Ginekologia 7 Flashcards
Połóg. Onkologia ginekologiczna.
Połóg
– okres po ciąży i porodzie, w którym anatomiczne,
morfologiczne i czynnościowe zmiany ciążowe stopniowo ustępują, a ustrój wraca do stanu sprzed ciąży.
Okresy połogu:
1) Bezpośredni – pierwsze 24 godziny po porodzie.
2) Wczesny – pierwszy tydzień po porodzie.
3) Późny – do 6 tygodni po porodzie.
Połóg
Zmiany w organizmie – Zmiany hormonalne – hCG
Gonadotropina kosmówkowa:
– pod koniec 1. tygodnia <100 mIU/ml,
– całkowicie zanika między 11. a 16. dniem połogu.
Połóg
Zmiany w organizmie – Zmiany hormonalne – Hormony płciowe
Po 1 tygodniu progesteron, estron i estradiol wracają do poziomu sprzed ciąży, estriol nieco później.
Karmienie piersią opóźnia powrót prawidłowych stężeń!
Połóg
Zmiany w organizmie – Zmiany hormonalne – Prolaktyna
Najwyższe stężenie w końcowym okresie ciąży i w połogu,
szczególnie podczas ssania.
Regularne karmienie ok. 6 razy na dobę powoduje
utrzymywanie się wysokich stężeń przez ponad 1 rok
Połóg
Zmiany w organizmie – Pierwsza miesiączka
1) Pierwsza miesiączka po porodzie następuje w cyklu bezowulacyjnym i towarzyszy jej niewydolność ciałka żółtego.
2) Termin pojawienia się pierwszej owulacji także jest bardzo indywidualny, zwykle jest opóźniony przez karmienie piersią.
3) U 10–15% niekarmiących matek owulacja występuje około 6. tygodnia po porodzie,
a u 30% w ciągu 3 miesięcy po porodzie.
Połóg
Zmiany w organizmie – Układ krążenia – Utrata krwi
Objętość krwi krążącej spada z 5–6 l przed porodem do ok. 4 l w ciągu 3 tygodni połogu:
1) wzmożona diureza,
2) utrata krwi podczas porodu,
3) utrata krwi z odchodami połogowymi.
Utrata krwi = ↓ hemoglobiny i ↓ hematokrytu!
Połóg
Zmiany w organizmie – Układ krążenia – Rzut serca
Rzut serca bezpośrednio po porodzie jest o około 80% wyższy w stosunku do przedporodowego
- powrót do prawidłowej wartości objętości wyrzutowej, normalizacja ciśnienia
i częstości akcji serca następuje stopniowo w ciągu 1. tygodnia połogu.
Ryzyko niewydolności serca u pacjentek z chorobami serca, nadciśnieniem i anomaliami naczyniowymi.
Połóg
Zmiany w organizmie – Układ krążenia – Składniki krwi
1) Erytrocyty ↓ o 14% (w ciąży ↑ o 30%).
2) Leukocyty ↑ nawet do 25 000/μl po porodzie (zwłaszcza granulocyty).
3) Żelazo ↓ po porodzie, normalizacja w 2. tygodniu połogu.
4) Układ krzepnięcia.
Płytki krwi, fibrynogen i inne składniki układu krzepnięcia:
↓ w pierwszej dobie,
↑ w kolejnych dobach,
najwyższe stężenie między 3. a 5. dniem połogu.
Połóg
Zmiany w organizmie – Układ moczowy
1) Zmniejszone napięcie ścian pęcherza moczowego:
– osłabienie uczucia parcia na pęcherz,
– niecałkowite opróżnianie pęcherza,
– zwiększone ryzyko zakażeń układu moczowego,
– przepełniony pęcherz → gorsze obkurczanie się dolnego odcinka macicy.
2) ↑ diurezy – do 3000 ml między 2. a 5. dniem połogu.
3) ↑ stężenia kreatyniny i mocznika
(kreatynina normalizuje się pod koniec 1. tygodnia, mocznik nieco później).
Połóg
Zmiany w organizmie – Masa ciała
Przeciętna utrata masy ciała podczas porodu – 5,5 kg
(płód, popłód, wody płodowe).
Przeciętna utrata masy ciała podczas połogu – 4 kg
(płyny i elektrolity nagromadzone w czasie ciąży).
Połóg
Postępowanie
Większość pacjentek wypisywana jest do domu w 2.–3. dobie połogu
(niektóre pacjentki po 24 godzinach).
Po cięciu cesarskim – w 3.–7. dobie.
Połóg
Postępowanie
1) Temperatura ciała:
– w pierwszej dobie jest nieco podwyższona,
– w kolejnych: >38°C → diagnostyka zakażenia.
2) Odchody:
– towarzyszą przez 2–6 tygodni,
– cuchnące → diagnostyka zakażenia.
3) Tętno:
– w pierwszej dobie 60–70,
– w kolejnych dobach 70–80,
– pod koniec 1. tygodnia stabilizacja.
4) Ciśnienie:
– niskie = możliwe krwawienie.
– wzrost ciśnienia >140/90 mmHg może wskazywać na ryzyko
rozwoju rzucawki w połogu.
5) Uruchomienie:
– 6–8 godz. po porodzie naturalnym,
– 12 godz. po cesarskim cięciu.
6) Gruczoły piersiowe:
– 1.–2. doba – miękkie, jednorodne,
– 3. doba – bardziej ucieplone, napięte, wyczuwalna zrazikowatość.
Połóg
Powikłania – Stan emocjonalny
1) Przygnębienie poporodowe (postpartum blues):
– ustępuje w ciągu 2 tygodni,
– nie zakłóca funkcjonowania.
Wymaga pomocy psychologa i psychiatry.
Połóg
Powikłania – Stan emocjonalny
2) Depresja okołoporodowa
– cięższa postać zaburzeń, która może pojawić się już w okresie ciąży lub w pierwszych tygodniach po porodzie.
Depresja poporodowa – rozpoczyna się w pierwszym roku po porodzie.
Połóg
Powikłania – Stan emocjonalny
3) Psychoza poporodowa:
– gwałtowna, kilka dni po porodzie,
– częściej u pierwiastek,
– często objawy psychiatryczne w wywiadzie.
Zakażenie połogowe – Rany krocza i pochwy
1) Bolesność i zaczerwienienie tej okolicy.
2) Rozejście rany.
3) Leczenie chirurgiczne
(oczyszczenie, drenaż, przymoczki z antyseptykiem, ponowne zszycie).
Połóg
Powikłania – Zakażenie połogowe – Definicja
Temperatura ciała >38°C w co najmniej 4 pomiarach
przez co najmniej 2 dni.
Najczęściej występują zakażenia:
dróg rodnych, układu moczowego, gruczołów piersiowych.
Zakażenie połogowe – Endometrium – Objawy
Najczęściej w 3. dniu po porodzie.
1) Temperatura do 39–40°C, złe samopoczucie, tachykardia.
2) Bolesność macicy.
3) Spowolnienie zwijania macicy,
4) Obfite odchody o nieprzyjemnej woni.
Zakażenie połogowe – Endometrium – Powikłania
1) Rozszerzenie zapalenia na przymacicza lub otrzewną miednicy mniejszej.
2) Porażenna niedrożność jelit (wzdęcia, zatrzymanie gazów i stolca).
3) Sepsa.
Zakażenie połogowe – Rana powłok brzusznych
Najczęściej w 4.–7. dniu po operacji.
1) Obrzmienie, podminowanie, zaczerwienienie, bolesność rany.
2) Wydzielina surowiczo-ropna lub ropna.
3) Leczenie chirurgiczne
(otwarcie, oczyszczenie, zapewnienie swobodnego odpływu wydzieliny).
Połóg
Powikłania – Choroba zakrzepowa – Informacje ogólne
Kobiety ciężarne są narażone na wystąpienie zakrzepicy 2–5 razy częściej niż nieciężarne.
W okresie połogu ryzyko to wzrasta 60-krotnie.
Najwyższe ryzyko odnotowuje się w 3.–6. tygodniu połogu,
następnie zmniejsza się ono aż do 12. tygodnia po porodzie.
Najczęściej występuje zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych.
Połóg
Powikłania – Choroba zakrzepowa – Zapalenie żył miednicy mniejszej – Objawy
Stan zagrożenia życia.
Między 2. a 4. dniem po porodzie zabiegowym, nieco później po porodzie naturalnym:
– ból w podbrzuszu – częściej po prawej stronie,
– bolesny opór w sąsiedztwie macicy,
– ogólne objawy zapalenia (gorączka, tachykardia).
Zakażenie połogowe – ZUM
5% pacjentek.
1) Ostre zapalenie pęcherza – 1. lub 2. doba połogu
(zaleganie moczu, cewnikowanie, uraz pęcherza).
2) OOZN – 3. lub 4. doba połogu.
Choroba zakrzepowa – Zapalenie żył miednicy mniejszej – Powikłania
1) DIC.
2) Zator tętnicy płucnej.
3) Rozsiana zatorowość płucna.
4) Rozsiane ogniska ropne.
Późne krwawienia poporodowe – Informacje ogólne
> 24 godz. od porodu.
Najczęstsze przyczyny:
– zaburzenia inwolucji miejsca łożyskowego,
– obecność resztek tkanki łożyskowej,
– zapalenie błony śluzowej macicy.
Zaburzenia inwolucji miejsca łożyskowego objawiają się spowolnionym procesem obkurczania macicy z towarzyszącymi większymi odchodami o charakterze krwistym.
Późne krwawienia poporodowe – Diagnostyka
1) Badania laboratoryjne – układ krzepnięcia.
2) Ocena stanu układu rozrodczego
(stopień obkurczenia macicy, uszkodzenie dróg rodnych).
3) Abrazja kanału szyjki i jamy macicy.
Połóg
Powikłania – Późne krwawienia poporodowe – Leczenie
Leczenie zależne od wielkości krwawienia:
a) duże → kontrola instrumentalna macicy,
b) mniejsze → środki obkurczające macicę, antybiotykoterapia.
W mechanizmie laktacji po porodzie za wytrysk mleka odpowiada:
oksytocyna
Laktacja
Informacje ogólne – Etapy
Mammogeneza – wzrost sutka i jego rozwój.
Laktogeneza – rozpoczęcie wydzielania mleka.
Galaktopoeza – utrzymywanie sekrecji mleka.
Galaktokineza – opróżnianie gruczołów piersiowych.
Laktacja
Informacje ogólne – Hormony
Pokarm – Siara
Colostrum – wydzielina przedmleczna:
– produkowana w ostatnich miesiącach ciąży i 2–3 dni po porodzie,
– ma łagodne właściwości przeczyszczające (ułatwia wydalenie smółki),
– więcej – białka, witaminy A, immunoglobulin, sodu, chlorków,
– mniej – węglowodanów, potasu, tłuszczu.
Laktacja
Informacje ogólne – Rozwój gruczołu piersiowego
1) Pierwsza połowa ciąży:
– proliferacja komórek nabłonka pęcherzykowego,
– nowe przewody wyprowadzające,
– rozwój architektury zrazików.
2) Druga połowa ciąży:
– zróżnicowanie w kierunku aktywności wydzielniczej.
Każda z piersi przybiera na masie około 400 g.
Przepływ krwi zwiększa się 2×.
Pokarm – Skład mleka
1) 87% woda.
2) 7% węglowodany:
– głównie laktoza,
– czynnik wzrostu dla Lactobacillus bifidus
(najważniejszej bakterii flory jelitowej niemowlęcia karmionego naturalnie).
3) 3–5% tłuszcze:
– wpływ na mielinizację układu nerwowego.
4) 0,9% białka:
– kazeina + białka serwatkowe,
– laktoferyna (ułatwia wchłanianie żelaza z mleka).
5) 0,2% składniki mineralne:
– wszystkie z wyjątkiem witaminy K w dostatecznej ilości.
6) Wartość energetyczna = 60–75 kcal/100ml
7) Immunoglobuliny:
– wszystkich klas, ale najwięcej IgA (90%).
8) Leukocyty:
– głównie jednojądrzaste i makrofagi,
– limfocyty T i B.
9) Czynniki przeciwbakteryjne:
– lizozym, interferon, laktoferyna.
Zastój pokarmu – Przyczyny
Gwałtowny przypływ pokarmu – nawał:
– zwiększona sekrecja mleka,
– przekrwienie gruczołów piersiowych,
– niedostateczne udrożnienie przewodów wyprowadzających.
Zastój pokarmu – Objawy
1) Piersi obrzmiałe, bolesne, twarde, ucieplone.
2) Często znaczny, krótkotrwały wzrost temperatury ciała matki.
Zastój pokarmu – Leczenie
1) Masaż ręczny.
2) Opróżnianie piersi mechaniczne i przez karmienie.
3) Ciepłe lub zimne okłady.
4) Środki przeciwbólowe.
5) Oksytocyna donosowo.
Uszkodzenie brodawki sutkowej
Częste w pierwszych dniach karmienia.
Leczenie:
– maść z witaminą A i D,
– lanolina,
– ciepłe suche okłady,
– nagrzewanie lampą,
– kapturki ochronne,
– okresowe przerwanie karmienia.
Zapalenie piersi
(mastitis) to stan zapalny obejmujący jeden lub więcej płatów gruczołu, zazwyczaj związany z laktacją, przebiegający z silnym, samoistnym bólem piersi, zaburzeniami przepływu pokarmu, często z towarzyszącymi objawami ogólnymi. Zwykle wywołane jest przez S. aureus.
Zapalenie piersi
rozpoznanie
Dotyczy na ogół jednej piersi,
pokarm wypływa ze zdrowej części gruczołu,
dziecko ssie i słychać przełykanie,
fragment piersi lub cała pierś jest zaczerwieniona, mocno ucieplona, obrzmiała, samoistnie bolesna
temperatura ciała podwyższona >38,5°C,
stan ogólny średni,
objawy ogólne tj. dreszcze, bóle mięśniowe, ból głowy, nudności, wymioty,
złe samopoczucie: rozbicie, senność, zmęczenie.
Zapalenie piersi
Różnicowanie
Nawał,
obrzęk i zastój piersi,
zatkanie przewodu mlecznego,
ropień piersi,
nowotwór piersi.
Zapalenie piersi
Leczenie farmakologiczne:
W leczeniu stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, najczęściej ibuprofen w dawce 200–400 mg co 4–6 godz. Rozpoznanie zakażonego zapalenia piersi, rozwijającego się torem infekcyjnym, wymaga niezwłocznego podania antybiotyku. Wśród wskazań do antybiotykoterapii należy wymienić: stwierdzenie uszkodzenia/ran brodawek, brak poprawy w ciągu 24–48 godzin mimo zastosowania postępowania zachowawczego, pogorszenie stanu ogólnego matki lub zły stan w momencie zgłoszenia, w posiewie jeden szczep dominujący w mianie >10^3/ml.
Zapalenie gruczołów sutkowych – Definicja
2–3% pacjentek;
najczęściej w 2. lub 3. tygodniu połogu.
Czynniki etiologiczne:
– Staphylococcus aureus,
– Staphylococcus epidermidis,
– E. coli,
– Proteus vulgaris.
Zapalenie gruczołów sutkowych – Droga zakażenia
1) Przezbrodawkowa – zdecydowanie częstsza;
od noworodka, personelu, bielizny, sprzyjają jej pęknięcia i uszkodzenia brodawek,
2) Krwiopochodna – bardzo rzadka.
Zapalenie gruczołów sutkowych – Leczenie
1) Antybiotykoterapia,
2) Regularne opróżnianie zdrowej piersi przez karmienie,
a dotkniętej zapaleniem przez masaż i odciąganie pokarmu.
Objawy ustępują w ciągu 2–3 dni, ale leczenie należy kontynuować przez 10 dni.
Zapalenie gruczołów sutkowych – Objawy
1) Gorączka do 39–40°C.
2) Tachykardia.
3) Leukocytoza.
4) Gruczoł piersiowy napięty, gorący, zaczerwieniony.
5) Najczęściej jeden segment
(kształt klina wyraźnie odcinający się od reszty).
Ropień gruczołów sutkowych –
powikłanie nieleczonego lub zbyt późno leczonego zapalenia.
objawy
1) Bolesny, ograniczony, chełboczący obszar umiejscowiony obwodowo od brodawki.
2) Powiększenie węzłów chłonnych pachowych.
3) Podwyższona temperatura ciała.
Ropień gruczołów sutkowych – Leczenie
1) Drenaż chirurgiczny.
2) Antybiotykoterapia.
Ropień gruczołów sutkowych – Karmienie
W miarę ustępowania ostrych objawów można kontynuować karmienie bezpośrednie
lub odciąganym pokarmem (jeśli dziecko w trakcie ssania dotyka ustami drenowanej okolicy).
Gdy nie przewiduje się szybkiego wyleczenia, należy zahamować laktację
bromokryptyną 2,5 mg 2–3× dziennie przez 7–10 dni.
Laktacja
Leki
1–2% dawki leku otrzymywanej przez matkę trafia do mleka.
Ogólnie zaleca się unikanie podawania leków karmiącej matce.
Lek teoretycznie jest bezpieczny, jeśli jego ¹⁄₂₀ dawki jest nieszkodliwa dla noworodka.
Laktacja – leczenie cukrzycy
Leki bezpieczne: insulina, metformina, pochodne sulfonylomocznika: glipizyd, gliburyd.
Leki przeciwwskazane: akarboza, tiazolidynodiony, leki inkretynowe, flozyny (brak wystarczających danych potwierdzających bezpieczeństwo ich stosowania).
Laktacja
Leki – Bezpieczne
1) Leki przeciwko nadkwasocie i chorobie wrzodowej.
2) Wybrane leki przeciwcukrzycowe (WAŻNE: ).
3) Glikozydy naparstnicy.
4) Wybrane leki przeciwnadciśnieniowe (WAŻNE: ).
5) Leki rozszerzające naczynia wieńcowe.
6) Penicyliny, cefalosporyny, erytromycyna.
7) Wybrane leki hormonalne (lewotyroksyna, prednizon, prednizolon).
8) Leki przeciwgruźlicze.
9) Większość leków przeciwdrgawkowych
(karbamazepina, fenytoina, kwas walproinowy).
10) Leki przeciwwirusowe.
11) Środki znieczulające.
12) Leki przeciwbólowe
(stosowane sporadycznie przez krótki czas).
Laktacja – leczenie nadciśnienia
Leki bezpieczne: metyldopa, beta-blokery (np. labetolol), blokery kanałów wapniowych (np. nifedipina) oraz leki rozszerzające bezpośrednio mięśniówkę gładką naczyń krwionośnych (hydralazyna), niektóre diuretyki*.
Leki przeciwwskazane:
- Diuretyki pętlowe także mogą zmniejszać laktację i są wydzielane do mleka matki. Stosowanie diuretyków oszczędzających potas, takich jak spironolakton, amiloryd i triamteren, u kobiet karmiących piersią wydaje się bezpieczne.
-Labetalol, blokujący zarówno receptory adrenergiczne α, jak i β, jest skuteczny i stosunkowo bezpieczny w okresie karmienia piersią. Nie ma danych na temat stosowania u kobiet karmiących piersią β-blokerów o działaniu rozszerzającym naczynia, takich jak karwedilol i nebiwolol.
- do poczytania temat…slajd 60
Laktacja
Szczepienia
Należy unikać podawania szczepionki przeciwko żółtej gorączce (teoretyczne ryzyko przeniesienia wirusa).
Jeżeli matka karmiąca zamierza podróżować na obszary endemiczne zagrożone dużym ryzykiem
żółtej gorączki, szczepienie należy bezzwłocznie wykonać.
Wszystkie inne szczepionki mogą być stosowane podczas laktacji.
Wyjątkiem jest niedostępna w Polsce szczepionka przeciwko ospie prawdziwej (nie mylić z ospą wietrzną!).
Laktacja
Antykoncepcja
Prolaktyna hamuje owulację, ale nie w 100% → może dojść do zapłodnienia!
Bezpieczne metody antykoncepcji:
– minipill z progestagenem (desogestrel),
– preparat progestagenny o przedłużonym działaniu (medroksyprogesteron) i.m. 1 dawka/3 mies.,
– wkładka wewnątrzmaciczna,
– prezerwatywa.
Strefa przejściowa/strefa transformacji (T-zone):
– miejsce, w którym nabłonek wielowarstwowy płaski styka się z nabłonkiem gruczołowym,
– najczęściej rozpoczyna się tu atypowy rozrost nabłonka (proces dysplazji) i dochodzi do rozwoju
zmian przedrakowych i raka szyjki macicy,
– cytodiagnostyka ginekologiczna powinna uwzględniać materiał komórkowy
pochodzący z tego obszaru.
Rak szyjki macicy – Epidemiologia
1) Najczęstszy nowotwór złośliwy narządów płciowych na świecie.
2) Spadek liczby zachorowań w Polsce (populacyjny program profilaktyki).
3) Najczęściej rak płaskonabłonkowy.
4) Najczęściej kobiety po menopauzie: 55.–59. rż.
Rak szyjki macicy – Czynniki ryzyka
HPV (wirus brodawczaka ludzkiego):
– DNA wirusa w 99% raków szyjki macicy,
– najczęstsze zakażenie przenoszone drogą płciową na świecie (80% w krajach rozwijających się),
– 80% zakażeń ulega samowyleczeniu (8–24 miesięcy),
– 20% zakażeń przechodzi w zakażenie przetrwałe,
–7–10 lat mija od zakażenia wirusem HPV do rozwoju CIN,
– 3–5 lat mija od CIN do rozwoju raka szyjki macicy.
HPV (wirus brodawczaka ludzkiego):
typy
– typy 16, 18, 31, 33, 39, 45 (wysokiego ryzyka, onkogenne) → rak szyjki macicy,
– typy 6, 11 (niskiego ryzyka, nieonkogenne) → kłykciny kończyste (condylomata acuminata),
– w rozmazie występują koilocyty (kluczowa cecha cytologiczna infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego).
W wyniku wbudowania HPV DNA do DNA komórki nabłonkowej następuje
zablokowanie białek supresorowych komórki gospodarza (TP53 i RB),
przez co komórka nabywa zdolność do nieograniczonej proliferacji.
Badanie cytologiczne:
– polega na pobraniu komórek z tarczy i kanału szyjki macicy przy pomocy szczoteczki,
– jest testem przesiewowym,
– wynik nie pozwala na rozpoznanie raka szyjki macicy,
– ciąża nie jest przeciwwskazaniem
(należy wykonać badanie na początku ciąży u każdej ciężarnej),
– nie należy wykonywać w czasie miesiączki,
– materiał należy pobrać przed USG przezpochwowym.
czułość w najlepszych ośrodkach wynosi 65–70% (co czwarty wynik testu nie odpowiada stanowi faktycznemu),
swoistość nie przekracza 80%, wyniki mogą być fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne.
O istnieniu raka inwazyjnego decyduje
tylko wynik rozpoznania patomorfologicznego
na podstawie wycinków z tarczy i wyskrobin z kanału szyjki macicy.
Badanie cytologiczne ocenia stan morfologiczny złuszczonych komórek nabłonkowych,
nie dostarcza natomiast danych o układzie tkankowym i stanie podścieliska.
Rozmazy cytologiczne ocenia się, stosując:
– klasyfikację Papanicolaou (stosowaną coraz rzadziej),
– system Bethesda (TBS) (rekomendowany w większości krajów rozwiniętych, w tym w Polsce).
Rak szyjki macicy – Stany przedrakowe
CIN:
– zmiany ograniczone do nabłonka,
– może się z nich potencjalnie rozwinąć płaskonabłonkowy rak inwazyjny,
– termin histologiczny (wymaga pobrania biopsji),
– nie zawsze są spowodowane zakażeniem HPV,
– najczęściej w strefie transformacji,
– stopnie I–III,
– CIN III jest bezpośrednim prekursorem raka inwazyjnego.
Klasyfikacja Papanicolaou:
PAPA I – prawidłowe komórki warstwy powierzchownej i pośredniej, pojedyncze leukocyty.
PAPA II – jw. + obecne są komórki metaplastyczne i flora bakteryjna.
PAPA IIIA – obecne są komórki dysplastyczne, zmiany ustępują po leczeniu przeciwzapalnym.
PAPA IIIB – obecne są typowe komórki dysplastyczne.
PAPA IV – komórki dysplastyczne oraz nieliczne komórki nowotworowe.
PAPA V – obecne są komórki nowotworowe z licznymi leukocytami i erytrocytami.
Terminologia skali Bethesda
Porównanie klasyfikacji Papanicolaou i systemu Bethesda
Test DNA HPV:
– nie jest samodzielnym testem screeningowym,
– stosowany u kobiet z rozpoznaniem cytologicznym ASC-US w celu walidacji rozpoznania,
– służy do wykrywania obecności wysokoonkogennych typów HPV,
– nie pozwala na ocenę czasu trwania zakażenia = nie różnicuje kobiet z infekcją przygodną i przetrwałą,
– określa ryzyko rozwoju zmian przedrakowych i raka szyjki macicy.
Test DNA HPV:
Wynik ujemny:
– wyklucza obecność CIN 3 i raka szyjki macicy,
– wskazuje, że u badanej kobiety nie rozwinie się rak szyjki macicy w ciągu 6 lat,
– nie wyklucza obecności CIN1 i CIN2, ponieważ część tych zmian może być spowodowana wirusami
o niskim potencjale onkogennym,
– kolejne badanie cytologiczne w ramach rutynowego screeningu za 6–12 miesięcy.
Test mRNA HPV:
– pozwala na różnicowanie zakażenia przetrwałego i przygodnego,
– obecność w pobranej próbce mRNA HPV świadczy o rozpoczęciu procesu karcynogenezy,
– dodatni wynik oznacza, że kobieta jest w grupie bardzo wysokiego ryzyka
rozwoju CIN i raka szyjki macicy.
Test DNA HPV:
Wynik dodatni:
– świadczy tylko o obecności DNA wirusów onkogennych
w pobranej próbce komórek.
Badanie kolposkopowe:
– metoda weryfikacji nieprawidłowych wyników cytologicznych,
– polega na wykonaniu kolposkopii z zastosowaniem próby octowej oraz próby Schillera,
– po ocenie kolposkopowej zaleca się wykonanie biopsji celowanej szyjki macicy,
– do badania histologicznego należy również pobrać materiał z kanału szyjki macicy.
Diagnostyczno-terapeutyczne wycięcie zmiany:
– polega na wykonaniu zabiegu konizacji szyjki macicy,
– celem jest dalsza diagnostyka, a jednocześnie leczenie zmiany podejrzanej o CIN,
– uzyskany materiał jest przekazywany do badania histopatologicznego,
– w przypadku nieprawidłowego wyniku cytologicznego niedopuszczalne jest leczenie
zmian szyjki macicy przy użyciu destrukcji tkankowej (krioterapia, koagulacja chemiczna,
elektrokoagulacja, laserowaporyzacja) → brak materiału do oceny histologicznej!
Polskie Towarzystwo Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy (PTKiPSM) rekomenduje wykorzystanie w skriningu podstawowym raka szyjki macicy:
testu w kierunku wysokoonkogennych typów HPV,
testu HPV wykonywanego jednoczasowo z cytologią (tzw. test połączony – cotesting),
cytologii na podłożu płynnym (LBC),
cytologii konwencjonalnej.
Jako preferowany test skriningowy rekomenduje się pierwotny test HRHPV (test HPV z oznaczaniem genotypów 16 i 18, wykonywany w pierwszym etapie, z następową LBC przy wyniku HRHPV‐dodatnim). Opcjonalnie zaleca się wykonanie pierwotnego testu połączonego (jednoczasowe wykonanie testu HRHPV i LBC). Dla rozpoznań HRHPV-ujemny LBC NILM zalecany interwał kontrolny wynosi 3–5 lat, natomiast dla rozpoznań HRHPV-ujemny ASC-US lub HRHPV-ujemny LSIL – rok.
HPV‐zależny skrining w kierunku raka szyjki macicy rekomendowany jest od ukończenia 25. roku życia bez górnego limitu wieku (minimum do 74. roku życia).
Zmiany w programach profilaktycznych na NFZ
Od 1 listopada 2023 r. profilaktyczną cytologię na NFZ mogą zrobić kobiety w wieku 25–64 lata.
Wcześniej bezpłatna cytologia była dostępna dla kobiet w wieku 25–59 lat.
Rak szyjki macicy – Profilaktyka
1) Badanie cytologiczne:
– pierwsze badanie do 3 lat po inicjacji seksualnej lub do 30. rż.,
– brak zmian cytologicznych i czynników ryzyka → powtórne badanie za 3 lata (między 25. a 64. rż.).
Badanie należy powtarzać co roku w przypadku:
– HIV,
– wieloletniej immunosupresji, np. po przeszczepach,
– kontroli onkologicznej po leczeniu z powodu śródnabłonkowej neoplazji lub raka szyjki macicy,
– zakażenia przetrwałego onkogennym typem HPV,
– osób, u których poprzedni wymaz wykazał brak komórek nabłonka gruczołowego
lub komórek pochodzących ze strefy przekształceń.
Rak szyjki macicy – Profilaktyka
2) Szczepienia profilaktyczne:
2a) Szczepionka czterowalentna (Gardasil):
– szczepienie potrójne w schemacie 0, 2, 6,
– szczepienie podwójne możliwe u pacjentek w wieku 9–13 lat.
2b) Szczepionka dwuwalentna (Cervarix):
– szczepienie potrójne w schemacie 0, 1, 6.
2c) Szczepionka dziewięciowalentna (Gardasil 9)
przeciwko typom 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58, 6 i 11.
Nie zmieniają zasad screeningu profilaktycznego.
Szczepionki są skierowane do dziewczynek i chłopców.
Najodpowiedniejszy wiek dla dziewczynek to 11. rż.
U osób, które już rozpoczęły życie seksualne, nie działa na aktualne zakażenie,
ale zapobiega kolejnym.
Rak szyjki macicy – Postępowanie – ASC-US
ASC-US:
1) Kolposkopia.
2) Można odstąpić od kolposkopii, jeśli równolegle do badania cytologicznego
wykonano badanie HPV DNA i wynik był ujemny.
W takiej sytuacji wykonuje się ponowne badanie cytologiczne za 6–12 miesięcy:
– wynik prawidłowy → rutynowa kontrola cytologiczna za 3 lata,
– wynik nieprawidłowy → kolposkopia.
Rak szyjki macicy - klasyfikacja FIGO 2018
Rak endometrium – Typy
Rak endometrium – Klasyfikacja FIGO
Podział raka jajnika na podstawie czynników biologicznych i prognostycznych - tabelka
Nowotwory jajnika – Rak jajnika
FIGO 2014
Rak jajowodu – Klasyfikacja FIGO
Porównanie dostępów operacyjnych przy technice otwartej operacji mięśniaków macicy
