Ginekologia 4

Question 1

Wady wrodzone:

Answer 1

– w większości powstają podczas ekspozycji na teratogen w I trymestrze ciąży,

– mogą rozwinąć się także w II i III trymestrze ciąży.

Question 2

Farmakoterapia w ciąży
Klasyfikacja leków pod względem bezpieczeństwa ich stosowania w ciąży

Answer 2

Question 3

Nadciśnienie tętnicze
Informacje ogólne – Epidemiologia

Answer 3

1) Nadciśnienie tętnicze stwierdza się u około 5–10% kobiet w ciąży.

2) Stan przedrzucawkowy wikła 5–20% przypadków nadciśnienia w ciąży.

Question 4

nadciśnienie tętnicze ciążowe

Answer 4

ustępujące w ciągu 6 tygodni po porodzie - PTK
12 tygodni - amerykańskie wytyczne

Question 4

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży

W ciąży możemy wyróżnić 4 rodzaje nadciśnienia:

Answer 4

– nadciśnienie tętnicze przewlekłe (istniejące przed ciążą),

– stan przedrzucawkowy,

– nadciśnienie tętnicze przewlekłe z nałożonym stanem przedrzucawkowym,

– nadciśnienie tętnicze ciążowe

Question 5

Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze przewlekłe (wcześniej istniejące) – Definicja/rozpoznanie

Answer 5

Rozpoznanie (wartość ciśnienia tętniczego ≥140/90):

1) NT rozpoznane przed ciążą

LUB

2) NT rozpoznane przed 20. tygodniem ciąży i utrzymujące się
>6 tygodni (42 dni) po porodzie.

Question 5

Nadciśnienie tętnicze
Informacje ogólne – Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży

Answer 5

Question 6

Ciąża u kobiet z nadciśnieniem tętniczym przewlekłym jest ciążą wysokiego ryzyka i może wiązać się z takimi powikłaniami jak:

Answer 6

– wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu,

– obumarcie płodu,

– wystąpienie nałożonego stanu przedrzucawkowego,

– przedwczesne oddzielenie się łożyska,

– wcześniejsze zakończenie ciąży.

Question 7

Do grup istotnego ryzyka wystąpienia powikłań w przebiegu ciąży należą pacjentki,
u których stwierdza się przynajmniej jeden z poniższych czynników:

Answer 7

– wiek >40 lat,
– wartości BP ≥160/110 mmHg,
– NT trwające co najmniej 5 lat,
– nadciśnienie wtórne,
– nadciśnienie leczone co najmniej dwoma lekami,

-cukrzyca,
– schorzenia nerek,
– choroby tkanki łącznej,
– obecność antykoagulantu toczniowego,
– wywiad położniczy obciążony utratą ciąży.

Question 8

U wszystkich kobiet w ciąży z nadciśnieniem tętniczym zaleca się zmodyfikowane leczenie niefarmakologiczne:

Answer 8

absolutny zakaz spożywania alkoholu i palenia tytoniu,
kontynuowanie umiarkowanej aktywności fizycznej, brak ograniczania soli (ryzyko niedoboru jodu).

+Zaleca się wykonywanie badania moczu
(obecność białka w moczu → wystąpienie nałożonego stanu przedrzucawkowego).

Question 9

Nadciśnienie tętnicze przewlekłe (wcześniej istniejące) – Leczenie farmakologiczne

Wytyczne PTNT 2019
zalecają

Answer 9

rozpoczęcie leczenia hipotensyjnego u wszystkich chorych na NT, zarówno przewlekłe, jak i wywołane ciążą,
jeżeli wartości ciśnienia tętniczego wynoszą ≥140 I/LUB ≥90 mm Hg.

Question 10

Lekami hipotensyjnymi pierwszego wyboru w ciąży są:

Answer 10

1) METYLDOPA,
2) LABETALOL,
3) NIFEDYPINA (preparat o przedłużonym uwalnianiu),
4) metoprolol (w przypadku dodatkowych wskazań).

Lekami względnie bezpiecznymi są również: werapamil, dihydralazyna i prazosyna.

Question 11

U kobiet w ciąży zaleca się utrzymywanie CTK w zakresie wartości

Answer 11

110–139/81–85 mm Hg.

Question 12

NT - wskazanie do hospitalizacji

Answer 12

Ciśnienie skurczowe ≥160 mmHg LUB ciśnienie rozkurczowe ≥110 mmHg

Question 13

Zalecane leki w ciąży – leczenie doraźne ostrego nadciśnienia:

Answer 13

– DIHYDRALAZYNA (bezpośrednie działanie na tętniczki),

– URAPIDYL (α-bloker),

– LABETALOL (α- i β-bloker),

– NIFEDYPINA (Ca-bloker).

Question 14

Leki BEZWZGLĘDNIE PRZECIWWSKAZANE w ciąży:

Answer 14

– inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-inhibitory),

– sartany,

– inhibitory reniny (aliskiren),

– antagoniści aldosteronu (spironolakton),

– diltiazem.

Question 15

Stan przedrzucawkowy – Definicja/rozpoznanie

Answer 15

1) NT ≥140/90 i obecność białkomoczu po zakończeniu 20. tygodnia ciąży

I/LUB

2) NT ≥140/90 przy braku białkomoczu,
jeśli po 20. tygodniu ciąży pojawi się ≥1 z kryteriów (małopłytkowość, uszkodzenie nerek, uszkodzenie wątroby, obrzęk płuc, objawy neurologiczne lub zaburzenia widzenia).

Question 16

Stan przedrzucawkowy – Etiopatogeneza

Answer 16

niedostateczna inwazja trofoblastu
–> zmniejszony przepływem krwi przez łożysko.
–> uwalnianie substancji,
które powodują aktywację lub uszkodzenie śródbłonka.
–> Powoduje to uogólniony skurcz naczyń krwionośnych, zwiększoną przepuszczalność naczyń krwionośnych oraz uogólnioną rozsianą wewnątrznaczyniową
aktywację kaskady krzepnięcia.

Question 17

Według różnych badaczy, rozwój stanu przedrzucawkowego
może być spowodowany przez:

Answer 17

– czynniki genetyczne,

– czynniki immunologiczne,

– zaburzenia inwazji trofoblastu,

– zaburzenia czynności śródbłonka.

Question 18

Stan przedrzucawkowy – Postacie

Możemy wyróżnić:

Answer 18

a) postać płodową stanu przedrzucawkowego,

b) postać matczyną stanu przedrzucawkowego.

Question 19

Nadciśnienie tętnicze
Stan przedrzucawkowy – Czynniki predysponujące

Answer 19

Question 20

Stan przedrzucawkowy – Powikłania – U matki

Answer 20

1) Rzucawka.
2) Zespół HELLP.
3) Uogólnione wykrzepianie wewnątrznaczyniowe.
4) Niewydolność nerek.
5) Encefalopatia nadciśnieniowa.
6) Krwawienie do OUN.
7) Lewokomorowa niewydolność krążenia.
8) Rozwarstwienie aorty,
9) Zgon.

Question 21

Stan przedrzucawkowy – Powikłania – U dziecka

Answer 21

1) Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu – IUGR.

2) Przedwczesne oddzielenie łożyska (NAJCZĘSTSZA konsekwencja NAGŁEGO wzrostu ciśnienia u ciężarnych).

3) Niedotlenienie wewnątrzmaciczne.

4) Wcześniactwo.

5) Zgon wewnątrzmaciczny.

Question 22

Stan przedrzucawkowy – Profilaktyka

Answer 22

1) Zapewnienie ciężarnej odpowiedniej ilości wypoczynku oraz redukcja stresu
(zmniejszenie napięcia układu współczulnego → poprawienie przepływów nerkowych i maciczno-łożyskowych →
→ obniżenie wartości ciśnienia tętniczego).

2) Aktywność fizyczna w okresie prekoncepcyjnym.

3) Kwas acetylosalicylowy w dawce 100–150 mg – u kobiet z wysokim ryzykiem stanu przedrzucawkowego, rozpoczęcie terapii przed 16. tygodniem ciąży,
kontynuacja do 36. tygodnia.

Question 22

Zespół HELLP

Answer 22

1) Najcięższą postacią stanu przedrzucawkowego jest zespół HELLP (hemoliza, podwyższone poziomy enzymów wątrobowych, małopłytkowość –
Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count).

2) Częstym i charakterystycznym objawem jest ból w nadbrzuszu.

3) Zespół HELLP może wystąpić bez objawów stanu przedrzucawkowego.

Question 23

Stan przedrzucawkowy – Postępowanie

Answer 23

1) Należy monitorować stan płodu i rozwój choroby u matki.

2) Należy pamiętać, że powikłania stanu przedrzucawkowego mogą być na tyle groźne dla matki,
że leczenie objawowe (farmakologiczne) musi być intensywne.

3) Nieskuteczność leczenia objawowego jest wskazaniem do zakończenia ciąży!

4) Jedynym sposobem leczenia przyczynowego stanu przedrzucawkowego jest zakończenie ciąży!
(żadna terapia nie wpływa zasadniczo na zmiany patofizjologiczne,
które są obecne w tym zespole).

Question 24

Możemy wyróżnić łagodny lub ciężki stan przedrzucawkowy:

Answer 24

a) stan łagodny → leczenie ambulatoryjne,

b) stan ciężki → leczenie szpitalne.

Question 25

Stan przedrzucawkowy – Przełom nadciśnieniowy

Answer 25

3) W leczeniu przełomu nadciśnieniowego mają zastosowanie 4 leki:

– urapidyl,
– nifedypina,
– dihydralazyna,
– labetalol.

4) W przypadku obrzęku płuc lub niewydolności serca:

– furosemid/nitrogliceryna.

5) Zaleca się profilaktykę wystąpienia napadu drgawek:

– MgSO4 i.v.

Question 26

Rzucawka

Answer 26

napad drgawek toniczno-klonicznych połączonych z utratą przytomności.

1% wszystkich przypadków stanu przedrzucawkowego

u 40% pacjentek z rzucawką brak jest objawów stanu przedrzucawkowego)

Przy braku objawów stanu przedrzucawkowego drgawki należy traktować jako rzucawkowe przy obecności
≥2 z następujących objawów obecnych w ciągu następnych 24 godzin: nadciśnienie, białkomocz, małopłytkowość, wzrost aktywności AspAT lub AlAT.

Question 27

Rzucawka

W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę stany chorobowe przebiegające z drgawkami, utratą przytomności i śpiączką:

Answer 27

– padaczka,
– tężyczka,
– tężec,
– guz mózgu,
– mocznica.

Wszystkie przypadki napadów drgawek o nieustalonej etiologii u kobiet w ciąży powinny być traktowane jako przypadki rzucawki do czasu ustalenia rozpoznania.

Question 28

Rzucawka – Postępowanie

Answer 28

– MgSO4 w dawce 4–6 g i.v. podawany przez 20 minut,

– następnie dawka 1–2 g/godz. przez co najmniej 24 godziny.

Farmakologiczna kontrola ciśnienia tętniczego (jak w przełomie nadciśnieniowym).

Question 29

Rzucawka – postępowanie
Schemat postępowania

Answer 29

Pozycja bocznej ustalonej, odessij wydzielinę z jamy ustnej, podawaj tlen 8–10 l/min, monitoruj utlenowanie krwi (pulsoksymetria, ew. gazometria).

Leczenie przeciwdrgawkowe → siarczan magnezu, np. 6 g w ciągu 15–20 min, następnie 2 g/godz. w ciągłym wlewie i.v. przez ≥24 godz. po porodzie lub po ostatnim napadzie drgawek.

W razie nieskuteczności siarczanu magnezu → diazepam i.v. 10 mg lub tiopental i.v. 50 mg.

3) Utrzymuj ciśnienie tętnicze 140–160/90–110 mm Hg, stosując np. labetalol i.v. 20–40 mg i.v. co 15 min w miarę potrzeb. Leki moczopędne stosuj wyłącznie w razie obrzęku płuc.

4) W razie objawów zagrożenia płodu należy zakończyć ciążę w trybie pilnym przez cięcie cesarskie po ustabilizowaniu stanu matki. W innym przypadku rzucawka nie stanowi wskazania do cięcia cesarskiego i poród może się odbyć drogą pochwową, po ewentualnej indukcji.

Question 30

Rzucawka – Postępowanie

Zwalczanie niedotlenienia i kwasicy:

Answer 30

– tlen (przepływ 8–10 l/min),

– pulsoksymetria → saturacja <92% → wykonaj gazometrię → pH <7,1 → podaj dwuwęglany,

– ocena wydolności nerek i nawodnienia (zacewnikowanie, bilans wodny, osłuchiwanie płuc),

– w uzasadnionych przypadkach → intubacja.

Question 31

Siarczan magnezu (MgSO4)

Answer 31

W czasie leczenia MgSO4 należy kontrolować liczbę oddechów
oraz obecność odruchu rzepkowego (zanikanie odruchu → przerwij infuzję)!

2) Przedawkowanie preparatów magnezu może spowodować:

– osłabienie mięśni,
– zmniejszenie odruchów, niedowład,
– depresję oddechową.

3) Postępowanie w przypadku działań niepożądanych:

– glukonian wapnia i.v.,
– sztuczna wentylacja płuc.

Question 32

Cukrzyca a ciąża
Podział

Answer 32

1) Cukrzyca przedciążowa (PGDM – PreGestational Diabetes Mellitus).

2) Cukrzyca rozpoznana podczas ciąży:

– cukrzyca w ciąży,

– cukrzyca ciążowa (GDM – Gestational Diabetes Mellitus).

Question 33

Narastanie insulinooporności w ciąży

Answer 33

Ze względu na narastającą insulinooporność około 16. tygodnia ciąży zaczyna znamiennie wzrastać zapotrzebowanie na insulinę.

Z tego powodu całkowite dzienne zapotrzebowanie na insulinę zwiększa się o około 5% tygodniowo do 36. tygodnia ciąży.

Zwykle powoduje to podwojenie dziennej dawki insuliny w porównaniu z zapotrzebowaniem przed ciążą.

Question 34

Wpływ ciąży na przebieg cukrzycy

Answer 34

1) U kobiet w ciąży wyraźnie zwiększa się stężenie hormonów
o działaniu antagonistycznym wobec insuliny (laktogen łożyskowy, progesteron, estrogeny i prolaktyna),
co w dużej mierze wynika z hormonalnej czynności łożyska.

2) Narasta insulinooporność i zwiększa się zapotrzebowanie na insulinę!

3) Z powyższych faktów wynika to, że cukrzyca przedciążowa ulega rozchwianiu, a związane z nią powikłania mogą ulec szybszej progresji.

Question 35

Wpływ ciąży na przebieg cukrzycy
- wady

Answer 35

4) Cukrzyca przedciążowa wiąże się przede wszystkim z rozwojem
wad wrodzonych oraz wczesnych poronień.

5) Hiperglikemia występująca w pierwszej połowie ciąży oddziałuje
na występującą w tym okresie organogenezę płodu.

6) Skutkiem hiperglikemii są poronienia oraz wady wrodzone,
najczęściej cewy nerwowej i serca.

Question 36

na podstawie zmodyfikowanej klasyfikacji według White’a można ocenić

Answer 36

Rokowanie co do:
– przebiegu ciąży,
– ryzyka dla ciężarnych,
– ryzyka dla płodu

Question 37

Cukrzyca przedciążowa – Postępowanie – W okresie planowania ciąży

Answer 37

1) Kobieta z cukrzycą planująca ciążę powinna być objęta
szczegółową opieką lekarską na 3–6 miesięcy przed planowanym zapłodnieniem.

2) Tuzyskanie prawidłowej glikemii
oraz wykonanie badań przesiewowych w kierunku współistniejących chorób i powikłań cukrzycy.

3) Należy również:

– usunąć ogniska zakażenia (np. próchnica zębów),
– leczyć przewlekłe powikłania (laseroterapia retinopatii),
– zintensyfikować edukację cukrzycową i żywieniową pacjentek.

Question 38

Docelowe wartości glikemii - w czasie ciąży i planowania

Answer 38

Question 39

Docelowe wartości HbA1C - w czasie ciąży i planowania

Answer 39

Question 40

Cukrzyca przedciążowa – Postępowanie – Poród

Answer 40

1) Decyzję o drodze porodu u ciężarnych z cukrzycą należy podjąć po analizie
dojrzałości szyjki macicy, masy płodu i jego stanu.

2) Indukcję porodu należy rozważyć po 38. tygodniu ciąży.

3) Jednym ze wskazań do elektywnego wykonania cięcia cesarskiego jest masa płodu przekraczająca 4200–4300 g,
z uwagi na bardzo duże ryzyko urazu okołoporodowego.

Question 40

Metformina a ciąża

Answer 40

Insulina jest jedynym lekiem przeciwhiperglikemicznym zalecanym w ciąży.

Dopuszcza się stosowanie metforminy, jeśli daje ona zalecane wyrównanie metaboliczne u kobiet z cukrzycą typu 2 oraz zespołem policystycznych jajników (PCOS) i insulinoopornością w okresie przedkoncepcyjnym. Należy ją jednak odstawić najpóźniej do końca I trymestru ciąży.

Nie należy jej bezwzględnie stosować u kobiet w ciąży z nadciśnieniem tętniczym, ze stanem przedrzucawkowym lub w przypadku płodów z IUGR, ze względu na możliwość dalszego ograniczenia wzrastania lub kwasicy w warunkach niewydolności łożyska.

Question 41

Przeciwwskazania do indukcji porodu

Answer 41

• Ciąża bliźniacza jednokosmówkowa,
• łożysko przodujące, naczynia błądzące lub przodujące,
• położenie poprzeczne/skośne płodu,

wypadnięcie pępowiny,

przodowanie części drobnych płodu,

cięcie klasyczne, pęknięcie macicy
w wywiadzie położniczym,

zakażenie wirusem HPV,

stan po miomektomii z otwarciem jamy macicy,

rak inwazyjny szyjki macicy,

makrosomia płodu – masa ciała płodu >4500 g. (PTK mówi juz o 4000 g)

Question 42

Cukrzyca przedciążowa – Postępowanie – Po porodzie

Answer 42

1) Po porodzie zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszyć
do 50%, a nawet do 30%.

2) Kobiety z cukrzycą typu 2 mogą więc stosować bezpiecznie metforminę w okresie laktacji.

Bezpieczeństwo stosowania pozostałych leków przeciwhiperglikemicznych
nie zostało wystarczająco przebadane.

Question 43

Cukrzyca rozpoznana podczas ciąży – Klasyfikacja

Answer 43

Question 44

Kiedy OGTT?

Answer 44

U ciężarnych z wysokim ryzykiem rozwoju GDM należy od razu na pierwszej wizycie u ginekologa wykonać test OGTT (jeśli nie stwierdzi się nieprawidłowych wartości glikemii, należy powtórzyć test OGTT
między 24. a 26. tygodniem ciąży lub gdy wystąpią pierwsze objawy sugerujące cukrzycę).

4) U wszystkich pozostałych ciężarnych z niskim ryzykiem rozwoju GDM wykonujemy standardowo test OGTT między 24. a 26. tygodniem ciąży.

Question 45

CIężarne z wysokim ryzykiem GDM

Answer 45

Question 46

Cukrzyca ciążowa – Powikłania – Płodowe

Answer 46

Question 46

Cukrzyca ciążowa – Powikłania

Answer 46

1) Cukrzyca ciążowa nie wpływa zwykle na rozwój embrionalny płodu, gdyż rozwija się w drugiej połowie ciąży!

2) Typowymi powikłaniami w ciąży z rozpoznaną cukrzycą są:

wielowodzie,
obumarcia wewnątrzmaciczne,
nadciśnienie tętnicze u ciężarnych
nadmierne wzrastanie
i niedojrzałość płodu ze
związanymi z nimi zaburzeniami metabolicznymi.

Question 47

Cukrzyca ciążowa – Patogeneza

Answer 47

1) Cukrzyca ciążowa zazwyczaj rozwija się w drugiej połowie ciąży.

2) Powodem takiego stanu są rosnące stężenia hormonów produkowanych przez łożysko.

3) Do diabetogennych hormonów należą: laktogen łożyskowy, progesteron, estrogeny, prolaktyna.

4) Uwaga: gonadotropina kosmówkowa nie odgrywa roli w patogenezie cukrzycy ciążowej,
ponieważ pik jej najwyższego stężenia przypada wcześnie, w 9.–12. tygodniu ciąży.

Question 48

Cukrzyca rozpoznana podczas ciąży – Cukrzyca ciążowa – Powikłania – Matczyne

Answer 48

Question 49

Zalecenia dotyczące porodu są podobne jak u ciężarnych z cukrzycą przedciążową, przy czym:

Answer 49

– indukcję porodu należy rozważyć po 39. tygodniu ciąży,

– jeśli oszacowana masa płodu wynosi powyżej 4000 g,
powinno się rozważyć rozwiązanie drogą cięcia cesarskiego.

Question 49

Cukrzyca ciążowa – Postępowanie – W trakcie ciąży
HbA1c

Answer 49

Brak jest dowodów na użyteczność hemoglobiny glikowanej (HbA1c)
jako narzędzia monitorowania kontroli metabolicznej w GDM, jednak, zgodnie z wytycznymi PTD 2024, przy rozpoznaniu cukrzycy w ciąży zaleca się oznaczenie wartości HbA1c.

Question 50

Cukrzyca ciążowa – Postępowanie – Po porodzie

Answer 50

1) Insulinoterapię kończy się zaraz po porodzie lub najpóźniej w 4.–6. tygodniu połogu.

Nie można jej zaprzestać, jeżeli podczas ciąży wykryto cukrzycę typu 1.

2) Jeżeli stwierdzono cukrzycę typu 2, której wyrównania nie zapewnia dieta,
kontynuuje się insulinoterapię (możliwe mniejsze zapotrzebowanie na insulinę).

Dopuszcza się stosowanie leków doustnych.

Question 51

Ryzyko cukrzycy po porodzie u ciężarnych. z cukrzycą ciążową

Answer 51

3) Ciężarne leczone z powodu cukrzycy ciążowej stanowią po porodzie grupę ryzyka
rozwoju cukrzycy typu 2., a w niewielkim procencie przypadków również cukrzycy typu 1
(szczególnie wtedy, gdy do rozwoju GDM doszło w I trymestrze ciąży i rozpoznanie dotyczyło pierwiastek z prawidłową masą ciała).

4) U wszystkich kobiet, u których wykryto cukrzycę ciężarnych,
należy po porodzie dokonać ponownej diagnostyki potwierdzającej
lub wykluczającej istnienie zaburzeń tolerancji węglowodanów.

Question 52

Zespół antyfosfolipidowy (APS – antiphospholipid syndrome)

Answer 52

• niezapalna choroba układowa tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym.

Jest wywołana przez autoprzeciwciała skierowane przeciwko kompleksom białkowo-fosfolipidowym i fosfolipidom biorącym udział w procesie krzepnięcia krwi.

Question 53

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP)

Wpływ choroby na płód/noworodka:

Answer 53

• małopłytkowość (autoprzeciwciała IgG są aktywnie transportowane przez łożysko) →
  → powikłania krwotoczne u płodu/noworodka (krwawienie dokomorowe – częstość nie przekracza 1%).

Question 53

Zespół antyfosfolipidowy – Wpływ choroby na przebieg ciąży

Answer 53

Ryzyko dla ciąży czy płodu dotyczy zarówno ciąży wczesnej, jak i zaawansowanej:

– poronienia nawracające,
– porody przedwczesne,
– obumarcie wewnątrzmaciczne,
– wewnątrzmaciczne zaburzenie wzrastania płodu,
– nadciśnienie w ciąży,
– powikłania zakrzepowe.

Question 53

APS charakteryzuje się obecnością przeciwciał APL (antiphospholipid antibodies),
do których należą:

Answer 53

– LA (lupus anticoagulant) – antykoagulant toczniowy,

– aCL (anticardiolipin antibodies) – przeciwciała antykardiolipinowe,

– aβ2GPI (anti-beta2 glycoprotein I antibodies) – przeciwciała przeciwko β2-glikoproteinie I.

Question 54

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP)

Wpływ choroby na przebieg ciąży:

Answer 54

– zwiększone ryzyko krwawień.

Question 54

Zespół antyfosfolipidowy – Leczenie w ciąży

Answer 54

1) Złoty standard:
– heparyna drobnocząsteczkowa,
– kwas acetylosalicylowy w małych dawkach (75 mg).

2) Dopuszczalne / należy rozważyć:
– glikokortykosteroidy,
– immunoglobuliny,
– plazmafereza.

Question 55

Choroby autoimmunologiczne
Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP)

Answer 55

Skaza krwotoczna spowodowana obecnością w organizmie
autoprzeciwciał (IgG) skierowanych przeciwko płytkom krwi.

W trakcie trwania ciąży może dojść zarówno do zaostrzenia, jak i złagodzenia objawów
wcześniej zdiagnozowanej choroby ​(może też ujawnić się po raz pierwszy).

Question 56

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP)

LECZENIE

Answer 56

4) Leczenie chorej ciężarnej:
– glikokortykosteroidy,
– immunoglobuliny.

Question 56

Postępowanie w przypadku podejrzenia małopłytkowości u płodu:

Answer 56

– rozważenie celowości i warunków do wykonania kordocentezy.

Przy jakim poziomie płytek u płodu lub noworodka istnieje ryzyko powikłań krwotocznych?

– poniżej 50 000/mm3.

8) Jakie postępowanie należy wdrożyć, gdy liczba płytek krwi jest poniżej krytycznego poziomu?

– ukończenie ciąży poprzez cięcie cesarskie
(możliwość powikłań w trakcie porodu drogami natury: krwawienie śródczaszkowe, uraz porodowy),

– należy rozważyć poród drogami natury przy istniejących korzystnych czynnikach porodowych
(wieloródka, położenie główkowe, obszerna miednica kostna u matki, niska masa płodu).

Question 57

Jakie postępowanie należy wdrożyć u noworodka z małopłytkowością?

Answer 57

– należy rozważyć podanie immunoglobulin,

– należy rozważyć przetoczenie preparatu krwinek płytkowych,

– w skrajnych przypadkach: transfuzja wymienna.

Question 57

Toczeń rumieniowaty układowy

1) Wpływ ciąży na chorobę:

Answer 57

– zaostrzenie objawów / progresja choroby.

2) Wpływ choroby na przebieg ciąży:
– zwiększone ryzyko poronień / porodów przedwczesnych,

– zwiększone ryzyko wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu,

– zwiększone ryzyko nadciśnienia tętniczego (stan przedrzucawkowy, rzucawka).

Question 58

Toczeń rumieniowaty układowy

Leczenie w ciąży:

Wpływ choroby na noworodka:

Answer 58

3) Leczenie w ciąży:
– ASA,
– HDCz,
– glikokortykosteroidy,
– azatiopryna, cyklosporyna, hydroksychlorochina.

4) Przeciwwskazane w ciąży są:
– leki cytotoksyczne (cyklofosfamid, mykofenolan mofetylu).

5) Wpływ choroby na noworodka:
– zespół tocznia noworodkowego,
– wrodzony blok serca (przenikanie przeciwciał anty-Ro).

Question 59

Reumatoidalne zapalenie stawów

Wpływ ciąży na chorobę:

Answer 59

– złagodzenie objawów (u około połowy pacjentek).

– objawy powracają w pierwszych miesiącach po porodzie
(osiągają nasilenie sprzed ciąży lub dochodzi do progresji choroby).

– u pacjentek ze stabilnym przebiegiem choroby o umiarkowanej aktywności
wyniki położnicze są porównywalne z wynikami populacji ogólnej,

– w przypadku większej aktywności choroby w III trymestrze rodzą się
dzieci z mniejszą urodzeniową masą ciała.

Question 59

Reumatoidalne zapalenie stawów

4) Leczenie w ciąży:

Answer 59

– niesteroidowe leki przeciwzapalne,

​– glikokortykosteroidy,

– inhibitory TNF-alfa.

Question 60

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

a ciąża

Answer 60

Częstość występowania 1:2000 ciąż.

• najczęstsze ostre schorzenie chirurgiczne występujące u kobiet w ciąży

2) Fizjologicznie wyrostek podczas trwania ciąży zmienia swoje położenie- macica unosi go ku górze i lekko na prawą stronę

Nietypowe umiejscowienie wyrostka robaczkowego,
doprowadza często do opóźnienia rozpoznania

pęknięcie wyrostka robaczkowego → zapalenie otrzewnej → sepsa →
→ poronienie / poród przedwczesny / wewnątrzmaciczne obumarcie płodu.

laparoskopia preferowana

Question 61

Astma oskrzelowa

Zmiany zachodzące w układzie oddechowym podczas ciąży
mogą mieć wpływ na przebieg choroby:

Answer 61

a) 33% ciężarnych ⟶ zaostrzenie objawów,

b) 33% ciężarnych ⟶ złagodzenie objawów,

c) 33% ciężarnych ⟶ objawy utrzymują się na stałym poziomie.

Question 62

Astma oskrzelowa

zasady leczenie u cięzarnych

Answer 62

U ciężarnych zasady leczenia przewlekłego
i leczenie zaostrzeń są podobne do zasad ogólnie obowiązujących
(można stosować WSZYSTKIE leki przeciwastmatyczne).

3) Lekami preferowanymi są GKS WZIEWNE (w razie potrzeby także doustne) i krótko działające β2-MIMETYKI WZIEWNE.

Leki doustne i dożylne (GKS, β2-MIMETYKI, teofilina)
należy stosować ostrożnie, ponieważ mogą osiągać stężenie niebezpieczne dla płodu.

Question 63

Gruźlica – Leczenie – Antybiotyki zalecane

Answer 63

1) Gruźlica płuc nie stanowi wskazania do przerwania ciąży!

2) Stosujemy typowe leczenie skojarzone.

Zalecane leki do stosowania w ciąży to:

– IZONIAZYD,
– RYFAMPICYNA,
– PYRAZYNAMID,
– ETAMBUTOL.

Question 64

Gruźlica – Leczenie – Antybiotyki przeciwwskazane

Answer 64

Leki przeciwwskazane w leczeniu gruźlicy u ciężarnej to:

– STREPTOMYCYNA – ototoksyczne działanie na płód,

– ETIONAMID – teratogenne działanie na płód.

Question 65

Gruźlica – Karmienie piersią

Answer 65

1) Przeciwwskazaniem do karmienia piersią jest
AKTYWNA, NIELECZONA gruźlica.

2) NIEAKTYWNA, LECZONA gruźlica
NIE stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią.

Question 66

Ciąża a rak szyjki macicy – Postępowanie

Answer 66

1) Ciążowe zmiany hormonalne związane z wysokim stężeniem progesteronu działają
promocyjnie na aktywację utajonego zakażenia HPV (wirus onkogenny ⟶ rak szyjki macicy).

2) Rak szyjki macicy jest drugim po raku piersi najczęstszym nowotworem złośliwym
występującym w trakcie ciąży!

3) Obecnie w Polsce każda kobieta ciężarna powinna mieć wykonane
badanie cytologiczne podczas pierwszej wizyty u ginekologa.

Wynik badania przedstawiamy zgodnie z systemem
opisowym Bethesda.

Question 67

Rak szyjki macicy – Postępowanie algorytm

Answer 67

Question 68

Guzy przydatków – Postępowanie

Answer 68

1) Podczas ciąży często stwierdza się guzy przydatków.

2) Najczęściej są to zmiany czynnościowe (torbiel ciałka żółtego) diagnozowane w I trymestrze ciąży, które zanikają samoistnie w późniejszym okresie ciąży.

3) Nowotwory złośliwe jajnika stanowią około 6% wszystkich operowanych w okresie ciąży guzów jajnika.

Question 69

Guzy przydatków – Postępowanie
Schemat

Answer 69

Question 69

Torbiele czynnościowe
leczenie

Answer 69

zwykle nie wymagają terapii i zanikają samoistnie. W przypadku częstych nawrotów, przy współistniejącym czynniku zapalnym, można zastosować antybiotyki oraz leki przeciwzapalne. Leczenie chirurgiczne stosuje się w wyjątkowych sytuacjach:

skręt jajnika,
torbiel o wymiarach powyżej 6 cm, która nie ulega samoistnej resorpcji (czynnik sprzyjający skręceniu)

Question 70

Cholestaza ciężarnych

Answer 70

1) Choroba obejmująca drogi żółciowe i wątrobę.

2) Częstość występowania schorzenia to 0,5–2%.

3) Głównym objawem jest uogólniony świąd skóry,
który najczęściej pojawia się w III trymestrze i ustępuje samoistnie po porodzie.

4) Cholestaza ciężarnych w kolejnych ciążach bardzo często ujawnia się ponownie
i przybiera cięższą postać.

Question 71

Cholestaza ciężarnych
Etiologia

Najważniejsze czynniki odgrywające rolę w rozwoju choroby:

Answer 71

1) Czynniki genetyczne (rodzinne występowanie, predyspozycje etniczne, nawroty w kolejnych ciążach).

2) Zaburzenia hormonalne
(częstsze występowanie choroby w ciążach wielopłodowych, w których poziom hormonów płciowych jest wyższy;
ujawnienie się choroby w III trymestrze, gdy stężenia estrogenów/progesteronu jest najwyższe).

3) Czynniki środowiskowe (sezonowość występowania).

Question 72

Cholestaza ciężarnych
Obraz kliniczny

Answer 72

1) Główny objaw:

– intensywny świąd.

2) Objawy gastryczne:

– ból brzucha / wymioty / biegunka / stolce tłuszczowe.

3) Stan psychofizczny:

– zmęczenie,
– myśli samobójcze (najcięższe przypadki).

Question 73

Cholestaza ciężarnych – postacie
W zależności od stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi ciężarnej, wyróżnia się:

Answer 73

postać łagodną (10–40 µmol/l),
postać ciężką (>40 µmol/l).

U około 80% ciężarnych z postacią łagodną cholestazy ciężarnych wyniki perinatalne są porównywalne z ciążami niepowikłanymi.

Ciężka postać choroby jest związana z ryzykiem porodu przedwczesnego, obecnością zielonego płynu owodniowego, porodu operacyjnego oraz niskiej punktacji w skali Apgar (<7 punktów).

Question 74

Cholestaza ciężarnych

Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu:

Answer 74

1) świądu – głównie dłoni i stóp, szczególnie wieczorem i w nocy,

2) podwyższenia wartości: kwasów żółciowych (>10 µmol/l), ALT, AspAT oraz GGTP,

3) samoistnego ustąpienia objawów w ciągu 2–3 tygodni po porodzie,

4) braku innych chorób wywołujących świąd i żółtaczkę.

Question 75

Cholestaza ciężarnych
Leczenie

Answer 75

1) Hospitalizacja, reżim łóżkowy
- ponieważ w pozycji leżącej dochodzi do największego przepływu krwi przez wątrobę, a jakikolwiek wysiłek fizyczny skutkuje wzrostem oporu w naczyniach pępowinowych.

2) Monitorowanie dobrostanu płodu.

3) Lek z wyboru: KWAS URSODEOKSYCHOLOWY.

4) W ciężkich postaciach: asparaginian ornityny.

5) Witamina K (przy współwystępowaniu stolców tłuszczowych).

6) 1× w tygodniu oznaczenie enzymów wątrobowych oraz układu krzepnięcia.

7) Terapeutyczne zakończenie ciąży w przypadku ciężkiego przebiegu i/lub zagrożenia płodu.

8) W niepowikłanych, łagodnych przypadkach zaleca się indukcję porodu w 36–38 tc.
lub 34 tc., gdy współistnieje żółtaczka.

9) Dieta lekkostrawna, niskotłuszczowa – wspomagająco.

Question 76

Cholestaza ciężarnych
Powikłania

Answer 76

1) Porody przedwczesne.

2) Ryzyko niedotlenienia płodu.

3) Zgon okołoporodowy.

Przewlekła niewydolność łożyska często towarzyszy cholestazie ciężarnych.

Przedstawione powikłania są następstwem niewydolności łożyska.

Question 77

W przypadku wystąpienia cholestazy ciążowej zaleca się elektywne wcześniejsze ukończenie ciąży poprzez indukcję porodu, której termin powinien być uzależniony od aktualnego stężenia kwasów żółciowych:

Answer 77

po 34. tygodniu — 100 mmol/l i więcej;
po 36. tygodniu — 40–99 mmol/l;
po 38. tygodniu — 10–39 mmol/l.

Question 78

Rozmiar dwuciemieniowy a indukcja porodu

Answer 78

W przypadku podejrzenia nadmiernego wzrastania wewnątrzmacicznego płodu u ciężarnych z cukrzycą, jeśli szacowana masa płodu przekracza 4000 g i/lub różnica między przekątną brzucha płodu (AD) a wymiarem dwuciemieniowym główki płodu (BPD) wynosi ponad 2,6 cm, indukcja porodu nie powinna być podejmowana ze względu na zwiększone ryzyko dystocji barkowej.

Question 79

Zespół HELLP
Informacje ogólne

Answer 79

1) Akronim HELLP to zespół objawów:

– hemoliza (hemolysis),
– podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych (elevated liver enzymes),
– niska liczba płytek krwi (low platelets).

2) Dotyczy 0,1–1% ogółu ciężarnych i 1–10% kobiet z ciężką preeklampsją.

3) W połogu występuje zwykle w pierwszych 48 godzinach po porodzie, jednak objawy mogą wystąpić nawet do 7 dni po porodzie.

Question 80

Zespół HELLP
Patogeneza

Answer 80

1) Uszkodzenie śródbłonka → aktywacja płytek krwi → uwolnienie tromboksanu A →
→ obkurczanie naczyń krwionośnych / adhezja i agregacja płytek krwi → odkładanie się fibryny
(płytki krwi ulegają zużyciu).

2) Krwinki czerwone przechodzą przez małe naczynia, które uległy zwężeniu przez odkładające się złogi fibryny → uszkodzenie erytrocytów → hemoliza.

3) Niedrożność naczyń wątroby → niedotlenienie i martwica hepatocytów →
→ zwiększona aktywność enzymów wątrobowych.

Question 81

Zespół HELLP
Patogeneza
schemat

Answer 81

Question 82

Zespół HELLP
Obraz kliniczny

Answer 82

1) Złe samopoczucie, zmęczenie, objawy grypopodobne (90%).

2) Bóle w nadbrzuszu i prawym podżebrzu (85%).

3) Nadciśnienie tętnicze, zwłaszcza ciężkie (50%) z ciśnieniem tętniczym rozkurczowym >110 mmHg (67%).

4) Bóle głowy (50%) i zaburzenia widzenia (20%).

5) Nudności lub wymioty (45–84%).

6) Białkomocz (85–95%).

Question 83

HELLP wyzwania diagnostyczne

Answer 83

Warto jednak wspomnieć, że obecność stanu przedrzucawkowego czy nadciśnienia ciążowego nie jest niezbędnym warunkiem do postawienia rozpoznania, a niestety opóźnienie w rozpoznaniu HELLP to przyczyna aż 50% zgonów matek z tym zespołem!

Question 84

Zespół HELLP
Leczenie

Answer 84

1) Zakończenie ciąży poprzez cięcie cesarskie
(najskuteczniejsza forma terapii).

2) Leczenie farmakologiczne:

– betametazon / deksametazon,
– profilaktyka drgawek – MgSO4,
– leczenie hipotensyjne.

3) Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi:

– KKCz / KKP,
– świeże osocze.

Leczenie alternatywne HELLP – ekulizumab

Question 85

Ukończenie ciąży w zespole HELLP
Postępowanie zależy od czasu trwania ciąży:

Answer 85

ukończony 34. tydzień ciąży → natych­miastowe zakończenie ciąży,

27.-34. tydzień ciąży → rozwiązanie w ciągu 48 godzin (profilaktyka RDS, stabilizacja stanu matki: kontrola RR, wyrównanie zaburzeń układu krzepnięcia),

<27. tygodnia ciąży → można podjąć próbę postępowania zachowawczego (po minimum 48–72 godzinach).

Question 85

Do najczęściej spotykanych w ciąży zakażeń dróg moczowych zalicza się:

Answer 85

– bakteriomocz bezobjawowy,

– ostre zapalenie pęcherza moczowego,

– ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Wszystkie te stany kliniczne wymagają odpowiedniego leczenia!

Question 86

Zespół HELLP
Powikłania

Answer 86

Question 87

Bakteriomocz bezobjawowy – Powikłania

U kobiet nieleczonych:

Answer 87

– częściej dochodzi do ograniczonego wzrastania płodu,

– zwiększa się ryzyko porodu przedwczesnego.

Question 87

Bakteriomocz bezobjawowy – Epidemiologia

Answer 87

1) Występuje u 2–13% ciężarnych.

2) Występuje częściej niż u kobiet niebędących w ciąży.

UWAGA:

Question 87

Bakteriomocz bezobjawowy – Etiopatogeneza

Answer 87

1) Najczęściej wykrywanym patogenem jest:

– E. coli (70-80% przypadków).

2) Pozostałe patogeny wykrywane w moczu to:

– Klebsiella sp.,
– Proteus mirabilis,
– Staphylococcus saprophyticus,
– Enterococcus sp.

Question 88

Zakażenia dróg moczowych
Postępowanie

Answer 88

Question 88

Bakteriomocz bezobjawowy – Leczenie

Answer 88

1) Każdy przypadek bakteriomoczu w ciąży NALEŻY LECZYĆ!

2) Polecane leki to:

– amoksycylina,
– amoksycylina + klawulanian,
– cefaleksyna,
– fosfomycyna,
– nitrofurantoina – należy unikać w I trymestrze oraz w okresie okołoporodowym,
– trimetopirim – należy unikać w I trymestrze oraz w okresie okołoporodowym.

Question 89

Zapalenie pęcherza moczowego – Epidemiologia

Answer 89

1) Według większości źródeł – nie występuje częściej niż u kobiet niebędących w ciąży!

Mimo to podręcznik Bręborowicza (wydanie z 2020 r.) wskazuje na częstsze występowanie
objawowego ZUM w ciąży.

2) Występuje u 1–2% ciężarnych.

Question 89

Zapalenie pęcherza moczowego – Etiopatogeneza

Answer 89

1) Do zakażeń najczęściej dochodzi drogą wstępującą.

2) Zakażenie może być skutkiem nieleczonej bakteriurii bezobjawowej.

3) Najczęściej wykrywanym patogenem jest:

– E. coli.

4) Pozostałe patogenny wykrywane w moczu to:

– Klebsiella sp.,
– Proteus mirabilis,
– Staphylococcus saprophyticus,
– Enterococcus sp.

Question 90

Zapalenie pęcherza moczowego – Obraz kliniczny

Answer 90

1) Ciąża zwykle opóźnia rozpoznanie, ponieważ takie objawy jak:

– częstomocz,
– naglące parcie na mocz,
– niecharakterystyczne dolegliwości bólowe brzucha i podbrzusza obserwuje się również podczas prawidłowej ciąży.

2) Rzadko występują objawy ogólnoustrojowe.

Question 91

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek – Etiopatogeneza

Answer 91

1) Do zakażeń najczęściej dochodzi drogą wstępującą.

2) Zakażenie może być skutkiem nieleczonej bakteriurii bezobjawowej.

3) Czynnikami etiologicznymi OOZN są najczęściej:

– Eschericha coli → 85–90%,
– Proteus mirabilis → 2–5%,
– Klebsiella sp. → 2–5%,
– Staphylococcus saprophyticus → 2–5%.

Question 92

Zapalenie pęcherza moczowego – Leczenie

Answer 92

U ciężarnych z zapaleniem pęcherza moczowego
zalecane są takie same leki jak w przypadku bezobjawowego bakteriomoczu!

Question 93

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek – Epidemiologia

Answer 93

1) Występuje częściej u ciężarnych niż u kobiet niebędących w ciąży.

2) Dotyczy 1–2% ciężarnych.

3) Zazwyczaj rozwija się w drugiej połowie ciąży (II i III trymestr).

U kobiet ciężarnych moczowody ulegają poszerzeniu (efekt ucisku powiększającej się macicy
oraz wpływ progesteronu na relaksacje mięśni gładkich moczowodów).

Macica uciska moczowody → zastój moczu → zwiększone ryzyko OOZN.

Question 94

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek – Leczenie

Answer 94

1) Najczęściej zaleca się cefalosporyny:

– ceftriakson,
– cefepim.

2) Imipenem + cylastatyna

3) Piperacylina + tazobaktam (Tazocin).

4) UWAGA: fluorochinolony są przeciwskazane w ciąży!

Question 95

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek – Obraz kliniczny

Answer 95

1) Gorączka.

2) Bóle w okolicy lędźwiowej.

3) Bolesne oddawanie moczu / częste oddawanie moczu.

4) Palenie i ból w cewce moczowej.

5) Dodatni objaw Goldflama.