Ginekologia 5 Flashcards
Ciąża o przebiegu nieprawidłowym
Poronienie
Informacje wstępne – Definicja
1) Wydalenie jaja płodowego
przed ukończeniem 22. tygodnia ciąży.
2) Około 15–25% rozpoznawanych ciąż ulega samoistnemu poronieniu.
3) Następujące po sobie 3 lub więcej poronienia klasyfikuje się jako poronienia nawracające.
Poronienie
Informacje wstępne – Epidemiologia
1) Około 25% wszystkich kobiet, które zaszły w ciążę, straciło jedną lub więcej ciąż.
2) Częstość poronień koreluje z wiekiem ciążowym:
im bardziej zaawansowany wiek ciążowy, tym mniejsze ryzyko poronienia.
Poronienia najczęściej mają miejsce między 4. a 6. tygodniem ciąży.
Po 14. tygodniu poronienia występują już tylko w 2% przypadków.
Możemy wyróżnić 3 grupy czynników zwiększających ryzyko poronienia:
Poronienie
Obraz kliniczny
Objawy dominujące to:
1) Krwawienie:
– barwa żywoczerwona (oddzielenie się kosmówki),
– barwa ciemnobrunatna (wydalanie obumarłej wcześniej ciąży).
2) Ból podbrzusza.
Diagnostyka poronień nawracających
Badanie kariotypu u pacjentki i jej partnera (celem badania jest wykrycie zrównoważonych wzajemnych lub Robertsonowskich translokacji bądź mozaicyzmu, które mogą być przekazywane do płodu).
Diagnostyka w kierunku trombofilii.
Ocena budowy macicy – podstawą badania jest wykonanie USG sondą przezpochwową w wymiarze strzałkowymi i poprzecznym, uzupełnieniem jest wykorzystanie sondy 3D.
Diagnostyka w kierunku dysfunkcji tarczycy, cukrzycy i zaburzeń wydzielania prolaktyny.
Poronienie
Diagnostyka/rozpoznanie
1) Badanie ultrasonograficzne:
– USG przezpochwowe.
2) Badania hormonalne:
– oznaczenie stężenia β-hCG,
– ocena dynamiki spadku stężenia β-hCG.
3) Badanie ginekologiczne:
– ocena we wzierniku (krwawienie, rozwarcie szyjki macicy),
– ocena napięcia macicy.
Wyróżniamy 3 rodzaje poronień:
1) Poronienie zagrażające.
2) Poronienie w toku:
– niezupełne,
– zupełne.
3) Poronienie zatrzymane.
Poronienie zagrażające
Krwawienie z macicy, czasami współistniejące ze skurczami macicy o niewielkim natężeniu bez rozwarcia szyjki macicy i wydalenia elementów jaja płodowego.
W badaniu ginekologicznym:
-uformowana część pochwowa,
-miernie nasilone krwawienie z kanału,
- powiększona i okresowo napięta macica.
Możliwości leczenia są ograniczone, zaleca się cotygodniowe kontrolne wykonywanie badania USG do momentu całkowitego ustąpienia objawów.
Zapewnienie ciężarnej pełnego spokoju fizycznego i psychicznego zwiększa szansę na ustąpienie objawów i dalszy prawidłowy rozwój ciąży.
Zaleca się spoczynkowy tryb życia, unikanie podnoszenia ciężkich przedmiotów oraz współżycia płciowego (leżenie w łóżku może pomóc zmniejszyć ból, ale prawdopodobnie nie wpływa na poprawę warunków rozwoju płodu).
Poronienie w toku
Krwawienie i ból o różnym nasileniu oraz skrócenie szyjki macicy z drożnym ujściem wewnętrznym, w którym widoczne są elementy jaja płodowego.
Poronienie całkowite (zupełne) – całkowite wydalenie elementów jaja płodowego.
Poronienie niecałkowite (niezupełne) – częściowe wydalenie elementów jaja płodowego (np. płód bez łożyska).
Postępowanie jest przede wszystkim zachowawcze (obserwacja objawów bez stosowania dodatkowego leczenia farmakologicznego). Przy poronieniu niekompletnym, przebiegającym z nasilonym krwawieniem z dróg rodnych, zaleca się zabiegowe opróżnienie jamy macicy (za pomocą wyłyżeczkowania lub metody próżniowej).
Poronienie zatrzymane
Obumarcie wewnątrzmaciczne płodu z całkowitym zachowaniem elementów jaja płodowego.
Objawem klinicznym jest brak powiększania się macicy przez kilka tygodni.
Stężenia podjednostki β-hCG wykazują tendencję spadkową, a w badaniu USG nie stwierdza się czynności serca płodu.
UWAGA! Poronienie zatrzymane należy odróżnić od pustego pęcherzyka ciążowego, w którym rozwija się kosmówka, natomiast brak jest elementów płodu. Należy uważać, aby mylnie nie rozpoznać pustego pęcherzyka ciążowego, gdy pęcherzyk ciążowy ma już około 25 mm i nie stwierdza się elementów jaja płodowego → w tej sytuacji raczej miało miejsce wcześniejsze obumarcie i resorpcja płodu z pozostałością trofoblastu.
Leczenie poronienia zatrzymanego
polega najczęściej na podaniu dopochwowo 800 µg prostaglandyn (mizoprostol), które indukują rozwarcie szyjki i skurcze macicy → poronienie zwykle następuje do 12 godzin od momentu podania pierwszej dawki leku (miarą efektywnego leczenia jest „pusta” jama macicy). Leczenie można powtarzać.
W przypadku braku skuteczności leczenia farmakologicznego należy wykonać zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy, a uzyskany po zabiegu materiał należy zawsze przekazać do badania histopatologicznego.
Ciąża ektopowa rozwija się poza jamą macicy.
Najczęstszą lokalizacją ciąży ektopowej jest jajowód,
rzadziej problem dotyczy szyjki macicy, jajnika oraz jamy otrzewnej.
Ciąża ektopowa
Informacje wstępne – Etiologia – Czynniki ryzyka
1) Przebyte zapalenie miednicy mniejszej:
– szczególnie w przebiegu zakażenia Chlamydia trachomatis,
2) Przebyte zabiegi operacyjne w obrębie miednicy mniejszej:
– operacje na jajowodach,
– appendektomia,
3) Stan po przebyciu ciąży jajowodowej.
4) Długotrwałe leczenie niepłodności:
– w tym stosowanie technik wspomaganego rozrodu.
5) Stosowanie dietylostilbestrolu.
6) Stosowanie kształtki wewnątrzmacicznej zawierającej miedź.
7) Niewydolność ciałka żółtego (niskie stężenie progesteronu).
8) Endometrioza.
9) Palenie papierosów
Ciąża ektopowa
Obraz kliniczny
Klasyczna triada objawów:
1) zatrzymanie miesiączki,
2) plamienie/krwawienie z pochwy,
3) ból podbrzusza.
Wczesne postaci ciąży jajowodowej są najczęściej skąpo- lub bezobjawowe.
Zagrażającą życiu manifestacją kliniczną jest wstrząs hipowolemiczny.
Ciąża ektopowa
Różnicowanie
Sytuacje kliniczne zlokalizowane w rzucie narządu rodnego kobiety / w podbrzuszu:
– ciąża wewnątrzmaciczna,
– poronienie samoistne,
– endometrioza,
– skręcona lub pęknięta torbiel jajnika,
– krwawiące ciałko żółte,
– zapalenie przydatków,
– zapalenie wyrostka robaczkowego.
Ciąża ektopowa
Umiejscowienie
1) Zdecydowana większość ciąż ektopowych jest zlokalizowana w jajowodzie.
2) Najczęściej ciąża ektopowa lokalizuje się w części bańkowej jajowodu.
3) Ciąże ektopowe zlokalizowane w jajniku, szyjce macicy czy jamie brzusznej występują bardzo rzadko (ciąża brzuszna wiąże się z największym ryzykiem zagrażających życiu pacjentki powikłań).
4) Szczególną postacią ciąży ektopowej jest ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim.
Ciąża ektopowa
Rozpoznanie
1) Badania hormonalne: β-hCG, progesteron.
2) Ultrasonografia.
3) Laparoskopia
Ciąża ektopowa
Rozpoznanie – β-hCG
1) Ciążę o przebiegu prawidłowym cechuje wzrost stężenia β-hCG
(wzrasta, podwajając się co 2–3 dni).
W przebiegu ciąży ektopowej obserwuje się mniej dynamiczny wzrost.
2) W około 23% ciąż pozamacicznych obserwuje się
prawidłową dynamikę wzrostu stężenia β-hCG.
3) Jeżeli nie obserwujemy obecności pęcherzyka ciążowego (w USG przezpochwowym)
przy wartościach β-hCG wynoszących 1000–1500 mIU/ml,
możemy podejrzewać istnienie ciąży ektopowej.
Ciąża ektopowa:
Rozpoznanie – Ultrasonografia
1) Badanie ultrasonograficzne ma na celu ustalenie, czy:
– pęcherzyk ciążowy znajduje się w jamie macicy,
– widoczna jest zmiana poza jamą macicy mogąca odpowiadać ciąży ektopowej,
– w zmianie odpowiadającej ciąży ektopowej obecny jest zarodek
i widoczna jest czynność serca,
– przyczyną nieprawidłowego stężenia hCG jest ciąża ektopowa
czy poronienie samoistne.
2) Uwidocznienie pęcherzyka ciążowego wewnątrz jamy macicy nie wyklucza ciąży ektopowej
(w około 10% przypadków ciąży ektopowej w jamie macicy jest stwierdzany „pseudopęcherzyk” będący depozytem niewielkiej ilości krwi).
3) Brak pęcherzyka ciążowego w jamie macicy przy stężeniu β-hCG
powyżej 1000–1500 mUl/ml wskazuje z dużym prawdopodobieństwem
na ciążę ektopową.
Ciąża ektopowa
Rozpoznanie – Laparoskopia
1) Charakterystyczny obraz w badaniu laparoskopowym:
– ograniczone rozdęcie jajowodu,
– zasinienie jego ściany.
2) Bardzo wczesną ciążę umiejscowioną w cieśni jajowodu łatwo przeoczyć –
należy powtórzyć badanie po kilku dniach przy utrzymujących się objawach klinicznych.
Ciąża ektopowa
Leczenie
1) Leczenie wyczekujące.
2) Leczenie farmakologiczne.
3) Leczenie operacyjne:
a) zachowawcze,
b) radykalne.
4) Procedury endowaskularne.
Ciąża ektopowa
Leczenie – Wyczekujące
1) Warunki podjęcia postępowania wyczekującego:
– średnica zmiany zlokalizowanej w jajowodzie poniżej 4 cm;
– ilość wolnego płynu w zatoce Douglasa mniejsza niż 100 ml;
– stężenie hCG nie większe niż 1000 mIU/ml.
2) W przypadku wdrożenia postępowania wyczekującego należy 2 razy w tygodniu
oznaczać stężenie hCG i prowadzić stałą ocenę kliniczną.
Przeciwwskazania do farmakoterapii metotreksatem w ciąży pozamacicznej
Nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych (np. morfologii),
niedobory odporności,
choroby układu krwiotwórczego,
marskość lub inne przewlekłe choroby wątroby,
aktywne choroby płuc,
choroba wrzodowa,
niewydolność nerek,
obecna czynność serca płodu,
ciąża heterotopowa (współistnienie ciąży ektopowej z wewnątrzmaciczną),
karmienie piersią,
nadwrażliwość na metotreksat.
Ciąża ektopowa
Leczenie – Farmakologiczne
- mniejsze uszkodzenie jajowodu
przy zachowanej funkcji rozrodczej i jest tańsze niż leczenie operacyjne. - Lekiem z wyboru jest METOTREKSAT
(antagonista kwasu foliowego, który zaburza syntezę DNA). - Co najmniej 40% kobiet z ciążą ektopową może być zakwalifikowanych do leczenia farmakologicznego,
a około 90% z nich ma szansę na terapię zakończoną sukcesem i uniknięcie operacji.
4) Najlepsze rokowania co do skuteczności terapii metotreksatem dotyczą
wydolnych hemodynamicznie pacjentek spełniających następujące warunki:
– surowicze stężenie hCG poniżej 5000 mIU/ml, najlepiej malejące;
– średnica zmiany w jajowodzie poniżej 3,5 cm;
– brak wykładników przerwania ciągłości ściany jajowodu i aktywnego krwawienia;
– brak akcji serca zarodka.
Ciąża ektopowa
Leczenie – Farmakologiczne – Schematy leczenia
1) Schemat wielodawkowy:
– domięśniowe podawanie metotreksatu w dawce 1 mg/kg mc. w 1., 3., 5. i 7. dniu leczenia,
do maksymalnie 4 dawek,
– podawanie kwasu folinowego w dawce 0,1 mg/ kg mc. w 2.,4., 6. i 8. dniu leczenia,
– spadek stężenia β-hCG o minimum 15% w dwóch pomiarach wykonanych
w odstępie dwudniowym upoważnia do zaprzestania dalszego podawania leku.
Ciąża ektopowa
Leczenie – Farmakologiczne – Schematy leczenia
2) Schemat jednodawkowy:
– domięśniowe podanie 50 mg metotreksatu na m2 powierzchni ciała,
– nie ma konieczności suplementacji kwasu folinowego,
– stężenie β-hCG podlega ocenie w 4. i 7. dniu leczenia – jeżeli w 7. dniu terapii stężenie β-hCG spadnie o mniej niż 15%, należy podać kolejną dawkę leku,
– schemat jednodawkowy jest coraz powszechniej stosowany ze względu na mniejszą liczbę działań niepożądanych oraz lepszą tolerancję przez pacjentki.
Ciąża ektopowa
Leczenie – Farmakologiczne
Najczęstsze objawy uboczne:
– bóle brzucha,
– przedłużone krwawienie z macicy,
– zapalenie błony śluzowej jamy ustnej,
– umiarkowany wzrost poziomu transaminaz (AlAT, AspAT).
Leczenie – Farmakologiczne
Możliwa sytuacja kliniczna wynikająca z objawów niepożądanych trwania terapii:
a) po 3–4 dniach silny ból brzucha (który może sugerować pęknięcie ciąży ektopowej),
b) przyczyna: zapalenie błony śluzowej żołądka,
c) postępowanie: obserwacja pacjentki, seryjne oznaczanie miana hCG (spadek miana sugeruje skuteczność terapii).
Ciąża ektopowa
Leczenie – Farmakologiczne – Monitorowanie skuteczności terapii
Pacjentki leczone metotreksatem powinny mieć oznaczane stężenie β-hCG co tydzień, aż do uzyskania wyników ujemnych.
W przypadku pojawienia się ostrych objawów sugerujących krwawienie do jamy brzusznej
lub wzrost stężenia β-hCG o ponad 50% w ciągu 2 dni po zastosowaniu czterech dawek metotreksatu zgodnie z protokołem wielodawkowym
lub dwóch dawek według protokołu jednodawkowego,
należy wdrożyć leczenie operacyjne.
Ciąża ektopowa
Leczenie – Operacyjne
laparoskopia jest uważana za postępowanie operacyjne z wyboru w przypadkach niepękniętej ciąży jajowodowej.
salpingotomia
(linijne nacięcie ściany jajowodu na wysokości ciąży po stronie przeciwnej do przyczepu krezki)
z następczą ewakuacją produktów koncepcji.
Należy rozważyć salpingektomię (usunięcie jajowodu) w przypadku obfitego krwawienia z loży po ciąży wymagającego rozległej koagulacji lub jeśli jajowód jest znacznie zniszczony przez trofoblast.
Leczenie operacyjne ciąży ektopowej
Zaoferuj zabieg chirurgiczny jako leczenie pierwszego rzutu kobietom, które nie mogą wrócić na kontrolę po leczeniu metotreksatem lub jeśli występuje którekolwiek z poniższych:
ciąża pozamaciczna i znaczny ból;
ciąża pozamaciczna z masą obejmującą przydatki o wielkości 35 mm lub większej;
ciąża pozamaciczna z FHR widocznym na badaniu ultrasonograficznym;
ciąża pozamaciczna i poziom hCG w surowicy wynoszący 5000 IU/litr lub więcej.
Ciąża ektopowa
Leczenie – Operacyjne
2
Wstrząs hipowolemiczny jest jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem
do laparoskopii (w tej sytuacji wskazana jest laparotomia).
W okresie pooperacyjnym należy monitorować stężenie β-hCG
aż do spadku poniżej 5 IU/l (jeżeli taki spadek nie następuje,
należy jednorazowo podać domięśniowo metotreksat w dawce 50 mg/m2 powierzchni ciała).
U pacjentek z grupą krwi Rh(–) po leczeniu operacyjnym konieczne jest podanie 50 µg immunoglobuliny anty-D (profilaktyka konfliktu serologicznego).
Ciąża ektopowa
Powikłania
1) Powikłania wynikają najczęściej z opóźnienia rozpoznania i/lub dostępności leczenia.
2) Do powikłań zaliczamy:
– poronienie trąbkowe (NAJCZĘSTSZE),
– pęknięcie jajowodu (NAJCIĘŻSZE),
– pęknięcie macicy,
– masywne krwawienie,
– zmniejszoną zdolność prokreacyjną kobiety,
– zwiększone ryzyko wystąpienia ciąży ektopowej
w kolejnych ciążach.
Ciąża ektopowa
Powikłania – Poronienie trąbkowe
1) NAJCZĘSTSZE powikłanie ciąży ektopowej – poronienie trąbkowe
jest rezultatem zagnieżdżenia się zarodka w części bańkowej jajowodu
2) Zapłodniona komórka jajowa zostaje zatrzymana w fałdach błony śluzowej części bańkowej jajowodui zagnieżdza się w ten sposób, że jej część drąży wgłąb warstwy mięśniowej jajowodu,
a reszta rośnie w kierunku jego światła.
3) Miejsce zagnieżdzenia jest niekorzystne dlatego dochodzi do obumarcia ciąży.
4) Po kilku tygodniach pęka zwrócona do światła jajowodu cienka pokrywa z błony śluzowej jajowodu i następuje poronienie trąbkowe, któremu towarzyszą skurcze podobne do porodowych
oraz krwawienie.
5) Oddzielone jajo płodowe wydalane jest w kierunku jamy otrzewnowej.
6) Część wynaczynionej krwi krzepnie w zagłębieniu odbytniczo-macicznym (zatoka Douglasa) i od strony pochwy jest wyczuwana jako miękki, ciastowaty guz, który można nakłuć.
Ciąża ektopowa
Powikłania – Pęknięcie jajowodu
1) NAJCIĘŻSZE powikłanie ciąży ektopowej – masywne krwawienie tętnicze!
2) Zapłodniona komórka jajowa zostaje zatrzymana w fałdach błony śluzowej lub w uchyłku
cieśni jajowodu. Jajo płodowe rozwija się głównie w ścianie jajowodu (śródściennie).
3) Trofoblast (kosmki) wżera się w całą grubość ściany jajowodu, na skutek czego następuje
pęknięcie jajowodu z krwawieniem do jamy otrzewnej.
4) Pęknięte naczynia krwionośne należą do obszaru unaczynianego przez tętnicę jajnikową (a. ovarica).
Następuje nagłe, obfite krwawienie do wolnej jamy otrzewnej.
5) W ciągu 20–40 minut do jamy otrzewnowej może wydostać się około 1–2 l krwi.
Krwawienie spowodowane pęknięciem jajowodu może stanowić zagrożenie życia!
6) Część wynaczynionej krwi krzepnie w zagłębieniu odbytniczo-macicznym (zatoka Douglasa) i od strony pochwy jest wyczuwana jako miękki, ciastowaty guz,
który można nakłuć.
Poród przedwczesny
Informacje wstępne – Definicja
Według definicji WHO:
poród przedwczesny (preterm delivery – PTD)
to poród PO UKOŃCZENIU 22. a PRZED UKOŃCZENIEM 37. tygodnia ciąży
(po 154. dniu i przed 259. dniem ciąży).
– poród PO ukończonym 22. tc., a PRZED ukończonym 37. tc.,
– poród między: 22.–36. ukończonym tc.
Poród przedwczesny
Informacje wstępne – Czynniki ryzyka
Możemy wyróżnić 5 głównych grup czynników PTD:
– historia położnicza,
– stany związane z obecną ciążą,
– czynniki matczyne,
– czynniki środowiskowe i zawodowe,
– czynniki genetyczne.
Poród przedwczesny
Informacje wstępne – Czynniki ryzyka
- schemat
1) Ze względu na przyczyny występowania PTD wyróżniamy:
– poród przedwczesny samoistny (idiopatyczny),
– poród przedwczesny w wyniku pPROM,
– poród przedwczesny jatrogenny.
Poród przedwczesny
Informacje wstępne – Patomechanizm
PTD jatrogenny – Medyczne wskazania do zakończenia ciąży
Wcześniactwo – Powikłania
Dojrzałość płuc płodu można ocenić na podstawie
niektórych substancji zawartych w płynie owodniowym.
W tym celu określamy stosunek lecytyny do sfingomieliny (wskaźnik L/S).
Interpretacja wyniku:
a) ⩾2 → prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu zaburzeń oddychania wynosi około <5%,
b) <2 → prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu zaburzeń oddychania wynosi około 25–90%.
Wynik ⩾2 można uzyskać około 35. tygodnia ciąży.
Ciężarne z dużym ryzykiem porodu przedwczesnego (wywiad położniczy):
– ultrasonograficzna ocena szyjki macicy
I/LUB
– ocena stężenia fibronektyny w wydzielinie szyjkowo-pochwowej.
Poród przedwczesny
Diagnostyka/rozpoznanie
Rozpoznanie ZAGRAŻAJĄCEGO porodu przedwczesnego:
a) OBECNOŚĆ fibronektyny (duże stężenie) w wydzielinie szyjkowo-pochwowej,
b) SKRÓCENIE szyjki macicy (⩽15 mm).
Poród przedwczesny
Diagnostyka/rozpoznanie
Rozpoznanie ROZPOCZĘTEGO porodu przedwczesnego:
a) wiek ciążowy między 22. a 37. tygodniem ciąży
+
b) udokumentowane skurcze mięśnia macicy 4 na 20 minut
+
c) udokumentowane zmiany szyjki macicy
LUB
d) skrócenie szyjki macicy o ⩾ 80%
LUB
e) rozwarcie szyjki macicy ⩾ 2 cm.
Poród przedwczesny
Diagnostyka/rozpoznanie
Schemat
Leczenie – Poród przedwczesny w następstwie samoistnej czynności skurczowej mięśnia macicy
1) Steroidoterapia:
– BETAMETAZON,
– DEKSAMETAZON.
2) Tokoliza – leczenie hamujące czynność skurczową macicy:
– antagonista receptora oksytocynowego: ATOSIBAN,
– agonista receptora β: FENOTEROL.
3) Profilaktyka zakażeń noworodków paciorkowcami β-hemolizującymi grupy B (GBS):
– PENICYLINA i.v.,
– AMPICYLINA i.v.
Steroidoterapia prenatalna
Poród przedwczesny
Leczenie – Tokoliza
Schemat
Poród przedwczesny
Leczenie – Profilaktyka zakażeń noworodków paciorkowcami β-hemolizującymi grupy B (GBS)
Poród przedwczesny
Profilaktyka
1) Progesteron:
– dopochwowo,
– zmniejsza czynność skurczową macicy.
2) Szew okrężny:
– w niewydolności cieśniowo-szyjkowej.
3) Pessar szyjkowy:
– w niewydolności cieśniowo-szyjkowej.
Wskazania do założenia szwu okrężnego są: profilaktyczne, pilne i nagłe.
Profilaktyczne – obciążony wywiad położniczy – co najmniej dwie straty ciąż w II trymestrze związane z bezbolesnym rozwieraniem szyjki macicy, bez czynności skurczowej mięśnia macicy oraz bez krwawienia z dróg rodnych; jest to wywiad sugerujący niewydolność szyjki macicy; w tym przypadku rekomendowane jest założenie szwu okrężnego między 13. a 14. tygodniem ciąży;
Pilne – terapeutyczne – szyjka macicy w USG poniżej 25 mm przed 24. tygodniem ciąży, ale tylko u ciężarnych z porodem przedwczesnym przed 34. tygodniem ciąży w wywiadzie;
Nagłe – ratunkowy szew okrężny – stwierdzenie w badaniu wewnętrznym przed 24. tygodniem ciąży dużego rozwarcia szyjki macicy, u pacjentki bez czynności skurczowej mięśnia macicy oraz bez objawów sugerujących przedwczesne oddzielenie łożyska lub infekcję wewnątrzmaciczną.
Szew zdejmuje się po donoszeniu ciąży, tzn. po ukończeniu 37. tygodnia ciąży (tak samo pessar).
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Informacje wstępne – Definicja
1) Niepowściągliwe wymioty ciężarnych (hyperemesis gravidarum):
– bardzo nasilone wymioty,
– rozpoczynają się przed 16. tygodniem ciąży,
– powodują utratę 5% masy ciała,
– powodują znaczną ketonurię.
2) Rzadko występują w drugiej połowie ciąży.
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Informacje wstępne – Etiopatogeneza
Przyczyny nie zostały dokładnie poznane. Możemy podzielić je na:
a) somatyczne:
– podwyższony poziom hCG w I trymestrze,
– nadczynność tarczycy,
– infekcja Helicobacter pylori.
b) psychogenne:
– podwyższony poziom lęku u kobiet ciężarnych, szczególnie podczas pierwszej ciąży.
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Informacje wstępne – Czynniki ryzyka
1) Otyłość.
2) Ciąża wielopłodowa.
3) Choroby trofoblastu.
4) Niepowściągliwe wymioty ciężarnej w poprzedniej ciąży,
5) Ciąża u nieródki.
6) Nadczynność tarczycy.
7) Nadczynność przytarczyc.
8) Zaburzenia metabolizmu lipidów.
9) Dysfunkcje wątroby,
10) Zaburzenia odżywiania przed ciążą (np. bulimia).
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Obraz kliniczny – Ciężarna
1) Odwodnienie:
– utrata 5% masy ciała.
2) Zaburzenia elektrolitowe.
3) Zaburzenia metaboliczne:
– ketonuria.
4) Niedobory pokarmowe:
– tiamina (ryzyko wystąpienia encefalopatii Wernickego),
– ryboflawina,
– witamina A,
– białko wiążące retinol.
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Obraz kliniczny – Płód
Zazwyczaj nasilone wymioty nie wywierają negatywnego wpływu na płód.
2) W rzadkich przypadkach niewyrównane zaburzenia elektrolitowe i utrata powyżej 5% masy ciała mogą prowadzić do:
– niskiej masy urodzeniowej noworodka,
– porodu przedwczesnego,
– krwotoków podczas ciąży.
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Postępowanie
1) Wykonanie USG:
– aby potwierdzić żywą ciążę wewnątrzmaciczną,
– aby potwierdzić/wykluczyć ciążę wielopłodową oraz zaśniad groniasty.
2) W celu ustalenia diagnozy i sposobu leczenia wykonanie badań laboratoryjnych:
– morfologia krwi, elektrolity, badanie ogólne moczu,
– enzymy wątrobowe, amylaza, lipaza,
– kreatynina, mocznik,
– TSH i hormony tarczycy,
– β-hCG.
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Leczenie
1) Zmiany w diecie i trybie życia:
– lekka dieta węglowodanowa,
– posiłki w myśl zasady „mniej, a częściej”,
– jedzenie osobno potraw stałych i płynnych w odstępie przynajmniej 2 godzin,
– unikanie nieprzyjemnych zapachów.
2) W razie zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych:
– wyrównanie niedoborów elektrolitowych,
– płyny i.v., powstrzymanie się od posiłków drogą doustną przez 24 godziny,
– w razie nieustępowania dolegliwości – karmienie
przez sondę nosowo-żołądkową.
3) Metody leczenia:
a) leczenie farmakologiczne,
b) leczenie alternatywne:
– akupunktura,
– psychoterapia.
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Leczenie – Farmakologiczne
1) Leki przeciwwymiotne:
– doksylamina,
– metoklopramid,
– ondansetron (ZOFRAN),
– dimenhydrynat (AVIOMARIN).
2) Kortykosteroidy:
– metyloprednizolon (efekt przeciwwymiotny GKS).
3) Suplementy diety:
– ekstrakt z kłącza imbiru.
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Leczenie – Farmakologiczne
Tabelka z klasami leków
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Diagnostyka różnicowa
1) Zapalenie żołądka i jelit.
2) Zapalenie pęcherzyka żółciowego.
3) Zapalenie trzustki.
4) Odmiedniczkowe zapalenie nerek.
5) Pierwotna nadczynność tarczycy.
6) Pierwotna nadczynność przytarczyc.
7) Dysfunkcje wątroby.
Konflikt serologiczny
Informacje wstępne – Definicja
1) Konflikt serologiczny i będąca jego wynikiem choroba hemolityczna płodu i/lub noworodka
jest uwarunkowaną immunologicznie niedokrwistością płodu/noworodka
z erytroblastozą (obecnością niedojrzałych, zawierających jądra krwinek czerwonych)
wywołaną wzmożoną regeneracją krwinek czerwonych u płodu.
Konflikt serologiczny
Informacje wstępne – Etiopatogeneza
Przyczyną immunizacji mogą być praktycznie wszystkie antygeny krwinek czerwonych.
Najczęściej dochodzi do niej w wyniku niezgodności matczyno-płodowej w zakresie antygenu D z układu Rh.
W ostatnich latach ze względu na upowszechnienie krwiolecznictwa i brak swoistej immunoprofilaktyki notuje się wzrost występowania konfliktów w zakresie pozostałych antygenów układu Rh (np. C, E) oraz w innych układach grupowych krwi
(np. AB0, Kell, MNSs, Duffy).
Antygeny krwinek czerwonych płodu w warunkach fizjologicznych
przenikają przez barierę łożyskową w śladowych ilościach – zazwyczaj zbyt małych,
aby wywołać immunizację.
Wszelkie sytuacje, które sprzyjają zwiększeniu przecieku płodowo-matczynego,
stwarzają warunki do wytworzenia immunizacji (np. podczas krwawień w trakcie trwania ciąży,
podczas porodu fizjologicznego lub porodu patologicznego).
Układy grup mogące być przyczyną konfliktu serologicznego
Konflikt serologiczny
Uruchamiane przez płód mechanizmy kompensacyjne
polegają na tworzeniu ognisk
erytropoezy pozaszpikowej w wątrobie, śledzionie, płucach, nerkach i łożysku.
Nie są jednak na tyle wydolne, by zapobiec chorobie.
W nieleczonych przypadkach taki stan prowadzi do uogólnionego obrzęku płodu, zgonu wewnątrzmacicznego lub urodzenia chorego,
niezdolnego do życia noworodka.
Chorobę hemolityczną uwarunkowaną antygenem D możemy podzielić na trzy stopnie:
I stopień:
– niedokrwistość,
– hiperbilirubinemia.
II stopień:
– I stopień + żółte zabarwienie płynu owodniowego.
III stopień:
– I/II stopień + uogólniony obrzęk płodu.
Konflikt serologiczny
Metody diagnostyczne
1) Serodiagnostyka.
2) Ultrasonografia.
3) Spektrofotometria.
Konflikt serologiczny
Metody diagnostyczne – Serodiagnostyka
1) Oznaczenie grupy krwi (AB0, Rh).
2) Wykonanie badania w kierunku obecności przeciwciał odpornościowych (PTA – Pośredni Test Antyglobulinowy, tzw. odczyn Coombsa).
3) Kordocenteza (w celu oznaczenia stężenia hemoglobiny u płodu).
4) Genotypowanie płodu (oznaczenie cech płodowego układu Rh za pomocą analizy DNA z matczynego osocza).
Pośredni odczyn Coombsa (pośredni test antyglobulinowy)
Sprawdza się nim obecność przeciwciał u gospodarza.
Do badania bierze się surowicę krwi dawcy oraz wzorcowe krwinki. Jeśli w tej surowicy są przeciwciała przeciwko tym krwinkom, to te przylepią się do nich. Następnie próbkę przemywamy, zostawiając same krwinki (związane już z ewentualnymi przeciwciałami badanego), czyli doprowadzimy do takiego etapu, na jakim na starcie są krwinki w teście bezpośrednim.
Teraz dajemy przeciwciała anty-ludzkie – jeśli w badanej surowicy były przeciwciała pacjenta, to zwiążą się one z przeciwciałami antyludzkimi – dojdzie do aglutynacji. W taki sposób ocenia się np. obecność przeciwciał w konflikcie serologicznym.
Pośredni test antyglobulinowy stosuje się do:
wykrywania alloprzeciwciał odpornościowych w surowicy krwi dawców i biorców,
dobierania krwi do przetoczeń,
wykrywania alloprzeciwciał odpornościowych u kobiet ciężarnych,
badania antygenu D z układu Rh wyłącznie u dawców,
oznaczania antygenów na krwinkach za pomocą odczynników aktywnych w tym teście.
Bezpośredni odczyn Coombsa (bezpośredni test antyglobulinowy)
Sprawdza się nim obecność przeciwciał (najczęściej, ale mogą być to też składowe dopełniacza) na erytrocytach.
Pozyskuje się krwinki pacjenta i dodaje do nich przeciwciała anty-ludzkie. Jeśli na krwinkach na starcie są jakieś przeciwciała (oczywiście ludzkie, bo skąd miałyby wziąć się inne), to dojdzie do aglutynacji – przeciwciała antyludzkie zwiążą przeciwciała ludzkie, a do tych przyczepione są erytrocyty.
Bezpośredni odczyn Coombsa (bezpośredni test antyglobulinowy)
Wykonuje się go:
u noworodków z podejrzeniem choroby hemolitycznej (ChHN),
u chorych z podejrzeniem niedokrwistości autoimmunohemolitycznej (NAIH)
u biorców krwi w badaniach powikłań poprzetoczeniowych.
Konflikt serologiczny
Metody diagnostyczne – Ultrasonografia
1) Obecnie główne narzędzie diagnostyczne w ocenie nasilenia choroby hemolitycznej.
2) Dokonujemy oceny dopplerowskiej przepływów w tętnicy środkowej mózgu.
3) U płodów z niedokrwistością obniżona lepkość krwi i zwiększony rzut serca
wpływają na podwyższoną prędkość przepływu naczyniowego.
4) Najlepszą korelację z parametrami morfologii krwi płodu wykazuje
maksymalna prędkość skurczowa (peak systolic velocity – PSV)
w tętnicy środkowej mózgu (middle cerebral artery – MCA).
Konflikt serologiczny
Metody diagnostyczne – Spektrofotometria
1) Ocenie spektrofotometrycznej poddajemy płyn owodniowy.
2) Patologiczne dodatki barwne, jak np. produkty płodowej hemolizy, zmieniają prawidłowy przebieg krzywej absorpcji fali świetlnej przez płyn owodniowy.
3) W konflikcie serologicznym RhD intensywność zabarwienia płynu owodniowego koreluje ze stopniem zagrożenia płodu.
Konflikt serologiczny
Postępowanie/rozpoznanie
1) U każdej ciężarnej wykonujemy w I trymestrze ciąży (do 10. tygodnia):
a) oznaczenie grupy krwi w układzie AB0 i RhD,
b) wykrywanie przeciwciał odpornościowych za pomocą PTA
(PTA – pośredni test antyglobulinowy, tzw. odczyn Coombsa).
Konflikt serologiczny
Postępowanie/rozpoznanie
2) Dalsze postępowanie
Konflikt serologiczny
Postępowanie/rozpoznanie
w zależności od miana wykrytych przeciwciał:
3) Następnie dalsze postępowanie jest uzależnione od miana wykrytych przeciwciał:
– do 1:16 → postępowanie zachowawcze i comiesięczna kontrola,
– 1:32 i powyżej → poszerzona diagnostyka i opieka w poradni specjalistycznej.
4) Kolejna ciąża konfliktowa również wymaga opieki
w poradni specjalistycznej.
5) Rozszerzona diagnostyka i opieka w poradni specjalistycznej:
– ultrasonograficzne badanie dopplerowskie przepływów w tętnicy środkowej mózgu.
6) Ultrasonograficzne badanie dopplerowskie przepływów w tętnicy środkowej mózgu wykonuje się:
– od 24. tygodnia (w pierwszej ciąży konfliktowej),
– od 18. tygodnia (w kolejnej ciąży konfliktowej).
Konflikt serologiczny
Rozpoznanie - metodą z wyboru jest
badanie przepływów metodą Dopplera – stwierdzenie nieprawidłowych parametrów przepływów w tętnicy środkowej mózgu jest wystarczającym wskazaniem do wdrożenia leczenia z pominięciem dalszego procesu diagnostycznego i praktycznie wyeliminowano
zastosowanie inwazyjnych zabiegów diagnostycznych
(amniopunkcja, kordocenteza).
Konflikt serologiczny
Postępowanie/rozpoznanie
Schemat
Konflikt serologiczny
Leczenie
1) Obecnie jedyną skuteczną metodą prenatalnej terapii choroby hemolitycznej,
którą stosujemy w ośrodkach specjalistycznych,
jest wewnątrzmaciczne przetaczanie krwi egzogennej.
2) Krew podaje się zazwyczaj bezpośrednio do łożyska naczyniowego do żyły pępowinowej) lub do jamy otrzewnowej (przy problemach technicznych, we wczesnej ciąży).
3) Terapię prenatalną należy prowadzić nie dłużej niż do 35. tygodnia ciąży.
Po tym okresie zalecane jest ukończenie ciąży (36.–37. tydzień)
i kontynuacja leczenia u noworodka.
Konflikt serologiczny
Profilaktyka
1) Nieswoista (konflikty RhD i nie-RhD).
2) Swoista (konflikty RhD):
a) profilaktyka w stanach patologii ciąży,
b) profilaktyka śródciążowa,
c) profilaktyka poporodowa.
Konflikt serologiczny
Profilaktyka – Nieswoista
1) Przetaczanie krwi zgodnej grupowo pod względem
poszczególnych antygenów układu czerwonokrwinkowego.
2) Używanie jednorazowego sprzętu do wstrzyknięć.
3) Unikanie zbędnych kontaktów z obcą krwią.
Konflikt serologiczny
Profilaktyka – Swoista – Mechanizm
5) Podanie immunoglobuliny anty-D (IgG) blokuje wytwarzanie własnych przeciwciał anty-D.
6) Podana immunoglobulina anty-D wiąże się również z płodowymi krwinkami i przyspiesza
ich szybką eliminację z krążenia matczynego, zanim spowodują wytworzenie przeciwciał.
Profilaktyka – Swoista
Przed podaniem immunoglobuliny anty-RhD należy wykonać
następujące serologiczne badania kwalifikacyjne:
a) u ciężarnej:
– określenie grupy krwi AB0 i antygenu RhD,
– badanie na obecność przeciwciał odpornościowych wobec krwinek czerwonych.
b) u dziecka:
– określenie antygenu RhD we krwi (np. pępowinowej).
Konflikt serologiczny
Profilaktyka – Swoista
2) Do podania immunoglobuliny anty-RhD kwalifikuje się kobietę:
– RhD-ujemną,
– u której NIE wykryto przeciwciał anty-RhD,
– której dziecko jest RhD-dodatnie.
3) W przypadku gdy krew dziecka jest niedostępna, do podania immunoglobuliny kwalifikuje się kobietę RhD-ujemną, u której nie wykryto przeciwciał anty-RhD.
Profilaktykę swoistą w stanach patologii ciąży stosujemy w następujących przypadkach:
a) poronienie samoistne lub przerwanie ciąży,
b) inwazyjna diagnostyka prenatalna (amniopunkcja, biopsja kosmówki, kordocenteza),
c) usunięcie ciąży pozamacicznej,
d) w przypadku zagrażającego poronienia lub porodu przedwczesnego, przebiegającego z krwawieniem z dróg rodnych,
e) po wykonaniu obrotu zewnętrznego płodu.
Konflikt serologiczny
Profilaktyka – Swoista – W stanach patologii ciąży
Dawka i miejsce podania
Dawka immunoglobuliny anty-RhD zależy od wieku ciążowego
(im wyższy wiek ciążowy, tym potencjalnie większe krwawienie i immunizacja):
a) do 20. tygodnia ciąży: 50 µg,
b) po 20. tygodniu ciąży: 150 µg.
3) Immunoglobulinę anty-RhD podaje się domięśniowo
w czasie nieprzekraczającym 72 godz. od domniemanego
przecieku płodowo-matczynego.
Konflikt serologiczny
Profilaktyka – Swoista – Śródciążowa
stosuje się około 28. tygodnia ciąży –postępowanie takie jest godne polecenia, ponieważ zabezpiecza ciężarną
przed immunizacją, do której może dojść w III trymestrze ciąży.
2) Należy zastosować dawkę 300 µg.
3) Immunoglobulinę anty-RhD podaje się domięśniowo.
Zastosowanie profilaktyki śródciążowej nie zwalnia
z podania immunoglobuliny anty-RhD po porodzie kobietom Rh-ujemnym, których dziecko jest RhD-dodatnie.
Konflikt serologiczny
Profilaktyka – Swoista – Poporodowa
Dawka immunoglobuliny anty-RhD zależy od przebiegu porodu:
a) poród fizjologiczny: 150 µg,
b) poród patologiczny: 300 µg.
mmunoglobulinę anty-RhD podaje się domięśniowo w czasie nieprzekraczającym 72 godz. od porodu.
Jako poród patologiczny zaliczamy:
a) cięcie cesarskie,
b) poród mnogi,
c) poród martwego płodu,
d) poród z zabiegiem Credego (wyciśnięciem łożyska),
e) poród z ręcznym wydobyciem łożyska.
Konflikt serologiczny
Profilaktyka – Swoista – Podsumowanie
Łożysko przodujące
Informacje wstępne – Typy łożysk przodujących
Łożysko przodujące
Postępowanie/leczenie
schemat
Czynniki determinujące zakończenie ciąży z łożyskiem przodującym
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Diagnostyka różnicowa z łożyskiem przodującym - schemat
Przyczyny wielowodzia - tabelka
Niewydolność cieśniowo-szyjkowa
Informacje wstępne – Etiologia
Niewydolność cieśniowo-szyjkowa
Leczenie – Postępowanie
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych
Rozpoznanie
PROM SCHEMAT LECZENIA
PROM schemat leczenia 2.0
Obumarcie płodu
Przyczyny
schemat
Hipotrofia – Czynniki ryzyka
tabelka
Hipertrofia – Czynniki ryzyka
