboliska, reuma.
Vad gör man på MVC vid depression/ångest?
Medicineringen sätts i regel inte ut tidigt i graviditeten, möjligen när partus närmar sig för att hindra/minska uttrappningssymptom hos fostret. Risken för postpartum-depression är ökad. Håll koll på dem, t ex vad gäller sömnstörning. Behandla “den onda cirkeln”. Ge de t ex 1-2 Lergigan (blockerar histamin och ACh) t.n. och mite till dagen, lindrar ångest.
Om det på MVC står klart att vi har någon med förlossingsrädsla, vad gör vi då?
Penetrerar frågan - vad är pat rädd för - föda, spricka, kontrollförlust, utelämnad, bortprioriterad av personal. Tidigare övergrepp är vanligt. Skicka remiss.
Vad finns det för dm-komplikationer gravida kan drabbas av?
Stor risk för försämring av diabetesretinopati, risk för nefropati, preeklampsi, nefros, ablatio som i sin tur också påverkar njurfunktionen, missfall pga missbildning - CNS, hjärta, gi. Polyhydroamnios, prematurbörd. Bricanyl/kortison ger hyperglykemi, tänk på det.
Vad finns det för fetala risker med dm under graviditet?
3-10 x ökad risk för missbildningar. Hjärta > CNS > UG > skelett > GI. Vidare, glukos passerar ju placenta vilket ger fetal insulinemi, makrosomi, kronisk fetal hypoxi, erytrocytos, ökad risk IUFD, IUGR, omognad i lunga, lever.
Vad finns det för neonatala risker då en mamma har diabetes?
Neonatal asfyxi pga kronisk fetal hypoxi och makrosomi.
Neonatal hypoglykemi pga fetal hyperinsulinemi.
Lungomognad, andningsstörning, RDS.
Leveromognad, ikterus.
Vad kan man göra för att minimera maternella, fetala och neonatala komplikationer till diabetes?
Prekonceptionella råd, metabol kontroll, mäta b-glukos x 7/dag, livsstilssamtal, obstetriker, bm, dietist, dm-läkare på specen, UL, ögonbottenfoto, GFR, teamarbete.
Definiera graviditetsdiabetes?
Kapillärt plasmavärde 2h efter 75 g OGGT från 10 mM
Eller kapillärt helblod från 9 mM.
Vid hur många av alla graviditeter föreligger GDM?
Hur många av de med GDM utvecklar DM2 senare?
Hur många av de med GDM får GDM vid nästa graviditet?
2%
>30%
Vad finns det för maternella och fetala risker vid GD?
Vid stabila blodsockervärden med lättinställd blodsockernivå är riskerna små.
Risken är ökad för modern att senare i livet få DM2.
Vid svängande blodsocker finns det liknande risker för fostret som vid en vanlig diabetes-graviditet.
Hur uppnår man en riskminskning för de med GD?
Obstetriker, bm, dietist och diabetolog på SpecMVC. Alla kontroller görs på specen, råd om kost och motion, ev insulin.
Hemblodsockermätare för dagliga mätningar x7.
Hur handlägger man GD?
Om man upptäcker ett 2h-värde från 15 mM lägger man in på perinatalavd samma dag.
Kvinnor med IGT (impaired glucose tolerance) får också information och ny OGGT inom 2-3 v.
Om man tar ett slump-glukos på en gravid kvinna som är från 8, vad ska man göra då?
Tänka till - kan här ligga en GD och spöka? Kanske remittera till OGTT.
Preeklampsi med ett svenskt namn?
Havandeskapsförgiftning.
Vilka är de två vanligaste graviditetskomplikationerna?
DM och hypertoni (6-8%)
Hur vanligt är PE?
Hos nullipara?
2-3%
5-10%
Hur stor är den perinatala mortaliteten vid PE?
3-5%, men upp till 40%
Hur stor är den maternella mortaliteten (mödradödligheten) vid PE?
18%
Hur klassificeras hypertensiva tillstånd under graviditet?
Hypertoni som debuterar efter 20 graviditetsveckor hos dessförinnan normotensiv kvinna utan anamnestiska hållpunkter för hypertoni är att betrakta som graviditetsinducerad. Hypertoni räknas då som 140/90 (2gg med 4h intervall). Om det tillkommer proteinuri 0.3g/24 (+1 på sticka) räknas det som preeklampsi. Om man har kronisk hypertoni och kronisk njursjd + proteinuri räknas det som superimposed preeklampsi. Man kan ha oklassificerad hypertoni/proteinuri eller eklampsi.
Hur definieras eklampsi?
Graviditetskramper med debut före, under (80%), efter (20%) förlossning, som följd av preeklampsi eller utan förvarning.
Vad räknas som lätt till måttlig preeklampsi?
Bt 140/90-160/110 och signifikant proteinuri, inget annat organengagemang.
Vad räknas som svår preeklampsi?
Vid minst ett av följande: Systoliskt blodtryck ≥ 160 mmHg (vid två tillfällen med minst 4 timmars intervall såvida inte antihypertensiv behandling påbörjats). Diastoliskt blodtryck ≥ 110 mmHg (vid två tillfällen med minst 4 timmars intervall såvida inte antihypertensiv behandling påbörjats). Oliguri (
Hur ska man behandla gravida hypertoniker?
De ska behandlas som högriskpatienter. Kontakt ska tidigt tas med MVC där ställningstagande till ASA-profylax ska ske och ev optimering/byte av antihypertensiv beh. ACE-hämmare är kontraindicerade vid graviditet (de orsakar bl a störningar i fostrets blodtrycksreglering)
Hur många i Sverige med PE kommer utveckla eklampsi?
1-2 %
När brukar eklampsi-kramperna komma?
Ca 70% av dem kommer inom 12h
Förklaringsmodell preeklampsi?
Tvåstegsmodellen är den förklaringsmodell som idag är generellt accepterad. Steg 1 kännetecknas av en defekt placentabildning med ytlig inväxt av trofoblasterna i deciduan samt ofullständig omvandling av spiralartärerna i uterusväggen. Detta leder till ett försämrat utero-placentärt blodflöde som ger ojämn syrgastransport vilket i sin tur bidrar till ischemi, reperfusionsskador och bildning av fria syrgasradikaler. Den oxidativa stressen och vävnadsskadan leder till att en eller flera faktorer frigörs från placenta och läcker över till den maternella cirkulationen. I steg 2 ger läckage av partiklar och celler från foster och placenta upphov till en generell endotelskada och systemisk inflammation. Placentär och maternell endotelskada är kännetecknande för preeklampsi. Placenta faktor ”X” är benämningen på en eller flera hittills okända placentärt genererade faktorer som hypotetiskt skulle kunna antas utgöra länken mellan steg 1 och steg 2. Bland annat har debris från den skadade placentan, embryonala celler liksom fetala celler och fritt fetalt hemoglobin påvisats i den maternella cirkulationen vid preeklampsi. Dessa fragment och molekyler inducerar inflammation och bidrar till en generell endotelskada. En av hörnpelarna i patofysiologin vid preeklampsi är en generell vasokonstriktion. De områden som framför allt drabbas är kärlen i uterus-placentacirkulationen och njurarna. Orsaken till denna vasokonstriktion anses hänga samman med minskad bildning eller aktivitet av endogena vasodilaterande substanser. Utöver placentan är njuren det organ vars morfologi och funktionförändras i störst utsträckning vid preeklampsi. Den s k glomerulära endoteliosen har ansetts vara en väsentlig orsak till proteinläckaget vid preeklampsi.
Förklara trolig etiologi till PE på ett enkelt sätt.
Tvåstegsmodellen: Defekt trofoblastinvasion av deciduan -> spiralartärerna utvecklas mindre än de ska -> placenta får för lite syre -> släpper ut faktorer som (steg 2->) skapar systemisk inflammation. Ämnena påverkar endotelcellerna runt om i kroppen, de får svårt att slappna av -> hypertoni. De förändras och blir mer läckiga -> proteinuri och svullnad. Huvudvärk, epigastrisk smärta osv när andra kärl påverkas. Endotelcellerna skickar sedan i sin tur ut inflammatoriska mediatorer som kan leda till clotting.
Underliggande mekanismer eklampsi?
De underliggande mekanismerna är ännu inte helt klarlagda men en generell svullnad av centrala nervsystemet och en skada på bbb tros ligga bakom störningar i hjärnans autoreglering av dess blodflöde. Majoriteten uppvisar tecken och symtom på svår preeklampsi men 10-15 procent visar endast sparsamma eller inga symtom innan första krampen.
Riskfaktorer PE?
Etnicitet, nullipare, svarta kvinnor har en ökad risk. Låg och hög ålder, flerbörd, assisterad befruktning (IVF och äggdonation), historia av preeklampsi i tidigare graviditeter, hereditet, vissa systemsjukdomar som: fetma, diabetes mellitus, essentiell hypertoni, njursjukdom, antifosfolipidsyndrom, vissa aid såsom SLE. Rökning en skyddande faktor!
Status för kvinnor med högt BT efter v.20?
Här är det viktigt att bedöma om det föreligger en uppseglande preeklampsi. Ha för vana att undersöka: allmäntillstånd och ödem för att få en uppfattning om eventuell inkompensation. Snabbt progredierande ödem eller ansiktsödem är ett allvarligt tecken. Palpera tyroidea för att upptäcka struma vilket kan inge misstanke om hypo-/hypertyreos. Hjärta och lungor skall auskulteras. Blodtryck och puls registreras. Reflexer är svårbedömda. En säkrare bedömning av signifikant cerebral påverkan är fotklonus, definierat som > 3 ryckningar vid testning. Viktiga symptom talande för preeklampsi som kräver snar kontakt med MVC eller sjukhus: huvudvärk, synstörningar som dimsyn eller blixtfenomen, epigastriesmärtor eller smärtor under höger arcus, kräkningar, snabbt uppkommande svullnad i händer, fötter och framförallt ansiktet.
Prevention PE?
Det är viktigt att identifiera högriskgraviditeter för att optimera antenatal övervakning och minska risken för komplikationer. Lågdos ASA (Trombyl 75 mg x 1) till kvinnor med ökad risk för preeklampsi minskar risken för preeklampsi med cirka 10-20 procent, för prematurbörd med cirka 10 procent, neonatal död med cirka 10 procent och tillväxthämning med 10 procent. Även för kvinnor med autoimmun sjukdom samt kvinnor med diabetes och kärlkomplikationer finns indikation för lågdos ASA. Till högriskgrupper rekommenderas behandling med ASA från mellan graviditetsvecka 12 och 36. Folsyretillägg kan rekommenderas under graviditet, inte bara för att minska risken för neuralrörsdefekter utan även för prevention av preeklampsi och ablatio. Kvinnor med ökad risk för preeklampsi rekommenderas att motionera som övriga friska gravida cirka 30 minuter per dag. Det finns dock konsensus om att kvinnor med antifosfolipidsyndrom som har hög risk för tidigt debuterande preeklampsi och trombos skall ha profylax med lågmolekylärt heparin samt lågdos ASA.
PE kan ju ge olika problem/komplikationer och visa sig genom olika tecken. Vilka är sena komplikationer/problem som PE kan ge? När det gått väldigt långt alltså.
IUGR, hypoxi, prematurt värkarbete, ablatio placentae
Hur handlägger vi PE? Innan vi har lagt in pat?
Övervakning av mor och barn för optimering av förlossningstidpunkt (enda boten!). Inläggning vid mild preeklampsi [>0.3g/24h (1+ på sticka)] utan förbättring, försämring, svår preeklampsi [>3g/24h], vid symtom.
Hur handskas vi med PE-pat inlagd? Mild PE.
Mild PE läggs in på avd 44. Blodtryck x 4-6 dagl. Albuminuri dagl, mikroproteinuri, vikt, blodprov x 1-7 i veckan (Albumin, Na, K men lättare att väga pat, Hb, EVF, trombocyter, ASAT, ALAT, urat, cystatin c -EGFR) CTG x 2-3 dagl. Ultraljud, tillväxtkontroll var 14:e dag. Observation av symtom. Vila.
Hur handskas vi med inlagd PE-pat, svår PE?
Vi får då befinna oss på förlossningen, mtp risker för mamma/barn. Automatisk blodtrycksmätning x 2-12/h, blodprov x 1-4 dagl (Albumin, Na, K, Hb, EVF, LD, trombocyter-, APTT+, PK+, fibrinogen-, AT III-, ASAT, ALAT, urat, cystatin c) kontinuerligt CTG, blodflödesmätning, observation av symtom, vätskebalans, vila, lågstimulusmiljö.
Vad gäller kring Cystatin C och PE? (överkurs)
Referensintervall 0.68-1.42 mg/L
Diagnostisk markör för PE 1.23 mg/L. Vid värden över 1.4 mg/l ökad obs.? Vid värden över 1.6 övervägs induktion? Vid värden över 1.8 stor risk för njurskada ev. andra komplikationer? Obs gäller ej duplex!
