ERL Flashcards
Fråga 1.2 (5p)
I egenskap av distriktsläkare, träffar du Stinna, 77 år, på din mottagning. Hon är väsentligen frisk och
äter inga mediciner. Hon har precis behandlats på ortopedkliniken för en radiusfraktur, där någon
har sagt att hon kan ha benskörhet.
Vad är osteoporos? Orsaker/indelning samt dess risker?
Osteoporos = sänkt bentäthet.
Riskfaktorer:
- Ickepåverkabara
- längd,
- tidigare frakutrer
- gener
- kön
- ålder - Påverkbara
- alkohol
- menopaus
- BMI
- Nutrition
- fysisk aktivitet
- Rökning
- Låg bentäthet
Kan indelas i primär:
- postmenopausal, ålder över 70 år
Sekundär
- LM,
- andra sjukdomar ex malignitet, njursvikt
- inaktivitet
- brister
Svar 1.2
Osteoporos är ett samlingsbegrepp för tillstånd, där benmassan är minskad utan att förändra dess
kemiska sammansättning. Man brukar dela in osteoporos i primär (postmenopausal och senil) och
sekundär (endokrin, läkemedelsutlöst, inaktivitet, rökning, bristtillstånd, kronisk sjukdom) osteoporos.
Fråga 1.3 (2p+2p+2p)
a) Ge exempel på endokrina sjukdomar som kan orsaka sekundär osteoporos.
b) Ge exempel på läkemedelsutlöst, sekundär osteoporos.
c) Ge exempel på kronisk sjukdom som kan ge upphov till sekundär osteoporos.
Svar 1.3
a) Exempel på endokrina sjukdomar som kan orsaka sekundär osteoporos är
- hyperparathyreoidism,
- binjuresjukdomar som Cushings och Addisons sjukdomar,
- diabetes mellitus,
- hyperthyreoisdism,
- hypofysrubbningar.
b) Läkemedel som
- steroider,
- heparin,
- antiepileptika och
- cystostatika
- GnRH
- SSRI
c) Njursjukdomar,
- leversjukdomar,
- malabsorption och
- kronisk polyartrit är exempel på kroniska
sjukdomar som kan ge upphov till sekundär osteoporos.
- malignitet
I egenskap av distriktsläkare, träffar du Stinna, 77 år, på din mottagning. Hon är väsentligen frisk och
äter inga mediciner. Hon har precis behandlats på ortopedkliniken för en radiusfraktur, där någon
har sagt att hon kan ha benskörhet
Fråga 1.4 (2p)
Osteoporos kan vara en bidragande orsak till den radiusfraktur som patienten har behandlats för på
ortopedkliniken? Vilken typ av osteoporos tror du är orsaken i detta fall? Motivera svaret!
Svar 1.4
Med tanke på patientens ålder och även kön, så är det mycket möjligt att patienten har en primär
osteoporos och det är väldigt sannolikt att frakturer hos de äldre har en osteoporoskomponent. I
första hand har patienten nog en primär, senil osteoporos, men annan osteoporos kan vi inte helt
utesluta, eftersom vi inte har all bakgrundsinformation om patienten.
Fråga 1.5 (2p)
Nämn andra typiska osteoporosfrakturer! (än radiusfrakturer)
Höft, kot
(överarm)
Svar 1.5
De vanligaste fragilitetsfrakturerna sker i områden med övervägande spongiöst ben: kota, höft och
radius
Fråga 1.6 (4p)
Vilka utredningsalternativ vid osteoporos finns?
Svar 1.6
Det är viktigt att ta en riktad anamnes. En enkel klinisk undersökning (eventuell längdminskning kan
också vara av värde).
Utredningen av osteoporos kan utöver det innehålla röntgen av rygg och bäcken, DXA-mätning av
bentätheten, blodstatus, thyreoideaprover, calcium, fosfat och PTH i serum samt screening för
myelom.
Anamnes
FRAX-algoritm
- bedömning av absolut risk för osteooporosfraktur
- beaktar: kön ålder. Bmi, arv, reuma, kortison, alkohol, mm
Bentätsmätning - DXA
Röntgen
Lab:
- Blodstatus, SR,
- Elektrolyter: P-ca
- Njurfunktion P-krea, -alb
- Leverfunktion: S-alp, (ASAT, ALAT, GT, bilirubin)
- Tyreoidea:TSH, T4
- PT: PTH, vit D3
- Prostata: PSA
- Malabsorption: Transglutaminas-AB
- Myelom: Elfores
Fråga 1.7 (1p+4p)
I det här fallet visar utredningen tecken på en primär, senil osteoporos.
a) Vad är målet för en osteoporosbehandling?
b) Hur behandlar man osteoporos?
a) Målet med behandlingen av osteoporos är att minska risken för frakturer.
b) Man delar in behandlingen i farmakologisk behandling för att stärka skelettet, samt ickefarmakologiska
åtgärder som innefattar fallpreventiva åtgärder (t ex läkemedelsgenomgång,
synhjälpmedel, fysisk träning). Exempel på farmakologisk behandling är östrogen, calcium, vitamin D,
calcitonin, florid, PTH samt bisfosfonater.
A) Osteoporosbehandlingensmål undvika nya frakturer. Öka bentätheten
B) Livstil: träning, kost, undvika fall, rökstopp ---- D-vit, kalcium - komplement ---- Läkemedel:
Antiresorptiva
- Bisfosfonater
a) alderonsyra PO
b) Zoledronsyra IV
2. Denosumab =monoklonal ab Vid njursvikt \_\_\_\_ Anabola: 1. Teriparatid - uttalad kotkompression - terapisvikt
Fråga 1.8 (1p)
Ange något exempel på komplikationer till bisfosfonatbehandling!
Svar 1.8
Exempel på komplikationer till bisfosfonatbehandling är gastrointestinala besvär, käkbensnekros och
atypiska stressfrakturer
Fråga 1.9 (3p)
Ge exempel på olika fragilitetsfrakturer (osteoporos) i proximala femur!
Proximala femurfrakturer delas in i cervikala- frakturer, intertrochantära och subtrochantära
frakturer.
(Fråga 1.10 (2p)
Ge exempel på hur cervikala höftfrakturer kan behandlas kirurgisk. Motivera svaret!)
Bonus
Vid odislocerade cervikala höftfrakturer kan osteosyntes, exempelvis 2 stycken LIHspikar, övervägas.
Vid cervikala höftfrakturer med kraftig dislokation finns en risk för caputnekros och att frakturen inte
läker, varför operation med höftprotes är förstahandsalternativ
Fråga 1.11 (4p)
Karin är 55 år gammal och har kontrollerats vid vårdcentralen under en längre tid på grund av
smärtproblematik. För en månad sedan skrevs Karin ut från sjukhuset efter att ha vårdats pga höftoch överarmsfraktur. Karin har nu ringt vårdcentralen på grund av ökad andfåddhet. När du träffar
Karin dagen därpå noterar du direkt att hon blir rejält andfådd redan efter ca 20 meters promenad.
Karin berättar att hon upplevt tilltagande dyspne under en veckas tid. Hon har inte haft någon feber
eller känt sig förkyld. Karin har ingen ökad andningsfrekvens och ingen ortopné. När du lyssnar på
lungorna hör du inga rassel eller rhonchi. Vid auskultation av hjärtat noterar du att frekvensen är
oregelbunden med en frekvens på ca 110/minut. Du hör inga blåsljud. Blodtrycket är 140/90 mmHg i
båda armarna. Karin har ingen bensvullnad. Carotispulsen är något svag, med normal stigning. Du
tar ett EKG på Karin som visar ett nytillkommet förmaksflimmer med frekvens 115-120/minut. För
övrigt inga patologiska förändringar.
I samband med besöket diskuterar ni Karins höft- och överarmsfraktur som skedde efter ett
lågenergitrauma och du misstänker därför att hon kan ha en underliggande osteoporos.
10
—-
a) Vilka ytterligare frågor ställer du till Karin för att få en uppfattning om hennes riskprofil avseende
eventuell osteoporos?
b) Vilken/vilka ytterligare undersökningar remitterar du Karin till?
- ——
Svar 1.11
höftfraktur och kotkompressioner. Även en moster har osteoporos. För egen del har hon inga tidigare
frakturer i anamnesen. Hon står inte på några läkemedel med bennegativ effekt och har heller inte
någon känd sjukdom med risk för benpåverkan. Karin förnekar ryggvärk eller längdminskning jämfört
med ungdomen. Du remitterar henne för en bentäthetsmätning.
FRAX,
Lab
Röntgen
Fråga 1.12 (2p)
En månad senare får du som distriktsläkare svar från bentäthetsmätning. I det landsting där du nu
jobbar svarar ansvariga för bentäthetsmätningarna endast ut mätvärden utan tolkningshjälp ifrån
osteoporosläkare.
Således får du i ditt remissvar:
Ländrygg: BMD 0,69 g/cm2, T-score -3,6, Z-score -1,5
Höft (total): BMD 0,72 g/cm2, T-score -1,9, Z-score -0,7
Vilket av de här sex värdena använder du för behandlingsbeslut i Karins fall och vad står värdet för
Svar 1.12
Du använder T-score (lägsta) i din bedömning av Karins eventuella behandlingsindikation. Karin har
således T-score -3,6, dvs osteoporos.
<2,5 = osteoporos
Karin är 55 år gammal och har kontrollerats vid vårdcentralen under en längre tid på grund av
smärtproblematik. För en månad sedan skrevs Karin ut från sjukhuset efter att ha vårdats pga höftoch överarmsfraktur. Karin har nu ringt vårdcentralen på grund av ökad andfåddhet. När du träffar
Karin dagen därpå noterar du direkt att hon blir rejält andfådd redan efter ca 20 meters promenad.
Karin berättar att hon upplevt tilltagande dyspne under en veckas tid. Hon har inte haft någon feber
eller känt sig förkyld. Karin har ingen ökad andningsfrekvens och ingen ortopné. När du lyssnar på
lungorna hör du inga rassel eller rhonchi. Vid auskultation av hjärtat noterar du att frekvensen är
oregelbunden med en frekvens på ca 110/minut. Du hör inga blåsljud. Blodtrycket är 140/90 mmHg i
båda armarna. Karin har ingen bensvullnad. Carotispulsen är något svag, med normal stigning. Du
tar ett EKG på Karin som visar ett nytillkommet förmaksflimmer med frekvens 115-120/minut. För
övrigt inga patologiska förändringar.
I samband med besöket diskuterar ni Karins höft- och överarmsfraktur som skedde efter ett
lågenergitrauma och du misstänker därför att hon kan ha en underliggande osteoporos.
En månad senare får du som distriktsläkare svar från bentäthetsmätning. I det landsting där du nu
jobbar svarar ansvariga för bentäthetsmätningarna endast ut mätvärden utan tolkningshjälp ifrån
osteoporosläkare.
Således får du i ditt remissvar:
Ländrygg: BMD 0,69 g/cm2, T-score -3,6, Z-score -1,5
Höft (total): BMD 0,72 g/cm2, T-score -1,9, Z-score -0,7
Fråga 1.13 (2p)
Utifrån allt det du känner till om Karin, vill du inleda behandling mot benskörhet? Motivera ditt svar!
Svar 1.13
Karin uppfyller kriterier för behandlingsindikation. Hon har flera riskfaktorer: höft- och
överarmsfraktur efter lågenergitrauma, hereditet samt osteoporos (T-score -3,6). Med tanke på hennes
relativt unga ålder och kraftigt sänkta bentäthet är det särskilt viktigt att tänka på sekundär
osteoporos, även om Karin har en tydlig hereditet. Du tar prover för att utesluta vanliga former av
sekundär osteoporos. Samtliga dessa utfaller normalt och Karin inleder behandling.
Fråga 1.14 (2p)
Nämn två principiellt olika läkemedelsbehandlingar (olika verkningsmekanism) mot benskörhet samt
om respektive läkemedel verkar antiresorptivt eller benanabolt.
Anabola
- Teriparatid
Antiresorptivt:
- Bisfosfonater
- Zoledronsyra
- Aledronsyra - Denosumab
Svar 1.14
Karin inleder behandling med bisfosfonat i kombination med kalcium/vitamin D. Det planeras för en
uppföljande bentäthetsmätning efter 2 år.
Fråga 1.15 (2p)
Stig är 41 år. Han arbetar på en mindre mekanisk verkstad som hans farbror driver. Han bor hemma
hos sin mor. Han röker inte, och dricker ingen alkohol. Stig föddes 2 månader för tidigt och var ett
´klent´ barn som inte sprang och lekte som andra. Nlr han var 5 nr h|rdes ett blnsljud pn hjlrtat och
han blev inlagd på barnsjukhuset i den stora staden för utredning. Det upptäcktes att han hade en
öppenstående ductus arteriosus. Stig opererades vid 5 års ålder för en ductus med ligering av ductus
och efteråt blev han mycket piggare och kunde delta i skolgymnastiken. Det senaste halvåret har Stig
blivit mer andfådd. Stig har förmaksflimmer och klinisk misstanke om hjärtsvikt med typiska symtom,
fuktiga rassel på lungorna samt förhöjt NT-pro-BNP. Ekokardiografin visar dilatation av vänster
kammare och sänkt systolisk funktion (EF). Efter att andra orsaker till hjärtsvikt utesluts, såsom
kranskärlssjukdom, klaffel och hypertoni får Stig diagnosen dilaterad kardiomyopati.
Efter att ha fått ICD och T. Cordarone® 200 mg x 1 går Stig på regelbundna kontroller. Vid en
kontroll ett år efter insjuknandet berättar Stig att han känner sig trött och varm och att han gått ned i
vikt. Rutinproverna som togs inför besöket visar T4 48 pmol/L (ref. 15 - 25 pmol/L), T3 15 pmol/L (ref.
4 - 9 pmol/L) och TSH <0,0001 mU/L (ref. 0,5 - 5 mU/L). Stig har alltså fått thyreotoxikos vilket är
vanligt vid behandling med Cordarone.
Vilka fyra principiella orsaker finns det till thyreotoxikos? (Du behöver inte motivera).
- Graves
- Toxisk multinodös
- Toxiskt adenom
- Tyreoidit
Svar 1.15
De fyra orsakerna till thyreotoxikos är Graves sjukdom, toxiskt adenom, destruktionsthyreotoxikos
samt knölstruma.
Fråga 1.16 (1p)
Det Cordarone som Stig behandlats med innehåller stora mängder jod vilket är en förklaring till att
det ibland framkallar thyreotoxikos hos vissa patienter.
Hur kan ett tillskott av stora mängder jod ge upphov till thyreotoxikos?
Svar 1.16
Jod behövs i produktionen av thyroidea hormon. Det sitter 3 jod molekyler på T3 och fyra på T4. Jod
tillskott kan utlösa thyreotoxikos hos patienter som tidigare haft t.ex. Graves sjukdom eller toxiskt
adenom, så kallad reaktivering.
