Ginekologia 2 Flashcards
Endokrynologia ginekologiczna
Lejek jest utworzony przez włókna nerwowe i naczynia krwionośne układu wrotnego przysadki.
Tą drogą podwzgórze przekazuje neurohormony do przysadki:
– wazopresynę i oksytocynę do tylnego płata przysadki, gdzie są magazynowane,
– liberyny i statyny do przedniego płata przysadki,
gdzie regulują wydzielanie hormonów przysadkowych.
Przysadka składa się z dwóch głównych części:
1) płata przedniego (część gruczołowa przysadki), który produkuje i wydziela hormony tropowe
regulujące funkcję obwodowych gruczołów dokrewnych (TSH, ACTH, LH, FSH, GH i PRL),
2) płata tylnego (część nerwowa przysadki), który magazynuje i uwalnia wazopresynę i oksytocynę.
Estrogeny
1) 17β-estradiol (E2) – najbardziej aktywny estrogen, produkowany przez komórki ziarniste jajnika:
najwyższe stężenia E2 w cyklu miesiączkowym – 2 dni przed owulacją,
↓ E2 – przed pokwitaniem, menopauza,
↑ E2 – ciąża.
2) Estron (E1):
estrogen o małym znaczeniu w wieku rozrodczym, główny estrogen po menopauzie,
pochodzi z obwodowej aromatyzacji nadnerczowej puli androgenów, głównie w tkance tłuszczowej.
3) Estriol (E3) – najmniej aktywny estrogen, najwięcej jest go podczas ciąży.
4) Estetrol (E4) – metabolit E3, powstaje w wątrobie płodu w czasie ciąży.
Fizjologia – Dojrzewanie płciowe
Dojrzewanie płciowe (pokwitanie) – rozwój drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych oraz osiągnięcie zdolności do prokreacji z towarzyszącymi zmianami w budowie ciała i psychice.
Okres dojrzewania płciowego trwa 3–6 lat.
Za fizjologiczne granice początku dojrzewania u dziewcząt przyjęto wiek 9–13 lat.
Dojrzewanie płciowe rozpoczyna się poprzez
uruchomienie osi podwzgórze–przysadka–gonady
kisspeptyna i neurokinina B pobudzają cykliczne wydzielanie GnRH przez jądra łukowate podwzgórza
Dojrzewanie płciowe – definicje
Thelarche – rozwój gruczołów piersiowych.
Adrenarche – początek wydzielania przez korę nadnerczy androgenów nadnerczowych.
Axillarche – rozwój owłosienia pachowego.
Pubarche – rozwój owłosienia łonowego.
Menarche – pierwsza miesiączka w życiu kobiety.
Gonadarche – początek czynności hormonalnej jajników.
Kolejność pojawiania się objawów pokwitania:
1) Objawy działania estrogenów na zewnętrzne narządy płciowe:
– rozpulchnienie i silniejsza pigmentacja sromu,
– upławy pokwitaniowe, tzw. fluor pubertalis
(wydzielanie śluzu z pochwy o odczynie kwaśnym w wyniku stymulacji estrogennej; często objaw niezauważany).
2) Powiększenie się gruczołów piersiowych (thelarche).
3) Rozwój owłosienia płciowego (pubarche, axillarche) – objawy zależne
od androgenów nadnerczowych.
4) Skok pokwitaniowy – gwałtowne przyspieszenie wzrastania poprzedza menarche.
5) Menarche – występuje 2–3 lata po rozpoczęciu rozwoju piersi,
w Polsce mediana wieku menarche wynosi 12 lat i 8 miesięcy.
Znaczenie wywiadu w diagnostyce endokrynologicznej w ginekologii
Próba progesteronowa (P) polega na
podawaniu progesteronu lub progestagenu przez 7–10 dni w dawce umożliwiającej sekrecyjną przemianę endometrium.
Interpretacja wyników:
wynik dodatni – krwawienie po kilku dniach od odstawienia progesteronu;
wynik ujemny – brak krwawienia z odstawienia.
Próba P pozwala rozpoznać/wykluczyć niewydolność lutealną (niedostateczna produkcja progesteronu) jako przyczynę braku miesiączki.
Badania hormonalna a faza cyklu miesiączkowego
Próba estrogenowo-progesteronowa (E-P)
jest wykonywana w razie ujemnego wyniku próby progesteronowej.
Polega na podawaniu estrogenów przez 20 dni i dodaniu progestagenu na 10 ostatnich dni.
Interpretacja wyników:
wynik dodatni – krwawienie po kilku dniach od odstawienia hormonów;
wynik ujemny – brak krwawienia z odstawienia.
Próba E-P pozwala zróżnicować niewydolność jajników i maciczną przyczynę braku miesiączki.
Test z klomifenem
Test z metoklopramidem
Menopauza
– ostatnia miesiączka w życiu kobiety,
po której następuje minimum 12-miesięczna przerwa w samoistnym miesiączkowaniu.
Występuje między 45. a 55. rż. – w Polsce średnio w 51. rż.
Menarche
– pierwsza miesiączka w życiu.
Występuje między 9. a 16. rż. – w Polsce średnio w 13. rż.
Prawidłowy, regularny cykl miesiączkowy zależy od następujących czynników:
1) prawidłowa funkcja układu podwzgórzowo-przysadkowego,
2) prawidłowo zbudowany jajnik z prawidłowo wykształconym aparatem pęcherzykowym,
3) endometrium prawidłowo reagujące na działanie hormonów płciowych,
4) prawidłowa funkcja tarczycy i nadnerczy.
Brak miesiączki – Pierwotny
Pierwotny brak miesiączki – amenorrhoea primaria:
1) brak wystąpienia miesiączki z równoczesnym brakiem rozwoju trzeciorzędowych cech płciowych
u dziewczynki do 14. rż.
LUB
2) brak występowania miesiączki u dziewczynki do 16. rż.
przy prawidłowym rozwoju trzeciorzędowych cech płciowych.
eumenorrhoea
Prawidłowy cykl miesiączkowy
– regularne, cykliczne krwawienie z macicy o prawidłowym czasie trwania i nasileniu:
– długość cykli 28 ± 5 dni,
– długość krwawienia 5–7 dni,
– utrata krwi 80–100 ml,
– obecna owulacja.
Rzędowośc cech płciowych
Brak miesiączki w przypadku stwierdzenia opóźnienia dojrzewania płciowego
– oznaczyć stężenia FSH i LH:
↓ FSH, LH → hipogonadyzm hipogonadotropowy (zaburzenia funkcji przysadki i/lub podwzgórza),
↑ FSH, LH → hipogonadyzm hipergonadotropowy (zaburzenia funkcji jajników).
Brak miesiączki – Pierwotny – Przyczyny
1) Pierwotna niewydolność jajników – 48,5% przypadków
(zespół Turnera, dysgenezje gonad, hipoplazja jajników).
2) Agenezja przewodów Müllera – 16,2% (zespół Mayera–Rokitansky’ego–Küstera–Hausera).
3) Niedobór gonadotropin – 8,3%.
4) Konstytucjonalne opóźnienie wzrastania i dojrzewania.
5) Hiperprolaktynemia.
6) Wady obstrukcyjne.
7) Zespół policystycznych jajników (PCOS).
Brak miesiączki – Wtórny
Wtórny brak miesiączki – amenorrhoea secundaria:
– brak krwawienia miesiączkowego przez ≥3 miesiące
u kobiety uprzednio miesiączkującej.
Konstytucjonalne opóźnienie wzrastania i dojrzewania
Jest wariantem normalnego dojrzewania płciowego. Początek dojrzewania i skok wzrostowy są przesunięte do późniejszych norm czasowych.
KOWD częściej dotyczy chłopców, a w 80% przypadków występuje dodatni wywiad rodzinny.
Objawy fizjologicznego dojrzewania płciowego pojawiają się z 1–2-letnim opóźnieniem w stosunku do rówieśników
Brak miesiączki – Wtórny – Przyczyny
1) Czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki – najczęstsza przyczyna
(konsekwencja nadmiernej utraty masy ciała, przewlekłego stresu, wysiłku fizycznego).
2) Hiperprolaktynemia.
3) Zespół policystycznych jajników (PCOS).
4) Przedwczesna niewydolność jajników.
5) Inne endokrynopatie – zaburzenia czynności tarczycy, wrodzony przerost nadnerczy.
6) Guzy/uszkodzenie podwzgórza i/lub przysadki.
Zaburzenia miesiączkowania
Nieprawidłowa długość cyklu
1) Polymenorrhoea (zbyt częste miesiączkowanie) –
skrócenie cyklu miesiączkowego do mniej niż 22 dni.
2) Oligomenorrhoea (zbyt rzadkie miesiączkowanie) –
wydłużone cykle miesiączkowe trwające 35–90 dni lub dłużej.
Zaburzenia miesiączkowania
Nieprawidłowe krwawienia maciczne
1) Hypomenorrhoea – skąpe krwawienia miesiączkowe:
- krótkotrwałe, 1–2-dniowe miesiączki (plamienia),
– utrata krwi <30 ml.
2) Hypermenorrhoea – nadmiernie obfite krwawienia miesiączkowe:
– utrata krwi >100 ml.
3)Menorrhagia (według FIGO: heavy menstrual bleeding):
– bardzo obfite (krwotoczne) krwawienie,
– przedłużające się (>7 dni),
– występuje w terminie miesiączki (regularne, cykliczne).
W 90% przypadków przyczyną są zmiany organiczne (mięśniaki, polipy, zmiany zapalne, przerost endometrium).
4) Metrorrhagia (według FIGO: intermenstrual bleeding):
– obfite i przedłużające się krwawienie,
– POZA TERMINEM MIESIĘCZKI (nieregularne, acykliczne).
→ Metrorrhagia juvenilis
→ Metrorrhagia climacterica –
5) Menometrorrhagia:
– obfite i przedłużające się krwawienie,
– w terminie miesiączek i poza nim – NIEREGULARNE.
Zaburzenia miesiączkowania
Nieprawidłowa długość cyklu – Przyczyny
1) Cykle bezowulacyjne.
2) Niewydolność ciałka żółtego → skrócenie fazy lutealnej → polymenorrhoea.
3) Zaburzenia fazy folikularnej (dojrzewania pęcherzyka jajnikowego):
– skrócenie → polymenorrhoea,
– wydłużenie → oligomenorrhoea.
Przyczyny hypomenorrhoea
Skąpe miesiączki mogą być manifestacją:
zaburzeń hormonalnych, takich jak:
pierwotna niewydolność jajników
– hipoplazja jajników, zespół wygasania czynności jajników,
wtórna niewydolność jajników
– czynnościowa niewydolność podwzgórza, hiperprolaktynemia,
zmian organicznych,
- np. zespół Ashermana lub zmiany zapalne błony śluzowej macicy.
Kiedy „obfite krwawienie” to menorrhagia?
pacjentka musi wymieniać podpaski lub tampony co 2 godziny lub częściej z powodu ich przeciekania;
pacjentka musi wymieniać podpaski lub tampony co najmniej raz w trakcie odpoczynku nocnego z powodu ich przeciekania;
utrudniona jest codzienna aktywność pacjentki;
pojawia się niedokrwistość i/lub obniżenie stężenia ferrytyny.
Metrorrhagia juvenilis
Krwawienia młodocianych to obfite, trwające >10 dni, pozostające bez związku z cyklem miesiączkowym krwawienie o charakterze czynnościowym.
Może występować nawet do 5 lat od menarche.
Występowanie krwawień młodocianych wynika z niedojrzałości osi podwzgórze–przysadka–jajnik, a nasilone krwawienia są związane głównie z:
brakiem owulacji i niewydolnością ciałka żółtego,
zaburzeniem kurczliwości naczyń krwionośnych oraz mięśnia macicy.
Metrorrhagia climacterica
Krwawienie pojawiające się po menopauzie dotyka 4–11% kobiet i ZAWSZE jest objawem niepokojącym.
Najczęstszą przyczynę stanowią zmiany łagodne, jednak u 5–10% pacjentek rozpoznaje się RAKA ENDOMETRIUM.
Dlatego każda kobieta po menopauzie zgłaszająca krwawienie lub plamienie, niezależnie od jego czasu trwania i objętości, powinna być niezwłocznie poddana dalszej diagnostyce (biopsja endometrium → ocena histopatologiczna).
Do przyczyn krwawień pomenopauzalnych należą:
Atrofia błony śluzowej macicy – najczęstsza przyczyna krwawień pomenopauzalnych.
Polipy endometrialne i polipy szyjki macicy.
Mięśniaki podśluzówkowe macicy.
Egzogenne estrogeny – hormonalna terapia zastępcza.
Rozrost endometrium.
RAK ENDOMETRIUM.
RAK SZYJKI MACICY.
Rak jajnika – krwawienie z ognisk przerzutowych do tylnego sklepienia pochwy i zagłębienia maciczno-odbytniczego.
Hormonalnie czynne guzy jajnika – najczęściej ziarniszczak.
Nieprawidłowe krwawienia maciczne – Przyczyny STRUKTURALNE (PLAMi)
Nieprawidłowe krwawienia maciczne – Przyczyny NIESTRUKTURALNE (CO NIE)
Bolesne miesiączkowanie
Dysmenorrhoea – silne dolegliwości bólowe w okresie okołomiesiączkowym i w trakcie krwawienia:
1) pierwotne (samoistne) – brak makroskopowych uchwytnych zmian chorobowych
w obrębie miednicy mniejszej,
2) wtórne (nabyte) – obecność patologicznych zmian w obrębie miednicy mniejszej,
wywołujących dolegliwości.
Algomenorrhoea
Silne dolegliwości bólowe + objawy wegetatywne (bóle głowy, wzmożone napięcie i bolesność piersi, nudności, wymioty, omdlenia).
Pierwotne bolesne miesiączkowanie – brak organicznych zmian chorobowych
w obrębie miednicy mniejszej:
1) dolegliwości pojawiają się w młodym wieku (w połowie lub pod koniec okresu dojrzewania),
2) ból towarzyszy zwykle wszystkim krwawieniom miesiączkowym,
ma charakter intensywnych skurczów i zazwyczaj ogranicza się do okolicy podbrzusza,
3) dolegliwości zmniejszają się z wiekiem i po porodzie.
Pierwotne bolesne miesiączkowanie –
Postępowanie:
1) NLPZ.
2) Antykoncepcja hormonalna (dwuskładnikowa lub oparta na gestagenach).
Wtórne bolesne miesiączkowanie – spowodowane obecnością zmian chorobowych
w obrębie miednicy mniejszej:
1) najczęściej dotyka kobiet w wieku 30–40 lat,
2) typowo dochodzi do pojawienia się dolegliwości
po okresie regularnego bezbolesnego miesiączkowania,
3) ból rozpoczyna się już w II połowie cyklu, często promieniuje do okolicy krzyżowej i do pachwin;
mogą występować dodatkowe objawy – dyspareunia, niepłodność.
Bolesne miesiączkowanie – Wtórne
Przyczyny:
– adenomioza,
– mięśniaki macicy,
– endometrioza,
– polipy endometrialne,
– torbiele jajników,
– wady rozwojowe macicy i pochwy,
– zapalenie narządów miednicy mniejszej,
– antykoncepcyjna wkładka wewnątrzmaciczna.
Zespół napięcia przedmiesiączkowego (ang. premenstrual syndrome; PMS)
–zespół psychicznych i somatycznych objawów, które występują regularnie
w fazie przedmiesiączkowej cyklu i powodują zaburzenia funkcjonowania kobiety.
Dotyczy ok. 15% kobiet.
Średni wiek wystąpienia pierwszych objawów wynosi 26 lat.
Dolegliwości z reguły nasilają się aż do menopauzy, po której ustępują.
PMS objawy
przedmiesiączkowy zespół dysforyczny (ang. premenstrual dysphoric disorder; PMDD) –
ciężka postać zespołu napięcia przedmiesiączkowego.
Kryteria rozpoznania PMDD według DSM-IV:
Zaburzenia miesiączkowania
Klasyfikacja według WHO
PMS – Postępowanie
Stosowane metody terapeutyczne:
1) Metody niefarmakologiczne – modyfikacja stylu życia (redukcja stresu, umiarkowany wysiłek fizyczny),
psychoterapia poznawczo-behawioralna.
2) SSRI (selektywne inhibitory wychwytu serotoniny).
3) Dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna.
4) Analogi GnRH.
Zaburzenia miesiączkowania
Klasyfikacja według WHO –
Grupa I – niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa (= hipogonadyzm hipogonadotropowy)
– zaburzenia czynności podwzgórza i/lub przysadki, prowadzące do obniżonego wydzielania gonadotropin (FSH i LH) przez przysadkę i w efekcie do obniżonego wydzielania estrogenów przez jajniki.
Przyczyny
1) Przyczyny wrodzone:
agenezja lub hipoplazja okolicy podwzgórzowo-przysadkowej,
zespół Kallmanna (wrodzony, izolowany niedobór GnRH).
2) Przyczyny nabyte:
czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki,
poporodowa martwica przysadki (zespół Sheehana).
Obraz kliniczny
Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa prowadzi do pierwotnego lub (częściej) wtórnego BRAKU MIESIĄCZKI.
Diagnostyka
Obniżony poziom gonadotropin i estradiolu – ↓ FSH, LH, ↓ E2.
Test z GnRH – niedostateczny wyrzut gonadotropin po podaniu GnRH (zmniejszona rezerwa FSH i LH).
Test z klomifenem – ujemny (brak / niedostateczny wzrost stężenia gonadotropin).
Zaburzenia miesiączkowania
Klasyfikacja według WHO
Grupa III – pierwotna niewydolność jajników (= hipogonadyzm hipergonadotropowy) –
Zaburzenia miesiączkowania
Klasyfikacja według WHO
Grupa II – dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa –
Diagnostyka
- Nieprawidłowy poziom gonadotropin – obniżone/podwyższone stężenie:
↑ LH, =/↓ FSH – PCOS,
↓ LH, =/↓ FSH – niedomoga lutealna.
Zaburzenia miesiączkowania
Klasyfikacja według WHO
Grupa IV – wady lub nabyte uszkodzenia macicy
Zaburzenia miesiączkowania
Klasyfikacja według WHO
Grupa VI – zaburzenia czynności podwzgórza–przysadki z hiperprolaktynemią – hiperprolaktynemia niezwiązana z obecnością guza przysadki
Zaburzenia miesiączkowania
Klasyfikacja według WHO
Grupa V – guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej wytwarzające prolaktynę
hiperprolaktynemia związana z obecnością guza przysadki, prowadząca do zaburzeń pulsacyjnego wydzielania GnRH, obniżonego wydzielania gonadotropin i w konsekwencji obniżonego stężenia estradiolu (hipogonadyzm hipogonadotropowy).
Zaburzenia miesiączkowania
Klasyfikacja według WHO
Grupa VII – guzy pourazowe lub pozapalne, uszkodzenie okolicy podwzgórzowo-przysadkowej
Zaburzenia miesiączkowania
Klasyfikacja według WHO- Algorytm diagnostyczny
Klasyfikacja zaburzeń rozwoju płci
Chicago 2005
Kariotyp 46 XX
Klasyfikacja zaburzeń rozwoju płci
Chicago 2005
Kariotyp 46, XY
Do objawów sugerujących zaburzenia rozwoju płci należą:
1) ciężkie wady budowy narządów płciowych (np. wynicowanie kloaki);
2) nieprawidłowy wygląd zewnętrznych narządów płciowych
(np. powiększona łechtaczka, zrośnięcie warg sromowych, małe prącie);
3) DSD w wywiadzie rodzinnym;
4) niezgodność między budową narządów płciowych
i kariotypem wykonanym prenatalnie;
5) obecność przepukliny pachwinowej u dziewczynki (zwłaszcza jeśli zawiera ona gonady);
6) opóźnione lub niekompletne dojrzewanie płciowe, pierwotny brak miesiączki;
7) rozwój gruczołów sutkowych, cykliczny krwiomocz u chłopca.
Klasyfikacja zaburzeń rozwoju płci
Chicago 2005
CHROMOSOMALNE
Zaburzenia rozwoju płci
Zaburzenia rozwoju jajników –
Jądrowe DSD (zespół de la Chapelle’a; XX-male)
– rzadki zespół związany z występowaniem jąder
u osoby z kariotypem 46,XX.
W 60–80% przypadków spowodowany jest obecnością genu SRY na ojcowskim chromosomie X na skutek nieprawidłowego podziału mejotycznego podczas spermatogenezy.
1) Fenotyp męski – rozwój płciowy w różnych stopniu prawidłowy.
2) Niepłodność – brak produkcji plemników przez jądra.
Zaburzenia rozwoju płci
Zaburzenia rozwoju jajników – Jajnikowo-jądrowe zaburzenie rozwoju płci
– obecność zarówno tkanki jądrowej,
jak i tkanki jajnikowej u jednej osoby (dawniej nazywane obojnactwem prawdziwym).
1) Obie tkanki mogą występować w jednej gonadzie (tzw. ovotestis)
lub w osobnych gonadach (po jednej stronie jądro, po drugiej jajnik).
2) Różnicowanie wewnętrznych i zewnętrznych narządów płciowych
zależy od utkania i czynności gonad.
Jajnikowo-jądrowe DSD mogą występować u osób z różnym kariotypem:
60% przypadków ma kariotyp żeński 46,XX,
15% – męski 46,XY,
15% – mozaicyzm 46,XX/46,XY lub rzadziej inne mozaiki (np. 45,X/46,XY).
Zaburzenia rozwoju płci
Nadmiar androgenów – Wrodzony przerost nadnerczy
Ze względu na aktywność enzymu oraz obraz kliniczny niedobór 21-hydroksylazy dzieli się na 3 postacie kliniczne:
1) postać klasyczna z utratą soli – ciężki niedobór kortyzolu i aldosteronu,
znaczny nadmiar androgenów ujawniające się w wieku noworodkowym;
2) postać klasyczna bez utraty soli – niedobór kortyzolu i nadmiar androgenów ujawniający się u w wieku niemowlęcym;
3) postać nieklasyczna – niewielki niedobór kortyzolu i nadmiar androgenów ujawniający się w różnym wieku (10–40 lat).
Zaburzenia rozwoju jajników – Dysgenezja gonad z kariotypem 46,XX
– genetyczne defekty rozwoju jajników
u osób z kariotypem odpowiadającym płci żeńskiej.
1) Łącznotkankowe pasma w miejscu jajników
2) Prawidłowe żeńskie narządy płciowe wewnętrzne i zewnętrzne.
3) W okresie dojrzewania – pierwotny brak miesiączki, hipogonadyzm hipergonadotropowy.
Rozpoznanie
postaci klasycznej WPN
Obowiązkowe badanie przesiewowe noworodków – oznaczenie 17-hydroksyprogesteronu (17-OHP) w suchej kropli krwi na bibule między w 3–5. dobie życia: → podwyższone stężenie.
Profil steroidowy krwi na bibule – weryfikacja rozpoznania;
wykonywany w przypadku dodatniego badania przesiewowego.
Badanie genetyczne – potwierdzenie rozpoznania w przypadkach wątpliwych (niejednoznaczne wyniki badań).
Postaci hipogonadyzmu
Przyczyny nadmierxnej prdosukcji androgenów
Zespół policystycznych jajników (PCOS) – Kryteria rozpoznania
Rotterdamskie 2003
Charakterystyka guzów jajnika wydzielających androgeny
Zespól Cushinga - podział
Hiperprolaktynemia
Przyczyny – Farmakologiczne
Menopauza
Leczenie – Hormonalna terapia zastępcza
LEKI
Ocena nasilenia objawów menopauzy
Indeks Kuppermana ocenia obecność i nasilenie 11 objawów w skali brak objawu / objaw mało nasilony / objaw średnio nasilony / objaw o dużym nasileniu.
