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GPC REUMATOLOGIA > GPC ARTRITIS REUMATOIDE > Flashcards

GPC ARTRITIS REUMATOIDE Flashcards

1
Q

Definicion

A

enfermedad inflamatoria cronica, autoinmune, sistemica de etiologia desconocida que tiene como organo blanco la membrana sinovial; hay afeccion poliarticular y simetrica de pequeñas y grandes articulaciones con pb compromiso sistemico en cualquier momento

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2
Q

Epidemiologia

A
  • afecta al 0.2-2% de la poblacion mundial
  • edad de presentacion 40 años
  • afecta mas a mujeres 3:1
  • 5-20% de los pacientes con AR tiene curso monociclico o autolimitado, 70% tienen curso progresivo
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3
Q

Patogenia

A
  • etiologia aun desconocida
  • se sugiere un agente infeccioso como desencadenante en personas geneticamente predispuestas
  • hay asociacion con el HLA DR4 en 70%
  • antigeno desata una respuesta inmune en el huesped con inflamacion
  • activacion de linfocito T CD4 con produccion de IFN y otras IL inflamatorias
  • activacion de macrofagos con mayor produccion de citocinas, activacion de osteoclastos y daño articular
  • manifestaciones sistemicas generadas por las citocinas
  • la lesion histologica caracteristica es el PANNUS el cual produce enzimas liticas que dañan mas los tejidos
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4
Q

Manifestaciones clinicas

A
  • poliartritis cronica simetrica
  • sintomas generales como astenia, adinamia, anorexia, sintomas esqueleticos hasta que se desarrolla la sintomatologia articular
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5
Q

Distribucion y clinica articular

A
  • simetria y afectacion de manos
  • se afectan las interfalangicas proximales, metacarpofalangicas, carpos, metatarsofalangicas
  • articulacion cricoaritenoidea
  • columna cervical
  • cadera
  • rodilla

La clinica suele iniciar con dolor e inflamacion en las articulaciones afectadas

  • rigidez matutina >1 hr
  • tenosinotivitis, bursitis, debilidad o atrofia
  • rodilla con aumento de volumen
  • subluxaciones y luxaciones
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6
Q

Deformidades caracteristicas

A
  • Manos: desviacion en rafaga cubita
  • dedo en martillo
  • deformidad en z

EN pies

  • hundimiento del antepie
  • ensanchamiento del metatarso
  • hallux valgus
  • subluxacion plantar
  • dedos en martillo
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7
Q

Manifestaciones EXTRAARTICULARES

A
  1. nodulos reumatoides: en zonas de presion como codo, tendones etc, firmes, adheridos, dolorosos
  2. oculares: queratoconjuntivitis seca mas comun 20%
  3. pleuropulmonares mas en hombres: pleuritis (mas comun), asintomatica, neumonitis y fibrosis, nodulos pulmonares (si se asocian a neumoconiosis se llama sx kaplan), bronquilitis
  4. vasculitis reumatoide
  5. Cardiacas como pericarditis y derrame pericardico
  6. neurologicas
  7. oseas como la osteopenia
  8. renales por farmacos o amiloidosis
  9. hepaticas
  10. sx felty: esplenomegalia + neutropenia
  11. amiloidosis
  12. hematologica como anemia cronica
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8
Q

Abordaje de estudio

A
  • abordaje es una prioridad
  • AR de inicio reciente se debe sospechar en aquel con signos y sintomas de al menos 6 semanas de duracion y menos de 12 meses que incluya 3 o > articulaciones, rigidez de >30 min, dolor a la compresion (sx morton)
  • usar los criterios de la ACR con sensibilidad y especifidad de 75-95%
  • excluir otras causas de poliartritis
  • en AR temprana se debe investigar rigidez matutina >1 hr, artritits de 3 o mas articulaciones, FR o anti ccp, erosiones en las rx de manos y pies
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9
Q

Comportamiento de la AR

A

3 tipos de comportamiento

  • monociclico en 20% que es autolimitado
  • policiclico 70% con exacerbaciones e inactividad o por actividad y remision incompleta
  • progresiva 10% con destruccion articular completa
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10
Q

DIAGNOSTICO

A
  • historia clinica con tiodos los antecedentes, EF, solicitar BHC, PFH, VSG,EGO
  • en la evaluacion del paciente confirmado investigar signos y sintomas de inflamacion articular, estado funcional y daño estructural y manifestaciones extraarticular
  • dx de primera instancia con EF y las caracteristicas de localizacion de la AR
  • para evaluar la actividad hacer recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas, evaluar el dolor y tumefaccion y ocupar indices de actividad como DAS
  • EVA para enfermedad global
  • cuestionario HAQ para ver la discapacidad funcional
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11
Q

Pruebas dx y laboratorio

A
  • basales BHC, VSG, PCR, PFH, QS, EGO cada 3 meses
  • VSG Y PCR se relacionan con actividad
  • PCR ES MEJOR QUE VSG
  • FACTOR REUMATOIDE asociado con destruccion articular. Repetir al año si es + basal
  • ANTI CCP son los mas especificos con VPP asociado al FR de 100%
  • corroboran el dx y pueden anteceder por años al inicio de la enfermedad
  • RX que muestra la osteopenia yuxtaarticular, pinzamiento articular y erosiones subcondrales
  • todos requieren RX manos AP y oblicua, pies y columna cervical + torax
  • las rx de manos y pies son anuales por 3 años y de ahi cuando se requiera
  • USG detecta sinovitis temprana
  • RM tambien sirve si dudas
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12
Q

Tratamiento farmacologico

A
  • el tratamiento temprano incrementa la probabilidad de controlar el proceso inflamatorio y reducir el daño
  • AINES Son el primer escalon para controlar la inflamacion y ek dolor, no deben darse SOLOS, siempre van con un FARME, siempre evaluas riesgos en el px
  • Corticoides tambien alivian el dolor y la inflamacion siempre combinado con FARMES y se pueden asociar a vit D o calcio si se usaran >3 meses
  • tambien se pueden usar local como inyecciones intraarticulares, aplicar menos de 3 en un año y entre cada inyeccion 30-90 dias, de eleccion la triamcinolona y si no hay pues metil
  • FARMES. Todo paciente con dx de AR debe tener su tto con FARMES en menos de 1 mes despues del dx
  • se deben dar de manera sostenida
  • EL DE ELECCION ES EL METOTREXATO
  • dosis de 7.5 a25 mg semanales
  • si no hay respuesta satisfactoria a dosis maximas de MTX se recomienda usar LEFLUNOMIDE O SULFASALAZINA o UN ANTI TNF como 2da opcion, solos o combinados con MTX
  • se puede combinar MTX con HCQ en actividad mderada y factores de mal pronostico
  • LA MEJOR COMBINACION DE FARMES QUE HA MOSTRADO MAS EFECTIVIDAD ES LA TRIPLE- MTX + SSZ asociado a hidroxicloroquina o esteroide
  • Los anti TNF se indican en px con AR activa, o progresiva con falla al MTX. Ya se recomiendan en px con falla al menos a 2 FARMES JUNTOS
  • antes de la terapia biologica hacer rx torax, PPD y serologia de hepatitis
  • infliximab a dosis de 3 mg x kg y se puede combinar con otro farme
  • posteriormente otros biologicos se pueden usar como el rituximab (antiCD20), tozilizumab (anti IL6) etc
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13
Q

Cirugia en AR

A

se puede considerar en pacientes con dolor intolerable, perdida de arcos de movilidad o limitacion funcional

  • liberacion del tuner capo, sinovectomia, artroplastia total y artrodesis
  • la protesis articular es el medio qx mas eficaz para evitar la perdida funcional
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14
Q

TTO no farmacologico

A
  • REHABILITACION
  • NUTRICION
  • EJERCICIOS AEROBICOS con ejercicio de fortalecimiento
  • Terapia ocupacional
  • en fases activas se pueden usar las ortesis estaticas o funcionales
  • hidroterapia
  • calor y frio
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15
Q

Criterios de la ACR para AR 1987

A
  1. Rigidez matutina > 1 hr
  2. artritis de 3 o mas grupos articulares
  3. artritis de manos: al menos 1
  4. artritis simetrica
  5. Nodulos reumatoides
  6. FR en suero
  7. alteraciones radiologicas
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16
Q

Nuevos criterios AR de la ACR/EULAR

A

AFECCION ARTICULAR

  • 1 articulacion grande 0
  • 2-10 articulaciones grandes 1
  • 1-3 articulaciones pequeñas 3
  • > 10 articulaciones pequeñas 5

SEROLOGIA

  • FR y anti CCP (-) 0
  • FR y anti ccp positivos bajo<3 valor normal 2
  • FR y anti ccp altos >3 valor normal 3

REACTANTES FASE AGUDA

  • VSG y PCR normal 0
  • VSG Y PCR altos 1

DURACION
<6 semanas 0
>6 semanas 1

DIAGNOSTICO CON >6 PUNTOS

17
Q

Clase funcional AR

A
  • Clase I- capacidad completa para hacer actividades usuales, autocuidado y vocacionales
  • Clase II- puede realizar autocuidado, avacionales pero limitacion de las vocacionales
  • Clase III- puede realizar autocuidado pero limitacion en las demas
  • Clase IV- limitacion para todas las actividades
18
Q

Criterios de remision clinica AR

A
  1. rigidez matutina ausente o no superior a 15 min
  2. ausencia de cansancio
  3. ausencia de dolor articular en la anamnesis
  4. ausencia de dolor a la presion
  5. ausencia de tumefaccion sinovial y tenosinovial
  6. VSG normañ

REMISION ES AL MENOS 5 DE LOS 6 por lo menos en 2 meses!

19
Q

Nuevos criterios de remision ACR/EULAR

A 
DEBEN CUMPLIRSE TODOS LOS CRITERIOS
1- articulaciones dolorosas <1
2. articulaciones inflamadas <1
3. PCR <1 mg
4. Valor de actividad <1 
definicion basada en un indice SDAI <3.3
20
Q

Factores de mal pronostico

A
  • FR +
  • mujeres
  • HLA DR4
  • actividad inflamatoria persistente
  • compromiso de >2 grandes articulaciones
  • compromiso >20 articulaciones
  • inicio del tto >3 meses
  • aparicion de erosiones
  • grados elevados de discapacidad
  • manifestaciones extraarticulares
  • presencia anti CCP
  • nivel socieconomico bajo
21
Q

como es el monitoreo en la AR

A 
Realizar basal y cada 1-3 meses
1- conteo articular 
2. evaluacion del dolor
3.evaluacion global
4. VSG y PCR
5. capacidad funcional

RX basal cada 6 meses en los primeros 2 años y de ahi anual

22
Q

PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN AR

A
  1. infecciones

2. Cardiovasculares

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