GEN, VC Flashcards
Fråga 7.1 (2p)
Muhammad Tamer, 86 år, har avancerad KOL, syrgasbehandlas i hemmet (1L/minut kontinuerligt
dygnet runt). Före detta rökare. Successivt försämrats senaste året, andfådd i vila, orkar gå endast
korta sträckor i lägenheten, besvärande slem, matleda, avmagring och även viss ångest. Har vårdats 3
gånger pga exacerbation senaste halvåret. Efter varje exacerbation har han inte återhämtat sig helt,
utan blivit något sämre varje gång. Muhammad bor med hustru i en lägenhet på tredje våningen utan
hiss. Han har inte varit utanför lägenheten senaste året (förutom när han varit inlagd på sjukhus).
Paret har en stor balkong som de tycker mycket om att sitta på, och där de har blommor på
sommaren. Muhammad och hans fru Amira kom till Sverige från Syrien för fem år sedan. Paret har
fem vuxna barn, varav tre bor med sina familjer i samma stad som Muhammad och Amira.
Muhammad inkommer akut till sjukhuset p.g.a. akut exacerbation av andningsbesvär. Han pratar om
att han ´har astma´. I journalen står däremot att han har KOL. Du träffar Muhammad som ST-läkare
i internmedicin.
Beskriv några viktiga skillnader mellan astma och KOL med avseende på lungfysiologi, lungröntgen,
peak expiratory flow (PEF) efter beta-2-agoniststimulering, och effekt av steroider.
Lungröntgen
- Astma: inga fynd
- KOL: normalt i tidigt, senare emfysem, nedpressat diafragmavalv, förstorade lungor
Fysiologi:
* Astma: Kan vara normal. Vid symtom obstruktiv bild reversibelt minst 12% , 200 ml FEV1
- KOL: Obstruktiva förändringar icke-reversibelt (/kan vara delvis reversibel)
PEF-kurva + betaagonister:
- Astma: ökad variation , PEF ökar efter betaagonister
- KOL: små variationer, obetydlig förändring efter betaagonister
Effekt av steroider
- Astma: förbättrar lungfunktion
- KOL: förbättrar lungfunktion (mindre påtagligt)
Fråga 7.2 (2p)
Åldersförändringar bidrar också till att andningsförmågan minskar med ökad ålder. Beskriv minst 4
(skilda) åldersförändringar som kan bidra till att Muhammad fått svårare med andningen (alltså inte
primärt förändringar relaterade till KOL)
- Ökad residualvolym
Minskad expansionsförmåga i bröstkorgen
- stelare leder
- kortare ryggrad
2,Lungornas och andningsvägarna elasticitet
- pressas samman vid uttandning
- Andningsmusklernas kraft minskar
- Gasutbytet: Tunnare alveolväggar, minskad kapillärtäthet, genomsläpplighet av gaser
Fråga 7.3 (1p)
Muhammad läggs in och antibiotika sätts in. Du blir som medicinjour uppringd av
kvällssjuksköterskan på avdelningen dn Muhammad blivit okontaktbar. ´Han hade bara 86% i
saturation efter middagen, han brukar ligga runt 90%, och då höjde vi till 2L/min, och nu har han
bara 72% i saturation´. Hon har också kollat en del parametrar: blodtryck 70/50 mm Hg, ca 10
andetag per minut, blodglukos ua. När du undersöker Muhammad så är han medvetslös (RLS 4). Inget
uppenbart nytillkommet framkommer i status. Verkar inte ha ont, är lugn.
Vad är din bedömning vad gäller Muhammads tillstånd? Vad har hänt?
Du misstänker att Muhammad har gått in i en kolsyrenarkos efter höjningen av syrgasen. Då han troligvis går på hypoxic drive
Artä1rblodgas
Artärblodgas tas som visar koldioxidretention.
Redogör för mekanismen till kolsyrenarkos med fokus på patienter med avancerad KOL som i
Muhammads fall. (I svaret ska även framgå hur andningen normalt regleras)
- pCO2, pO2 receptorer i hjärnstammen och luftvägar
- Förhöjd pCO2–> pH sänks
- Stimulering av centrala kemoreceptorer
- Andnöd, ökat andningsarbete
Vid KOL –> pCO2 förhöjt kroniskt –> kompensation ingen reaktion –> PO2 styr
Svar 7.4
Andningen regleras normalt genom en interaktion av signaler från centrala nervsystemet,
kemoreceptorer i hjärnstammen (för pCO2 och pO2) och receptorer i luftvägar och
bröstkorgsmuskler. Akut förhöjd pCO2-nivå i blodet ger förändringar i pH, som stimulerar de
centrala kemoreceptorerna, vilket ger upphov till andnöd och leder till ökat andningsarbete.
Vid kroniskt förhöjd pCO2-nivå (t.ex. vid KOL) har olika kompensationsmekanismer trätt i kraft: pH
normaliseras, och andningen regleras i stället av låga pO2-nivåer. Hypoxi stimulerar andningen, och
akut tillförsel av syrgas kan därför minska andningsdriven och ge kolsyrenarkos
Ni sänker syrgasen, har extra tillsyn av andning och vakenhet, följer upp blodgasen. Muhammad
återgår till tidigare andning och vakenhetsgrad. Efter ett par dagar tillstöter konfusion.
Vad är konfusion? (Ange definition/kriterier och klinisk bild. Av svaret bör framgå hur konfusion
skiljer sig från demens
Konfusion= övergående (vanligtvis) mental svikt. Individen uppräthåller inte sina högre hjärnfunktioner.
Störningar i:
- medvetandegrad
- uppmärksamhet
- kognition, perception
- hallucinationer
Uppkommer plötsligt, symptomen fluktuerande
Allvarligt kan leda till döden
Konfusion eller förvirringstillstånd innebär ett vanligen övergående tillstånd av mental svikt då
individen inte längre upprätthåller sina högre hjärnfunktioner med bland annat störningar i
medvetandegrad, uppmärksamhet, kognition och perception, t.ex. psykotiska symtom (hallucinationer
och/eller vanföreställningar) som kommer relativt plötsligt och fluktuerar under dygnet. Det skiljer sig
från demens så till vida att det är reversibelt, medan demens innebär en varaktig och progredierande
försämring av kognitiva funktioner. Konfusion är ett allvarligt tillstånd, som i obehandlade fall kan
leda till döden.
Muhammad som i vanliga fall är orienterad och mycket social och gärna vill prata och skämta (det
han orkar för andfåddheten) med vårdpersonalen, vet nu inte var han är och han sitter i sängen och är
mest tyst. Man brukar dela in konfusion i två olika subtyper.
Vilken subtyp har Muhammad drabbats av? Beskriv även den kliniska bilden av den andra subtypen
av konfusion.
Hypoaktiv
vs
Hyperaktiv
Svar 7.6
Muhammad har drabbats av hypoaktiv konfusion (dvs tyst, sluten och tillbakadragen patient).
Hyperaktiv konfusion: Utagerande, aggressivitet och rastlöshet, t.ex. nålar och katetrar dras ut under
natten. Personlighetsfaktorer och svårighetsgrad kan tänkas inverka på den kliniska bilden, eftersom
uttrycket ofta är patientens sätt att hantera det kaotiska och ångestfyllda tillstånd en konfusion
innebär.
Fråga 7.7 (3p)
Vad blir din plan för att få mer grepp om möjliga bakomliggande geneser till Muhammads
konfusionstillstånd? (Beskriv vad du gör och motivera utifrån möjliga geneser som du överväger/vill
utesluta)
Infektion - kolla CRP, SR
Läkemedel - sätta ut nyligen insatta
Diskutera smärtproblematik
Blodstatus
Urinstämma, förstoppning
Cirkulationsstörning
Psykiskt
Svar 7.7
Äldre löper större risk att drabbas då deras kompensatoriska förmåga och buffert ofta är sämre. Mer
än 90 procent av alla konfusioner orsakas av somatisk belastning, ofta samverkar flera faktorer.
Du gör en somatisk undersökning och hör med Muhammad hur han mår (Smärta? Andra besvärande
symptom? Andra infektionssymptom än från luftvägar, t.ex. urinvägar). Ökad desaturation?
Du gör en genomgång av Muhammads läkemedelslista. Du tar även en del blodprover för att utesluta
bakomliggande orsaker såsom anemi, elektrolytrubbningar, lever-/njursvikt. Kollar upp så ingen
urinstämma eller förstoppning föreligger. Även psykosociala, psykiska belastningar och miljöbyte,
såsom att bli inlagd på sjukhus, kan påverka och utlösa en konfusion, inte minst i samband med
somatisk sjukdom.
Fråga 7.8 (2p)
Din bedömning blir att det finns flera samverkande orsaker till konfusionen: infektion, miljöombytet
och desaturationen (han ligger oftast runt 90% med 1L/O2).
Miljö-/omvårdnadsåtgärder är viktiga vid behandling av konfusion.
Vilka miljö-/omvårdnadsåtgärder planerar du för Muhammad tillsammans med övriga i vårdteamet?
(Nämn minst 4 skilda åtgärder)
Miljö:
- Dygnsrytm,
- Stabila rutiner
- Lite stimuli - lugn och ro.
- Undvik onödiga kontroller
- Trygga objekt
- Ingen ny personal
- Mat och fryck
- Mobilisera
Orientering
- Tid och rum - repetera var patienten är
- klocka kalender
- Konfrontera inte
Familj och vänner:
- Stödja
- Information till närstående om konfusion
- Stöd till närståendes reaktioner
Fråga 7.9 (3p)
Muhammad sover bra nattetid. Du väljer att avstå från behandling med läkemedel mot konfusionen i
detta skede.
Varför sätter du INTE in läkemedel mot konfusionen i detta skede på Muhammad? I vilken
situation/klinisk bild skulle du överväga att sätta in läkemedel mot konfusionen till Muhammad? Vad
skulle du då överväga för behandling?
Du behöver inte kunna doser men du ska beskriva vad du beaktar i samband med denna
läkemedelsbehandling.
Ffa ickefarmakologisk.
Undvik: sederande, antikolinergika, psykoaktiva.
Smärtlindring
Fungerande Gi-kanal
Neuroleptika, haldol - svåra hallucinationer
Klometiazol - sömnproblem, oro
Svar 7.9
Behandlingen av konfusion är ff a icke-farmakologisk; patientens kognition och orientering kan
stärkas genom undvikande av sederande, antikolinerga och psykoaktiva läkemedel. Sådana preparat
kan förvärra tillståndet både direkt och indirekt. Behandling med neuroleptika innebär ökad risk för
allvarliga biverkningar med påverkan på motorik och balans, risk för cerebrovaskulär sjukdom och
för tidig död.
139
Du överväger neuroleptika om Muhammad får otäcka hallucinationer, som skrämmer honom, kraftigt
utagerande, när möjliga vinster med neuroleptika överstiger möjliga nackdelar.
Farmakologisk behandling vid konfusion kan dels innehålla klometiazol (Heminevrin) om patienten
har svårt att komma till ro på natten. Det är ett kortverkande hypnotikum med god sömninducerande
effekt. Vid svåra utagerande och psykiska symtom kan neuroleptika prövas som ex Haloperidol
(Haldol). Generellt gäller lågdos, vilket innebär 0,5-1 mg 1 x 2-3 men ibland kan högre doser krävas.
Även risperidon (Risperdal) kan användas (0,5-1 mg 1 x 2) och har visat på likvärdig effekt som
haloperidol. Behandlingen skall monitoreras noggrant så att kortast möjliga behandlingstid utnyttjas.
Man bör dock vara försiktigt med sederande läkemedel hos patienter med lunginsufficiens.
Fråga 7.10 (2p)
Konfusionen lugnar ner sig på ovanstående åtgärder, men Muhammad är efter en veckas slutenvård
fortsatt ordentligt trött och tagen pga KOL och den aktuella exacerbationen. Muhammad går till och
från toaletten själv, men ligger många timmar i sängen. Ni har försökt optimera behandlingen, men
113
utan bättring och ingen annan bakomliggande orsak har identifierats. Du och sköterskan diskuterar
Muhammads situation och ser över den palliativa vårdplaneringen för patienten.
En läkarstudent från en tidig termin, som följer ditt arbete denna dag, undrar vad palliativ vård är. Vad
svarar du?
Vid palliativ vård fokuserar man på att lindra och höja livskvaliteten hos patienten. Det borde erbjudas vid progressiv obotlig/livshotande sjukdom.
Vid pallitiv vår beaktas patietens 1. Fysiska 2. Sociala 3. Psykiska 4. Existentiella behov Närstående
Mångprofessionellt arbetslag
- kommunikation
Svar 7.10
Palliativ vård, utifrån WHOs definition, förebygger och lindrar lidande i vid bemärkelse (fysiska,
psykiska, sociala och existentiella besvär), befrämjar livskvalitet, innefattar samarbete av ett
mångprofessionellt arbetslag, har ett tydligt fokus på kommunikation och relation, och erbjuqder
närståendestöd.
Fråga 7.11 (2p)
StXdenten Xndrar ocksn om ´MXhammad Yerkligen lr palliatiY, han lr jX Xppegnende och lter sjllY´.
För ett resonemang utifrån Muhammads situation i relation till en palliativ sjukdomsfas. Beskriv också
Muhammads förväntade sjukdomsförlopp (hur KOL-sjukdomen troligtvis kommer att utveckla sig
framöver)
Vid KOL handlar om att lungorna och respiratoriska organen sakta sviktar och försämras i funktion ofta kopplat till skov. Man vet inte vilket skov kommer vara det sista.
Palliativ vård behöver inte utesluta den aktiva livsuppehållande vården. Den fungerar mera som ett komplement så att patientens alla behov beaktas.
Svar 7.11
Den palliativa sjukdomsfasen vid KOL kan se ut precis som den Muhammad just nu befinner sig i
upprepade exacerbationer där patienten inte återhämtar sig till tidigare nivå, svarar allt sämre på
behandling, tilltagande symptom. Den återstående delen av Muhammads liv förväntas bestå av
fortsatta exacerbationer där han inte återhämtar sig till tidigare funktionsnivå, utan tilltagande
försämring, sjunkande lungkapacitet och allmän funktion
Fråga 7.12 (1p)
Muhammad har fått prova Depottablett Dolcontin 10mg 1x2 mot dyspné. Han tycker att det har
lindrat hans besvär.
Du vill nu lägga till vid behovs-dos av kortverkande opioid. Vad blir din ordination? (Ange preparat
och styrka)
Morfin 5 mg
dolcontin - långsamt
Fråga 7.13 (2p)
I flera dygn har han behövt 5-7 extratabletter av Tablett Morfin 5 mg utöver Depottablett 10mg 1x2.
Vad blir din åtgärd/dina åtgärder i Muhammads läkemedelslista?
Svar 7.13
Du ökar Dolcontinet till 30mg x 2 och ökar även kortverkande dosen till T Morfin 10mg vid behov
Fråga 7.14 (3p)
Muhammad blir trots behandling med bl.a. adekvat antibiotika under flera dagar allt sämre, med
tilltagande trötthet, andnöd och försämrad saturation. Orkar inte komma upp ur sängen, får hjälp med
all ADL. Ingen uppenbar nytillkommen utlösande orsak, utan bedömningen är att Muhammad inte
svarat på exacerbationsbehandlingen och att det skett ytterligare försämring av grundsjukdomen.
Du funderar på olika handlingsalternativ: i) om ni ska fortsätta med pågående behandling (t.ex.
antibiotika) ett tag till; ii) trappa upp utredning och behandling (t.ex. ytterligare utredning med lab
och röntgen, överväga andningsstöd/respirator) eller iii) avbryta livsuppehållande behandling (t.ex.
sätta ut antibiotika, inga nya provtagningar eller utredningar). I alla handlingsalternativen ingår
palliativ symptomlindring.
Hur hanterar du situationen? Beskriv genom att resonera utifrån Socialstyrelsens föreskrifter om
Livsuppehållande behandling (2011:7) vad du gör för att komma fram till det handlingsalternativ som
du vill erbjuda Muhammad. Det är alltså inte handlingsalternativet som ska beskrivas, utan hur du
kommer fram till ditt val av handlingsalternativ.
Fråga 7.15 (2p)
Ifall behandlingen ser utsiktlöshet kan man avsluta aktiv livsuppehållande behandling.
Läkarbeslut + legitimerad yrkesutövare.
Dokumentera
Evidensen för behandlingsalternativen. Informera närstående och patient. (samråd)
Ex.
NYHA 3-4
Flera skov och tillfällen med vård på sjukhus
Dålig effekt på läkemedelsbehandling
Skörhet
<1 år
är indikationer för övergång till palliativ vård.
Svar 7.14
Eftersom du är legitimerad läkare så kan du vara en patients fasta vårdkontakt som ansvarar för
planeringen av patientens vård. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om Livsuppehållande behandling
(2011:7) 2 §) gäller att inför ett ställningstagande till att inte inleda eller inte fortsätta
livsuppehållande behandling ska den fasta vårdkontakten rådgöra med minst en annan legitimerad
yrkesutövare, vilket också kan vara t.ex. en sjuksköterska, men i detta fall diskuterar du lämpligen med
din överläkare på avdelningen. (1 § Enligt 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) Hälso- och
sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad
erfarenhet, vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.
Du behöver alltså värdera kunskapsunderlaget och evidens för varje handlingsalternativ som du
identifierat och vad som kan gagna Muhammad (på kort respektive lång sikt). Du behöver även
informera Muhammed och ev närstående, och försöka ta reda på hur han ser på sin vård och
behandling. Du värderar vad som är klokast och fattar ett beslut som förankras med Muhammed. Du
dokumenterar ditt ställningstagande i journalen, och på vilka grunder det gjorts, vem du rådgjort
med, när samråd med patienten genomförts (och om det inte varit möjligt, ange orsak).
Du bedömer att det inte är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att ge livsuppehållande
behandling till Muhammad, t.ex. att fortsätta med/byta antibiotika eller trappa upp vården, t.ex. i form
av respiratorbehandling. I samtalet med Muhammad och hans fru om situationen uttrycker han att
han inte vill vara med om fler omfattande behandlingar, utredningar eller ntglrder. ´Jag f|rstnr att
jag ska d|, jag orkar inte mer och jag har levt ett bra liv´. Perorala llkemedel och inhalationer (han
hade svårt även för dessa) sätts ut och ni gör insättning av symptomlindrande behandling via
subcutan pump och subcutana injektioner.
114
Muhammad avlider stilla efter två dygn med familjen vid sin sida.
Du fastställer dödsfallet enligt gängse rutiner.
När är en person död?
En människa är död när samtliga funktioner har slutat fungera oåterkallelig i hjärnans alla delar = total hjärninfarkt
Ur SOSFS 2005:10: 1 § Enligt 1 § lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död
är en människa död när samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort i hjärnans alla
delar, dvs. total hjärninfarkt
Fråga 7.16 (3p)
Elsa 83 år kommer till Akutmottagningen tillsammans med sin dotter Kerstin då Kerstin tycker att
Elsa är tröttare och mer andfådd än vanligt. Elsa och hennes dotter brukar prata i telefon varje
lördag förmiddag, men idag vid veckans samtal kan Elsa knappt prata i telefonen på grund av
andfåddhet och hosta. Elsa berättar att hon känt sig krasslig några dagar, hon har inte orkat gå ut
som hon brukar och hon har kanske haft lite feber. Aptiten har varit nedsatt, hon har en del hosta och
det piper när hon andas. Du arbetar som AT-läkare på akuten och ska nu träffa Elsa.
Vad vill du veta mer och hur strukturerar du upp din anamnestagning?
Aktuellt Tidigare/nuvarande sjukdomar Läkemedel Allergier Riskfaktorer (rökning, alkohol) Socialt
Anamnesstruktur innehåller: Aktuellt, tidigare och nuvarande sjukdomar, socialt, riskfaktorer
(rökning), läkemedel.
Fråga 7.17 (4p)
Elsas nuvarande symtom har kommit smygande, men accelererat senaste dagarna. Hon hostar, men
har inget slem. Elsa har hypertoni, tablettbehandlad diabetes typ 2 och osteoporos. För 3 veckor
sedan ramlade Elsa och hon har sedan dess haft ont i ryggen, vilken hon behandlat med receptfria
smlrtlindrande frnn Apoteket (´en bln och vit f|rpackning, den dlr de g|r reklam f|r´). Elsa har
aldrig rökt, något som hennes make dock gjorde, maken gick bort för 5 år sedan. Elsa är en relativt
pigg 83-åring i vanliga fall. Hon bor ensam i en lägenhet, dottern Kerstin hjälper till med att handla,
men Elsa har fram tills för 3 månader sedan alltid velat följa med och bestämma vad som ska
inhandlas.
Du frngar Elsa om vilka llkemedel hon tar och fnr svaret ´en liten vit med sknra i och en gulaktig f|r
blodtrycket, en lite större vit som jag tar på morgonen och till kvällsmaten för sockret och en jättestor
som är svår att svälja för skelettet. Sen ska jag ta en veckotablett för skelettet också, men doktorn ska
veta att den är svår att komma ihåg! Sen har jag en mot oro som jag fick när min man dog, men den
blir jag så torr i munnen av, så den tar jag inte´. Elsa är trött och tagen och till stor del är det Kerstin
som svarar på dina frågor.
Vad gör du nu? Beskriv hur du går vidare med status, vilka prover och undersökningar beställer du?
Status: AT Ytlig lgll MoS Cor Lungor Buk Underben (Hud, neurologiskt=
Prover: Blodstatus CRP Krea Blodsocker, Hb1Ac NTproBNP, Tnt? Sköldkörtel Ekg Temp
Lungrtg
Status: AT, Hjärta, lungor, underben, buk, (hud? Neurologiskt?)
Undersökningar: EKG, lab (blodstatus, CRP, Krea, Na, K, pro-BNP (tsh?)), lungrtg. Temp.
T: Trött, svarar adekvat på frågor, orienterad x 3, lätt samtalsdyspné.
Temp: 37,2
Blodtryck: 165/90
Puls: 103 slag/min
Lungor: Rena andningsljud bilat. Basala krepitationer bilateralt, lättare ronki över hela lungfältet.
Nedsatt perkussionston, basalt höger sida.
Hjärta: Regelbunden, något snabb rytm. Svagt systoliskt blåsljud pm I2 dx.
Buk: Normala tarmljud, mjuk och oöm.
Underben: Måttliga pittingödem på underbenen bilateralt. Liksidig konsistens i vadmuskulaturen.
115
Hud: Nedsatt hudturgor på händerna, men normal på buken.
EKG: Sinusrytm, frekvens 98 slag/min. Smala QRS-komplex, AV-block I, inget misstänkt akut
ischemiskt. Väsentligen oförändrat jämfört med föregående undersökning.
Lungröntgen: Dålig inandning. Vidgade kärl som vid stas, något stort hjärta, mindre mängd
pleuravätska bilateralt, främst höger. Infiltrat kan ej uteslutas, men bild främst förenlig med sviktbild.
Hb 108
LPK 9,8
P-Na 133
P-K 4,5
P-krea 198
GFR 18
CRP 32
Skriv de tre viktigaste fynden av undersökningarna och vilken blir din första hypotes för att förklara
Elsas besvär?
Din första hypotes blir att Elsa har fått hjärtsvikt och njursvikt. Du kan inte helt utesluta infektion,
Lungpåverkan
- status
- röntgen
Infektionsparameterar
Pleuravätska, pitting ödem
- hjärtsvikt
Förhöjt krea–> njursvikt
Blodtryck –> skadligt på långa loppet.
Fråga 7.19 (4p)
Din första hypotes blir att Elsa har fått hjärtsvikt och njursvikt. Du kan inte helt utesluta infektion,
men då du bedömer att Elsa måste läggas in beslutar du, i samråd med din bakjour/ledningsläkare på
akuten, att du kan avvakta att sätta in antibiotika. Du ordinerar nya kontroller inklusive temperatur på
avdelningen samt nya prover under morgondagen. Du ordinerar vätskedrivande iv (Furix 40 ml) samt
luftrörsvidgande vb (Sapimol 2,5-5 ml) som kan ges om Elsa försämras alternativt inte förbättras
gällande sin andning. Du ber sjuksköterskorna på avdelningen ta en bladderscan efter Elsa varit på
toaletten samt är noggrann med att poängtera att de ska kontakta läkare om Elsa får hög feber. Du
aktiverar läkemedelslistan.
Enalapril 10 mg 1x1
Folacin 1 mg 1x1
Behepan 1 mg 1x1
Metformin 500 mg 1+1+1
Alendronat veckotablett 1 tablett måndagar
Kalcipos-D forte 500 mg/800IE 1x1 (ej måndagar)
Amlodipin 10 mg 1x1
Furix 40 mg/ml 4 ml iv 1x1 i 3 dagar
Sapimol inhalation 2,5 ml x4 vb.
Atarax 25 mg 1 tablett vb
Alvedon 500 mg 2 tabl vb, max 8 dagligen
Innan du aktiverar läkemedelslistan gör du några ändringar utifrån den akuta situationen. Vad och
varför?
Dosjustering
Sätt ut vissa läkemedel
Pausa enalapril metformin, alendronat
Amlodipin
Svar 7.19
Nollar Enalapril, Metformin och Alendronat utifrån den akuta njursvikten. Sätter ut Atarax då pat
säger att hon inte tar den och det är ett olämpligt preparat för äldre pga antikolinerg biverkan. Nollar
Amlodipin med tanke på instabil hjärtsjukdom och kontraindikation
Fråga 7.20 (3p)
En vecka senare är du underläkare på den geriatriska avdelningen dit Elsa hamnade. Elsa mår nu
betydligt bättre och kan andas väl. Du hade rätt i din hypotes och hjärt-EKO bekräftade diagnosen
116
hjärtsvikt. Elsa har fått vätskedrivande behandling och tappat 4 kg i vikt. Enalapril är återinsatt i låg
dos (2,5 mg 1x1) och hon har fått stödstrumpor. Elsa har fortfarande svårt att röra sig pga värken i
ryggen, men äter i alla fall bättre. Dottern undrar om Elsa inte ska börja med smärtlindring igen, tex
Ipren som hon använt hemma och som hjälpt lite grann. Du förklarar att Ipren är högst olämplig till
Elsa och att det kan ha varit en utlösande orsak till den akuta njursvikten och hjärtsvikten. Som ett led
i fallprevention funderar du på om Elsa riskerar att bli ortostatisk när hon är uppegående.
Du ber sjuksköterskan ta ett ortostatiskt blodtryck.
Förklara för den nya sjuksköterskan hur hen ska gå till väga för att ta ett ortostatiskt blodtryck.
Svar 7.20
Patienten ska vila liggandes, därefter tas blodtryck, puls och eventuella symtom noteras i vila, direkt i
stående, stående efter 1, 3, 5 och 10 min.
Fråga 7.21 (2p)
Hur vill du utreda Elsas ryggvärk?
Anamnes:
- Hurdan karaktärs smärta? Var exakt
- När den uppkommer
- Hur den debutterade
- Röreler
Ryggstatus:
- Inspektion
- Palpation
- Rörelser och test
Röntgen? –> vilken nytta
Fysioterapeut
.
råga 7.22 (3p)
Det visar sig att Elsa har flera patologiska kotkompressioner i hela ryggraden.
Vilka behandlingsalternativ finns att tillgå gällande ryggvärken?
Smärtlindrande läkemedel
- opioider (plåster, tablett)
Fysioterapi
Korsett
Fallprevention
Palliativ strålbehandling?
Fråga 7.23 (2p)
Du ger Elsa depottablett Oxikodon 10 mg 1 x 2 mot smärta.
Du vill även lägga till en vid-behovsdos att ge om Elsa inte blir tillräckligt smärtlindrad. Hur ser din
ordination ut? (Ange preparat och styrka, motivera).
Oxinorm, morfin
1/6 av dygnsdosen
5 mg
Fråga 7.24 (2p)
Du ger Elsa depottablett Oxikodon 10 mg 1 x 2 mot smärta.
Elsa har mycket ont och behöver sammantaget 5±7 extrakapslar per dygn. Hur ändrar nu i
ordinationslistan? Motivera
Behov av 30 mg extra per dygn, ändrar ordinationen till 25 mg 1 x 2.
råga 7.25 (2p)
Utredningen visar också att Elsa har en spridd lungcancer. Då Elsa skrivs ut från avdelningen
etableras en kontakt med onkologen för ställningstagande till vidare behandling. 6 månader senare
träffar du Elsa igen. Hon är nu i palliativ fas av sin sjukdom.
Vad betyder det att Elsa är i palliativ fas?
Palliativ fas att man har övergått från att aktivt bota till att lindra och bevara livskvalitet.
Hennes existentiella, sociala, fysiska och psykiska behov ska tas i beaktande. Dessutom kommer närstående att erbjudas stöd.
Ett multidiscplinärt team ansvarar för behandlingen och en bra kommmunikation.
Elsa har en långt framskriden terminal sjukdom. Syftet är att patienten ska må så bra som möjligt och
vården inriktas på att lindra besvär, ge smärtlindring och främja livskvalitet, målet är inte längre att
förlänga livet.
Fråga 7.26 (3p)
Nämn 5 vanliga symtom som kan uppkomma i livets slut och ge exempel på behandling av dessa.
Rosslig andning ,Andnöd - robinul (antikolinergika)
Smärta - opioider (morfin, oxinorm)
Oro - benzodiazepin, midazolan
Förvirrning (haldol - neuroleptika)
Illamående (haldol)
Trötthet
Avmagring
Depression
Fråga 7.27 (5p)
Maria, 86 år, kommer in med ambulans till Akuten där du jobbar som underläkare.
Hemtjänstpersonalen har hittat henne liggandes på golvet på morgonen. Maria kan inte berätta vad
som hänt, men hon har kissat på golvet och på den sida hon legat finns rodnade områden på höft,
skuldra och fot vilket gör att du misstänker att hon legat på samma sätt minst några timmar. Maria
pratar osammanhängande och förvirrat, vilket är nytillkommet enligt medföljande hemtjänstpersonal.
För att strukturera upp din handläggning tänker du brett och listar vilka olika symtom och
differentialdiagnoser som är viktiga att utreda i Marias fall.
Vilka är dina fem viktigaste spår i din handläggning av Maria? Motivera.
- Skelettskada? blödning?
- Dehydrering?
- Orsak till förvirring?
- Risk för njurskada efter fall/muskelsönderfall?
- Orsak till fall?
- Akut kardiell händelse?
- Infektion?
- Neurologisk akut händelse? Stroke? Epilepsi?
- Hypoglykemi/Hyperglykemi
Maria, 86 år, kommer in med ambulans till Akuten där du jobbar som underläkare.
Hemtjänstpersonalen har hittat henne liggandes på golvet på morgonen. Maria kan inte berätta vad
som hänt, men hon har kissat på golvet och på den sida hon legat finns rodnade områden på höft,
skuldra och fot vilket gör att du misstänker att hon legat på samma sätt minst några timmar. Maria
pratar osammanhängande och förvirrat, vilket är nytillkommet enligt medföljande hemtjänstpersonal.
För att strukturera upp din handläggning tänker du brett och listar vilka olika symtom och
differentialdiagnoser som är viktiga att utreda i Marias fall.
Vad gör du? Beskriv ditt tillvägagångssätt på akuten
Säkerställa vitala funktioner
- Airways
- Breathing
- Circulation
- Disability (RLS)
- Exponering
Anamnes
- journalgenomgång
- läkemedel
Status(brett): - Hjärta - Lungor - Neurologiskt - Underben - Buk Temp - Extremiteter
KOntroll:
- BP
- puls
- AF,
- Saturation
EKG Lab - blodstatus - CRP - NTproBNP, Tnt - Elstatus, krea - PK-INR?
DT?
Anamnes (personal och om möjligt patienten) (tidigare, nuvarande, socialt), journalgenomgång inkl
läkemedel, brett status (hjärta, lungor, buk, neurologi, extremiteter), kontroller (blodtryck, puls, temp,
andningsfrekvens, saturation), undersökningar (ev. rtg, EKG), provtagning (blodstatus, el-status,
kreatinin, CRP, myoglobin).
u tar anamnes från hemtjänstpersonalen och tittar snabbt i journalen. Det framkommer att Maria
nyligen varit inlagd på neurologen för en mindre stroke utan sequele och att man då justerat flera
mediciner inkl. blodtrycksmedicinering. Hemtjänstpersonalen, som känner Maria väl, tycker att hon
blivit lite mer långsam och försiktig i sina rörelser efter vårdtillfället, men i övrigt har hon mått bra.
De senaste två dagarna har hon dock ätit och druckit sämre pga förkylningssymtom med snuva och
lite feber (38,3 grader). Maria är i vanliga fall relativt pigg, har hemtjänst för hjälp med stödstrumpor
och administrering av läkemedel pga nedsatt syn. Hon lever tillsammans med sambo som är iväg på
en resa. Distriktssköterskan delar dosett, så läkemedelslistan borde stämma. Har i botten hypertoni,
Polymyalgia reumatika, tabl. behandlad diabetes typ 2 och venös insufficiens i benen (tidigare haft
bensår, men nu läkt).
Du försöker få anamnes från Maria, men hon svarar bara Ja eller osammanhängande på alla dina
frågor. Maria har ett defragmenterat tal och har svårt att hålla fokus. Hon ligger ner på britsen, men
rör hela tiden händerna och pillar på sladdar, sänggrindar, filten mm. Du undersöker Maria
noggrant.
A: Fria luftvägar, tydligt tal (men ej adekvat) utan andningspåverkan.
B: Bedside: Vesikulära andningsljud bilateralt. Enstaka basala krepitationer bilateralt. Lite
slembiljud i övre luftvägarna. Saturation 96% på luft.
C: Regelbunden rytm, svagt strävt systoliskt blåsljud PM I2 dx. Puls 100. Blodtryck 100/50.
D: RLS 2. Desorienterad. Rör armar och ben symmetriskt. Pupiller reagerar sidlika på direkt och
indirekt ljus. Ögonmotorik, synfält, finger-näs och Grasset ej möjligt att bedöma då pat ej följer
instruktioner. Babinski saknas bilateralt. Biceps- och patellarreflex ua.
E: Palpation och passiv rörelse av höftled, knäled och fotled ua bilateralt. Inga tydliga hematom ses.
Kvarvarande rodnad över tryckpunkter på hö sida, men inga sår. Nedsatt hudturgor på bålen. Lätta
pittingödem på underbenen.
EKG: Sinusrytm, frekvens 105. Partiellt hö-sidigt skänkelblock. Inget nytillkommet.
Labvärden visas i tabell nedan, myoglobin är normalt.
u tar anamnes från hemtjänstpersonalen och tittar snabbt i journalen. Det framkommer att Maria
nyligen varit inlagd på neurologen för en mindre stroke utan sequele och att man då justerat flera
mediciner inkl. blodtrycksmedicinering. Hemtjänstpersonalen, som känner Maria väl, tycker att hon
blivit lite mer långsam och försiktig i sina rörelser efter vårdtillfället, men i övrigt har hon mått bra.
De senaste två dagarna har hon dock ätit och druckit sämre pga förkylningssymtom med snuva och
lite feber (38,3 grader). Maria är i vanliga fall relativt pigg, har hemtjänst för hjälp med stödstrumpor
och administrering av läkemedel pga nedsatt syn. Hon lever tillsammans med sambo som är iväg på
en resa. Distriktssköterskan delar dosett, så läkemedelslistan borde stämma. Har i botten hypertoni,
Polymyalgia reumatika, tabl. behandlad diabetes typ 2 och venös insufficiens i benen (tidigare haft
bensår, men nu läkt).
Du försöker få anamnes från Maria, men hon svarar bara Ja eller osammanhängande på alla dina
frågor. Maria har ett defragmenterat tal och har svårt att hålla fokus. Hon ligger ner på britsen, men
rör hela tiden händerna och pillar på sladdar, sänggrindar, filten mm. Du undersöker Maria
noggrant.
A: Fria luftvägar, tydligt tal (men ej adekvat) utan andningspåverkan.
B: Bedside: Vesikulära andningsljud bilateralt. Enstaka basala krepitationer bilateralt. Lite
slembiljud i övre luftvägarna. Saturation 96% på luft.
C: Regelbunden rytm, svagt strävt systoliskt blåsljud PM I2 dx. Puls 100. Blodtryck 100/50.
D: RLS 2. Desorienterad. Rör armar och ben symmetriskt. Pupiller reagerar sidlika på direkt och
indirekt ljus. Ögonmotorik, synfält, finger-näs och Grasset ej möjligt att bedöma då pat ej följer
instruktioner. Babinski saknas bilateralt. Biceps- och patellarreflex ua.
E: Palpation och passiv rörelse av höftled, knäled och fotled ua bilateralt. Inga tydliga hematom ses.
Kvarvarande rodnad över tryckpunkter på hö sida, men inga sår. Nedsatt hudturgor på bålen. Lätta
pittingödem på underbenen.
EKG: Sinusrytm, frekvens 105. Partiellt hö-sidigt skänkelblock. Inget nytillkommet.
Labvärden visas i tabell nedan, myoglobin är normalt.
Hb 145 LPK 12 Na 135 K 3,8 Krea 204 CRP 43 B-glukos 11
118
Vilken blir din medicinska bedömning av Maria i nuläget? Finns behov av ordination (vilken/vilka i så
fall), ytterligare utredning och eventuell inläggning? Motivera.
Svar 7.29
Behov av inläggning pga konfusion och dehydrering. Ordinera dropp. Njursvikt. Låg misstanke om
skelettskada, men ev DT huvud pga fall, konfusion och medverkar ej i status (kan även avstå med
tanke på risk att spä på konfusionen, men bör resonera kring detta). Bladderscan.
Läkemedelsgenomgång.d
arias mest akuta symtom just nu verkar vara en akut påkommen förvirring och njursvikt. Det höga
blodvärdet, nedsatt hudturgor och låga blodtrycket skulle kunna tala för en dehydrering som orsak till
Marias njursvikt. Du beslutar att Maria är i behov av inläggning för utredning och behandling av
konfusion och för rehydrering med dropp. Du ordinerar RingerAcetat 2 liter det kommande dygnet,
urinmätning, dryckesregistrering samt nya prover under morgondagen.
Fråga 7.30 (3p)
Marias mest akuta symtom just nu verkar vara en akut påkommen förvirring och njursvikt. Det höga
blodvärdet, nedsatt hudturgor och låga blodtrycket skulle kunna tala för en dehydrering som orsak till
Marias njursvikt. Du beslutar att Maria är i behov av inläggning för utredning och behandling av
konfusion och för rehydrering med dropp. Du ordinerar RingerAcetat 2 liter det kommande dygnet,
urinmätning, dryckesregistrering samt nya prover under morgondagen.
Då Maria rör armar och ben liksidigt och inte reagerar med smärta eller ökad förvirring vid
undersökning och mobilisering beslutar du att avvakta skelettröntgen i samråd med Akutens
ledningsläkare, men du är noggrann med att ta med ert resonemang i din journalanteckning. Du
bedömer att Maria måste läggas in och turligt nog finns plats på den geriatriska avdelningen. Då
Maria faktiskt har ramlat och är nytillkommet förvirrad bedömer du att det är av värde att göra en DT
huvud för att utesluta akut cerebral blödning. Undersökningen utfaller utan tecken till akut skada.
Inför inskrivningen går du igenom Marias läkemedelslista. Ge förslag på lämpliga ändringar utifrån
nuvarande situation.
Aldendronat veckotablett
AlYedon 665 mg 2[3 ´smlrtlindrande´
Amlodipin 10 mg 1[1 ´f|r blodtr\cket´
Behepan 1 mg 1[1 ´B-Yitamin´
DetrXsitol 2 mg 1[2 ´mot Xrintrlningar´
DiYisXn 800 IE 1[1 ´D-Yitamin´
Enalapril 20 mg 1[1 ´f|r blodtr\cket´
Folacin 1 mg 1x1 ´fols\ra´
FXri[ 40 mg 1[1 ´YltskedriYande´
Metformin 500 mg 1[3 ´mot diabetes´
Metoprolol 150 mg 1[1 ´f|r hjlrtat´
Prednisolon 7,5 mg 1[1 ´mot mXskelreXmatism´
SimYastatin 40 mg 1[1 ´f|r blodfetterna´
Stilnoct 5 mg 1-2 tn Yb ´insomningstablett, ej f|r dagligt brXk´
Vagifem 1 slidpiller Yb ´mot sk|ra slemhinnor´
Njursvikt: pausa alendronat, alvedon, detrusitol, metformin, simvastatin, enalapril
Dehydrering - furix, metoprolol
Hjärta: pausa amlodipin
Svar 7.30
Kryssa Enalapril, Furix, Amlodipin och Metformin. Sätt ut/kryssa Detrusitol pga antikolinerg effekt,
olämpligt läkemedel till äldre, hög dos vid njursvikt. Ev. kryssa Alendronat och Simvastatin pga ej
nödvändiga nu och låg njurfunktion. Flera ändringar möjliga, men ej lika akut. Full pott om
hypertonibehandling, Metformin och Detrusitol diskuteras. Andra förslag kan delvis väga upp.
Resonemang om korten för läkemedelsbehandling av äldre kan också delvis väga upp.
Du kryssar hypertonibehandlingen med tanke på njursvikt och lågt tryck samt sätter ut Detrusitol som
pga sin antikolinerga effekt är direkt olämplig till äldre, särskilt i Marias fall med symtom på
förvirring. Du kryssar även Metformin pga Marias njursvikt. Övriga resonemang kring ändrad
läkemedelsbehandling inkl funderingar kring verkliga indikationer överlåter du till avdelningsläkaren,
men nämner i din journalanteckning att en läkemedelsgenomgång hade varit bra.
Vad ska ingå i en fördjupad läkemedelsgenomgång?
Fråga 7.32 (3p)
Vad ska ingå i en fördjupad läkemedelsgenomgång?
Att man går igenom alla läkemedel enskilt och i sin helhet:
Enskilt:
- indikation
- effekt
- behandlingstid
- biverkningar
- nytta/skada
Helhet:
- dubbelmedicinering
- interaktioner
- olämpliga behandlingar
- kontraindikationer
Dessutom ska patienten informeras
Uppföljning
-vem och när
Fråga 7.32 (3p)
Dag 2 är du åter på din hemmaklinik på geriatriken och träffar Maria ånyo. Nu är Marias njurvärden
förbättrade, men fortsatt tydligt sämre än tidigare. Blodtrycket har gått upp något, men patientens
stora problem med förvirring har ni inte kommit åt. Maria har knappt sovit på hela natten. Hon är
motoriskt lugn, men pratar rappakalja. Symtomen har fluktuerat över dygnet, men hon är aldrig helt
orienterad.
Du funderar över potentiella orsaker till Marias förvirring. Ge minst 6 relevanta potentiella orsaker
som skulle kunna förklara eller förvärra Marias förvirring.
Ålder riskfaktor Somatiska 90% LM Organsvikt Infektion Smärta Naturliga funktioner -urinstämma - förstoppning Trauma, Malnutrition Psykiskt etc
Svar 7.32
- Sömnbrist
- Somatisk sjukdom med njursvikt
- Hypoperfusion av hjärnan
- Förstoppning
- Urinstämma
- Läkemedel
- Malnutrition
Fråga 7.33 (5p)
Bladderscan visar ingen urinstämma. Maria har ingen feaces i ampullen, men du skriver ´Mag-OBS´
på Marias rad på whiteboardtavlan. Sömnbrist vet ni att hon har och ni gör en plan för natten med
läkemedel att ge vid behov om hon inte kommer till ro. Du hittar inget i läkemedelslistan som du tror
kan förklara Marias konfusion nu när Detrusitol och de flesta nyinsatta blodtrycksmedicinerna är
kryssade eller minskade i dos och blodtrycket således förbättrats. Njursvikten behandlar ni redan.
Maria ter sig inte smärtpåverkad.
Efter 7 dagar med optimal behandling, god sömn och bra mat- och dryckesintag är Maria tillbaka till
sin normala funktionsnivå och kan skrivas ut till hemmet och sambon.
1 år senare träffar du Maria ånyo, men denna gång på vårdcentralen. Maria kommer med sin sambo
Elsa pga att Elsa upplever att Maria blivit mer och mer glömsk. Maria tycker delvis att detta stämmer,
men känner att det är sånt man får räkna med när man är 87 år gammal. Dock kan hon gå med på en
minnesutredning om det skulle göra Elsa glad.
Hur ser din plan ut för en basal demensutredning av Maria?
Svar 7.33
Somatiskt status inkl. neurologstatus.
Anamnes (inkl läkemedelsanvändning) från patient och anhörig.
Blodprover inkl TSH, joniserat Ca, B12-prover. DT hjärna.
Kognitiv testning samt bedömning av
aktivitets- och funktionsniMaria får 24/30 poäng på Mini Mental State vå.
DT?
Fråga 7.34 (4p)
Maria får 24/30 poäng på Mini Mental State examination och klarar ej klocktestet. Det framkommer
svårigheter i vardagen som inte funnits tidigare och en duration på över 6 månader. Symtomen har
kommit successivt. Blodproverna är utan anmärkning. DT huvud visar 4 äldre mindre infarkter och
kronisk ischemi, men inget nytillkommet och ingen blödning. Neurologstatus är ua. Du skriver remiss
till arbetsterapeut för mer ingående kognitiv testning och funktionsbedömning. Det visar sig att Maria
presenterar under det normala på flera kognitiva domäner med övervikt på minnesfunktionen.
Efter diskussion med kunnig kollega på VC sätter du diagosen Alzheimers demens av blandtyp
(blanddemens).
Utöver information till patienten och anhöriga samt bedömning av behov av läkemedelsbehandling har
du vissa juridiska skyldigheter i detta läge. Vilka är dessa skyldigheter samt vad innebär de?
Svar 7.34
Bedöma lämplighet gällande körkortsinnehav och vapenlicensinnehav.
Anmäla till Transportstyrelsen
om patienten inte uppfyller körkortskrav och patienten kör bil och trovärdig överenskommelse ej kan
slutas samt anmäla till polisen om patienten har vapenlicens.
Fråga 7.35 (2p)
120
Oskar, 73 år, har diabetes mellitus typ II, tablettbehandlad hypertoni, hjärtsvikt. Han går i hemodialys
pga diabetesnefropati sedan ett år tillbaka. Sista tiden har han behövt allt tätare dialyser,
transplantation är ej aktuellt. Du har ST-block i allmänmedicin, och randar dig på avdelningen.
Plasma-Kreatinin är en vanlig provtagning för att få en indikation på hur njurarna fungerar.
Varför kan det vara olämpligt att använda enbart P-Kreatinin vid bedömning av äldres njurfunktion?
Dessa kan ha muskelsönderfall iom inaktivitet, påverkas av sköldkörtel, ålder, kost., kön
Gäller enbart för en person med stabil njurfunktion och jämna plasmanivåer (steady state)
Svar 7.35
Att bedöma njurfunktionen på ett tillförlitligt sätt har stor betydelse för att kunna fatta bra beslut om
behandling, och är viktigt vid omhändertagande av äldre där njurfunktionen påtagligt avtar. Kreatinin
bildas i muskler som en nedbrytningsprodukt från kreatin. Kreatinin filtreras fritt genom glomerulus
och ligger hos en person med stabil njurfunktion, på en relativt jämn plasmanivå. Försämras
njurfunktionen, som hos t.ex. äldre, stiger plasmakoncentrationen av kreatinin. Vid bedömning av ett
kreatininvärde behöver dock hänsyn tas till bland annat patientens muskelmassa, då P-kreatinin
ligger högre hos personer med stor muskelmassa, vilket medför att män därför som regel har ett högre
värde på plasmakreatinin jämfört med kvinnor. Äldre personers kroppssammansättning ändras med
reduktion av muskelmassa, vilket därför påverkar plasmakoncentrationen av kreatinin och kan
försvåra bedömningen av njurfunktionen med hjälp av P-Kreatinin
Fråga 7.36 (4p)
Sjuksköterskan på avdelningen undrar om inte Oskar börjar närma sig livets slutskede, och när du
tänker efter så håller du med.
Ge 4 exempel på generella tecken på allmän försämring/ avtackling som skulle kunna indikera att
Oskar närmar sig livets slutskede?
NYHA 3-4 Skov, sjukhusvård ökar Dålig effekt på läkemedl Försämrad livskvalitet Skörhet
Andningsmönstret Vila, trotthet Aptit, törst Cirkulation - marmorering - perifär kyla
Svar 7.36
Generella tecken på allmän försämring/ avtackling som kan indikera att Oskar närmar sig livets
slutskede kan vara: Nedsatt performance (funktionsnivå) t.ex. ligger/ sitter mycket och/eller ökat
behov av stöd i de flesta dagliga aktiviteter; Avancerad sjukdom med instabila, tilltagande komplexa
symptom; Svarar sämre på behandlingar, minskad reversibilitet; Försämrat nutritionsstatus t.ex.
tilltagande viktnedgång senaste 6 månaderna (>10%), aptitlöshet; Upprepade akuta inläggningar;
Serum-albumin <25g/l
Fråga 7.37 (1p)
Oskar har varit trött både innan och efter dialystillfällena senaste månaden och inte längre orkat med
att gå ut på skogspromenad med sambon Allvar och deras labrador Greta, vilket han är ledsen över.
Ingen annan åtgärdbar orsak har hittats till den försämrade orken, utan den bedöms bero på
tilltagande njursvikt. Har även besvärats av upprepade infektioner i fisteln (radiocephal) under
senaste halvåret och vid ett par tillfällen behandlats för allvarlig sepsis.
Vad innebär brytpunkt till palliativ vård i livets slutskede?
Ett etiskt beslut då man övergår från aktiv livsuppehållande vård till palliativ vård (i livet slutskede). Huvudsakliga målet blir då att lindra
Svar 7.37
Brytpunkt till palliativ vård i livets slutskede innebär övergång till palliativ vård i livets slutskede när
det huvudsakliga målet med vården ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande.
(Definition enligt Socialstyrelsens termbank).
Fråga 7.38 (4p)
Du står alltså inför ett etiskt problem och funderar på vad som är klokast vad gäller Oskars dialys ±
fortsätta eller avbryta?
Beauchamps och Childress har utvecklat medicinsk-etiska principer, som ofta används vid medicinsketiska analyser. Redogör för och förklara innebörden i dessa medicinsk-etiska principer
- Autonomi
- Rättvisa
- Göra gott-inte skada
- godhetsprincipen
- icke-skada
Svar 7.38
De medicin-etiska principerna är principer för autonomi, Göra gott-inte skada (nyttoprincipen) och
rättvisa. Autonomiprincipen innebär att patientens självbestämmande eller delaktighet i beslut om sitt
eget liv och sin egen hälsa respekteras. Göra gott respektive inte skadaprincipen innebär att en
medicinsk åtgärd skall medföra mer gott än skada, och att balansen däremellan måste utvärderas
tydligt. Rättviseprincipen innebär att resurser för sjukvård eller hälsa ska fördelas rättvist bland
patienter, och att ingen grupp ska diskrimineras eller prioriteras otillbörligt
Fråga 7.39 (5p
Oskar har varit trött både innan och efter dialystillfällena senaste månaden och inte längre orkat med
att gå ut på skogspromenad med sambon Allvar och deras labrador Greta, vilket han är ledsen över.
Ingen annan åtgärdbar orsak har hittats till den försämrade orken, utan den bedöms bero på
tilltagande njursvikt. Har även besvärats av upprepade infektioner i fisteln (radiocephal) under
senaste halvåret och vid ett par tillfällen behandlats för allvarlig sepsis.
Du står alltså inför ett etiskt problem och funderar på vad som är klokast vad gäller Oskars dialys ±
fortsätta eller avbryta?
För ett etiskt resonemang-analys, inklusive konsekvenser på kort respektive lång sikt för aktörer som
berörs av det etiska problemet om ni ska fortsätta eller avbryta dialysen på Oskar. (Du behöver inte
fatta ett beslut, men reflektera över de olika aspekterna av de två handlingsalternativen).
Aktörer:
- Oskar
- sambon
- omvårdnadspersonal
- läkare
- andra patienter (rättviseprincipen)
Autonomi principen
- OScar själv tänker
Göra gott-inte skada
- tröttare
- upprepade infektioner, inläggningar
- den bästa möjliga vården
Kort sikt:
- piggare –> dialys
- ansträngande resorna och dialysen
Långsikt:
- förlänga lidandet?
Svar 7.39
Aktörer som berörs är bl.a. Oskar själv, sambon Allvar, omvårdnadspersonal, läkare, andra patienter
med dialysbehov. På kort sikt kan Oskar bli lite piggare i samband med dialysen men det tar också
mycket kraft från honom liksom resorna till och från avdelningen. Oklart i nuläget vad Oskar själv
tänker (Autonomi-principen). Vårdpersonal som genomför själva dialysen ser hur Oskar blir allt
tröttare, liksom läkaren (Göra gott-Inte skada). På sikt så kommer Oskar att dö oavsett om dialysen
fortsätter eller ej. Slutar Oskar i dialys så finns det fler tider för andra patienter, men just nu är det
ingen kö till dialys där Oskar får behandling. Allvar vill att Oskar ska ha det så bra som möjligt, och
det är viktigt att Oskar får den allra bästa behandlingen.
Fråga 7.40 (2p)
Överläkaren har ett samtal med Oskar tillsammans med Allvar och ansvarig sjuksköterska. Det fattas
beslut om att avbryta dialysen. Oskar vill inte vara med om mer, uttrycker att han inte orkar mer och
att han förstår att han är svårt sjuk och ska dö.
Oskar har nu fått besvär av generella smärtor i kroppen och ni har därför satt in fentanyl.
Varför är inte vanligt morfin lämpligt vid njursvikt?
Morfins metaboliter kan ansamlas då njurarna inte kan eliminera dem.
Svar 7.40
Morfin metaboliseras i levern till de två huvudmetaboliterna morfin-3-glukuronid (saknar analgetisk
effekt men kan bidra med excitatoriska effekter) samt morfin-6-glukuronid (M6G) (mer potent än
morfin själv). Små mängder av morfin-3,6-diglukuronid kan också bildas. Morfin och dess metaboliter
genomgår enterohepatisk cirkulering. Eliminationen av morfin sker främst genom glukuronidering
och utsöndringen av oförändrat morfin i urinen utgör <0,1 %. M6G utsöndras via urinen, vilket gör
att M6G kan ackumuleras vid nedsatt njurfunktion. Nedsatt lever- och njurfunktion påverkar
eliminationen av substansen.
Fråga 7.41 (1p)
Allvar, som är 63 år, har tagit semester från jobbet för att vara med Oskar, och han undrar om han kan
bli sjukskriven. Vilket besked ger du honom?
Han kan få närståendepenning. Det är en ersättning man får för att fungera som hens stöd. Max 100 dagar
Svar 7.41
Du informerar om att det finns närståendepenning, och frågar om han vill att du utfärdar ett sådant
intyg.
Fråga 7.42 (1p)
121
Oskar undrar hur många dagar närståendepenning som Allvar kan ta ut, han kommer att vara den ende
närstående som är aktuell för närståendepenning för Oskar. Vad svarar du honom?
100 dagar allt som allt
Svar 7.42
Om Allvar är den enda närstående som Oskar har kan han ta ut 100 dagar med närståendepenning.
Är det fler personer så delar dom på de 100 dagarna. Dagarna är alltså kopplade till den som är sjuk,
inte till den närstående
Fråga 7.43 (2p)
Dialysen avslutas och Oskar försämras, sover mestadels, äter ej. Du blir kontaktad av sjuksköterskan
då Allvar framfört att Oskar behöver dropp.
Nämn minst två orsaker som kan ligga bakom Allvars önskemål om droppbehandling.
Förlänga livet Rädsla för svält/törstdöd Underbehandling, bortprioritering Fel beslut - bristande tillit Räddsla för skuldkänslor
Svar 7.43
Det kan finnas flera orsaker till att närstående vill att dropp sätts in i livets slutskede: exempelvis kan
önskan finnas om förlängt liv, rädsla för att svältdöd/törstdöd är plågsam, rädsla för underbehandling
till följd av bortprioritering, bristande tillit till vårdansvarigas beslut (tveksamhet över om
bedömningen är korrekt) eller att beslutet fattas p.g.a bristande resurser, eller att närstående är rädda
för att efteråt känna skuld
