Glaucoma

Question 1

Fatores que superestimam a PIO

Answer 1

1. Fluoresceína em excesso
2. Pressão extrínseca no globo ocular (doença de graves, cirurgias de estrabismo e dedo do examinador)
3. Córneas espessas
4. Manobra de Valsalva

Question 2

Fatores de hipoestimam a PIO

Answer 2

1. Córneas planas ou finas
2. Insuficiencia ou ausência de fluoresceína
3. Edema de córnea
4. Medidas repetidas em um curto espaço de tempo

Question 3

População que apresenta menor PIO

Answer 3

1. Crianças

2. Grávidas

Question 4

Quais são os 3 fatores que primariamente influenciam a PIO?

Answer 4

1. Taxa de produção do HA no corpo ciliar
2. Resistência no ângulo à drenagem do HA
3. Pressão episcleral

Question 5

Fatores de risco para GPAA

Answer 5

1. Idade avançada
2. PIO alta
3. Córnea fina
4. Raça
5. HF

Question 6

Quais são as características comuns da Síndrome do Disco Oblíquo (Tilted disc syndrome or Fuchs coloboma)?

Answer 6

1) Congênita
2) Geralmente bilateral
3) Tilt inferonasal
4) Pode estar associado a miopia, situs inversus, estafiloma ou crescente escleral
5) Defeito de campo temporal superior bilateral*

*Pode causar um defeito altitudinal ou arqueado

Question 7

Porque o disco oblíquo gera defeitos campimétricos?

Answer 7

Devido ao escotoma refracional resultante da miopia confinada a região de ectasia do fundo

Question 8

Porque o disco oblíquo gera defeitos campimétricos?

Answer 8

Devido ao escotoma refracional resultante da miopia confinada a região de ectasia do fundo

Question 9

Causas de falha da trabeculectomia

Answer 9

1) Obstrução do óstio interno ou externo

2) Fibrose de bolsa filtrante

Question 10

O que é ciclodiálise?

Answer 10

É o resultado da ruptura das fibras longitudinais do músculo ciliar ao nível do esporão escleral (tanto a raiz da íris quando o músculo ciliar são desinseridos), separando o corpo ciliar da esclera adjacente. Isso cria uma comunicação da CA com o espaço supraciliar, levando a aumento na drenagem úveo-escleral, o que pode provocar hipotonia crônica. Também pode haver fechamento espontâneo com elevação da PIO e dor.

Question 11

Quais as particularidades do paciente com Doença Falciforme e hifema?

Answer 11

1) São pacientes mais susceptíveis a dano glaucomatoso dada uma PIO, devido aos possíveis estresses na perfusão do NO.
2) Hifema mais prolongado
3) Uso de inibidores de anidrase carbônica são contra-indicados, já que causam acidose agravando o quadro
4) Possuem maior risco de ressangramento
5) O manejo de hifema nesses pacientes deve ser agressivo
6) Em caso de evolução anormal de hifema em crianças, suspeite de Doença Falciforme

Question 12

Quais as características do Glaucoma Facolítico?

Answer 12

1) Vazamento microscópico de material lenticular em cataratas senis hipermaduras ou Morganianas
2) Idosos apresentando dor ocular intensa, hiperemia e embaçamento agudizado com história de BAV gradual nos últimos meses
3) BIO com hiperemia, edema corneano microcístico, PIO muito elevada, ângulo aberto e sinais inflamatórios intensos (RCA e flare SEM PKs)
6) Pseudohipópio formado pelo acúmulo de debris celulares e deposição endotelial e angular deste material
7) Pode haver enrugamento da cápsula anterior, o que representa perda de volume cortical

Question 13

Quais as diferenças clínicas entre Glaucoma Facolítico e Glaucoma por material cristaliniano retido?

Answer 13

1) Inflamação ocular importante com formação de sinéquias posteriores e membrana pupilar
2) História de trauma ou facectomia
3) Presença de material cristaliniano na CA ou história de ruptura de cápsula posterior com visualização do material na cavidade vítrea

Question 14

Quais são as características do Glaucoma Facoantigênico?

Answer 14

1) Resulta de uma reação imune contra as proteínas do cristalino

2) Após trauma penetrante ou cirurgia
3) Tipicamente ocorre entre 1 a 14 dias pós facectomia, mas o período de latência pode ser maior
4) BIO edema palpebral, injeção conjuntival, edema corneano, RCA intensa, sinéquias posteriores, precipitados ceráticos granulomatosos no endotélio e na face anterior da lente e vitreíte anterior

Question 15

Quais as características do Glaucoma Facomórfico?

Answer 15

1) Catarata senil Intumescente causa uma aposição iridolenticular gerando bloqueio pupilar com fechamento angular
2) Principal fator de risco é Hipertropia (CA menor)
3) Dor ocular, cefaléia, embaçamento visual, halos ao entorno das luzes, náusea, vômitos, bradicardia
4) BIO injeção conjuntival, edema corneano, média midríase, RCA, flare, CA rasa e ângulo fechado na gonioscopia

Question 16

O que consiste na recessão angular?

Answer 16

É a separação das fibras longitudinais (que permanecem ancoradas ao EE) das fibras circulares do músculo ciliar, levando ao deslocamento posterior da raiz da íris da sua inserção. Tipicamente causado por trauma contuso.

Question 17

Qual a incidência de glaucoma na recessão angular?

Answer 17

De 5-20% a depender da extensão da recessão. Em pacientes com recessão > 180° a probabilidade de desenvolver glaucoma aumenta.

Question 18

Qual é o tratamento do glaucoma maligno?

Answer 18

1) Inicialmente hipotensores (beta bloqueadores e inibidores da anidrase carbônica)
2) Agentes hiperosmóticos para diminuir a pressão positiva (“shrinking the vitreuos”)
3) Atropina
4) Iridotomia a laser (caso não tenha)
5) Se não houver sucesso, vitreólise anterior com Nd:YAG laser e capsulotomia
6) Em último caso, vitrectomia posterior

Question 19

Como a ciclodiálise é observada na gonioscopia?

Answer 19

É vista como uma linha branca que corresponde a esclera interna, a qual era recoberta pelo corpo ciliar.

Question 20

Como é observado a recessão angular na gonioscopia?

Answer 20

Faixa ciliar anormalmente ampla.

Alguns achados na BIO também ajudam o diagnóstico como rupturas no esfíncter iriano, cicatrizes corneanas, vossius ring, iridodiálise, iridodenese, facodonese e hifema.

Question 21

Quais os mecanismos que levam ao glaucoma nos traumas de segmento posterior?

Answer 21

1) HV persistente pode levar a uma obstrução do trabeculado por células fantasma (hemácias alteradas na CA).Tipicamente em 3 semanas após a HV, mas permanece assintomático.
2) DR crônico pode levar a neovascularização do ângulo
3) Óleo de silicone pode obstruir o trabeculado ou uma iridotomia a laser periférica superior

Question 22

Em quais casos devemos reabordar um vazamento em ferida pós operatória?

Answer 22

1) Ausência melhora em 24-48h com uso de medidas conservadoras
2) “Buraco” incisional visivelmente grande
3) Íris prolapsada pela incisão
4) LIO em contato com o endotélio corneano

Question 23

Quais medidas conservadoras pode-se aplicar em incisões vazantes no pós operatório?

Answer 23

1) Cicloplegia e patching
2) Inibidores de anidrase carbônica e beta bloqueadores (diminuem a produção de HA)
3) Evitar uso de esteroides para auxiliar o fechamento espontâneo da ferida
4) LC terapêutica

Question 24

Quais as causas de CA rasa + PIO normal ou elevada no pós operatório?

Answer 24

1) Bloqueio pupilar (CA central profunda e periferia rasa)
2) Hemorragia supracoroideana
3) Glaucoma maligno (CA central rasa)

Question 25

Quais os fatores de risco para glaucoma maligno?

Answer 25

1) Hipermetropia 2) Fechamento angular crônico com íris plateau 3) Nanoftalmo 4) História prévia de GM no outro olho

Question 26

Causas de glaucoma secundário a aumento da pressão venosa episcleral

Answer 26

1) Sturge-Weber 2) Fístula carotido-cavernosa 3) Trombose de seio cavernoso 4) Shunts durais 5) Síndrome da veia cava superior 6) Lesões orbitárias obstrutivas

Question 27

Como o Topiramato causa fechamento angular?

Answer 27

Através de uma reação idiossincrática, sem que haja uma predisposição anatômica. Ocorre edema e rotação anterior do corpo ciliar com engurgitamento cristaliniano e efusão uveal.

Question 28

Qual o tratamento para fechamento angular por Topiramato?

Answer 28

1) Suspensão da medicação 2) Hipotensores tópicos (beta bloqueador e inibidor da anidrase carbônica) 3) Acetazolamida sistêmica se necessário 4) Cicloplegia com atropina 5) Corticoide tópico se houver muita inflamação ocular

Question 29

Quais são as classes de medicamentos que podem levar ao bloqueio pupilar com aumento da PIO?

Answer 29

Anticolinérgicos e adrenérgicos

Question 30

Causas de glaucoma secundário pré-trabecular com bloqueio pupilar

Answer 30

1) Seclusão pupilar com sinéquias posteriores (inflamação ou formação de sinéquias na LIO ou na hialoide anterior em afácicos) 2) Sequestro ou captura da LIO 3) Lentes rígidas de CA sem iridotomia periférica (há um deslocamento anterior da íris) 4) Subluxação do cristalino ou luxação para CA 5) Glaucoma facomórfico (catarata intumescente ou aumento do diâmetro anteroposterior do cristalino relacionado a idade) 6) Óleo de silicone ocluindo iridotomias superiores

Question 31

Quais os mecanismos do glaucoma secundário pré-trabecular sem bloqueio pupilar?

Answer 31

1) Alterações de polo posterior que deslocam anteriormente o complexo lente-diafragma da íris 2) Olhos pequenos 3) Contato iridotrabecular

Question 32

Quais as causas de glaucoma secundário pré-trabecular sem bloqueio pupilar?

Answer 32

1) Formação de PAS: - Hipotonia pós PK com ferida vazando, pós TREC, perfuração corneana e ciclodiálise - Inflamação crônica ou intensa - Hifema 2) Alterações de segmento posterior - Tumores - Efusão coroideana - Esclerite posterior (efusão anular de coroide) - Retinopexia com faixa ou pneu - Cistos de corpo ciliar 3) Glaucoma maligno - Cirurgia fiatulizante com CA rasa

Question 33

Quais as causas de glaucoma secundário trabecular?

Answer 33

1) Glaucoma pigmentar 2) Glaucoma pseudoexfoliativo 3) Trabeculite 4) Corticoinduzido 5) Óleo de silicone ou viscoelástico retidos 6) Restos cristaliniano retidos pós FACO 7) Células ocluindo o trabeculado (hemácias, céls fantasma, debris inflamatórios)

Question 34

Características da Síndrome de Pseudoexfoliação

Answer 34

1) Mais prevalentes em idosos (> 60/70 anos) 2) Depósito de material fibrilar brancacento na cápsula anterior, margem pupilar, endotélio corneano, malha trabecular 3) Uni ou bilateral e assimétrica 4) Associada a fragilidade zonular, facodonese, iridodonese, atrofia iriana peripupilar e defeitos de transiluminação 5) Fuso de Krukenberg, ângulo muito pigmentado e linha de Sampaolesi (pigmentação anterior a LS) 6) Maior susceptibilidade ao dano glaucomatoso

Question 35

Características da Síndrome de Dispersão Pigmentar

Answer 35

1) Resulta na dispersão de pigmento a partir do contato das fibras zonulares com o epitélio pigmentado posterior da íris 2) Configuração côncava da íris (abaulada posteriormente) gerando o bloqueio pupilar reverso 3) Depósitos de pigmento no endotélio (linha de Krukenberg), no equador da cápsula anterior (linha de Zentmayer), na hialoide anterior e zônulas, trabecular densamente pigmentado e linha de Sampaolesi 4) Defeitos de transiliminação na média periferia da íris 5) Acomete homens jovens e adultos jovens (20-50 anos), míopes 6) Elevação importante da PIO após exercícios e midríase medicamentosa

Question 36

Como distinguir o glaucoma Facolítico do Facoantigênico?

Answer 36

No Facolítico NÃO tem PKs

Question 37

Quais as Uveítes comumente associadas a glaucoma de ângulo aberto inflamatório secundário?

Answer 37

1) Fuchs 2) Iridociclite por Herpes Zoster 3) Ceratouveíte por Herpes Simplex 4) Toxoplasmose 5) AIJ 6) Pars planite

Question 38

Características da Crise Glaucomatociclítica ou Posner Schlossman

Answer 38

1) Episódios agudos, unilaterais e recorrentes de elevação intensa da PIO (40-50mmhg) 2) Acompanha injeção colocar leve, RCA leve a moderada, dor ocular leve, embaçamento visual, poucos PKs pequenos, discretos e arredondados e edema corneano 3) Ocorrência rara, acometendo adultos (30-50 anos) 4) Ângulo aberto na gonioscopia 5) Crises duram horas a semanas e entre as crises a PIO é normal e não há sinais de uveíte

Question 39

Quais setting padrão dos parâmetros para o ALT?

Answer 39

50-micron spot size 0.1 seg de duração 300-1000 mW de energia (depende da resposta imediata ao laser, se a bolha produzida for muito grande a energia deve ser diminuída)

Question 40

Em qual estrutura deve se mirar para realizar o ALT?

Answer 40

Na junção do trabeculado anterior não pigmentado com o trabeculado posterior pigmentado

Question 41

Quais as complicações da realização muito posterior do ALT?

Answer 41

1) Inflamação mais intensa 2) Dispersão pigmentar 3) Elevação da PIO prolongada 4) Sinéquia periférica anterior (PAS)  

Question 42

Qual é a medicação tópica usada 30-60mins antes da realização de Trabeculoplastia a laser?

Answer 42

Apraclonidina ou Brimonidina

Question 43

Quando que é observado uma redução da PIO após realização de Trabeculoplastia a laser?

Answer 43

Na prática a partir de 4 semanas já é possível ter uma ideia, mas a AAO faz referência a 6-8 semanas. 

Question 44

Qual os cuidados pós SLT/ALT?

Answer 44

AAO recomenda avaliar o paciente em 1h após o procedimento e caso haja uma elevação anormal da pressão reavaliar no 01DPO. Na prática, geralmente o primeiro olho é necessário avaliar no 01DPO e o segundo, caso o outro não tenha tido picos pressóricos, pode ser avaliado no 07DPO. É necessário a introdução de AINE por 2 semanas ou corticoide por 1 semana após o laser. O Fulgêncio ainda prescreve Brimonidina pós laser para aqueles pacientes que ainda não usam.

Question 45

Quais são os parâmetros que devem ser avaliados ao julgar a qualidade de um OCT de disco?

Answer 45

1) Signal strength: piora com opacidade de meios e com alterações de superfície ocular (reduz a estimativa de espessura da RNFL e aumenta a variabilidade do exame) Cirrus: > 6 Optovue: > 39 Spectralis: > 15 Topcon: > 45 2) Shadowing no 'Thickness map': floaters ou opacidades vítreas 3) Disc Delineation e segmentation 4) Motion artifact 5) Blink artifact 6) Green disease (falso negativo): pode ocorrer em defeitos paracentrais (sem alterações na RNFL, que estão presentes na GCC) ou no 'early stage glaucoma' 7) Red disease (falso positivo): miopia patológica, abaixo do floor defect (RNFL: 49-64 micra / GCC: 25 micra) 8) Variabilidade: aumenta a medida que o glaucoma piora e quando se compara os setores individualmente (ao invés da média global) Na MESMA máquina: - RNFL até 4 micra - ON rim are 12 micra - GCC até 3 micra Em máquinas DIFERENTES: - RNFL até 14 micra (CIRRUS tem os menores valores normais)

Question 46

Quais defeitos de CV pensamos em Glaucoma e quais pensamos mais em doenças Neuro-oftalmológicas?

Answer 46

Glaucoma: - Nasal Step - Temporal Wedge - Defeito Arqueado - Paracentral - Ilhas temporais ou centrais Neuro-oftalmologia ou outras sub-especialidades - Aumento da mancha cega - Hemianopsia homônima - Hemianopsia heterônima out bitemporal - Escotoma central - Escotoma Cecocentral - Spiraling fields

Question 47

Como é a relação OCT CV?

Answer 47

Não linear

Question 48

Para um defeito de campo ser detectado no CVC 24-2 padrão qual deve ser a porcentagem de perda celular (células glanglionares da retina)?

Answer 48

25-35%

Question 49

Quais são as recomendações para melhor análise de progressão de Glaucoma em CVCs?

Answer 49

1) Ter 2 campos de baseline (exceto se o primeiro já for extremamente confiável e normal) 2) Usar o GPA em todos os pacientes com anormalidades de CV (3 ou mais pontos além da variabilidade interteste em 3 CVs consecutivos, ou seja, precisa de 5 CVs para diagnosticar, os baseline e os outros 3) 3) Set new baseline after progression (ou seja, excluir os normais) 4) Aumentar a frequência dos CV