Alkoholna jetrna bolezen Flashcards
Definicija alkoholne jetrne bolezni, podvrste
= posledica prekomernega uživanja alkohola (ženske več kot 20g/dan, moški 30 g/dan); klinični sindrom, ki se histološko pokaže kot enostavna zamaščenost jeter oz.steatoza, alkoholni steatohepatitis (steatozi se pridruži še vnetje), kar napreduje v fibrotični preustroj jeter in cirozo jeter
Etiopatogeneza alkoholne jetrne bolezni
posledica neposrednih toksičnih učinkov alkohola, metabolitov, reaktivnih kisikovih presnovkov in vnetnega imunskega odziva; dodatno vpliva še genetika, debelost, kajenje
alkohol – jetrnih celicah oksidira v acetaldehid s citosolno alkoholno dehidrogenazo preko mikrosomskega etanol oksidirajočega sistema ter peroksisomskih katalaz
motena oksidacija lipiodv ob porušenem razmerju NADH in NAD –> povečana sinteza masščobnih kisilin in TAG ter privzem prostih MK in hilomikornov iz črevesne sluznice –> STEATOZA (prva reakcija jeter na prekomeren vnos alkohola) –> poškodba hepatocitov in vnetje –> pet moelekularnih patogenetskih poti –> STEATOHEPATITIS –> fibrinogeneza, nastanek regenetaornih psevdonodulov –> CIROZA
Glavna encima presnove alkohola
alkoholna dehidrogenaza
acetaldehidna dehidrogenaza
CAGE
pomoč pri anamnezi uživanja alkohola
have you ever felt you should cut down on your drinking?
have people annoyed you by critizing your drinking?
have you ever felt bad or guilty about your drinking?
have you ever had a drink first thing in the mornin to steady your nerves or to get rid of a hangover (eye opener)?
1/0 na odgovor, 2 točki ali več je klinično pomembno
AUDIT
kako pogosto ste uživali alkoholno pijačo v zadnjem letu?
nikoli 0
mesečno ali manj 1
2-4x na mesec 2
2 do3x na teden 3
4x ali več na teden 4
koliko alkoholnik pijač imate na tipični dan, ko pijete?
0-2 pijači 0
3-4 pijače 1
5-6 pijač 2
7-9 pijač 3
10 ali več 4
kako pogosto ste imeli 6 ali več pijač ob eni priložnosti v zadnjem letu?
nikoli 0
manj kot 1x mesečno 1
mesečno 2
tedensko 3
dnevno ali skoraj dnevno 4
4 točke ali več identificira 86% “heavy drinkers*
Karakteristične najdbe ob kliničnem pregledu pri alkoholnem hepatitisu
zlatenica, anoreksija, vročina in tender hepatomegalija; lab zmerno povišane transaminaze (manj kot 300), AST:ALT >2; lahko pridruežna bolečina v DRL/epigastriju, HE (če je že prisotna ciroza in hud alkoholni hepatitis), znaki malnutricije; lahko tudi abdominalna distenzija zaradi ascitesa, proksimalna mišična šibkost zaradi propadanja mišic
Lab izvidi pri alkoholnem hepatitisu
zmeren dvig aminotransferaz (običajno manj kot 300 IU, redko več kot 500 - če je več, posumi na pridruženo poškodbo jeter zaradi virusa, ishemija ali paracetamola - terapevtska doza je že lahko toksična pri bolnikih, ki prekomerno uživajo alkohol); AST:ALT razmerje >2; povišana vrednost bilirubina (nad 86 micromol/L = 5 mg/dl), povišana gGT, levkocitoza s prevladujočimi nevtrofilci, povišan INR (okoli 2.1); lahko nizek albumin (malnutricija + okvarjena sintetska funkcija);
hematološke abnormalnosti - levkocitoza (< 20), prevladujoči nevtrofilci, redko levkemoidna reakcija (izjemno slaba prognoza), makrocitoza (sugerira dlje trajajočo bolezen, slab prehranski status, pomanjkanje kobalamina, folata, toksičnost alkohola, ..), trombocitopenija (toksični učinek alkohola / portlana hipertenzija in splenomegalija);
lahko HRS (povišana vrednost kreatinina)
Kdaj rečemo, da je alkoholni hepatitis hud?
Maddrey discrimination function 32 ali več (rabiš PČ in bilirubin za izračunati)
Terapija alkoholnega hepatitisa - vsi
terapija alkoholnega odtegnitvenega sindroma (+ potrebna alkoholna abstinenca)
hidracija (raje albumine kot kristaolide, samo če ne tolerirajo per os)
hemodinamska in prehranska podpora (tiamin, folat, piridoksine; fosfat, magnezij; vitamin K)
th zapletov (npr okužbe…)
profilaksa za ulkus - PPI, histamin-2 receptor antagonis ali sukralfate
Terapija hudega alkoholnega hepatitisa
glukokortikoidi: prednisolone 40 mg/dan [izključiti okužbo, aktiven HBV, HCV] -> če se odzovejo, nadaljuječ 28 dni
če ne pride do izboljšanja, th ukineš po 7 dneh
Lille lestvica - pomaga pri določitvi, če se odziva na th z GK ali ne
pentoksifiline - alternativa GK; 400 mg/8h, ko bilirbuin pod 5mg/dl - ukineš th
ukinitev beta blokerja, prav tako se ne svetuje uvedba terapije z NSBB med akutnim hepatitisom
nejasna učinkovitost: N-acetilcistein, granulocite koline stimulirajoči faktor
neučinkovita th: anti-TNF in anabolni steroidi
DT za povišano smrtnost pri alkoholnem hepatitisu
starejši, AKI, povišan nivo bilirubina, povišan iNR, levkocitoza, uživanje alkohola >120g/dan, okužba, HE, krvavitev iz zg GIT, bilirubin:gGT >1, visok hepatološki histološki score, SIRS
Sindromi odtegnitve od alkohola
blagi, odtegnitveni napad, alkoholne halucinacije, delirium tremens
BLagi odtegnitveni sindromi
insomnia, tremor, blaga anksioznost,slabost, anoreksija, glavobol, potenje, palptacije
znotraj 6h od zadnje pijače, obiačjno razvijejo, ko imajo še povišano vrednost alkohola, izzveni v 24-48h, če se sym ne stopnjujejo
Odtegnitveni napad
odtegnitveni napad - generalizirani tonični-klonični napadi, znotraj 12-48h po zadnji alkoholni pijači; enkratni (ponavljajoči ali podaljšani napadi/epi status niso značilni - išči struktuno/infektivno etiologijo)
benzodiazepini, fenobarbita in propofol (fenitoin ni učinkovit) - za epi status
Alkoholne halucinacije
halucinacije, ki se razvijejo znotraj 12-24h abstinence in izzveni v 24-48h, običajno vidne, vitalni znaki so običajno normalni
Delirium tremens
klinična slika hude odtegnitve in delirija: 5%, halucinacije, disoritenacija, tahikardija, hipertenzija, hipertermija, agitacija in potenje ob akutnem zmanjšanju ali abstinenci od alkohola
običajno razvije 48-96h po zadnji pijači, traja 1-5 dni
hiperventilacija, porast arterijskega pH (respiratorna alkaloza)
hipovolemija (potenje, hipertermija, bruhanje, tahipneja, zmanjšan oralni vnos)
metabolna acidoza (hipoperfuzija, okužba, alkoholna ketoacidoza, pomanjkanje tiamina)
hipokaliemija (izguba kalija skozi ledvice in drugod, spremembe v koncentraciji aldosterona, spremembe v razporeditvi kalija)
hipoMg (lahko vodi v disritmije in napade)
hipofosfatemija (malnutricija, lahko vodi v srčno popuščanje in rabdomiolizo)
prediktor klinično pomembne odtegnitve alkohola: PAWSS score (prediciton of alchocol withdrawal severity scale)
smrnost: < 5% ob ustreznem ukrepanju
Ukrepanje pri delirium tremens
izključitev alternativne diagnoze (dodatne preiskave pp za izključitev drugih vzrokov - CT, MR, lumbalna punkcija - sploh v primeru spremenjenega mentalnega stanja in vročine)
nadzor simptomov in podporna th (zadostna hidracija, korekcija elektrolitskih motenj; tiamin 100 do 200 mg in glukoza dnevno, mutlivitaminski kompleksi in folna kilsina, zagotovi zadoseten kalorični vnos)
benzodiazepini - prva linija za VSE odtegnitvene sindrome, večina rabi iv
diazepam 5-10 mg iv, ponavljaj na 5-10 min
lorazepam 2-4 mg iv, ponavljaj 15-20 min
barbiturati - sinergistični učinek
propofol - če je refraktorno na zgoraj, intubacija
Profilaksa delirium tremensa
ob sprejemu chlordiazepoxide 25-100 mg/6h ali oxazepam 10-30 mg
Katera zdravila se lahko uporabi pri pomoči vzdžrevanja alkoholne abstinence?
naltrexone, acamrposate, disulfiram, topiramate
(baklofen)
