Glaucoma Flashcards
Fatores que superestimam a PIO
- Fluoresceína em excesso
- Pressão extrínseca no globo ocular (doença de graves, cirurgias de estrabismo e dedo do examinador)
- Córneas espessas
- Manobra de Valsalva
Fatores de hipoestimam a PIO
- Córneas planas ou finas
- Insuficiencia ou ausência de fluoresceína
- Edema de córnea
- Medidas repetidas em um curto espaço de tempo
População que apresenta menor PIO
- Crianças
2. Grávidas
Quais são os 3 fatores que primariamente influenciam a PIO?
- Taxa de produção do HA no corpo ciliar
- Resistência no ângulo à drenagem do HA
- Pressão episcleral
Fatores de risco para GPAA
- Idade avançada
- PIO alta
- Córnea fina
- Raça
- HF
Quais são as características comuns da Síndrome do Disco Oblíquo (Tilted disc syndrome or Fuchs coloboma)?
1) Congênita
2) Geralmente bilateral
3) Tilt inferonasal
4) Pode estar associado a miopia, situs inversus, estafiloma ou crescente escleral
5) Defeito de campo temporal superior bilateral*
*Pode causar um defeito altitudinal ou arqueado
Porque o disco oblíquo gera defeitos campimétricos?
Devido ao escotoma refracional resultante da miopia confinada a região de ectasia do fundo
Porque o disco oblíquo gera defeitos campimétricos?
Devido ao escotoma refracional resultante da miopia confinada a região de ectasia do fundo
Causas de falha da trabeculectomia
1) Obstrução do óstio interno ou externo
2) Fibrose de bolsa filtrante
O que é ciclodiálise?
É o resultado da ruptura das fibras longitudinais do músculo ciliar ao nível do esporão escleral (tanto a raiz da íris quando o músculo ciliar são desinseridos), separando o corpo ciliar da esclera adjacente. Isso cria uma comunicação da CA com o espaço supraciliar, levando a aumento na drenagem úveo-escleral, o que pode provocar hipotonia crônica. Também pode haver fechamento espontâneo com elevação da PIO e dor.
Quais as particularidades do paciente com Doença Falciforme e hifema?
1) São pacientes mais susceptíveis a dano glaucomatoso dada uma PIO, devido aos possíveis estresses na perfusão do NO.
2) Hifema mais prolongado
3) Uso de inibidores de anidrase carbônica são contra-indicados, já que causam acidose agravando o quadro
4) Possuem maior risco de ressangramento
5) O manejo de hifema nesses pacientes deve ser agressivo
6) Em caso de evolução anormal de hifema em crianças, suspeite de Doença Falciforme
Quais as características do Glaucoma Facolítico?
1) Vazamento microscópico de material lenticular em cataratas senis hipermaduras ou Morganianas
2) Idosos apresentando dor ocular intensa, hiperemia e embaçamento agudizado com história de BAV gradual nos últimos meses
3) BIO com hiperemia, edema corneano microcístico, PIO muito elevada, ângulo aberto e sinais inflamatórios intensos (RCA e flare SEM PKs)
6) Pseudohipópio formado pelo acúmulo de debris celulares e deposição endotelial e angular deste material
7) Pode haver enrugamento da cápsula anterior, o que representa perda de volume cortical
Quais as diferenças clínicas entre Glaucoma Facolítico e Glaucoma por material cristaliniano retido?
1) Inflamação ocular importante com formação de sinéquias posteriores e membrana pupilar
2) História de trauma ou facectomia
3) Presença de material cristaliniano na CA ou história de ruptura de cápsula posterior com visualização do material na cavidade vítrea
Quais são as características do Glaucoma Facoantigênico?
1) Resulta de uma reação imune contra as proteínas do cristalino
2) Após trauma penetrante ou cirurgia
3) Tipicamente ocorre entre 1 a 14 dias pós facectomia, mas o período de latência pode ser maior
4) BIO edema palpebral, injeção conjuntival, edema corneano, RCA intensa, sinéquias posteriores, precipitados ceráticos granulomatosos no endotélio e na face anterior da lente e vitreíte anterior
Quais as características do Glaucoma Facomórfico?
1) Catarata senil Intumescente causa uma aposição iridolenticular gerando bloqueio pupilar com fechamento angular
2) Principal fator de risco é Hipertropia (CA menor)
3) Dor ocular, cefaléia, embaçamento visual, halos ao entorno das luzes, náusea, vômitos, bradicardia
4) BIO injeção conjuntival, edema corneano, média midríase, RCA, flare, CA rasa e ângulo fechado na gonioscopia
O que consiste na recessão angular?
É a separação das fibras longitudinais (que permanecem ancoradas ao EE) das fibras circulares do músculo ciliar, levando ao deslocamento posterior da raiz da íris da sua inserção. Tipicamente causado por trauma contuso.
Qual a incidência de glaucoma na recessão angular?
De 5-20% a depender da extensão da recessão. Em pacientes com recessão > 180° a probabilidade de desenvolver glaucoma aumenta.
Qual é o tratamento do glaucoma maligno?
1) Inicialmente hipotensores (beta bloqueadores e inibidores da anidrase carbônica)
2) Agentes hiperosmóticos para diminuir a pressão positiva (“shrinking the vitreuos”)
3) Atropina
4) Iridotomia a laser (caso não tenha)
5) Se não houver sucesso, vitreólise anterior com Nd:YAG laser e capsulotomia
6) Em último caso, vitrectomia posterior
Como a ciclodiálise é observada na gonioscopia?
É vista como uma linha branca que corresponde a esclera interna, a qual era recoberta pelo corpo ciliar.
Como é observado a recessão angular na gonioscopia?
Faixa ciliar anormalmente ampla.
Alguns achados na BIO também ajudam o diagnóstico como rupturas no esfíncter iriano, cicatrizes corneanas, vossius ring, iridodiálise, iridodenese, facodonese e hifema.
Quais os mecanismos que levam ao glaucoma nos traumas de segmento posterior?
1) HV persistente pode levar a uma obstrução do trabeculado por células fantasma (hemácias alteradas na CA).Tipicamente em 3 semanas após a HV, mas permanece assintomático.
2) DR crônico pode levar a neovascularização do ângulo
3) Óleo de silicone pode obstruir o trabeculado ou uma iridotomia a laser periférica superior
Em quais casos devemos reabordar um vazamento em ferida pós operatória?
1) Ausência melhora em 24-48h com uso de medidas conservadoras
2) “Buraco” incisional visivelmente grande
3) Íris prolapsada pela incisão
4) LIO em contato com o endotélio corneano
Quais medidas conservadoras pode-se aplicar em incisões vazantes no pós operatório?
1) Cicloplegia e patching
2) Inibidores de anidrase carbônica e beta bloqueadores (diminuem a produção de HA)
3) Evitar uso de esteroides para auxiliar o fechamento espontâneo da ferida
4) LC terapêutica
Quais as causas de CA rasa + PIO normal ou elevada no pós operatório?
1) Bloqueio pupilar (CA central profunda e periferia rasa)
2) Hemorragia supracoroideana
3) Glaucoma maligno (CA central rasa)
Quais os fatores de risco para glaucoma maligno?
1) Hipermetropia
2) Fechamento angular crônico com íris plateau
3) Nanoftalmo
4) História prévia de GM no outro olho
Causas de glaucoma secundário a aumento da pressão venosa episcleral
1) Sturge-Weber
2) Fístula carotido-cavernosa
3) Trombose de seio cavernoso
4) Shunts durais
5) Síndrome da veia cava superior
6) Lesões orbitárias obstrutivas
Como o Topiramato causa fechamento angular?
Através de uma reação idiossincrática, sem que haja uma predisposição anatômica. Ocorre edema e rotação anterior do corpo ciliar com engurgitamento cristaliniano e efusão uveal.
Qual o tratamento para fechamento angular por Topiramato?
1) Suspensão da medicação
2) Hipotensores tópicos (beta bloqueador e inibidor da anidrase carbônica)
3) Acetazolamida sistêmica se necessário
4) Cicloplegia com atropina
5) Corticoide tópico se houver muita inflamação ocular
Quais são as classes de medicamentos que podem levar ao bloqueio pupilar com aumento da PIO?
Anticolinérgicos e adrenérgicos
Causas de glaucoma secundário pré-trabecular com bloqueio pupilar
1) Seclusão pupilar com sinéquias posteriores (inflamação ou formaçãode sinéquias na LIO ou na hialoide anterior em afácicos)
2) Sequestrooucaptura da LIO
3) Lentes rígidas de CA sem iridotomia periférica (há um deslocamentoanterior da íris)
4) Subluxação do cristalino ou luxação para CA
5) Glaucoma facomórfico (catarata intumescente ou aumento do diâmetro anteroposterior do cristalino relacionado a idade)
6) Óleo de silicone ocluindo iridotomias superiores
Quais os mecanismos do glaucoma secundário pré-trabecular sem bloqueio pupilar?
1) Alterações de polo posterior que deslocamanteriormente o complexo lente-diafragma da íris
2) Olhos pequenos
3) Contato iridotrabecular
Quais as causas de glaucoma secundário pré-trabecular sem bloqueio pupilar?
1) FormaçãodePAS:
- Hipotonia pós PK com ferida vazando, pós TREC, perfuração corneana e ciclodiálise
- Inflamação crônica ou intensa
- Hifema
2) Alterações de segmento posterior
- Tumores
- Efusão coroideana
- Esclerite posterior (efusão anular de coroide)
- Retinopexia com faixa ou pneu
- Cistos de corpo ciliar
3) Glaucoma maligno
- Cirurgia fiatulizante com CA rasa
Quais as causas de glaucoma secundário trabecular?
1) Glaucoma pigmentar
2) Glaucoma pseudoexfoliativo
3) Trabeculite
4) Corticoinduzido
5) Óleo de silicone ou viscoelástico retidos
6) Restos cristaliniano retidos pós FACO
7) Células ocluindo o trabeculado (hemácias, céls fantasma, debris inflamatórios)
Características da Síndrome de Pseudoexfoliação
1) Mais prevalentes em idosos (> 60/70 anos)
2) Depósito de material fibrilar brancacento na cápsula anterior, margem pupilar, endotélio corneano, malha trabecular
3) Uni ou bilateral e assimétrica
4) Associada a fragilidade zonular, facodonese, iridodonese, atrofia iriana peripupilar e defeitos de transiluminação
5) Fuso de Krukenberg, ângulo muito pigmentado e linha de Sampaolesi (pigmentação anterior a LS)
6) Maior susceptibilidade ao dano glaucomatoso
Características da Síndrome de Dispersão Pigmentar
1) Resulta na dispersão de pigmento a partir do contato das fibras zonulares com o epitélio pigmentado posterior da íris
2) Configuração côncava da íris (abaulada posteriormente) gerando o bloqueio pupilar reverso
3) Depósitos de pigmento no endotélio (linha de Krukenberg), no equador da cápsula anterior (linha de Zentmayer), na hialoide anterior e zônulas, trabecular densamente pigmentado e linha de Sampaolesi
4) Defeitos de transiliminação na média periferia da íris
5) Acomete homens jovens e adultos jovens (20-50 anos), míopes
6) Elevação importante da PIO após exercícios e midríase medicamentosa
Como distinguir o glaucoma Facolítico do Facoantigênico?
No Facolítico NÃO tem PKs
Quais as Uveítes comumente associadas a glaucoma de ângulo aberto inflamatório secundário?
1) Fuchs
2) Iridociclite por Herpes Zoster
3) Ceratouveíte por Herpes Simplex
4) Toxoplasmose
5) AIJ
6) Pars planite
Características da Crise Glaucomatociclítica ou Posner Schlossman
1) Episódios agudos, unilaterais e recorrentes de elevação intensa da PIO (40-50mmhg)
2) Acompanha injeção colocar leve, RCA leve a moderada, dor ocular leve, embaçamento visual, poucos PKs pequenos, discretos e arredondados e edema corneano
3) Ocorrência rara, acometendo adultos (30-50 anos)
4) Ângulo aberto na gonioscopia
5) Crises duram horas a semanas e entre as crises a PIO é normal e não há sinais de uveíte
Quais setting padrão dos parâmetros para o ALT?
50-micron spot size
0.1 seg de duração
300-1000 mW de energia (depende da resposta imediata ao laser, se a bolha produzida for muito grande a energia deve ser diminuída)
Em qual estrutura deve se mirar para realizar o ALT?
Na junção do trabeculado anterior não pigmentado com o trabeculado posterior pigmentado
Quais as complicações da realização muito posterior do ALT?
1) Inflamação mais intensa
2) Dispersão pigmentar
3) Elevação da PIO prolongada
4) Sinéquia periférica anterior (PAS)
Qual é a medicação tópica usada 30-60mins antes da realização de Trabeculoplastia a laser?
Apraclonidina ou Brimonidina
Quando que é observado uma redução da PIO após realização de Trabeculoplastia a laser?
Na prática a partir de 4 semanas já é possível ter uma ideia, mas a AAO faz referência a 6-8 semanas.
Qual os cuidados pós SLT/ALT?
AAO recomenda avaliar o paciente em 1h após o procedimento e caso haja uma elevação anormal da pressão reavaliar no 01DPO. Na prática, geralmente o primeiro olho é necessário avaliar no 01DPO e o segundo, caso o outro não tenha tido picos pressóricos, pode ser avaliado no 07DPO.
É necessário a introdução de AINE por 2 semanas ou corticoide por 1 semana após o laser.
O Fulgêncio ainda prescreve Brimonidina pós laser para aqueles pacientes que ainda não usam.
Quais são os parâmetros que devem ser avaliados ao julgar a qualidade de um OCT de disco?
1) Signal strength: piora com opacidade de meios e com alterações de superfície ocular (reduz a estimativa de espessura da RNFL e aumenta a variabilidade do exame)
Cirrus: > 6
Optovue: > 39
Spectralis: > 15
Topcon: > 45
2) Shadowing no ‘Thickness map’: floaters ou opacidades vítreas
3) Disc Delineation e segmentation
4) Motion artifact
5) Blink artifact
6) Green disease (falso negativo): pode ocorrer em defeitos paracentrais (sem alterações na RNFL, que estão presentes na GCC) ou no ‘early stage glaucoma’
7) Red disease (falso positivo): miopia patológica, abaixo do floor defect (RNFL: 49-64 micra / GCC: 25 micra)
8) Variabilidade: aumenta a medida que o glaucoma piora e quando se compara os setores individualmente (ao invés da média global)
Na MESMA máquina:
- RNFL até 4 micra
- ON rim are 12 micra
- GCC até 3 micra
Em máquinas DIFERENTES:
- RNFL até 14 micra (CIRRUS tem os menores valores normais)
Quais defeitos de CV pensamos em Glaucoma e quais pensamos mais em doenças Neuro-oftalmológicas?
Glaucoma:
- Nasal Step
- Temporal Wedge
- Defeito Arqueado
- Paracentral
- Ilhas temporais ou centrais
Neuro-oftalmologia ou outras sub-especialidades
- Aumento da mancha cega
- Hemianopsia homônima
- Hemianopsia heterônima out bitemporal
- Escotoma central
- Escotoma Cecocentral
- Spiraling fields
Como é a relação OCT CV?
Não linear
Para um defeito de campo ser detectado no CVC 24-2 padrão qual deve ser a porcentagem de perda celular (células glanglionares da retina)?
25-35%
Quais são as recomendações para melhor análise de progressão de Glaucoma em CVCs?
1) Ter 2 campos de baseline (exceto se o primeiro já for extremamente confiável e normal)
2) Usar o GPA em todos os pacientes com anormalidades de CV (3 ou mais pontos além da variabilidade interteste em 3 CVs consecutivos, ou seja, precisa de 5 CVs para diagnosticar, os baseline e os outros 3)
3) Set new baseline after progression (ou seja, excluir os normais)
4) Aumentar a frequência dos CV
