Brainscape's Knowledge GenomeTM


Top Flashcards (Certified)
All Flashcards

Jetra > Genetske bolezni jeter > Flashcards

Genetske bolezni jeter Flashcards

1
Q

Katere so genetske bolezni jeter?

A

Hemokromatoza
Willsonova bolezen
pomanjkanje alfa1 antitripsina

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Definicija hemokromatoze

A

Hemokromatoza je genetska bolezen, za katero je značilna povišana saturacija transferina in kopičenje železa v jetrih; ob odsotnosti anemije in ali retikulocitoze. V zgodnji fazi se železo kopiči primarno v peri-portalnih hepatocitih, NE Kuppfferjevih celicah, prekomerno kopičenje železa NI v vranici.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

definicija hepcidina

A

hormon, ki se sintetizira in izloča iz jeter kot odgovor na nivo železa, in inhibira absorpcijo železa iz intestinalnih mukoznih celic z degredacijo feroportina-1

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Definicija ferroportin-1

A

transmembranski protein, ki ga najdemo predvsem v intestinalnih epitelijskih celicah, hepatocitih in makrofagih in olajša izvoz železa iz celic

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Definicija transferina

A

glikoprotein, ki ga sintetizirajo jetra in obstaja v 3 oblikah (apo, monoferno, diferno), prenaša železo v obtoku

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Definicija sposobnosti vezave nenasičinega železa (unsaturated iron-binding capacity)

A

del mest, kamor se lahko veže železo, na transferinu in, ki ni zasedeno z železom; nizka vrednost lahko kaže na hemokromatozo

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Definicija celotna nasičenost železa (total iron-binding capacity)

A

vsota serumskega železa in nenasičene sposobnosti vezave železa

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Definicija saturacija transferina

A

procent železa, ki je vezan na transferin; izračuna se z deljenjem serumskega železa in celotne iron-binding capacity

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Definicija feritina

A

znotrajcelični protein, ki shranjuje in sprošča znotrajcelično železo

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Razdelitev hemokromatoze in glavne značilnosti

A

4 glavni podtipi
TIP 1
1a = homozigot C282Y; najpogostejša, mutacija na kromosomu 6 na HFE genu (odrazi v mutaciji G vA na 845 nukleotidu HFE gena)
1b = heterozigot C282Y/H63D; lahko povišane vrednosti saturacije trasnferina in feritina, penetranca klinične pomembnosti nizka, če ni prisotnega dodatnega dejavnika tveganja (alkohol, hep C)

1a, 1b: artropatija, kožna pigmentacija, poškodba jeter, diabetes mellitus, endokrine disF, kardiomiopatija, hipogonadizem

1c = mutacija S65C, lahko povišana vrednost Fe in feritina, brez klinične pomembnosti

TIP 2 = juvenilna
2a: mutacija v HJV genu
2b: mutacija v HAMP genu
v obeh primerih pomanjkanje hepcidina
zgodnji začetek, pred 30 leti; hipogonadizem in kardiomiopatija sta prevladujoča

TIP3
mutacija v transferin receptor 2 (TFR2), kar vodi v pomanjkanje hepcidina
artropatija, kožna pigmentacija, poškodba jeter, diabetes mellitus, endokrine disF, kardiomiopatija, hipogonadizem

TIP4
FPN bolezen - mutacija v FPN1 genu, edina avtosomno dominanta
4a: najbolj prizadet organ vranica, zmanjšana izhodna funkcija FPN1, kar vodi v kopičenje znotrajceličnega Fe
slabo prenašajo flebotomije, lahko razvije anemija
4b: FPN1 odporen na hepcidin;
utrujenost, boleči sklepi

Redkejše oblike kopičenja železa: aceruloplazminemija (odsotnost ferroksidaznega encima ceruloplazmina)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Presejanje za hemokromatozo

A

presejanje za hemokromatozo v splošni populaciji se odsvetuje;

selektivno presejanje sorodnikov prvega kolena od pacienta, potrejenega s HE tip 1; otrok ni potrebno testirati pred 18.letom

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Vzroki sekundarnega prekomernega kopičenja železa

A

iron-loading anemije (talesemija major, sickle cell anemija; hemoglobin H, kronična hemolitična anemija, aplastična anemija, pomanjkanje piruvat kinaze, dedna sferocitoza), pogoste transfuzije KE, kronična hemodializa, inekcije železa-dextran
parenteralno nadomeščanje železa
druge bolezni jeter (porfirija cutanea tarda, hepatitis C in B, alkoholna jetrna bolezen, NAFLD, dysmetabolic iron overload syn)
mlg (HCC; rak dojke, hematološke)
kronična vnetna stanja (SLE, RA)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Klinična slika hemokromatoze

A

Jetra (v tip 1 najpogosteje prizadeta; asymp elevacija transaminaz, nespecifična bolečina v zg. desnem kvadrantu, ciroza, HCC)
srce (dilatativna in restriktivna kardiomiopatija, aritmije - bolezen sinusenga vozla, AF, srčno popuščanje)
endokrine (diabetes melitus, hipogonadotropni hipogonadizem - moški: impotenca, izguba libida, osteoporoza, ženski: amenoreja, prezgodnja menopavza; hipotiroidizem, osteoporoza)

sklepi (drugi in tretji metakarpofalengealni sklep, simetrično, mono ali poliartikularna; kljukasti osteofiti na metakarplani glavi)
koža (hiperpigmentacija)

ostalo (utrujenost; olajšanje določenih bakterijskih okužb zaradi disregulacije CD8+ celic - Yersinia enterocolitica, E.coli, VIbrio vulnifucus; kopičenje železa v možganih - parkinsonizem, horea, tremor)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Diagnostične preiskave pri sumu na hemokromatozo

A

zaloge železa (Fe, transferin, feritin, saturacija transferina oz. nenasičena kapaciteta UIBC [< 26 nanomol/L dg]
genetsko testiranje - HFE gen (C282Y, H63D, S65C)
jetrna biopsija
MR po protokolu za jetra in oceno zalog železa (lahko loči med HFE hemokromatozo, FPN hemokromatozo in sekundarnimi vzroki;depozicija železa v vranici je vidna le pri FPN hemokromatozi ali sekundarnih vzrokih)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

HIstopatološke najdbe ob biopsiji jeter pri hemokromatozi

A

tip 1: (parenhimsko prekomenro Fe s porto-centralnim gradientom)
- stopnja 4 Fe v hepatocitih s periportalno distribucijo in odsotnostjo Fe v Kuppferjevih celicah;
HIC(hepatic iron concetration) > 71 mcmol/g suhe teže
HII (hepatični iron index) > 1.9

Juvenilna HE (tip 2): panloubularno kopičenje Fe

Tfr2 HE (tip 3) : parenhimsko, perportalno kopičenje Fe
tip 4: Fe predvsem v Kuppfferjevih celicah

sekundarna hemokromatoza: železo primarno v Kuppferevjih celicah in retikuloendotelijskih celicah, malnkostno Fe v hepatocitih in odsotnost periportalnega do pericetranlnega gradienta Fe

(Afriška sideroza - kopičenje v parenhimskih celicah;
talasemija major: masivno kopičenje Fe v hepatocitih in Kuppferjevih celicah)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Kdaj jetrna biopsija pri HE?

A

za oceno fibroze, pri C282Y homozigotih in feritinom preko 1000 ng/ml
(hematoksilin eozin, Masson trichrome barvilo za oceno fibroze, Perls Prussian modro barvilo za oceno in karakterizacijo zalog železa)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Koga in kdaj začeti zdraviti pri HE?

A

C282Y homozigoti, ki imajo vrednost feritina povišano - pri moških in postmenopavzalnih Ž > 300 ng/ml in ženskah > 200 ng/ml

C282Y/H63D heterozigote (MR jeter/biopsija, feritin nad 1000)

venepunkcije

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Protokol venepunkcij

A

indukcijska faza: enkrat tedensko (ali na dva tedna) 500 ml, dokler feritin ne upade na vrednost pod 50 (ameriško 50-100)ng/ml (redno spremljati Hb in feritin)

vzdrževalna faza: običajno 3-4x letno, za vzdrževanje feritina pod 100 (okoli 50 ng/ml ameriške, evropske 50-100)

ob venepunkcijah ni potrebno znižati zaužtiega Fe v prehrani, izogbati pa dodatkom z vitaminom C in Fe

s venepunkcijo se lahko izboljšajo nenormalni jetrni testi, srčne motnje in utrujenost, v določenih pacientih lahko pride do regresije jetrne fibroze/ciroze (!); ne izboljša pa diabetes, artralgije, hipogonadizem, jetrna ciroza

občasno preveriti folat in kobalamin (vit B12) in pp nadomeščati

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Terapija s kelatorji (hemokromatoza)

A

poznamo 3: deferoksamin (iv/sc, talesemija;, retinopatija, toksičnost slušnega aparata), deferiprone (oralni, talesemija, kjer deferoksamin ne zadostuje; nevtropenija, agranulocitoza) in defarasirox (oralni, GIT neprenašanje, izpuščaj, dvig aminotransferaz, renalna toksičnost, več kot 10%)

Pri HE se lahko uporabi th s kelatorji, ki ne prenašajo flebotomij ali so refraktorni nanj ali kadar je flebotomija škodljiva za pacienta - srčno popuščanje, anemija);; največ študij z oralnim deferasiroxom (ne sme se uporabljati pri napredovali jetrni bolezni)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Preostali možni načini terapije hemokromatoze

A

eritrocitafereza (= postopek kjre se selektivno odstrani eritrocite in se preostale komponente vrne v obtok; na 2-3 tedne, lahko tudi do 1000 ml odstrani)

PPI zmanjšajo potrebo po flebotomojiah, zaradi preprečevanje absorpcije Fe, vendar se rutinsko ne priporoča uporabe PPI, razen če obstaja druga/dodatna indikacija zanj

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Tx jeter in hemokromatoza?

A

Tx se lahko uporabi pri HE, kjer je razvita dekompenzirana jetrna ciroza ali HCC
(Tx je kurativna, saj normalizira nivo hepcifina in spremembe v metabolizmu Fe)

22
Q

Ne invazivne lestvice za oceno prisotnosti fibroze

A

FIB-4 (starost, število trombocitov, AST, ALT)

APRI (AST - trombociti razmerje)

23
Q

Pri komu s hemokromatozo opravljamo presejanje za HCC, interval in kako?

A

HE in jetrna ciroza
HE in napredovala fibroza (metavir F3, IShak scorin system 4-5) [če pride do regresije fibroze v F2 ali manj, se vseeno svetuje nadaljevanje presejanja, le interval je nekako individualiziran]; na transentni elastografiji, če je <6.4 kPa se izključi napredovala fibroza; med 6.4 in 12 vmesno, ev. jetrna biopsija; če >12-15 pa kaže na napredovalo fibrozo

presejanje se opravlja kljub flebotomijam

UZ na 6 mesecev, če je UZ suboptimalen pa CT/MR +/- alfa fetoprotein

presejanje pri tistih, ki so sposobni za zdravljenje HCC-ja

24
Q

Dejavniki tveganja za razvoj HCC pri hemokromatozi

A

višja starost ob postavitvi dg, visoko breme železa, čas izpostavljenosti visokemu bremena železa, moški, prisotnost diabetesa ter ko-karcinogeni dejavniki tveganja (alkohol, kajenje tobaka, HBV in HCV infekcije)

pri določenih pacientih lahko vlogo igra tudi: NASH, debelost, izpostavljenost sevanju, kemikalijam, drogam/zdravilom, toksinom, genska različica, družinska anamneza HCC

25
Koga genetsko testirati za redkejše genske motnje pri hemokromatozi? Za katere gene se testira?
- mlade z biokemijsko in klinično manifestacijo bolezni (jetrna bolezen, amenoreja, hipogonadizem, kardiomiopatija) - bolniki s pomembnim in dokazanim kopičenjem železa (vključno s pacienti s pC282Y/D63H ali homozifot D63, saj ob odsotnosti dodatnih dejavnikov to ni vzrok prekomernemu kopičenju Fe) - odrasli sorodniki prvega kolena z dokazano redkejšo mutacijo, predvsem sorojenci Testira naj se vsaj: HFE, HAMP, HJV, TFR2, TF, CP, BMP6, SCL40A1
26
Nosečnost in hemokromatoza - kako z venepunkcijami?
- če želijo zanositi, se izgobati pomanjkanju železa, lahko se zmanjša število venepunkij, tako da je vrednost feritina nad 45 - med nosečnostjo, ob odostnosti napredovale jetrne bolezni, se venepunkcije lahko prekine sama obravnava je odvisna od tega, kakšna stopnja jetrne bolezni je prisotna
27
Prilagoditve življenjskega stila, prehrane pri HE?
- izogibanje železovim pripravkom in hrane obogatene z železom - izogibanje dodatnemu vitaminu C v prehrani ali dodatkih - omejen vnos rdečega mesa - brez uživanja alkohola oz. izredno malo, če že ciroza pa absolutno abstinenca - izogibanje direktnemu rokovanju in uživanju surove/ne dobro kuhane školj in izpostavljanju ran slani vodi, zaradi redke, ampak resne sistemske bakterijske okužbe z VIbrio vulfinicus - sadje in sadni sokovi naj se uživajo sami (brez kombinacije z drugo hrano)
28
Definicija WIlsonove bolezni
WIlsonova bolezen je metabolna bolezen, ki je posledica mutacije ATP7B gena na kromosomu 13, zaradi česar pride do motene homesotaze bakra in posledičnega kopičenja le tega v organih, predvsem jetrih, možganih. GLavne lastnosti so jetrna bolezen in ciroza, nevropsihiatrični simptomi, Kayser-Fleischerjevi obroči v Descementni membrani roženice in akutne epizode hemolize, pogosto v povezavi z akutno jetrno odpovedjo.
29
Mutacija katerega gena pri Wilsonovi bolezni?
mutacija ATP7B gena na kromosomu 13, ki kodira baker-transportno p-tip ATPazo v hepatocitih, posledično se baker ne izloča ustrezno v žolč
30
Starost simptomatskega nastanka Wilsonove bolezni?
lahko kadarkoli, običajno med 5-35 letom
31
Klinična prezentacija WIlsonove bolezni
jetra: katerakoli stopnja jetrne bolezni, pomisliti pri vsakem mladem pacientu, ki pride kot akutni hepatitis Coomb negativna hemolitična anemija nevrološka bolezen: 1.akinetični rigidni sindrom, podoben Parkinsonovi bolezni; 2. psevdoskleroza s prevladujočim tremorjem (tipično grob, iregularni proksimalni tremor kot "wing beating"; 3. ataksija; 4. distonični sindrom (fokalna, segmetna ali lahko vključuje celotno telo, kar vodi v hude kontrakture; dizartrija, slinjenje, orofaringealna distonija; obrazne grimase, slinjenje, retrakcija ustnice, spremembe v govoru oftalmološki znaki: Kayser-Fleischerjevi obroči, "sunflower cataracts" psihiatrični simptomi: paranoja, shizofrenija, depresija, vedenjske spremembe
32
Kdaj predvsem pomisliti na akutno Wilsonovo jetrno bolezen?
globoka zlatenica, nizek hemoglobin, nizke holinesteraze, le blago povišane transaminaze, nizka alkalna fosfataza; pri ženskah pogosteje pride do akutne j.odpovedi kot pri moških
33
Manj pogoste klinične manifestacije Wilsonove bolezni?
gigantizem, lunulae (modro obarvanje lunulae - bedišče nohta), ledvična prizadetost (aminoacidurija, nefrolitiaza, hiperkalciurija, nefrokalcinoza), kardiomiopatija, miopatija, hondrokalcinoza, osteoartritis, hipoparatiroidizem, pankreatitis, neplodnost, pogosti splavi
34
Kaj vključuje prognostični indeks za Wilsonovo bolezen?
bilirbuin, AST; INR, levkociti, albumini; vrednost preko 11, ni preživetja brez Tx jeter
35
Scoring lestvica za diagnozo Wilsonove bolezni Lepizig
upošteva: KF obroč, nevrološki simptomi, vrednost serumskega ceruloplazmina, Coombs negativna hemolitična anemija vrednost bakra v jetrih (ob odsotnosti holestase), baker v urinu (ob odsotnosti akutnega hepatitisa, mutacijske analize 4 ali več: dg postavljena 3: možna diagnoza, potrebnih več testov 2 ali manj diagnoza malo verjetna
36
Ceruloplazmin (deifinicija, vrednost pri WIlsonovi bolezni, kdaj znižan/povišan)
glavni nosilec bakra v telesu; 6 atomov bakra na molekulo (=holoceruloplazmin); kadar baker ni vezan nanj = apoceruloplazmin je reaktant akutne faze pri WIlsonovi bolezni običajno pod 0.1 g/L lahko povišan pri: nosečnost, aktivno vnetje, uživanje estrogenskih pripravkov ali oralne kontracepcije znižan: wilsonova bolezen, pomanjkanje proteinov, končna j.odpoved zaradi kateregakoli vzroka, dolgotrajna parenteralna prehrana, Menke bolezen popolnoma odsoten = aceruloplazmija (izrazi se v kopičenju Fe; mutacija v genu ceruloplazmin na kromosomu 3)
37
Vrednost bakra pri Wilsonovi bolezni
običajno prav tako znižana, pri hudi jetrni odpovedi zaradi Wilsonove bolezni pa je lahko povišano, ker se baker izloča iz poškodovanih hepatocitov vrednost serumskega prostega bakra (ki ni vezan na ceruloplazmin) je pri nezdravljenih običjano nad 200 mcg/L, uporaben za spremljanje zdravljenja
38
Vrednost bakra v urinu pri WIlsonovi bolezni
odraža količino bakra, ki ni vezan na ceruloplazmin več kot 1.6 mickromol/24h (100 microgr/24h) je diagnostično za Wilsonovo bolezen (povišana vrednost)
39
Histološki izvid jetrne biopsije pri Wilsonovi bolezni
zgodnje spremembe: blaga steatoza, glikogeniratna jedra hepatocitov in fokalna hepatocelična nekroza;lahko slika kronični aktivni hepatitis; fibroza, ciroza pri akutni jetrni odpovedi: izrazita hepatocelična degeneracija in parenhimski kolaps, običajno ob že prisotni cirozi; apoptoza hepatocitov rutinski histokemični prikaz ni zanesljiv za določanje prisotnosti bakra v jetrih! - tako da odsotnost le tega, ne izključi Wilsonove bolezni ultrastrukturna analiza: specifične abnormalnosti mitohondrijev; patognomični znak Wilsonove bolezni: povečanje intrakristalnega prostora z dilatacijo vrhov krist, kar ustvari cistični izgled (ob odsotnosti holestaze) potrebno izmeriti količino bakra v parenhimu jeter, > 4 micromol/g suhe teže jeter oz > 250 micogr/g suhe teže jeter
40
Pri katerih vrednostih hepatograma posumiš na akutno jetrno odpoved zaradi Wilsonove bolezni?
kombinacija elevacije AF/celokupni bilirubin < 4 in AST:ALT razmerje > 2.2
41
Zdravila za zdravljenje Willsonove bolezni?
d-penicilamine trientin cink tetrathiomolybidate (eksprimentno zdravilo) dimerkaprol
42
Terapija s D-penicilaminov - kje, doza, kako deluje, stranski učinki
Wilsonova bolezen; učinkuje s spodbujanjem izločanja bakra preko urina vzdrževalni odmerek: 750-1500 mg/d, vzeti 1h pred obrokom (hrana zavira absorpcijo zdravila) + nadomeščati piridoksin adherenco, učinkovitost zdravljenja spremlja z 24h merjenjem bakra v urinu (mora biti 3-8 micromol/24h) - prekinitev th vsaj 2 dni, vrednost <1.6 micromol/24h ob terapiji se izboljša jetrna funkcija, nevrološka simptomatika se lahko poslabša str.učinki: zgodnja preobčutljivostna reakcija (vročina, kožne spremembe, limfadenopatija, nevtropenija/trombocitopenija, proteinurija), toksičnost za KM (huda trombocitopenija/aplazija) nefrotoksičnost, lupusu podoben syn (hematurija, proteinurija, pozitivna ANA protitelesa kožne spremembe (progerične kožne spremembe, elastosis perforans serpingosa, pemfigus/pemfigoidne lezije, lichen planus, aftozni stomatitis) miastenija gravis, polimiozitis, izguba okusa
43
Terapija s trientinom- kje, doza, kako deluje, stranski učinki
Willsonova bolezen; spodbuja izločanje bakra iz urina vzdrežvalni odmerek 900-1500 mg/dan, 1h pred ali 3h po obroku lahko pride do poslabšanja nevrološke simptomatike, manj pogosto kot pri d-penicilaminu adherenco, učinkovitost spremlja z 24h izločanjem bakra v urinu po 2-dnevni prekinitvi terapije + vrednost bakra, ki ni vezan na ceruloplazmin
44
Terapija s cinkom - kje, doza, kako deluje, stranski učinki
Wilsonova bolezen, vzdrževalna terapije, načeloma asimptomatski pacienti ali presimptomatski, ob jetrni bolezni kontroverzno; vmešava se v absorpcijo bakra iz GIT 150 mg/dan, 30 min pred obrokom učinkovitost meri s 24h izločanjem bakra v urinu (manj kot 1-6micromol/24h ob stabilnem odmerku) in padec vrednosti prostega (ne vezanega na ceruloplazmin) bakra malo stranskih učinkov (želodčno nelagodje, lahko imunosupresivni učinek, poviša serumske vrendosti amilaze/lipaze
45
Kdaj Tx jeter pri Wilsonovi bolezni?
akutna jetrna odpoved ali dekompenzirana JC (boljši rezultati pri kronični bolezni kot ob akutni odpovedi)
46
Nosečnosti in Wilsonova bolezen Kontracepcija
terapijo se načeloma nadaljuje (ev. D-penicilamine med prvim tromesečjem znižaš ob ustreznem spremljanju) dojenje se ob terapiji ne priporoča od kontracepcije samo progesteronski pripravki, spermicidi in barierna kontracepcija (ostali načini povišajo količino bakra)
47
alfa 1 antitripsin (njegova vloga, posledica pomanjkanja)
glikoprotein, glavna vloga je inhibicija elastaze nevtrofilcev (če ga primanjkuje, elastaza raztopi kolagen, proteoglikane in fibronektin in nastane pljučni emfizem)
48
Jetrna bolezen pri pomanjkanju alfa-1 antitripsina
bolniki s fenotipom ZZ (mutirani alfa-1 antitripsin se kopiči v hepatocitih in povzroči jetrno okvaro)
49
Klinična slika pomanjkanja alfa-1 antitripsina
večinoma posledica prizadetosti pljuč (kašelj, piskanje, dispneja) jetrna bolezen (kronični hepatitis, steatoza, ciroza, HCC)
50
Diagnoza pomanjkanja alfa-1 antitripsina
znižana vrednost alfa-1 antitripsina v krvi in klinična prizadetost pljuč (rtg, spirometrija) fenotipizacija alfa-1 antitripsina jetrna biopsija ni potrebna, če se opravi, histološko najdemo značilna pAS-pozitivna eozinofilna zrna v citoplazmi hepatocitov
51
Zdravljenje jetrne bolezni zaradi pomanjkanja alfa-1 antitripsina
specifičnega zdravljenja ni v primreu razvoja ciroze - ustrezno vodenje, presoja za Tx cepimo proti hep A in B, odsvetujemo alkohol
52

Jetra (9 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2025 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions