Akutna odpoved jeter Flashcards
Definicija akutne odpovedi jeter
karakterizirana z nastankom koagulopatije (INR >1.5), ki je posledica jetrne etiologije, in hepatične encefalopatije znotraj 26 tednov od pojava simtpomov v prej zdravem bolniku; potrebno je izključiti morebitno že obstoječo jetrno bolezen (alkoholni hepatitis, kronični hepatitis B, hepatitis C, avtoimuni hepatitis); najpogostejši vzrok acetaminophen (paracetamol), akutna HBV infekcija in z drugimi zdravili, ki niso acetaminophen, povzročena poškodba jeter
če gre samo za pojav koagulopatijo jetrne etiologije, brez motnje zavesti, gre za akutno poškodbo jeter (acute liver injury)
Etiologija ALF
intoksikacija (direktna, idiosinkratična; paracetamol, exstazi, amanita, phenoprokumon, tetraciklin, halothan, isoniazid, anabolne droge)
virusni hepatitis (HBV, HAV, HEV, HBV+HDV, CMV, EBV, HSV)
imunski (avtoimuni, GVHD)
metabolni (WIlsonova bolezen, alfa-1-antitripsin pomanjkanje, hemokromatoza)
žilni (BUdd-Chiari syn, ishemično, veno-okluzivna bolezen)
malignom, limfom
povezano z nosečnostjo (HELLP sindrom)
Razdelitev akutne jetrne odpovedi
hiperakutna (v sedmih dnevih od razvoja zlatenice do hepatične encefalopatije)
akutna (8-28 dni od razvoja zlatenice do hepatične encefalopatije)
subakutna (več kot 28 dni (5 - 12 tednov) od razvoja zlatenice do hepatične encefalopatije)
bolezen traja več kot 28 tednov pred razvojem encefalopatije gre za kronično jetrno bolezen
IASL (international association for the study of liver) je razdelilo: hiperakutno (< 10 dni), fulminantno (10-30 dni), subakutno (5-24 tednov)
Postopki določitve morebitnega sprožilca pri ALF
- klinični in lab izvidi
- določiti tip poškodbe (hepatocelični vs holestatski)
- klinični potek po ukinitvi suspektnega zdravila
ocena dejavnikov tveganja (starost, spol, alkohol, debelost) - izključiti spodaj ležečo kronično jetrno bolezen
- že morebitne epizode DILI
- biopsija jeter
- re-challenge za identifikacijo zdravila
- ločiti med direktno (intrinzično, od doze odvisno - prototip je acetaminofen) in idiosinktrastko (imunsko pogojeno hipersenzitivnost ali metabolno poškodbo; lahko se pojavi do enega leta po uvedbi zdravila)
West-Haven kriteriji
ocena stopnja hepatične encefalopatije
stopnja:
I - vedenjske spremembe, euforija, depresija, blaga zmedenost
II - neprimerno obnašanje, letargija, zmerna zmedenost
III - izrazita zmedenost, somnolenca
IV - koma
Klinična slika ALF
utrujenost, inapetenca, slabost, bruhanje, vročina, bolečine v trebuhu
sledi zlatenica in hepatična encefalopatija –> koma, ob tem lahko pojav možganskega edema (najpogostejši vzrok smrti pri AFL)
motnje v koagulaciji in krvavitve, okužbe (drugi najpogostejši vzrok smrti)
ALO, respiratorna odpoved, hipotenzija
številne presnovne motnje: hipoglikemija, motnje acidobaznega ravnotejža (metabolna acidoza, respiratorna alkaloza)
merila KIng’s college - uporaba?
uporabljamo za odločitev za Tx jeter pri ALF; različni za AFL povzročeni s paracetamolom in na druge vzroke
upoštevajo etiologijo bolezni, starost bolnika, trajanje zlatenice, vrednost bilirubina, kreatinina in protrombinskega časa, pH arterijske krvi
Merila King’s college (paracetamol)
AFL zaradi paracetamola:
pH< 7.3 (ne glede na stopnjo hepatične encefalopatije) ali vsaj tri navedena merila:
hepatična encefalopatija stopnje 3 ali 4
INR > 6.5
kreatinin > 300 mcmol/l
Merila King’s college (drugi vzroki)
AFL zaradi drugih vzrokov:
INR > 6.5 ne glede na stopnjo HE ali katera koli tri merila od navedenih:
starost pod 10 ali nad 40 let
etiologija (ne-A-E, indeterminirani hepatitis, zdravila, Wilsonova bolezen)
> 7 dni od nastopa zlatenice do pojava HE
INR > 3.5
bilirubin > 300 mcmol/L
Etiologije brez indikacije za urgentno Tx jeter
malinga infiltracija jeter (na mlg je potrebno pomisliti tudi pri akutni prezentaciji Budd-Chiari syn)
akutna ishemična poškodba jeter (respiratorna odpoved, srčna odpoved, septični šok)
druge sistemske bolezni (hemofagocitna limfohistiocitoza, malaria, dengue, ricketioza)
Etiologija akutne jetrne odpovedi z morebitno indikacijo za urgentno Tx
paracetamol DILI
ne-paracetamol DILI
virusni hepatitis
avtoimuni hepatitis
neznana/nedoločena etiologija
Glavne lastnosti akutne jetrne odpovedi povzročene s paracetamolom
- običajno pojavi po zaužitju > 10g v primeru samomora ali nehote preko nekaj dni
- prevladuje hepatocelulren vzorec poškodbe jeter
- ekstremna elevacija serumskih aminotrasnferaz (običajno preko > 10.000 IU/L) in normalna vrednost bilirubina
- metabolna acidoza, povišana vrednost serumskega laktata (laktatna acidoza), hipoglikemija, akutna odpoved ledvic (AKI)
- hiperakuten proces
- hitra progrsija multiorganskih odpovedi (MOF) in HE, ki lahko napreduje iz stopnje 1 v stopnjo 4 komo v nekaj urah
GLavne lastnosti akutne jetrne odpovedi povzročene z zdravili, ki niso paracetamol
- manj kot 10% z DILI napreduje do ALF, vednar jih 80% umre ali potrebuje urgentno Tx
- pogosteje starejši, nad 60 let
- hepatocelularni tip DILI - akutni klinični potek
- holestatski tip DILI - subakutni klinični potek
- povzročeno z ekstazijem - hiperakutni klinični potek + hipertermija, huda rabdomioliza
- izkjlučiti pridruženo virusno okužbo (HEV)
- najpogosteje antituberkulinska zdravila (izoniazid), antibioitki (nitrofurantoin, ketokonazol), antiepileptiki (fentoin, valproat), NSAID, propiltiouracil, disulfiram,; nedovoljene droge, rastlinska zdravila in prehranski dodatki
GLavne lastnosti akutne jetrne odpovedi povzročene z virusi
HBV, HAV; HEV
v labprevladuje hepatocelularni vzorec poškodbez povišanimi vrendostmi transaminaz
sprva običajno pojavi virusni “prodrome” - akutni gastroenteritis ali generalizirano slabo počutje pred ALF
HBV:
- najpogostejši vzrok hude ALI in ALF; nova okužba, delta superinfekcija, reaktivacija (pri th s rituksimabom)
HAV - hiperakutni ali akutni potek
HEV - hiperakutni potek
drugi virusni povzročitelji: HSV tip 1in 2, varicela zooster, CMV, EBV
Glavne lastnosti akutne jetrne odpovedi ob avtoimunem hepatitisu
- povišana vrednost globulinov in pozitivna avtoprotitelesa; th s KS - ni izboljšanja v 7 dnevih - urgentna Tx
- akutna-subkatuna prezentacija; lahko pojavi kot prva prezentacija ali fulminantno poslabšanje že obstoječe bolezni
- v lab prevladuje hepatocelični vzorec jetrne okvare z povišanimi aminotrasnferazami, kar spremljajo povišana anti-nuclear protitelesa, anti-smooth muscle actin protitelesa in povišane vrednosti IgG
- karakteristične najdbe na jetrni biopsiji: centrilobularna hemoragična nekroza in konfluentna nekroza s prekrivajujočim kroničnim hepatitisom in infiltratom bogatim s plazmatkami
Manj pogosti vzroki, ki povzročijo akutno jetrno odpoved
Budd-Chiarri syn
Wilsonova bolezen
zastrupitev z gobami
ALF povezana z nosečnostjo (akutna fatty liver, HELLP sindrom)
ALF po hemi hepatektomiji, hipertermična poškodba po vročinskem šoku, sekundarne etiologije AFL (sepsa, malarija, leptospiroza, rickettsial bolezen, tiroidna bolezen, Stillsova bolezen, hemofagocitni sindrom)
Glavne lastnosti akutne jetrne odpovedi ob akutnem Budd-CHiary syn
= obstrukcija hepatičnega venskega iztoka, ki povzroči hudo intrahepatično ishemijo in masivno hepatocitno nekrozo
- abdominalna bolečina, ascites, hepatomegalija
- postavi s slikovno dg
- potrebno izključiti spodaj ležeča hiperkoagulabilna stanja in mlg
- akutna-subakutna prezentacija
- običajno ženske, v četrtem do petem desetletju
-v lab običajno hepatocelični tip poškodbe, s povišanimi transaminazami v 1000, AST:ALT razmerje običajno preko 1
Glavne lastnosti akutne jetrne odpovedi ob Wilsonovi bolezni
klasična prezentacija akutne bolezni: HE pri mladih (pod 20 let) s coombs negativno anemijo in visoki mbilirubinom glede na vrednost AF, z lastnostmi akutne intravaskularne hemolize in hitrim progresom do ledvične odpovedi
akutna - subaktuna prezentacija
lahko pojavi na novo ali fulimnantno poslabšanje kronične jetrne bolezni ali po prekinitvi terapije
v lab hepatocelični tip poškodbe z blagim dvigom aminotrasnferaz in noramlno ali zelo nizko povišano AF
Glavne lastnosti akutne jetrne odpovedi ob zastrupitvi z gobami
amanita phalloides
hudi gastrointestinalni simptomi (6-12h po zaužitju), razvoj hepatotoksičnosti v 24-36h in nato progresija v jetrno odpoved in multiorgansko odpoved v 4-7 dnevih
akutna prezentacija, v lab hepatocelični vzorec poškodbe jeter z izrazitim porastom aminotrasnferaz
Akutna jetrna odpoved v povezavi z nosečnostjo
dve jetrni urgentni stanji, v tretjem tromesečju
HELLP sindrom (hemoliza, povišani jetrni encimi, trombocitopenija)
akutna maščobna jetra nosečnosti (AFLP) - izrazita hepatična steatoza, abdominalna bolečina in splošno slabo počutje, transaminaze relativno nizke, hipoglikemija, lahko tudi poivšane vrednosti urata , poliurija, polidipsia
v lab hepatocelični tip poškodbe, AST/ALT > 10x ULN
porod je th!
(pomisliti tudi na rupturo jeter ob preeklampsiji)
!prav tako je potrebno vedeti, da je več kot polovica ALF v nosečnosti zaradi vzrokov, kot pri ne-nosečihg, predvsem paracetamol!
Splošni ukrepi izven ICU pri akutni odpovedi jeter
klinična ocena, izključitev stanj, ki ne predstavljajo indikacije za Tx
lab za oceno stopnje jetrne okvari in iskanje etiologije, izključitev zapleta (pankreatitis)
rtg pc, EKG, UZ abd z Dopplerjem, CT abd?
prepoznati okužbo, hipovolemija - ukrepanje
profilaksa stresnega ulkusa - PPI
Laboratorijske preiskave ob sprejemu
ZA OCENO STOPNJE OKVARE
PČ, INR, faktor V in vsi koagulacijski časi, vključno fibrinogen
hepatogram, LDH, CK
retenti, urno merjenje količine urina
PAAK, laktat
arterijski amonijak
ISKANJE ETIOLOGIJE
toksikološki odzvem v urinu in serumski nivo paracetamola
serološko testiranje za virusno etiologijo:
HBsAg, anti-HBc IgM (HBV DNA), delta če je HBV pozitiven
anti HAV IgM
anti-HEV IgM
anti-HSV IgM, anti VZV IgM, CMV, HSV, parvovirus, VZV PCR
avtoimuni markerji: ANA, ASMA, anti-soluble liver antigen, imunoglobulini, ANCA, HLA
ZAPLETI
amilaza, lipaza (pankreatitis)
Glavni izven jetrni zapleti pri AFL
nevrološki: cerebralni edem (kranialna hipertenzija –> možganska smrt)
metabolni: hipoglikemija, hiponatremija, hipofosfatemija, hipokaliemija
ledvični: toksični, funkcionalni
pljučni: pnevmopatija, ARDS, pulmonary overload
koagulacija/hemostaza: trombocitopenija
okužbe: bakterijske, glivične
pnevmopatija, septikemija, okužbe sečil
hemodinamske: hiperkinetični sindrom, aritmija
Kdaj popravljati koagulacijo pri ALF?
dva pimera:
- vstavljanje ICP monitorja (sveža plazma, krioprecipitate in trombociti)
- aktivna pomembna krvavitev (ciljnji fibrinogen 1.5-2g/L, trombociti nad 60)
