Gienkologia 6 Flashcards
Anatomia położnicza. Poród prawidłowy. Poród nieprawidłowy. Poród patologiczny
Przestrzeń wchodu (wchód miednicy)
1) Jest ograniczona przez dwie równoległe płaszczyzny.
2) Górna płaszczyzna wchodu biegnie przez guzki łonowe i wzgórek kości krzyżowej.
3) Dolna płaszczyzna wchodu biegnie przez przez kresę graniczną.
4) Ma kształt poprzecznie owalny.
Przestrzenie miednicy na obrazku
Kresa graniczna
= kresa łukowata + wzgórek kości krzyżowej (promontorium) + grzebień kości łonowej.
Przestrzeń próżni
Dolne ograniczenie – płaszczyzna próżni, która biegnie przez:
wewnętrzną powierzchnię spojenia łonowego,
środek S3 i panewkę stawu biodrowego.
Przestrzeń cieśni
Poniżej przestrzeni próżni znajduje się cieśń
ograniczona od dołu przez płaszczyznę cieśni.
Płaszczyzna cieśni wyznaczona jest przez dolny brzeg spojenia łonowego,
kolce kulszowe i staw krzyżowo-guziczny.
Przestrzeń wychodu
Dwie trójkątne, prawie prostopadłe płaszczyzny.
Przedni trójkąt – guzy kulszowe, łuk łonowy oraz wierzchołek kąta podłonowego.
Tylny trójkąt – guzy kulszowe, więzadła krzyżowo-guzowe i zakończenie kości guzicznej.
Ma kształt podłużnie owalny.
Sprzężna prawdziwa
Sprzężna wejścia, coniugata vera –
najkrótsza odległość między wewnętrzną powierzchnią
spojenia łonowego ze środkiem promontorium:
~10–11 cm.
Sprzężne na obrazku
Sprzężna przekątna
Coniugata diagonalis –
między dolnym brzegiem spojenia łonowego a promontorium:
~12–13 cm.
Wyznaczana w praktyce, w badaniu ręcznym. Po odjęciu od niej 1,5–2 cm
otrzymujemy wymiar sprzężnej prawdziwej.
Sprzężna zewnętrzna
Między środkiem górnego brzegu spojenia łonowego
a zagłębieniem między L3–L4 – możliwa do zmierzenia miednicomierzem:
~20 cm.
Wymiar międzykolcowy
Między kolcami biodrowymi przednimi górnymi:
25–26 cm.
Wymiary miednicy na zdjęciu
Wymiar międzygrzebieniowy
Między najbardziej wystającymi punktami grzebieni biodrowych:
28–29 cm.
Wymiar międzykrętarzowy
Między najbardziej odległymi punktami krętarzy większych:
31–32 cm
Wymiary płaszczyzn miednicy
Jak zbieramy wymiary miednicy
na podstawie stosunku wymiarów zewnętrznych miednicy dokonujemy pewnego szacowania.
Różnica pomiędzy wymiarami międzykolcowym a międzygrzebieniowym powinna wynosić 3 cm.
Jeżeli różnica ta wynosi 1–1,5 cm, obie wartości są równe lub wymiar międzygrzebieniowy
jest mniejszy od międzykolcowego, to jest to tzw. miednica płaska.
Jeżeli wszystkie wymiary są mniejsze niż prawidłowe,
to jest to miednica ogólnie ścieśniona.
Czworobok Michaelisa:
1) Wyznaczany jest przez położników.
2) Umowny czworobok na plecach ciężarnej.
3) Okolica lędźwiowo-krzyżowa.
Symetria lub asymetria czworoboku pośrednio świadczy
o budowie miednicy kostnej i jej ewentualnych wadach.
Czworobok Michaelisa:
na zdjęciu
Typy miednic o prawidłowej budowie według Caldwella i Moloya
Miednica gynekoidalna
1) Okrągły lub lekko owalny wchód.
2) Wymiar poprzeczny > prosty.
3) Kifoza krzyżowa.
4) Szeroki łuk podłonowy.
5) Zagłębienie krzyżowo-biodrowe obszerne.
Miednica antropoidalna
1) Eliptyczny wchód ze zwiększonym wymiarem prostym.
2) Wąska kość krzyżowa, nachylona ku tyłowi.
3) Zagłębienie krzyżowo-biodrowe obszerne.
4) Łuk podłonowy zwykle szeroki.
Miednica platypeloidalna
1) Eliptyczny wchód ze zwiększonym wymiarem poprzecznym
i zmniejszonym prostym oraz skośnym.
2) Kość krzyżowa nachylona ku przodowi.
3) Zagłębienie krzyżowo-biodrowe wąskie.
4) Szeroki łuk podłonowy.
Miednica androidalna
1) Trójkątny wchód z podstawą na kości krzyżowej.
2) Kość krzyżowa płaska, nachylona ku przodowi.
3) Zagłębienie wąskie.
4) Ostry łuk podłonowy.
5) Wystające kości kulszowe.
Dno miednicy
Ma kształt czworoboku o wierzchołkach:
spojenie łonowe, wierzchołek kości guzicznej, oba guzy kulszowe.
Linia międzykulszowa dzieli dno na dwie części: okolicę moczowo-płciową i odbytową.
Zamknięte jest przez dwie płyty mięśniowe:
– przeponę miednicy,
– przeponę moczowo-płciową.
Przepona miednicy
Zamyka całe wyjście miednicy z wyjątkiem małego przedniego odcinka,
przez który przechodzi cewka moczowa i pochwa.
Składa się z:
– mięśnia guzicznego,
– mięśnia dźwigacza odbytu (parzysty, trzyczęściowy mięsień dna miednicy, przedzielony przez cewkę moczową, pochwę i odbytnicę).
Przepona miednicy – Funkcje
1) Stabilizacja środka ścięgnistego krocza.
2) Wspomaganie funkcjonowania zwieraczy pochwy i odbytu.
3) Podtrzymywanie narządów leżących wewnątrzotrzewnowo.
4) Przeciwstawianie się obciążeniu spowodowanemu
przez wzrost ciśnienia śródbrzusznego.
Przepona moczowo-płciowa
Mięśnie tworzące przeponę moczowo-płciową:
– m. zwieracz cewki moczowej,
– m. poprzeczny głęboki krocza.
Od zewnątrz wzmacnia ją warstwa mięśniowa powierzchowna utworzona przez m. kulszowo-jamisty oraz środek ścięgnisty: m. poprzeczny krocza powierzchowny, m. opuszkowo-gąbczasty, m. zwieracz odbytu zewnętrzny (stanowi wzmocnienie dna miednicy, jednak ze względu na ograniczoną rozciągliwość
jest miejscem powstawania pęknięć krocza podczas porodu).
Anatomia płodu – Części
1) Części duże – główka, bark, miednica.
2) Części małe/drobne – kończyny, pępowina.
Anatomia płodu – Obwody
1) Obwód barków: 32 cm.
2) Obwód miednicy 27 cm.
3) Obwód podpotyliczno-ciemieniowy 32 cm (średnica 9,5 cm).
4) Obwód czołowo-potyliczny: 34 cm (średnica 12 cm).
5) Obwód bródkowo-potyliczny: 35 cm (średnica 13,5 cm).
Anatomia płodu – Obwody
Poród prawidłowy
Informacje ogólne
Poród prawidłowy – najczęściej drogami naturalnymi, odbywa się samoistnie lub przy niewielkim udziale położnika.
Poród nieprawidłowy – może odbyć się drogami natury i samoistnie, bez pomocy personelu medycznego,
ale przy wyższym ryzyku okołoporodowym dla matki i dziecka (np. poród w położeniu miednicowym).
Poród patologiczny – zwykle nie może odbyć się drogami natury bez pomocy personelu medycznego i stanowi poważne ryzyko okołoporodowe dla matki i dziecka (np. poród w położeniu poprzecznym).
Czynniki zwiastujące poród
1) Obniżenie dna macicy o kilka centymetrów (3–4 tygodnie przed porodem, osiąga poziom odpowiadający 31.–34. tc.).
2) Odczuwanie przez ciężarną poprawy w oddychaniu i zwiększonego parcia na mocz.
3) Centralizacja szyjki macicy oraz jej dojrzewanie (przemieszczanie się długiej osi szyjki w oś kanału rodnego oraz jej skracanie, rozmiękanie i rozwieranie).
4) Wzrost zastoju żylnego
(sporadycznie mogą występować dolegliwości bólowe w kończynach dolnych i obrzęki).
5) Skurcze przepowiadające
(nieregularne i bezbolesne, na 2–3 tygodnie przed porodem).
6) Odejście podbarwionego krwiście czopa śluzowego
(możliwe plamienie z dróg rodnych).
Analiza sytuacji położniczej
Położenie (situs) – stosunek osi długiej płodu do osi długiej macicy i kanału rodnego
(podłużne, poprzeczne, skośne).
Ustawienie – stosunek w położeniu podłużnym grzbietu lub główki do macicy.
Wstawianie – stosunek części przodującej do linii międzykolcowej
(określony w cm).
Ułożenie – stosunek położenia części płodu względem siebie
(przygięciowe/odgięciowe).
Główka płodu jest częścią przodującą w 96% przypadków.
„Główka ustalona” – gdy swoim największym obwodem dla danego ułożenia główka znajduje się we wchodzie miednicy lub go minęła.
Ułożenie synklityczne – szew strzałkowy płodu w równej odległości między spojeniem łonowym a promontorium.
Analiza sytuacji położniczej
- ilustacja
Punkt prowadzący - określanie wysokości
Czynność skurczowa macicy
Po 20. tygodniu ciąży:
– skurcze Alvareza
(nieskoordynowana czynność skurczowa o małej amplitudzie),
– skurcze Braxtona-Hicksa
(1–2/godz., o większej amplitudzie).
Czynność skurczowa macicy
~38. tygodnia ciąży:
– skurcze przepowiadające
(przekraczają próg bólu, 1 na 10 minut).
Czynność skurczowa macicy
Czynność skurczową macicy mierzy się w jednostkach
Montevideo.
Liczba jednostek Montevideo [j.] = suma amplitudy skurczów [kPa] w ciągu 10 min.
100–120 j. stanowi granicę między ciążą a porodem.
Czynność skurczowa macicy
Podczas porodu:
– w I okresie: 2–3×/10 min,
– w II okresie: 4–5×/10 min.
Cechy skurczu:
– start w okolicy ujścia jajowodów
(trzon macicy wcześniej niż dolny odcinek),
– rozkurcz całej macicy naraz,
– skurcz najdłuższy w obrębie dna macicy,
– amplituda zmniejsza się od dna macicy ku dołowi.
Pierścień Bandla
– granica między czynną (trzon macicy) a bierną (dolny odcinek i szyjka) częścią skurczową macicy
w czasie porodu.
Skala Bishopa
- ocena dojrząłości szyjki macicy
Skala Bishopa - tabelka
Badanie rodzącej – Ocena czynności serca płodu
Osłuchiwanie słuchawką Pinarda:
– tony dwubitne,
– norma akcji serca 110–160,
– bradykardia, gdy <110,
– tachykardia, gdy >160.
KTG:
– głowica ultradźwiękowa – czynność serca i ruchy płodu,
– głowica tokograficzna – skurcze macicy.
Parametr FHR:
– podstawowa czynność serca,
– średnia z 10 min,
– norma: 110–160/min.
Ocena czynności serca płodu – Oscylacje
Zmienność czynności serca płodu – mierzy się amplitudę (zakres od maksimum do minimum)
liczby uderzeń serca w ciągu jednej minuty. Na tej podstawie wyróżnia się:
– zmienność prawidłową – amplituda 5–25/min,
– zmienność obniżoną – amplituda <5/min. przez co najmniej 50 min,
– zmienność podwyższoną – amplituda >25/min.
Inny podział typów oscylacji (zmienności serca płodu) obejmuje:
typ 0 – oscylacja milcząca → wykres tworzy linię prawie prostą, a wychylenia nie przekraczają 5 uderzeń/min,
typ I – oscylacja zawężona → zakres wychyleń nie przekracza 5–10 uderzeń/min,
typ II – oscylacja falująca → zakres wychyleń nie przekracza 10–25 uderzeń/min i jest zmiennością fizjologiczną,
typ III – oscylacja skacząca → zakres wychyleń przekracza 25 uderzeń/min.
Obniżona zmienność czynności serca płodu może być wynikiem:
- niedotlenienia,
- urazu ośrodkowego układu nerwowego,
- zakażenia,
- podania leków, np. parasympatykolityków.
W trakcie snu płodu zmienność czynności serca zwykle jest w dolnej granicy normy, ale może być również niższa, wynosząc mniej niż 5 uderzeń/min.
Rzadko obniżona zmienność jest pierwszym objawem niedotlenienia – w takiej sytuacji zwykle poprzedza ją wystąpienie deceleracji lub tachykardii.
Przyjmuje się, że podwyższona zmienność jest wykładnikiem niestabilności i hiperaktywności układu autonomicznego.
Oscylacja sinusoidalna
– oznacza zanik kontroli ośrodkowego układu nerwowego
nad ośrodkiem regulującym czynność serca i trwa co najmniej 30 minut.
Krzywa częstości serca płodu ma wówczas kształt sinusoidy zupełnie pozbawionej mikrofluktuacji.
Odzwierciedla stan najwyższego zagrożenia życia płodu!
Zapis w postaci oscylacji sinusoidalnej często obserwuje się w takich sytuacjach położniczych jak:
- konflikt serologiczny,
- TTTS (twin-to-twin transfusion syndrome, zespół przetoczenia krwi między płodami),
- przetoczenie krwi między płodem a matką,
- pęknięcie naczyń przodujących,
- ostre niedotlenienie płodu, np. przedwczesne oddzielenie łożyska,
- zakażenie,
- wady rozwojowe serca,
- wodogłowie,
- gastroschisis.
Oscylacja pseudosinusoidalna
– podobna do oscylacji sinusoidalnej, na wykresie przypomina „zęby piły” (wysoka częstotliwość sinusoidy) i czas jej trwania zwykle nie przekracza 30 minut.
Zarówno przed, jak i po pojawieniu się tego typu oscylacji, zapis jest zwykle prawidłowy.
Może wystąpić po podaniu znieczulenia oraz w trakcie ruchów ssania płodu.
Deceleracje
Deceleracja trwa ≥15 s → następuje zwolnienie FHR o ≥15/min.
Wyróżniamy deceleracje:
wczesne, późne, zmienne oraz przedłużone.
Deceleracje wczesne
Mała amplituda i prawidłowa zmienność. Występują synchronicznie ze skurczem macicy, który je indukował. Nie są wykładnikiem zagrożenia płodu (niedotlenienia). Powstają w wyniku ucisku w trakcie wstawiania się główki do kanału rodnego i pobudzenia nerwu błędnego.
Deceleracje zmienne
Mają kształt litery V i charakteryzują się szybkim spadkiem wartości (upływa mniej niż 30 sekund od początku deceleracji do osiągnięcia najniższej wartości) oraz ich powrotem do wartości wyjściowych.
Zmienność w trakcie deceleracji jest prawidłowa, natomiast kształt, wielkość i stosunek do indukującego ją skurczu macicy są zróżnicowane. Najczęściej rozpoznawane w trakcie porodu.
Powstają w efekcie pobudzenia baroreceptorów na skutek podwyższenia ciśnienia krwi wywołanego zaburzeniem w pępowinowym przepływie krwi (najczęściej kolizja pępowiny).
Rzadko są wykładnikiem istotnego stopnia niedotlenienia płodu, jeśli nie stwierdza się w ich strukturze obniżenia zmienności i jeśli trwają krócej niż 3 minuty.
Deceleracje późne
Mają kształt litery U i charakteryzują się obniżoną zmiennością.
Powrót do wartości wyjściowych następuje stopniowo (upływa co najmniej 30 sekund od początku deceleracji do osiągnięcia najniższej wartości).
Początek deceleracji obserwuje się po co najmniej 20 sekundach od wystąpienia indukującego ją skurczu, a powrót do wartości wyjściowych – po zakończeniu skurczu.
Etiologia powstawania deceleracji późnych jest związana z pobudzeniem chemoreceptorów w wyniku hipoksemii.
Deceleracje przedłużone
Trwają ponad 3 minuty.
Powstają na skutek pobudzenia chemoreceptorów i są wykładnikiem niedotlenienia.
Spadek częstości serca płodu poniżej 80 uderzeń/minutę trwający ponad 5 minut, któremu towarzyszy obniżenie zmienności częstości serca, jest często objawem ciężkiego przewlekłego niedotlenienia płodu i świadczy o zagrożeniu życia płodu.
Akceleracje
Akceleracje ≥15 s → wzrost FHR ≥15/min.
Wyróżniamy akceleracje:
okresowe lub sporadyczne.
Akceleracje okresowe (zależne od skurczów macicy):
– podczas każdego skurczu,
– izolowane lub połączone z deceleracjami,
– akceleracja + deceleracja = konflikt pępowinowy.
Akceleracje sporadyczne (niezależne od skurczów macicy):
– indukowane m.in. aktywnością ruchową płodu,
– potwierdzają dobrostan płodu.
Bradykardia:
– czynność serca płodu <110/min w 10-minutowym zapisie,
– <100/min stanowi zagrożenie dla płodu.
Bradykardia – przyczyny:
– beta-blokery,
– anestezja,
– matczyna hipotensja, hipotermia,
– przewlekła hipoglikemia, bloki serca,
– ostra niewydolność maciczno-łożyskowa,
– kompresja pępowiny, przewlekły ucisk główki.
Tachykardia:
– czynność serca płodu >160/min w 10-minutowym zapisie,
– >180/min to ciężka tachykardia.
Tachykardia – przyczyny:
– niedotlenienie płodu,
– chorioamnionitis,
– anemia płodu,
– gorączka u matki,
– niepokój prowadzący do uwolnienia katecholamin,
– leki (np. beta-mimetyki, cholinolityki),
– nadczynność tarczycy.
KTG
Monitorowanie od momentu osiągnięcia przez płód dojrzałości
pozwalającej na samodzielne przeżycie
(w ośrodkach najwyższego stopnia opieki perinatalnej
jest to 23.–24. tydzień ciąży).
KTG
Test niestresowy:
– „akceleracyjno-ruchowy”,
– 30 min na lewym boku,
– ocena: reaktywny/niereaktywny/wątpliwy
Wynik testu niestresowego „reaktywny”:
– minimum 2 akceleracje ≥15/min, trwające ≥15 s w związku z ruchami płodu =
= dobrostan.
Wynik testu niestresowego „niereaktywny”:
– brak akceleracji i długoterminowej zmienności w 60-minutowym zapisie,
– wskazanie do testu skurczowego
+
– bradykardia / tachykardia / deceleracje → pilne CC!
Wynik testu niestresowego „wątpliwy”:
– powtórzyć w ciągu 24 godz.
Test skurczowy/stresowy:
– obserwacja FHR po indukcji skurczów macicy.
Wynik testu skurczowego/stresowego „negatywny”:
– brak deceleracji w skurczu = dobrostan.
Wynik testu skurczowego/stresowego „pozytywny”:
– po większości (>50%) skurczów macicy obserwuje się
≥5 następujących po sobie późnych, głębokich deceleracji,
– wskazanie do cięcia cesarskiego.
Wynik testu skurczowego/stresowego „wątpliwy”:
– późne deceleracje występują po <50% skurczów macicy,
– należy zlecić ponowne wykonanie testu.
Wynik testu skurczowego/stresowego „hiperstymulacja”:
– skurcze występują co <2 min i/lub trwają <90 s,
– należy podać tokolityki, odstawić oksytocynę i kontynuować KTG.
Chwyty Leopolda:
1) Pierwszy:
Cel: ocena położenia płodu w dnie macicy.
Chwyty Leopolda:
Drugi
ocena położenia grzbietu płodu (określenie ustawienia płodu).
Chwyty Leopolda:
Trzeci
inaczej Pawlika
ocena obecności główki nad wchodem (pośladki nie balotują).
Stosując ten chwyt, główka w czasie badania będzie się poruszać góra–dół (tak jakby dotykać balona nie do końca napompowanego albo miękkiej piłki); a pośladki nie będą tego robić.
Chwyty Leopolda:
czwarty
= profesorski
ocena zstępowania główki do miednicy.
Chwyty Leopolda:
piąty
cena przypartej części przodującej i możliwości niestosunku porodowego.
Niestosunek porodowy jest to dysproporcja pomiędzy wielkością dziecka a wielkością miednicy kobiety rodzącej. Miednica ciężarnej kobiety jest zbyt mała w stosunku do główki dziecka, co zazwyczaj uniemożliwia poród drogami naturalnymi. Właśnie to badamy V chwytem Leopolda.
Chwyt V wprowadził niemiecki położnik Wilhelm Zangemeister.
Chwyty Leopolda
Memotechnika
I – Położenie (litera P ma w sobie 1 pionową linię, tak samo jak rzymska jedynka).
II – Ustawienie (litera U ma w sobie 2 pionowe linie, tak samo jak rzymska dwójka).
III – Trzy – „Czy balotuje?” („trzy” brzmi podobnie do „czy”).
IV – Zstąpienie (czwórka rzymska wygląda jak obrócona litera Z).
V – w tym chwycie dłonie ustawiają się względem siebie trochę tak jak w rzymskiej piątce.
Badanie rodzącej – Chwyty Leopolda
Chwyty Leopolda:
co oceniają?
– położenie – wysokość dna macicy i części płodu w dnie,
– ustawienie – dłonie płasko po bokach pępka,
– ocena części przodującej i stosunek do wchodu – balotowanie nieustalonej główki we wchodzie,
– ocena zstępowania części przodującej do miednicy,
– ułożenie – ocena stopnia przygięcia główki.
Badanie rodzącej – Wziernikowanie
– ocena długości i szerokości pochwy, długości i stopnia rozwarcia
części pochwowej szyjki macicy,
– ocena odpływania płynu owodniowego i krwawienia.
Badanie rodzącej – Amnioskopia
Amnioskopia:
– ocena zabarwienia i ilości płynu owodniowego,
– ocena stanu błon płodowych.
Amnioskopia – ocena płynu:
– jasny, mleczny – dobry stan płodu (wyjątki: cukrzyca, zarośnięcie odbytu, niedrożność jelit),
– zielony – smółka – obecne/przebyte niedotlenienie,
– żółtopomarańczowy – konflikt serologiczny,
– brunatny – wewnątrzmaciczne obumarcie płodu.
Przebieg porodu fizjologicznego
I (okres rozwierania): pierworódka 12–18 godz. / wieloródka 6–12 godz.
II (okres wydalania): pierworódka 1–2 godz. / wieloródka ok. 0,5 godz. (do 3 godz. w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego).
III (okres łożyskowy): nie powinien przekroczyć 1 godz.
IV (wczesny okres poporodowy): 2 godz.
Przebieg porodu fizjologicznego – I okres porodu
Od początku porodu do całkowitego rozwarcia szyjki (10 cm):
1) Faza utajona / wolnego rozwierania (od początku porodu do rozwarcia ok. 3–4 cm).
2) Faza aktywna / przyspieszonego rozwierania (od 3–4 cm do całkowitego rozwarcia).
3) Czynność skurczowa macicy słaba i miernie bolesna.
4) Silny napór części przodującej na szyjkę macicy doprowadza do jej skracania i rozwierania.
5) Dopiero po całkowitym zgładzeniu następuje rozwieranie ujścia zewnętrznego.
6) U wieloródek często przed rozpoczęciem porodu można obserwować rozwarcie na 1–2 cm.
Pęknięcie błon płodowych:
– na granicy I i II okresu porodu,
– przy całkowitym rozwarciu.
Przebieg porodu fizjologicznego – I okres porodu – Postępowanie
1) Regularna ocena stanu ogólnego.
2) Monitorowanie czynności serca płodu i czynności skurczowej macicy (KTG).
3) Przeprowadzenie badania wewnętrznego tylko wtedy, kiedy jest to konieczne.
I okres porodu
1) Główka nieustalona:
– podczas III i IV chwytu Leopolda palce schodzą się poniżej główki,
– tyłogłowie i bródkę wyczuwa się na równej wysokości nad spojeniem łonowym,
– w badaniu wewnętrznym główka balotuje (ma dużą ruchomość) lub jest przyparta,
– promontorium i górny brzeg spojenia są badalne.
Przebieg porodu fizjologicznego – I okres porodu
2) Główka ustalona:
– w badaniu zewnętrznym palce nie stykają się, a potylicę bada się niżej niż czoło,
– w badaniu wewnętrznym punkt prowadzący znajduje się co najmniej w linii międzykolcowej,
– promontorium i kresa graniczna są niebadalne.
Przebieg porodu fizjologicznego – II okres porodu
Od całkowitego rozwarcia szyjki macicy do urodzenia noworodka.
Czynność skurczowa macicy wspomagana działaniem tłoczni brzusznej (skurcze parte).
Zwroty, których dokonuje płód, dostosowując się do warunków przestrzennych
kanału rodnego.
Aby uniknąć zbyt wczesnego parcia należy pamiętać o warunkach wstępnych przed przyzwoleniem rodzącej na parcie:
pełne rozwarcie,
pęknięty pęcherz płodowy,
główka płodu nisko, najlepiej w dnie miednicy,
szew strzałkowy w wymiarze prostym miednicy lub zbliżonym do prostego.
Zbyt wczesne parcie stwarza następujące niebezpieczeństwa:
przedłużanie się drugiego okresu porodu,
niepotrzebne wyczerpanie sił rodzącej,
przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego,
utrudniony zwrot główki,
pęknięcie szyjki macicy,
niedotlenienie płodu spowodowane zbyt wczesnym intensywnym parciem,
ograniczającym dopływ krwi do macicy i łożyska.
Przebieg porodu fizjologicznego – II okres porodu
1) Główka w próżni:
– niewielki odcinek główki wystaje ponad spojenie łonowe,
– wysokość główki +2 lub +3 cm (poniżej linii międzykolcowej),
– kolce kulszowe są niebadalne.
Przebieg porodu fizjologicznego – II okres porodu
2) Główka w cieśni lub na wychodzie:
– główka niewyczuwalna nad spojeniem łonowym,
– w cieśni – jeśli nie dochodzi się do kolców kulszowych,
– na wychodzie – jeśli nie dochodzi się do guzów kulszowych,
– w badaniu wewnętrznym szew strzałkowy znajduje się w wymiarze prostym,
a ciemiączko tylne pod spojeniem łonowym.
Mechanizm porodowy główki i barków:
– przygięcie,
– zwrot wewnętrzny,
– odgięcie,
– zwrot zewnętrzny.
Przebieg porodu fizjologicznego – II okres porodu – Mechanizm porodowy
1) Pierwszy zwrot główki:
– główka przygina się już przed wystąpieniem czynności skurczowej,
– stopień przygięcia pogłębia się w trakcie porodu,
– płaszczyzną miarodajną jest płaszczyzna podpotyliczno-ciemieniowa,
– punktem prowadzącym jest okolica ciemiączka tylnego.
I okres porodu – Mechanizm porodowy
2) Drugi zwrot główki – rotacja:
– przygięta główka ześlizguje się w próżni po rynnie mięśniowej dźwigaczy odbytu,
– punkt prowadzący osiąga linię międzykolcową,
– tyłogłowie zwraca się w kierunku spojenia łonowego,
– szew strzałkowy przechodzi z wymiaru poprzecznego w wymiar prosty miednicy.
Przebieg porodu fizjologicznego – II okres porodu – Mechanizm porodowy
3) Trzeci zwrot główki – odgięcie:
– odginająca się główka wyrzyna się po kroczu,
– w szparze sromowej ukazują się kolejno: wierzchołek główki, czoło, twarz i bródka płodu.
Przebieg porodu fizjologicznego – II okres porodu – Mechanizm porodowy
4) Czwarty zwrot główki:
– barki płodu wstawiają się poprzecznie do wchodu,
– bierna rotacja urodzonej główki twarzyczką do jednego z ud matki,
– wyłonienie barku przedniego, potem tylnego.
Przebieg porodu fizjologicznego – II okres porodu – Postępowanie
1) Postępowanie położnicze:
– ciągłe monitorowanie serca płodu,
– wspomaganie skurczów partych.
2) Ochrona krocza:
– sterowanie porodem główki (kontrola szybkości wytaczania się główki).
3) Ew. nacięcie krocza (episiotomia):
– w momencie blednięcia skóry krocza na szczycie skurczu.
4) Postępowanie u noworodka:
– odpępnienie noworodka po ustaniu tętnienia pępowiny
(zwykle po około 3 minutach).
Nacięcie krocza
Najczęściej stosowanymi są nacięcie w linii środkowej i środkowo-bocznej.
Nacięcie krocza środkowo-boczne wykonuje się rozpoczynając w linii środkowej i kierując ostrze nożyczek pod kątem 45 stopni (w kierunku kolca kulszowego).
Nacięcie krocza w linii środkowej uszkadza mniej naczyń krwionośnych i gałązek nerwowych, jednak 3–5-krotnie częściej wiąże się z pęknięciem zwieracza odbytu. (…)
Ważne, aby nacięcie zaczynało się na ścianie przedsionka pochwy, nie na wysokości warg sromowych.
Przebieg porodu fizjologicznego – III okres porodu
Okres łożyskowy – od urodzenia noworodka do wydalenia popłodu.
Oddzielenie łożyska:
– sposobem Schulzego,
– sposobem Duncana.
Całkowita utrata krwi w czasie porodu fizjologicznego
nie powinna przekraczać 500 ml.
Czas trwania III okresu porodu nie powinien przekroczyć godziny.
Przebieg porodu fizjologicznego – III okres porodu
Typy oddzielenia się łożyska
Przebieg porodu fizjologicznego – III okres porodu – Postępowanie
1) Bierne (wyczekiwanie na samoistne oddzielenie się łożyska).
2) Aktywne (stosowanie leków obkurczających – oksytocyna).
3) Obserwacja oddzielania się łożyska.
4) Makroskopowa ocena całości błon płodowych i łożyska
(jeśli niekompletne → należy wykonać łyżeczkowanie!).
5) Ocena i zaopatrzenie obrażeń kanału rodnego oraz >1–2 cm pęknięć szyjki macicy i pochwy.
6) W przypadku pęknięcia krocza III stopnia → dieta półpłynna
i profilaktyczna antybiotykoterapia!
Przebieg porodu fizjologicznego – IV okres porodu
Wczesny okres poporodowy:
– trwa 2 godz.,
– ścisły nadzór po urodzeniu noworodka.
Indukcja porodu
jest to sztuczne pobudzenie mechanizmów inicjujących poród.
W wielu krajach rozwiniętych 20% porodów rozpoczyna się po indukcji.
Warunkiem powodzenia indukcji porodu jest odpowiednia dojrzałość szyjki macicy.
W przypadku jej braku przed rozpoczęciem indukcji porodu należy przeprowadzić preindukcję
(mechaniczną lub farmakologiczną – podobna skuteczność).
Indukcja porodu a skala Bishopa
Dojrzałość szyjki macicy ocenia się za pomocą skali Bishopa.
Uzyskanie w tej skali co najmniej 6 punktów wskazuje na dojrzałość szyjki macicy
i wysokie prawdopodobieństwo powodzenia indukcji porodu.
Wartości mniejsze wskazują na niedojrzałość szyjki macicy
i w określonych sytuacjach położniczych mogą stanowić wskazanie do preindukcji.
Preindukcja – Metody mechaniczne
Metody mechaniczne polegają na rozciąganiu włókien znajdujących się w szyjce macicy
oraz oddzieleniu błon płodowych w dolnym odcinku macicy (prowadzi to do miejscowego wydzielania prostaglandyn).
Najczęściej stosowanymi metodami są: cewnik Foleya oraz cewnik dwubalonowy.
Preindukcja – Metody mechaniczne
Przeciwwskazania:
– nisko usadowione lub przodujące łożysko,
– krwawienie z dróg rodnych,
– pęknięcie błon płodowych – przeciwwskazanie względne.
Preindukcja – Metody mechaniczne
1) Cewnik Foleya (tzw. balonik):
– zakłada się do kanału szyjki macicy nad ujście wewnętrzne szyjki macicy (musi być odpowiednie rozwarcie),
– wypełnia się go solą fizjologiczną (30–80 ml) i pozostawia maksymalnie na 24 godz.,
– metoda prosta, efektywna i tania.
Preindukcja – Metody mechaniczne
2) Cewnik dwubalonowy (Cooka):
– balon bliższy końca cewnika (maciczny) powoduje oddzielanie dolnego bieguna błon płodowych,
– balon dalszy (szyjkowo-pochwowy), zlokalizowany w okolicy ujścia zewnętrznego,
wywiera efekt na struktury szyjki macicy,
– skutek jak w przypadku cewnika Foleya, ale jest to metoda droższa.
Preindukcja – Metody farmakologiczne
Metody farmakologiczne – alternatywne względem metod mechanicznych,
szczególnie przydatne w przypadku braku możliwości założenia cewnika do kanału szyjki.
Do preindukcji wykorzystuje się prostaglandyny PGE. W tym celu stosowane są:
– mizoprostol (PGE-1) – system dopochwowy, silniejsze działanie skurczowe na mięsień macicy,
stosowany w przypadkach bardziej niedojrzałej szyjki macicy, lecz niezarejestrowany w tym wskazaniu w Polsce,
– dinoproston (PGE-2) – system dopochwowy lub żel.
Preindukcja – Metody farmakologiczne
Przeciwwskazania do stosowania prostaglandyn:
– niewspółmierność porodowa,
– obecność blizny po operacjach na macicy (np. miomektomia, cięcie cesarskie),
– niegłówkowe położenie płodu
– objawy zagrożenia płodu,
– astma, jaskra, podwyższone ciśnienie śródgałkowe,
– krwawienie z dróg rodnych
– łożysko przodujące, nieprawidłowa implantacja łożyska.
Indukcja – Metody mechaniczne
Metody mechaniczne:
– cewnik Foleya, cewnik dwubalonowy,
– mechaniczne oddzielenie błon płodowych w dolnym biegunie jaja płodowego – powoduje miejscowe wydzielanie prostaglandyn oraz uwalnianie endogennej oksytocyny (odruch Fergusona),
– przerwanie ciągłości błon płodowych (amniotomia) – jedna z najczęściej wykonywanych procedur w położnictwie.
Szyjka macicy musi być odpowiednio dojrzała (rozwarcie >4 cm).
Należy uwzględnić zaangażowanie części przodującej (główki) w kanale rodnym, zgodę pacjentki oraz poziom bólu w momencie podejmowania decyzji.
Indukcja – Metody farmakologiczne
– oksytocyna – najczęściej stosowana metoda w Polsce. Podawana we wlewie kroplowym lub za pomocą pompy infuzyjnej
(większa skuteczność). Indukcję porodu oksytocyną można przerwać po uzyskaniu efektywnej czynności skurczowej macicy,
– prostaglandyny.
Indukcja – Wskazania
Wskazania do indukcji wiążą się z przebiegiem ciąży, stanem ciężarnej i płodu.
Najczęstsze z nich:
– ukończony 41. tc. ,
– przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PPBP) po 37. tc.,
– ograniczone wzrastanie płodu (IUGR) >37. tc. przy braku objawów zagrożenia płodu,
– ciąża bliźniacza jednokosmówkowa dwuoowodniowa – 36.–37. tc.,
– ciąża bliźniacza dwukosmówkowa dwuowodniowa – 37.–38. tc.
(przy odpowiednich położeniach płodów, umożliwiających poród drogami natury),
– niepowikłane nadciśnienie tętnicze >38. tc.,
Przeciwwskazania do indukcji porodu:
– ciąża bliźniacza jednokosmówkowa jednoowodniowa,
– łożysko przodujące, naczynia błądzące lub przodujące,
– poprzeczne lub skośne położenie płodu,
– wypadnięcie pępowiny,
– przodowanie części drobnych płodu,
– cięcie klasyczne lub pęknięcie macicy w wywiadzie położniczym,
– zakażenie wirusem HPV,
– stan po miomektomii (usunięciu mięśniaków) z otwarciem jamy macicy,
– rak inwazyjny szyjki macicy,
– makrosomia płodu – masa ciała płodu >4500 g.
Podstawowym warunkiem powodzenia indukcji jest właściwa ocena dojrzałości szyjki macicy.
Gdy szyjka jest niedojrzała (twarda, skierowana ku kości krzyżowej) ryzyko niepowodzenia wzrasta i możliwe jest wystąpienie powikłań:
– dystocji szyjkowej (zaburzenia rozwierania szyjki macicy i brak postępu porodu),
– zakażenia wstępującego.
Korzystny wpływ na powodzenie indukcji porodu mają m.in.:
– rodność (wieloródki) i wiek ciążowy (ciąża donoszona),
– masa ciała płodu (płody eutroficzne, czyli o właściwej masie ciała względem wieku ciążowego),
– BMI i wiek matki (mniejsze BMI i młodsze kobiety).
Najczęstsze powikłania występujące w trakcie indukcji porodu to:
– hiperstymulacja czynności skurczowej mięśnia macicy (najczęściej po stosowaniu prostaglandyn),
– pęknięcie macicy,
– objawy zagrożenia płodu (nieprawidłowy zapis KTG),
– krwawienie z dróg rodnych,
– zielony płyn owodniowy,
– wypadnięcie pępowiny,
– krwotok poporodowy,
– zakażenie wewnątrzmaciczne,
– uszkodzenie płodu (amniotomia),
– zapalenie błony śluzowej macicy w połogu.
Znieczulenie w czasie porodu – Metody niefarmakologiczne
Metody niefarmakologiczne:
– techniki oddechowe i relaksacyjne,
– masaż relaksacyjny,
– TENS (przezskórna stymulacja nerwów),
– imersja wodna,
– akupunktura i akupresura.
Znieczulenie w czasie porodu – Metody farmakologiczne
– opioidy i.v./i.m.,
– podtlenek azotu,
– analgezja regionalna.
Przeciwwskazania do analgezji regionalnej:
– brak współpracy i zgody pacjentki,
– zaburzenia krzepnięcia krwi,
– leczenie antykoagulantami,
– wstrząs,
– zakażenie skóry w miejscu wkłucia,
– choroby OUN,
– choroby i wady serca,
– trombocytopenia.
Analgezja zewnątrzoponowa:
– stanowi złoty standard łagodzenia bólu porodowego,
– 30–80% porodów (w Polsce niespełna 10%).
Znieczulenie do cięcia cesarskiego – Wskazania
1) Wskazania nagłe: znieczulenie ogólne (dotchawicze).
2) Wskazania pilne: można rozważyć znieczulenie podpajęczynówkowe.
3) Wskazania planowe: należy rozważyć wszystkie możliwe rodzaje znieczuleń:
ogólne, zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe (najbezpieczniejsze dla matki i dziecka).
Znieczulenie podpajęczynówkowe – Przeciwwskazania
– brak zgody pacjentki,
– brak współpracy z pacjentką,
– stany zapalne w miejscu znieczulenia,
– znaczące zaburzenia krzepnięcia krwi,
– wstrząs oligowolemiczny
Znieczulenie podpajęczynówkowe – Działania niepożądane
– hipotensja tętnicza,
– popunkcyjne bóle głowy.
Znieczulenie
Problemy ogólne
1) Zespół aortalno-żylny (ACS – aorto-caval compression syndrome)
– w III trymestrze ciąży
w ułożeniu na plecach może dojść do niemal całkowitego zamknięcia światła żyły głównej.
Objawy: spadek ciśnienia systemowego, duszność, zblednięcie powłok, omdlenie,
zmiana częstości rytmu serca (tachykardia, bradykardia).
Należy pamiętać, że znieczulenie ogólne/regionalne hamuje mechanizmy kompensacyjne
spadku rzutu serca, przez co zwiększa podatność naczyń na ucisk macicy.
Profilaktyka to lewostronne pochylenie stołu o 15°
lub podłożenie klina pod prawym bokiem.
Znieczulenie
Problemy ogólne
2) MAC (minimalne stężenie anestetyczne)
– dla wszystkich anestetyków wziewnych jest obniżone o 25–40%.
Analgetyki przewodowe
– ilość leku potrzebna do zewnątrzoponowego/podpajęczynówkowego
znieczulenia obniża się o 20–30% (prawdopodobnie poprzez endogenne opioidy, analgetyczny wpływ progesteronu; dla znieczulenia przewodowego – poprzez zmniejszenie przestrzeni zewnątrzoponowej i większą wrażliwość na leki).
3) Ból porodowy jest jednym z najboleśniejszych przeżyć doświadczanych przez kobiety.
W pierwszym okresie porodu przeważa komponent trzewny,
w drugim – somatyczny.
Poród nieprawidłowy
Miednicowe położenie płodu
3–4% porodów.
Częściej w porodach przedwczesnych.
Poród nieprawidłowy
Miednicowe położenie płodu – Czynniki płodowe
– wady rozwojowe płodu,
– mała/duża masa płodu,
– wielo-/małowodzie,
– ciąża wielopłodowa,
– zgon płodu,
– krótki sznur pępowinowy,
– łożysko przodujące lub usadowione w rogu macicy.
Miednicowe położenie płodu – Czynniki matczyne
– wady macicy utrudniające obrót płodu
(macica jednorożna, dwurożna, przegrodzona),
– zmiany ograniczające przestrzeń w jamie macicy,
– zwężona lub nadmiernie szeroka miednica,
– wiotka macica wieloródek.
Miednicowe położenie płodu
Rodzaje
Położenie miednicowe zupełne (5–10%) – najkorzystniejsze.
Położenie miednicowe niezupełne:
– ułożenie pośladkowe (50–70%),
– ułożenie stópkowe (10–30%),
– ułożenie kolankowe (<1%).
Miednicowe położenie płodu – Zagrożenia
– zgon śródporodowy, okołoporodowy,
– niedotlenienie,
– wypadnięcie pępowiny,
– zaklinowanie główki,
– porażenie splotu barkowego lub szyjnego,
– zakażenia okołoporodowe,
– uszkodzenie dróg rodnych,
– uraz okołoporodowy.
Miednicowe położenie płodu
Bezwzględne wskazania do cięcia cesarskiego:
– przypuszczalna masa płodu (EFW) >3750 g,
– poród przedwczesny <34. hbd. lub płód z masą ciała <2000 g,
– ułożenie stópkowe lub kolankowe,
– nadmiernie wyprostowana lub odgięta ku tyłowi główka płodu w badaniu USG,
– zwężona miednica matki,
– powikłania ciąży (NT indukowane ciążą, cukrzyca u matki, łożysko przodujące,
PROM >12 godz., ciąża po terminie, IUGR, niewydolność łożyska),
– pierwiastka,
– położenie miednicowe pierwszego płodu w ciąży bliźniaczej,
– wady macicy.
Miednicowe położenie płodu – Poród drogą pochwową
Kryteria bezpiecznego przeprowadzenia porodu drogą pochwową:
– położenie miednicowe zupełne, ułożenie pośladkowe,
– wielorództwo,
– masa płodu 2000–3700 g,
– 36.–40. hbd.,
– przygięta główka płodu,
– brak objawów zagrożenia płodu i anomalii rozwojowych,
– prawidłowe wymiary miednicy i postęp porodu.
Miednicowe położenie płodu – Poród drogą pochwową – Pomoc ręczna
– udzielana po samoistnym urodzeniu się płodu do pępka i po dolne kąty łopatek,
– do tego momentu poród prowadzony jest zachowawczo.
Pomoc ręczna sposobem Brachta:
– rozpoczęcie po urodzeniu się pępka płodu,
– jedynie w czasie skurczu macicy,
– skierowanie pośladków płodu silnie w kierunku brzucha matki,
– ucisk od góry przez osobę asystującą (lub podanie 5 j. oksytocyny),
– powolne uniesienie płodu i wywinięcie na brzuch matki łukiem wokół spojenia łonowego.
Pomoc ręczna sposobem Brachta
Uwolnienie rączek sposobem klasycznym
Rodzenei główni sposobem Mauriceau- Veita-Smelliego
Prawidłowe ułożenie płodu
– potylicowe przednie – przygięcie główki do klatki piersiowej.
Nieprawidłowe ułożenie płodu – Ułożenie potylicowe tylne
– przygięta główka wstawia się w jednym ze skośnych wymiarów wchodu,
– potylica skierowana ku kości krzyżowej i w trakcie schodzenia w kanale rodnym nie dokonuje zwrotu w kierunku spojenia łonowego,
– punkt prowadzący – okolica ciemiączka tylnego,
– płaszczyzna miarodajna – podpotylicowo-ciemieniowa,
– punkt podparcia – okolica ciemiączka przedniego,
– postępowane jest zachowawcze,
– większe ryzyko pęknięcia krocza i urazu okołoporodowego.
Nieprawidłowe ułożenie płodu – Ułożenie ciemieniowe
– najczęściej w porodach przedwczesnych i w porodach martwych płodów,
– punkt prowadzący – ciemiączko przednie,
– płaszczyzna miarodajna – czołowo-potyliczna,
– punkt podparcia – czoło (granica owłosienia),
– postępowanie jest zachowawcze (ułożenie rodzącej na boku),
– korzystne jest zastosowanie wyciągacza próżniowego.
Nieprawidłowe ułożenie płodu – Ułożenie czołowe
– czoło płodu obejmuje rolę punktu prowadzącego,
– płaszczyzną miarodajną jest płaszczyzna jarzmowo-ciemieniowa,
– najbardziej niekorzystne i niebezpieczne - poród o największym możliwym obwodzie główki,
– w większości sytuacji korzystniejszą alternatywą dla porodu samoistnego
pozostaje cięcie cesarskie,
– operacja kleszczowa nie powinna być stosowana.
Nieprawidłowe ułożenie płodu – Ułożenie twarzyczkowe
– największy stopień odgięcia główki płodu,
– w ułożeniu twarzyczkowym przednim poród drogami natury
jest niebezpieczny, ale możliwy,
– w ułożeniu twarzyczkowym tylnym – cięcie cesarskie.
Nieprawidłowe ustawienie płodu – Wysokie proste ustawienie główki
– często przyczyną jest nieprawidłowa budowa miednicy,
– wskazanie do cięcia cesarskiego.
Nieprawidłowe ustawienie płodu – Niskie poprzeczne ustawienie główki
– przy całkowitym rozwarciu ujścia - główka osiągnęła dno miednicy, lecz nie dokonała 2. zwrotu,
– zaleca się użycie wyciągacza próżniowego.
Ciąża bliźniacza dwukosmówkowa dwuowodniowa:
– rozwiązanie
w 37.–39. hbd.
Ciąża bliźniacza jednokosmówkowa dwuowodniowa:
– rozwiązanie w
36.–37. hbd.
Ciąża bliźniacza jednoowodniowa:
– rozwiązanie w
32.–34. hbd.
– najwyższy stopień ryzyka położniczego
(wysokie ryzyko powikłań pępowinowych),
Kombinacje położenia bliźniąt w jamie macicy w trakcie porodu:
– główkowe-główkowe 40–50%,
– główkowe-miednicowe 30–40%,
– miednicowe-miednicowe 10%,
– główkowe-poprzeczne 5%,
– miednicowe-poprzeczne 4%,
– poprzeczne-poprzeczne 1%.
Czas pomiędzy porodem pierwszego i drugiego z bliźniąt:
– optymalny czas powinien wynosić
10–20 min,
– po upływie 30 min – poród powinien być przyspieszony.
Prowadzenie porodu w ciąży wielopłodowej:
– główkowe położenie obu płodów – poród drogami natury,
– położenie niegłówkowe pierwszego płodu / położenie poprzeczne drugiego płodu
są wskazaniami do cięcia cesarskiego!
Wskazania co CC w ciązy wielopłodowej
Poród po cięciu cesarskim
Szacuje się, że ⅔ ciężarnych z jednym cięciem cesarskim w wywiadzie kwalifikuje się do ukończenia kolejnej ciąży samoistnie drogami natury.
Próbę podejmuje się zaledwie w 20–30% przypadków.
Przyjmuje się, że powtarzanie się tych samych wskazań w kolejnym porodzie jest czynnikiem źle rokującym i wyklucza próbę porodu drogami natury.
Wskazania do elektywnego CC
CC a indukcja porodu:
cięcie cesarskie w wywiadzie położniczym
nie stanowi przeciwwskazania do indukcji porodu!
Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicy – Fazy porodu
Fazy porodu:
– wolna,
– przyspieszenia,
– szybka,
– zwolnienia,
– II okres porodu.
Poród patologiczny
Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicy
Zbyt słaba czynność skurczowa
(fizjologicznie ulega ona przejściowemu osłabieniu na 40–60 min po odpłynięciu płynu owodniowego).
Zbyt intensywna czynność skurczowa
(ryzyko pęknięcia macicy, zbyt krótkie przerwy między kolejnymi skurczami: spadek przepływu maciczno-łożyskowego i zaburzenia czynności serca płodu).
Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicy
I okres porodu:
– do 18 godz. u pierwiastek,
– do 14 godz. u wieloródek.
Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicy
II okres porodu
– powinien trwać nie dłużej niż 2 godziny,
– czynność skurczowa powinna spowodować ustalenie się główki
i przejście płodu przez kanał rodny,
– słaba czynność skurczowa mimo podania oksytocyny → poród zabiegowy,
– zbyt intensywna czynność skurczowa → gwałtowne wchodzenie główki do kanału kostnego →
→ ucisk na nerw błędny → odruchowe zwolnienie czynności serca płodu,
– niedotlenienie wewnątrzmaciczne i wskazanie do interwencji położniczej,
– wtórne osłabienie u kobiet znieczulanych zewnątrzoponowo.
Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicy
III okres porodu:
do 1 godziny,
– bolus oksytocyny pod koniec II okresu porodu → ułatwienie oddzielenia się łożyska,
– zbyt intensywne skurcze → zatrzymanie popłodu w jamie macicy,
– prawidłowa orientacyjna utrata krwi: 200–300 ml,
– patologie dotyczą trudności w oddzielaniu się łożyska i nadmiernej utraty krwi,
– w przypadku poprawnego oddzielenia się łożyska następuje opróżnienie jamy macicy,
– ucisk lub ręczne wydobycie łożyska (gdy utrata krwi przekracza 500 ml),
– jeśli nieskuteczne → rozważyć histerektomię, gdy utrata krwi >2 l
i występuje brak skurczu pomimo prowadzonej terapii.
W przypadku przedłużania się III okresu porodu należy:
1) Opróżnić pęcherz moczowy.
2) Rozważyć wykonanie zabiegu Credego – polega na objęciu dłonią dna macicy przez powłoki brzuszne i spychaniu jej w kierunku miednicy (naśladowanie skurczów macicy umożliwia oddzielenie i urodzenie łożyska).
Stosowanie zabiegu Credego jest dyskusyjne.
3) Instrumentalne wydobycie popłodu lub ręczne wydobycie łożyska – gdy zabieg Credego jest nieskuteczny.
Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicy – III okres porodu
Po urodzeniu łożyska..
należy je dokładnie obejrzeć – w sytuacji, gdy popłód jest niekompletny, brakuje fragmentu łożyska lub błon płodowych, w znieczuleniu ogólnym należy wyłyżeczkować jamę macicy.
Drogi rodne ocenia się pod kątem ich ewentualnego urazu.
Krwawiące pęknięcia należy zaopatrzyć szwami
(drobne, niekrwawiące pęknięcia śluzówki pozostawia się do samoistnego wygojenia).
Podobnie jak w II okresie porodu niezbędne jest monitorowanie stanu ogólnego pacjentki
oraz oszacowanie utraty krwi.
Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicy
IV okres porodu:
– atonia macicy – całkowity brak czynności skurczowej macicy,
– subatonia macicy – osiągnięcie trwałego skurczu macicy zapewniającego odpowiednią hemostazę,
– zaopatrzenie nacięcia krocza,
– podanie płynów, preparatów krwiopochodnych w razie potrzeby.
Poród patologiczny
Cięcie cesarskie – Wskazania
- elektywnye
- pilne
- nagłe
Najczęstsze pozapołożnicze wskazania do cięcia cesarskiego
Kardiologiczne
Zespół Marfana,
poszerzenie aorty >45 mm,
zaawansowana niewydolność układu krążenia (III i IV stopień w skali NYHA).
Najczęstsze pozapołożnicze wskazania do cięcia cesarskiego
Ortopedyczne
Patologia w obrębie miednicy mniejszej uniemożliwiająca poród drogami natury,
uraz miednicy w wywiadzie.
Najczęstsze pozapołożnicze wskazania do cięcia cesarskiego
Okulistyczne
Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa,
krótkowzroczność z neowaskularyzacją podsiatkówkową,
zaawansowana jaskra z dużymi ubytkami w polu widzenia,
zaawansowany lub ostry stożek rogówki,
stany pooperacyjne gałki ocznej,
nagłe stany okulistyczne,
ślepota korowa,
surowicze odwarstwienie siatkówki w przebiegu stanu rzucawkowego.
Najczęstsze pozapołożnicze wskazania do cięcia cesarskiego
Neurologiczne
Nawracające i przedłużające się napady padaczki,
tętniak mózgu,
pierwotne guzy mózgu.
Najczęstsze pozapołożnicze wskazania do cięcia cesarskiego
Psychiatryczne
Dodatni wywiad w kierunku zaburzeń psychicznych ze zmienionymi zachowaniami podczas ciąży lub bezpośrednio przed porodem,
silny lęk przed porodem (tokofobia),
lęk występujący w przebiegu zaburzeń depresyjnych.
Najczęstsze pozapołożnicze wskazania do cięcia cesarskiego
Onkologiczne
Rak szyjki macicy,
pheochromocytoma,
inne nowotwory (indywidualna decyzja – zaawansowanie nowotworu, stan pacjentki).
Najczęstsze pozapołożnicze wskazania do cięcia cesarskiego
Dotyczące chorób zakaźnych
Zakażenie HSV w III trymestrze ciąży,
kłykciny kończyste stanowiące przeszkodę porodową,
wiremia ≥400 kopii HIV RNA w 36. tygodniu ciąży.
Najczęstsze wskazania do CC - tabelka
Cięcie cesarskie
Powikłania:
– krwotoki,
– urazy układu moczowego,
– zapalenie błony śluzowej macicy,
– nieprawidłowe gojenie się i zakażenie rany pooperacyjnej,
– żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.
Cięcie cesarskie
Powikłania odległe:
– endometrioza w bliźnie po cięciu cesarskim,
– nietrzymanie moczu i stolca,
– rozejście się blizny na macicy,
– patologiczne zagnieżdżenie się łożyska.
Cięcie cesarskie – Antybiotykoterapia profilaktyczna
Antybiotykoterapia profilaktyczna:
– penicyliny
– i cefalosporyny.
Wyciągacz próżniowy – Przeciwwskazania
Bezwzględne przeciwwskazania:
– niewspółmierność porodowa,
– utrzymane błony płodowe,
– brak całkowitego rozwarcia ujścia zewnętrznego,
– ułożenie twarzyczkowe, położenie miednicowe lub poprzeczne płodu.
Wyciągacz próżniowy
Wskazania – najczęstsze:
– przedłużający się II okres porodu,
– objawy zagrożenia płodu,
– zaburzenia w pępowinowym przepływie krwi,
– wykładniki rozpoczynającego się niedotlenienia śródporodowego,
– konieczność zmniejszenia wysiłku rodzącej w II okresie porodu,
– choroby serca, układu oddechowego, zagrożenie oddzieleniem siatkówki, nadciśnienie tętnicze,
– wstrząs u matki,
– wyczerpanie ciężarnej, poród II bliźniaka.
Wyciągacz próżniowy
– Technika zakładania
– przyssawka najbliżej ciemiączka tylnego w linii szwu strzałkowego,
– większość porodów wymaga mniej niż 4 trakcji,
– maksymalny czas nie powinien przekroczyć 15-30 min.
Wyciągacz próżniowy – Przeciwwskazania
Względne przeciwwskazania:
– ułożenie czołowe,
– nadmierny asynklityzm,
– względna niewspółmierność porodowa,
– makrosomia płodu,
– brak pełnej dojrzałości płodu,
– znieczulenie ogólne rodzącej,
– brak skurczów macicy,
– brak współpracy z rodzącą.
Wyciągacz próżniowy – Warunki
Warunki do założenia:
– położenie płodu podłużne główkowe (główka płodu co najmniej w próżni, wyjątek: poród II bliźniaka),
– możliwość założenia przyssawki powyżej ciemiączka dużego,
– odpowiednia dojrzałość płodu: 34. hbd., masa >2500 g,
– opróżniony pęcherz moczowy i odbytnica,
– prawidłowy mechanizm porodowy (przygięcie główki, czynność skurczowa).
Kleszcze
są przyrządem operacyjnym przeznaczonym do objęcia główki rodzącego się płodu
i do jej wydobycia przez pociąganie.
Łyżki są wygięte:
– wygięcie główkowe → umożliwia uchwycenie główki,
– wygięcie miednicowe → ułatwia osiowy kierunek trakcji.
Operacja kleszczowa
Warunki przeprowadzenia operacji:
– prawidłowa budowa miednicy (w szczególności cieśni i wychodu),
– część pochwowa szyjki macicy musi być całkowicie zgładzona,
– pęknięte błony płodowe.
Operacja kleszczowa – Wskazania
Wskazania:
– nieprawidłowy II okres porodu,
– zagrożenie płodu,
– wskazania matczyne,
– choroby serca,
– dysfunkcja mięśniowa (miastenia, dystrofia),
– fizyczne wyczerpanie.
Operacja kleszczowa
Czynniki niesprzyjające:
– silnie wyrażone ułożenie odgięciowe,
– asynklityzm,
– nieprawidłowy zwrot główki płodu,
– nieprawidłowa budowa miednicy rodzącej,
– wysokość główki powyżej +2,
– niewspółmierność główkowo-miednicowa,
– makrosomia płodu,
– skrajna niedojrzałość płodu.
Operacja kleszczowa
Technika operacji:
– najkorzystniejsze jest założenie kleszczy
w wymiarze dwuskroniowym i poprzecznym wymiarze miednicy.
Operacja kleszczowa
Powikłania:
– sporadyczne urazy nerwów czaszkowych.
Najczęstsze przyczyny położenia poprzecznego:
– poród przedwczesny,
– ciąża wielopłodowa,
– łożysko przodujące,
– wady rozwojowe macicy/płodu,
– niewspółmierność porodowa,
– wielowodzie,
– guzy narządów płciowych.
Na występowanie poprzecznego położenia płodu wskazują:
– dno macicy położone niżej, niż wynikałoby to z wieku ciążowego,
– poprzecznie owalna konfiguracja brzucha,
– brak części przodującej we wchodzie miednicy,
– wyczuwalna główka płodu i przeciwlegle położona miednica.
Operacje w położeniu poprzecznym płodu
Położenie poprzeczne podczas porodu stanowi poważne powikłanie, a poród samoistny w większości przypadków jest niemożliwy (dopóki pęcherz płodowy jest zachowany, nie ma niebezpieczeństwa).
Zaniedbane poprzeczne położenie płodu:
– sytuacja, w której doszło do zaklinowania przodującego barku we wchodzie,
– dalszy postęp porodu staje się niemożliwy,
– nadmiernie rozciągnięty dolny odcinek macicy grozi pęknięciem.
Położenie płodu poprzeczne podczas porodu jest
bezwzględnym wskazaniem do ukończenia ciąży cięciem cesarskim!
W wyjątkowych sytuacjach można podjąć próbę obrotu zewnętrznego na główkę.
Obrót zewnętrzny – warunki niezbędne:
– znaczna ruchomość płodu,
– utrzymana ciągłość błon płodowych,
– prawidłowa budowa miednicy,
– wielkość płodu rokująca prawdopodobieństwo porodu
drogami naturalnymi.
Przeciwwskazania do wykonania obrotu zewnętrznego
Ciąża wielopłodowa (obrót może być z powodzeniem wykonany jedynie na drugim płodzie po porodzie pierwszego),
objawy niewydolności maciczno-łożyskowej,
IUGR,
makrosomia płodu,
krwawienie w III trymestrze ciąży,
zmniejszona objętość płynu owodniowego,
wady macicy, mięśniaki,
łożysko przodujące,
choroby serca matki,
nadciśnienie tętnicze u matki,
niereaktywny niestresowy test KTG,
duże wady płodu,
pośladki głęboko zaawansowane w miednicy mniejszej,
infekcja HSV lub HPV.
Obrót zewnętrzny – powikłania:
– pęknięcie macicy,
– przedwczesne oddzielenie się łożyska,
– splątanie lub zawęźlenie pępowiny,
– uszkodzenie brzegu łożyska.
Dystocja barkowa
1) Brak możliwości urodzenia się barków płodu.
2) Po urodzeniu się główki płodu dochodzi do zatrzymania postępu porodu.
3) Występuje w końcowej fazie porodu.
Dystocja barkowa
Czynniki ryzyka:
– cukrzyca, otyłość, nieprawidłowa budowa miednicy kostnej,
– niski wzrost, wiele porodów,
– nadmierny przyrost masy ciała w ciąży i poród po terminie,
– wystąpienie dystocji barkowej w poprzedniej ciąży,
– makrosomia płodu,
– odchylenia w badaniu USG.
Dystocja barkowa
Czynniki ryzyka - tabelka
Dystocja barkowa – Postępowanie
1) Zabieg McRobertsa–Gonika (zsunięcie rodzącej na brzeg łóżka
z maksymalnym uniesieniem kończyn dolnych).
2) W ostateczności manewr Zavanallego (przygięcie główki, odprowadzenie jej do pochwy
i wykonanie cięcia cesarskiego).
3) Objaw patognomoniczny – objaw żółwia (cofanie się główki w przerwie skurczowej).
Dystocja barkowa – Powikłania
1) Uraz płodu (w 15%).
2) Porażenie splotu barkowego, trwałe porażenie, urazy układu kostnego.
3) Ciężki stan lub zgon noworodka.
4) Rozejście spojenia łonowego.
5) Uszkodzenie nerwu skórno-udowego.
6) Zaburzenie statyki stawów krzyżowo-biodrowych.
Wynicowanie macicy
Rozpoznanie:
– przemieszczenie wewnętrznej powierzchni jamy macicy
przez kanał szyjki na zewnątrz,
– silny ból w podbrzuszu i krwotok.
Wynicowanie macicy –
Postępowanie:
– ręczne odprowadzenie wynicowanej macicy
(w znieczuleniu ogólnym i przy zastosowaniu oksytocyny).
Okołoporodowe wycięcie macicy – Definicja
wycięcie macicy w zaawansowanej ciąży
LUB
w przebiegu porodu, w krótkim czasie po porodzie
bądź bezpośrednio po cięciu cesarskim.
Okołoporodowe wycięcie macicy
Czynniki ryzyka:
– wcześniejsze operacje na macicy,
– starszy wiek pacjentki,
– wielorództwo,
– nieprawidłowe zagnieżdżenie łożyska.
Okołoporodowe wycięcie macicy – Wskazania
Nacięcie krocza
Wykonywane w II okresie porodu.
Cel: poprawa warunków dla rodzącego się płodu
i zmniejszenie ryzyka powikłań u matki.
Okołoporodowe wycięcie macicy
Powikłania:
– krwotok pooperacyjny i uszkodzenie dolnego odcinka układu moczowego (są najpoważniejsze),
– ZUM, zakażenie lub krwiak w szczycie pochwy, zakażenie rany, zaburzenia ze strony
układu oddechowego oraz zakrzepowe zapalenie żył (są najczęstsze).
Nacięcie krocza
Wskazania:
– ostry stan zagrożenia płodu w końcowym etapie porodu,
– objawy zagrażającego pęknięcia krocza, w szczególności niepodatnego,
– operacje ukończenia porodu drogą pochwową (operacja kleszczowa, wyciągacz próżniowy etc.),
– ułożenie odgięciowe główki płodu,
– poród dużego płodu.
Nacięcie krocza
Korzyści:
– redukcja oporu tkanek → zmniejszenie możliwości urazu płodu,
– uniknięcie ryzyka pęknięcia tkanek wewnętrznych oraz uszkodzenia przepony moczowo-płciowej,
– możliwość łatwego zszycia w porównaniu z pęknięciem krocza,
– zapobiega pęknięciom zwieracza odbytu, nietrzymaniu stolca i przetokom kałowym,
– skraca czas trwania II okresu porodu, zmniejszając ryzyko niedotlenienia płodu,
– pozwala na zachowanie prawidłowej funkcji seksualnej przedsionka pochwy
(odtworzenie prawidłowych warunków anatomicznych).
Nacięcie krocza
Technika wykonania:
– najczęściej nacięcie w linii środkowej lub środkowo-bocznej,
– najwłaściwszym momentem jest szczytowa faza skurczu
(główka napiera i silnie rozciąga krocze).
Nacięcie krocza
Powikłania wczesne:
– zakażenie,
– ból,
– uszkodzenie ścian pochwy, zwieracza odbytu i odbytnicy,
– krwiaki oraz krwawienie.
Wypadnięcie pępowiny
Rodzaje
Jawne – po pęknięciu pęcherza płodowego pępowina znajduje się przed częścią przodującą
w pochwie lub nawet przed sromem.
Ukryte – pępowina znajduje się między częścią przodującą a jej linią zetknięcia z miednicą,
lecz nie jest dostępna w badaniu wewnętrznym.
Przodowanie pępowiny – wystąpienie jawnego lub ukrytego wypadnięcia pępowiny
przed pęknięciem błon płodowych.
Nacięcie krocza
Powikłania późne:
– dyspareunia (ból przy stosunku),
– endometrioza w bliźnie,
– przetoki odbytniczo-pochwowe,
– wysiłkowe nietrzymanie moczu i stolca.
Wypadnięcie pępowiny
Etiologia:
– poród przedwczesny (częste niewczesne pęknięcia błon płodowych oraz nieprawidłowe położenie płodu),
– wykonanie amniotomii przed ustaleniem się części przodującej,
– nieprawidłowe położenie i ułożenie płodu (szczególnie poprzeczne lub miednicowe niezupełne),
– niewspółmierność porodowa (utrudnia zaangażowanie główki w miednicy),
– nisko usadowione łożysko (wiąże się z brzeżnym przyczepem pępowiny),
– położnicze manipulacje (obrót zewnętrzny i wewnętrzny),
– długa i cienka pępowina,
– PROM,
– nieustalona część przodująca,
– wielowodzie,
– wielodzietność (zwykle późniejsze ustalanie się główki),
– wady rozwojowe macicy lub obecność blizn,
– w ciąży wielopłodowej – 6× częściej!
Wypadnięcie pępowiny stanowi wskazanie do
natychmiastowego cięcia cesarskiego!
Krwotoki poporodowe
> 500 ml krwi po porodzie siłami natury.
> 1000 ml krwi po cięciu cesarskim.
Krwotoki poporodowe
Objawy:
– często dopiero przy utracie 1000–1500 ml,
– tachykardia i hipotensja.
Krwotoki poporodowe – Etiologia
Etiologia:
– wielorództwo,
– wiek ponad 35 lat,
– etniczność (Azja, Afryka),
– BMI >30,
– ciąża wielopłodowa,
– mięśniaki macicy.
Krwotoki poporodowe – Przyczyny
– atonia macicy (50-70%),
– urazy kanału rodnego,
– pozostałości popłodu w jamie macicy,
– zakażenia połogowe,
– zaburzenia hemostazy,
– wynicowanie/pęknięcie macicy.
Krwotoki poporodowe – Przyczyny
4T
Przyczyny i czynniki ryzyka krwotoków poporodowych
Krwotoki poporodowe – Podział
Krwotoki poporodowe
Profilaktyka:
– aktywne postępowanie w III okresie porodu,
– podawanie leków uterotonicznych
(obkurczających macicę).
Krwotoki poporodowe
Diagnostyka:
– ocena stopnia obkurczenia macicy,
– ocena uszkodzenia dróg rodnych,
– wyłyżeczkowanie jamy macicy,
– ocena parametrów układu krzepnięcia.
Krwotoki poporodowe
Postępowanie:
– profilaktyka wstrząsu hipowolemicznego (płynoterapia krystaloidami),
– ustalenie przyczyny krwawienia,
– zapewnienie odpowiedniego obkurczenia macicy (masaż zewnętrzny, leki obkurczające),
– transfuzja i leczenie preparatami krwiopochodnymi
(w przypadku znacznej utraty krwi lub pogarszającego się stanu ogólnego),
– ostatecznym postępowaniem operacyjnym jest histerektomia położnicza.
Krwotoki poporodowe – Leczenie
W leczeniu krwawienia atonicznego stosuje się m.in.:
– oksytocynę,
– metyloergometrynę, (alkaloid sporyszu)
– prostaglandynę PGF2α.
Podstawowe leki uterotoniczne (obkurczające macicę)
Oksytocyna – działa przez receptory zlokalizowane m.in. na komórkach mięśniowych macicy.
Karbetocyna – jest syntetycznym analogiem oksytocyny. Działa poprzez związanie się z receptorami dla oksytocyny i działa od niej znacznie dłużej.
Ergotamina, metylergometryna – mogą być stosowane tylko po porodzie, a dawkę powtarza się co 2–4 godz. Mogą wywołać wzrost ciśnienia tętniczego.
Prostaglandyny PGF2a i PGE2 – wpływają na skurcz mięśnia macicy wskutek uwalniania jonów wapnia.
Analogi prostaglandyn (mizoprostol) – jest syntetycznym analogiem prostaglandyny E1. Podaje się per rectum jako lek pierwszego rzutu w przypadku braku oksytocyny lub metylergometryny.
