GIN - Hemorragias del primer trimestre Flashcards
Hemorragia durante embarazo
sangrado por vagina en cualquer momento de la gestacion, causa mas comum de mortalidad materna
2/3 ocurren sin antecedentes
Principales causas Hemorragia
aborto, amenaza de aborto, embarazo ectopico, enfermidad trofoblastica
otras causas primer trimestre: lesiones, traumas infecciones vagina, o cuello uterino, cervicitis, polipos
Que buscar en anamnesis
- enfermidad actual
magnitud del sangrado
dolor y localizacion con todas caracteristicas
sintomas asociados: fiebre, escalafrios, flujo vaginal, - antecedentes gineco-obstetricos
gestas, partos, abortos ( espontaneos o inducidos ) - antecedentes medico quirurgicos
sospecha de embarazo ectopico:
DIU, EPIA, tabaquismo, cirurgias pelvianas
sospecha aborto: aborto previo, edad, DIU, traumas
Enfermidad del trofoblasto
Examen fisico hemorragia primer trimestre
- signos vitales ( busqueda taquicardia, hipotension ), signos hipovolemia
- examen abdominal - palpacion, busca de dolor
- cuello - dilatacion, lesiones, polipos,
- examen bimanual - buscar dolor a la movilizacion, masas aderidas ( aun se hace? )
signos de alarma
. hipotension, taquicardia
. pulso, presion arterial ( cambios ortoestaticos )
. sincope o casi sincope
. signo de defensa, rigidez
. fiebre, escalafrio y flujo vaginal mucopurulento
Estudios complementarios hemorragia
. prueba RH “coombs” ( sensibilizacion de la madre ), indirecta ( la directa mas para manejo e no detectar sensibilização )
. subunidad beta HCG
. Hemograma, tipo sanguineo ( para posible transfusion y analisis )
. Coagulograma TP / KTPP
. Ecografia transvaginal
subunidad beta HCG que es y como evoluciona
primer hallazgo medible en embarazo, secretada por tejido trofoblastico ( 14 dias de la ovulacion ).
mas comum que duplique a cada 48 horas
alteraciones de bHCG que puede ser?
disminucion - perdidas temprana o embarazo ectopico
aumento - enfermidad trofoblastica
Ecografia pelviana transvaginalen hemorragia de primer trimestre sirve para
. confirmar embarazo intrauterino
. latido cardiaco 7 o 8 semana
.saco vitelino ( vesicula vitelina ) semana seis se observa
. saco gestacional - redondo ovalado, fundo utero, corresponde a vellosidades corionas y decidua
Como evaluar embarazo ectopico o otras causas?
Medición cuantitativa de bHCG
hemograma completo
grupo y factor
ecografia pelviana
Aborto que es
Terminacion espontánea o inducida del embarazo antes de la viabilidad fetal
. antes de 20 semanas o de pesar 500g
Etiologia de abortos
causas ovulares o maternas
. Ovular - errores geneticos producen mas de 50% de los abortos espontaneos
. Materna - malformacion uterina, miomas, polipos, sinequias ( bandas de tejido cicatricial ) ; fase lutea inadecuada, endocrinopatias ; infecciones , toxoplasmose, ureaplasma, mycoplasma, virosis; irradiación; intoxicaciones; traumatismos; psicogenas ( raro )
amenaza de aborto definicion
situación clínica caracterizada por sangrado vaginal durante el primer trimestre del embarazo, que sugiere que existe la posibilidad de un aborto espontáneo, pero el embarazo aún se mantiene viable
amenaza de aborto que presenta
. metrorragia leve y dolor pelviano
. orificio central interno cerrado
aborto inminente
. dolor y metrorragia intensifican
. apertura del cuello uterino incluyendo el orificio central interno
TTO amenaza de aborrto
Reposo,segundo el profe no hay mucho que hacer
otras biblios tto etiologico
progesterona micronizada
antiespasmodico
heparina
aspirina
control eovlutivo
Amenaza de aborto se usa otros metodos ademas del especulo
eco transvaginal
sub beta hcg
Aborto en curso
OCI permeable
alteracion sub beta HCG
TTO aborto en curso
Conducta expectante, si no ocurre evacuacion completa hacer Aspiración o legrado
Definir aborto completo y incompleto
incompleto - expulsion incompleta
completo - expulsion de todo el contenido del utero
Criterios de embarazo detenido
. metrorragia escasa o sin sangrado
. descenso beta HCG
. ecto tv ausencia latidos cardiaco detales
Embarazo detenido es el mismo que um aborto retido, feto sin vitalidad Pero no ocurre expulsion de utero
aborto infectado
- endometritis, fiebre, dolor, secrecion vaginal hemopurulenta, shock, sepsis, sindrome de mondor ( sindrome vascular rara, reduce drenage )
aborto recurrente
perdida de 2/3 embarazos consecutivos
afecta 1% de las mujeres
causas maternas son preponderantes
40% de los casos no se llega a diagnóstico
Causas de aborto
geneticas- estudia los padres
anatomicas - miomas, polipos, incopetencia istmo-cervical
hormonales - hipotiroidismo, DBT, endocrinopatias general
hematologicas - dificil dx, hipofibrinogemia, deficiencia factor 12
infecciosas
SAC ( sindrome del anticuerpo antifosfolipideo ) - asociase con trombose tratase con aas e heparina
Autoimunidad - si los padres comparten antigenos HLA se evita bloqueo imune y produce aborto ( madre no bloquea factores imunes )
Embarazo ectopico es
ubicacion del producto de la concepcion fuera de la cavidad uterina. Emergencia ginecologia, con gran morbilidad para la madre. Desde sintomas menores hasta colapso hemodinamico
lugar mas frecuente de ubicacion ebarazo ectopico
ampolla, por dominucion de actividad ciliar
Fatores de riesgo para embarazo ectopico
EPI ( causa mas frecuente ), enfermidade pelvica inflamatoria
Cirurgias previas / aderencias
DIU - factor de riesgo para EPI ( diu no incrementa riesgo ) embarqzada com diu tiene mas riesgo
EE previo
TTO para fertilidad
Tabaquismo
Evolucion de embarazo ectopico
Resorcion ( se detiene )
hematosalpinx
ruptura tubaria ( 40% ) ( generando EE complicado )
aborto tubario
EE avanzado raro en implantacion abdominal
Complicado: hipovolemia, dolor descompresion ( irritacion peritoneal ) , anexos dolorosos
No complicado : sin signos hipovolemia, anexos dolorosos sin signo descompresion
Como viene una paciente con embarazo ectopcio
Mitad presenta triada:
amenorrea
metrorragia
dolor pelviano
Conducta diagnóstica embarazo ectopico
. clinica
LAB
. BHCG ascenso lento - cuantitativa o sea, no pedir solo positivo o negativo ( valor limite de 1500, si tiene mas 1500 deveria se encuentrar saco gestacional intrautero )
. hemograma
. coagulograma - tô, kptt
. ionograma
. grupo y factor
O hacer una curva de Sub beta a Los dos dias, hay que estar el doble
Ecografia
útero vacio com endométrio engrosado, saco gestacional ectópico
TTO embarazo ectopico
Expectante ( eco normal, subbeta disminuye, poços casos )
Critério cirurgia: Mas de 4Cm , actividad cardiaca
laparoscopia
Laparostomia
Salpingostomia ( conservador )
Salpingectomia ( radical )
Médico ( poco usado ) - MTX metrotexate y acompañar de cerca
Diâmetro menor que 4cm
Y no esta vital
Enfermidad Trofoblastica Gestacional (ETG) es
proceso neoplásico que deriva del corion fetal durante la gestacion
Tipos de ETG
Mola hidatiforme
Neoplasia trofoblastica gestacional
Tumor del sitio placentario
Tipos de Mola hidatiforme
Mola COmpleta
Mola Parcial
Tipos Neoplasia trofoblastica gestacional
Mola invasora ( se penetra en el miometrio )
Enfermidad molar persistente ( persiste por metastasis )
Coriocarcinoma
DX clinico de ETG Mola completa
niveles elevados betaHCG
tormenta en evaluacion ecografca ( 7 a 9 semanas )
sangrado vaginal
perdida de vellosidades por vagina
anemia
útero aumentado para edad gestacional
preclampsia
hipertiroidismo
hiperemesis
DX clinico de ETG Mola parcial
suelen ser mas benignas, menor tendencia malignizarse ( comparada a completa )
sangrado vaginal
se presenta como aborto
utero pequeño edad gestacional
<5% dejan secuelas malignas
sin sintomas asociados
DX anatomotaologico de mola ( completa y parcial )
- Completa
edema difuso y generalizado de las vellosidades, ausencia de eritrocitos fetales en las vellosidades, no hay partes fetales - Parcial
Edema focal y variable de las vellosidades
presencia de eritrocitos fetales en las vellosidades
proliferacion de lementos trofoblasticos focal y leve
hay partes fetales ( presencia )
TTO embarazo molar
legrado evacuador
histerectomia ( sin deseo embarazo )
quimio profilactica
seguimiento, monitoreo subunidade beta HCG, semanalmente hasta normalizar, despues bisemanal hasta 3 meses, mensualmente de 6 a 12 meses
Coriocarcinoma
Clínica: A menudo se presenta con sangrado vaginal irregular, elevación significativa de los niveles de gonadotropina coriónica humana (hCG), y puede manifestarse con síntomas relacionados con metástasis, ya que se disemina rápidamente a otros órganos, incluyendo los pulmones, cerebro y riñones.
Anatomopatología: Caracterizado por la presencia de proliferación trofoblástica anómala sin vellosidades coriónicas. Muestra invasión vascular prominente y a menudo necrosis y hemorragia significativas.
Tumor del Sitio Placentario:
Es una forma rara de NTG que se origina en el sitio de implantación del embarazo. Aunque generalmente es una lesión benigna, puede comportarse de manera invasiva y rara vez puede metastatizar.
Coriocarcinoma
Este es el tipo más agresivo y maligno de NTG. Se caracteriza por la ausencia de vellosidades coriónicas y por una proliferación trofoblástica invasiva. Puede desarrollarse después de cualquier tipo de embarazo, incluidas las molas hidatiformes.
TTO NTG
Bajo riesgo : metotrexato
Alto riesgo: histerectomia y edsquema multiples drogas
Riesgo y estadificacion NTG
Hierarquia de ETG
ETG - todas afecciones neoplasicas del trofoblasto
Mola hidatiforme, tipo benigno, condicion inicial mas comum, clasificase en
parcial: presencia de algun tejido embrionario
completa: sin tejido embrionario
NTG - neoplasia trofoblastica gestacional ( mola es una forma benigna inicial de NTG )
Tumos del sitio placentario - forma rara de NTG en el sitio de implantacion, puede tener comportamento benigno o metastatizar
Coriocarcinoma - forma agresiva, ausensia de vellosidades, proliferacion invasiva
NTG epidemio y DX
despues de embarazo molar 60%
luego de un aborto 30%
despues embarazo ectopico o normal 10%
DX histologico
DX clinico mola invasora
Se usa bHCG para DX
factores de riesgo para ETG
Extremos de la edad reproductiva: Las mujeres menores de 20 años y mayores de 35 años tienen un riesgo más elevado de desarrollar ETG.
Multiparidad: Tener muchos hijos puede aumentar el riesgo de ETG.
Historial previo de ETG
Exposición a toxinas ambientales
Tabaquismo y consumo de alcohol
Princiapales factores de riesgo de aborto
Amenaza de aborto hay tto fármaco?
No, reposo, sin relaciones
Ocurre de 20 a 40% de embarazos
Aborto en curso hay tto?
Si médico y quirurgico
Clínica aborto completo
Sangrado escasso
OCE cerrado
Aborto retenido
Muerte sem embrion o feto por período prolongado
Aborto diferido ( no desarrola, detenida)
gestacion anembrionada ( no se vê em embrion, solo el saco )
Aborto en curso TTO
Consulta espectante ( embarazo de primer trimestre )
. Misoprostol para melhorar contracion
. AMEU - aspirado endouterino
Aborto inducido
Mifespritona + misoprostol
O misoprostol solo
Aborto infectado causas e clínicas, que pedir
Frequente asociado a instrumentacion clandestina.
Infeccion microbiana grave
Ginecorraria, mal pelo y giebre
Hemograma, tiempos de coagulacion, func renal, pancultivo, ecografia
Tto aborto infectado
Evacuacion, reidratacion, ATB amplo espectro
TRIPLE PLAN (HRSP)
Penicilina G EV (3.000.000 c/3-4hs)
Gentamicina EV (3-5 mg/kg/dia)
Metronidazol EV (500 mg c/8hs)
Luego de mejoria clinica y 48hs afebril, se puede rotar a
ATB VO.
Sdm de mondor
Infeccion severa pré morten, ocurre hasta 48 desp de aborto infectado
Endotoxemia, hemolisis, shock
Por un lado anêmica, pálida, Amarilla hemolisis icterícia, cianotica por emolisis
La única forma de diagnósticar ecogafria sola embarazo ectopico
Si tiene latido, está Vital fuera de utero.
Outros hallaGos son inespecíficos:
masa anexial, heterogênea, anillo tubarico confunde com cuerpo luteo
Líquido libre
EE se puede descartar com subbeta negativa?
Si
Seguimento mola
Control subbeta seis a doze meses
No embarazar
Parte del tto con anticonceptivos
Aborto completo e incompleto frequência
Completo mas comum menos de 12 sem
Incompleto mas comum mas de 12 semanas
Tto aborto menores 12 sem
Expectante o misoprostol
Mas que 12 - aspiracion o raspado
