CREN - lunga Flashcards
Sanne Hofterup, 59 år, röker 15 cigaretter per dag sedan tonåren och är påtagligt överviktig (BMI
32,5). CT thora[/buk visar: ´Tum|rsuspekt spikulerad f|rlndring mltande 4[4 cm i vlnster ovanlob.
Inga förstorade lymphkörtlar i mediastinum eller hili. Inget malignitetsmisstänkt i avbildade delar av
bukens parenkymatösa organ eller avbildade delar av skelettet. Centrilobulärt emfysem med måttlig
utbredning ses i bnda lungorna´.
Den dominerande riskfaktorn för lungcancer är rökning. Som ett mått på exponering för tobaksrök
brXkar begreppet ´paketnr´ anYlndas.
Fråga 1 (1 poäng)
Ungefär hur många paketår har Sanne rökt? Visa hur du räknar!
Fråga 1) Om Sanne började röka vid 19 års ålder och sedan dess har rökt ca 15 cigaretter/dag har
hon cirka 30 paketårs rökning, vilket utgör en betydande risk för utveckling av lungcancer.
(40x15/20= 30).
Fråga 2 (totalt 3 poäng)
Hur stor andel av de som insjuknar i lungcancer är aldrigrökare? Ange andelen för kvinnor
respektive män samt ange också vilka andra kända riskfaktorer som finns för lungcancer.
Fråga 2) Ca 20 % av kvinnorna som får lungcancer har inte rökt. Ca 10 % av männen som får
lungcancer har inte rökt.
Andra kända riskfaktorer är: passiv rökning, radon, asbest, nickel,
arsenik, polycykliska aromatiska kolväten.
Sanne fick med h|g prioritet genomgn en PETఆCT (Positronemissionstomografi, isotop FDG).
Fråga 3 (1 poäng)
Vilket är målet/avsikten med denna undersökning?
Frga 3) PETCT tfrs fr påvisande av eventuell fjärrmetastasering samt spridning till
lmphkrtlar. Obserera att en PETCT kan ge falskt positia respektie falskt negatia sar
PETఆCT visade en starkt malignitetssuspekt f|rlndring i vlnster ovanlob. Ingen s\nlig
fjärrmetastasering och inget synligt upptag motsvarande lymphkörtlar i mediastinum och hilus.
Bronkopskopi med provtagning gav kort dlrefter diagnosen: ´Morfologisk bild av
adenocarcinom, positiv för TTF1 och CK7. Ingen EGFR mutation påvisad. Ingen ALK mutation
påvisad´. Man bed|mer att Sanne kan vara aktuell f|r lungkirurgi.
Fråga 4 (2 poäng)
Vilka faktorer/resultat i utredningen ovan har varit viktiga för att komma till slutsatsen om kirurgi?
Sort
TNM - tumör, lymfnoder, metastasering
Fråga 4 Kirurgi kan vara aktuellt vid icke småcellig lungcancer utan tecken till fjärrspridning eller
spridning till mediastinala lymphkörtlar. För att kirurgi ska vara aktuell förutsätts också att
tumören inte är lokalt avancerad med överväxt till centrala strukturer (t.ex. hjärta eller stora kärl)
eller bröstkorgsvägg och diafragma. I Sannes fall visade utredningen inget av dessa tecken som
skulle omöjliggöra ett kirurgisk kurativt syftande ingrepp
Vid cancerkirurgi är radikaliteten avgörande för resultatet. Nedsatt lungfunktion kan dock vara
begränsning vid lungcancerkirurgi.
Fråga 5 (2 poäng)
Vilka 4 typingrepp har man att välja på när man planerar sådan kirurgi?
Kilresektion
Segmentresektion
Lobektomi
Pulmektomi
Fråga 5) Kilresektion innebär att man tar en mindre bit av lungan och att marginalen till tumören blir
begränsad. Adekvat vid metastaskirurgi men används bara i undantagsfall vid primär lungcancer.
Segmentresektion, lobektomi och pulmektomi är de ingrepp som oftast kommer i fråga och valet
beror på tumörens storlek och lokalisation.
Vid lungkirurgi är den preoperativa utredningen av stor vikt. Sanne skall genomgå stor kirurgi,
men ingreppet kommer också att innebära att hon blir av med en del av sin lunga. Sanne får
genomgå en så kallad funktionsutredning. Sanne har aldrig haft ont i bröstet vid ansträngning. Hon
har heller ingen anamnes på genomgången hjärtkärlsjukdom. EKG visat normala fynd. Spriometri
efter Beta2ఆagonist visar FEV%<0,65 samt FEV1 1,6 liter (57 % av referens). Ingen signifikant
reversibilitet efter given Beta2ఆagonist. Diffusionskapacitet (DLCOc) var 55 % av referensvärdet.
Fråga 6 (2 poäng)
Gör en sammanfattande bedömning av spirometrin samt föreslå en ytterligare undersökningar
du vill göra för att klargöra om Sanne kan förväntas tolerera den föreslagna kirurgin. Motivera ditt
val
Fråga 6) Spirometrin visar en obstruktiv lungfunktionsnedsättning. Fynden är förenliga med KOL
stadium 2 samt en markerat sänkt diffusionskapacitet. Sanne bör genomgå testning av maximal
srepptagningsfrmga (VO2ckling/ergospirometri). (Freslagen trapptest kan ocks ge
poäng. Enbart arbetsprov ger inte poäng).
Efter VO2ఆc\kling bed|mdes Sannes s\reupptagningsf|rmnga som tillrlcklig f|r att hon skulle
tolerera lobektomi och hon accepteras för vänstersidig ovanlobektomi.
Fråga 7 (totalt 3 poäng)
Man har alltid thoraxdränage efter lungkirurgi. Varför? Vilka komplikationer är vanligast efter
lungkirurgi?
- blödning
- luftläcjage
- pneumoni, atelektaser
- bronkopleural fistel
- sårinfektion
- arytmi
- interkostal smärta
Fråga 7) Dränagebehandling för att kvarvarande lunga skall expandera utan att luftläckage eller
blödning hindrar detta. Komplikationer: kvarstående luftläckage som kan kräva reoperation och
tätning, sårinfektion, pneumoni p.g.a. sekretstagnation/atelektas, blödning, bronchopleural fistel
som ger både luftläckage och ofta infektion
Du lr ATఆllkare pn en mindre vnrdcentral fem mil från närmaste akutsjukhus. Kirsti 65 år söker
dig på vårdcentralen, i mitten av september, för långdragen förkylning. Hon har en allergi mot
88
björkpollen med symtom från näsa och ögon. Kirsti är osäker på om hon har haft astma. Hon
medicinerar mot hypertoni sedan minst 10 år tillbaka. Kirsti slutade röka för 11 år sedan efter att
tidigare ha rökt ett paket om dagen sedan tonåren. Maken slutade röka för fem år sedan. Kirsti
besväras av hosta sedan länge tillbaka och har nu försämrats i samband med förkylning sedan 6
veckor. Hon nämner också att hon brukar vakna på nätterna av andnöd och hjärtklappning. Hon
blir också lättare andfådd än tidigare då hon tar en rask promenad. Kirsti är 168 cm lång och väger
75 kg.
Aktuell medicinering: Tablett Enalapril 20 mg 1x1, Tablett Metoprolol 50 mgx1, Tablett Felodipin
10 mg x1
Fråga 8 (4 poäng)
Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du beträffande den långdragna hostan (>6 veckor)
och den tilltagande andfåddheten? Nämn 4 möjliga differentialdiagnoser och motivera utifrån
den information du har om Kirsti.
Astma KOL Hjärtsvikt Paroxysmalt förmaksflimmer Ischemisk hjärtsjukdom LM-biverkningar
Fråga 8) Astma: Pollenallergi kan tala för astma. KOL: Kirsti har tidigare varit rökare under många
år och på senare år utsatt för passiv rökning. Både aktiv och passiv rökning är riskfaktorer för att
utveckla KOL. Kirstis andfåddhet och hjärtklappningsbesvär kan vara orsakade av hjärtsvikt eller
paroxysmalt förmaksflimmer som i sin tur kan orsaka andfåddhet pga nedsatt cardiac output
och lungvenstas. Hypertoni samt rökning är riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom och
förmaksflimmer. Hosta kan också vara relaterat till hjärtsvikt. Läkemedelsbiverkning: Hosta är en
anlig bierkning till ACEhmmare. Beta blockerare kan frsmra astma
Kirsti 65 år söker
dig på vårdcentralen, i mitten av september, för långdragen förkylning. Hon har en allergi mot
88
björkpollen med symtom från näsa och ögon. Kirsti är osäker på om hon har haft astma. Hon
medicinerar mot hypertoni sedan minst 10 år tillbaka. Kirsti slutade röka för 11 år sedan efter att
tidigare ha rökt ett paket om dagen sedan tonåren. Maken slutade röka för fem år sedan. Kirsti
besväras av hosta sedan länge tillbaka och har nu försämrats i samband med förkylning sedan 6
veckor. Hon nämner också att hon brukar vakna på nätterna av andnöd och hjärtklappning. Hon
blir också lättare andfådd än tidigare då hon tar en rask promenad. Kirsti är 168 cm lång och väger
75 kg.
Aktuell medicinering: Tablett Enalapril 20 mg 1x1, Tablett Metoprolol 50 mgx1, Tablett Felodipin
10 mg x1.
Fråga 9 (1 poäng)
Hur undersöker du Kirsti, med hänsyn till anamnesen och möjliga differentialdiagnoser, på plats på
vårdcentralen? Nämn två enkla orienterande undersökningar, vilka du kan göra i direkt tillägg till
den basala kroppsXnders|kningen pn Ynrdcentralen f|r att Ylrdera hjlrtဨ lXngfXnktione
Dynamisk spirometri och EKG
Frga 9) D gr en basal kroppsundersökning, PEFmtning (eller COPD6) och EKG
AT: Gott och opåverkat. Normal andningsfrekvens i vila. Inga tecken på hjärtinkompensation i vila.
Lymfkörtlar: Ytliga lymfkörtlar utan anmärkning.
Sköldkörtel: Måttlig förstoring, m uttalat på höger sida. Jämn och elastisk konsistens. Blodtryck:
150/85 mm Hg.
Hjärta: Regelb. rytm, normala toner, inga blåsljud auskulteras. Lungor: Normala lunggränser.
Något svaga andningsljud. Inga biljud. Buk: Mjuk, oöm och utan patologiska resistenser.
EKG: normalt.
PEF: 200 L/min.
Fråga 10 (3 poäng)
Föreslå provtagning och adekvat åtgärd på vårdcentralen samt vidare utredning och uppföljning.
Motivera kort din beställning av enskilda prover och åtgärder!
Fråga 10) Du kompletterar med, CRP (Infektion), Blodstats (anemi), Pkreatinin & GFR, Pkalim (njurfunktion), TSH och Fritt T4 (struma och nattlig hjärtklappning), NTproBNP (hjärtsvikt).
Kirsti 65 år söker
dig på vårdcentralen, i mitten av september, för långdragen förkylning. Hon har en allergi mot
88
björkpollen med symtom från näsa och ögon. Kirsti är osäker på om hon har haft astma. Hon
medicinerar mot hypertoni sedan minst 10 år tillbaka. Kirsti slutade röka för 11 år sedan efter att
tidigare ha rökt ett paket om dagen sedan tonåren. Maken slutade röka för fem år sedan. Kirsti
besväras av hosta sedan länge tillbaka och har nu försämrats i samband med förkylning sedan 6
veckor. Hon nämner också att hon brukar vakna på nätterna av andnöd och hjärtklappning. Hon
blir också lättare andfådd än tidigare då hon tar en rask promenad. Kirsti är 168 cm lång och väger
75 kg.
Aktuell medicinering: Tablett Enalapril 20 mg 1x1, Tablett Metoprolol 50 mgx1, Tablett Felodipin
10 mg x1.
Fråga 11 (2 poäng)
Vilken/a diagnos/ဨer bed|mer dX nX som mest sannolikt. F|resln adekYata ntglrder, Yidare
utredning och uppföljning.
CRP 10 Hb 143 EVF 0,4 LPK 10 (3.5-8) TPK 311 Krea 55 eGFR krea >90 P-K 3,5 P-NTproBNP <900 fT4 18,3 TSH 0,56
Fråga 11) KOL eller underbehandlad Astma.
Dynamisk spirometri - reversibilitet
Lungröntgen
Du sltter in inhalationer Pulmicort(Budesonid) 800 ȝg [2 och Brican\l (Terbutalin) 0,25 mg [1ఆ2
89
vid behov samt beställer lungröntgen och ber astmasköterskan på vårdcentralen ta tillbaka Kirsti
f|r en spirometri om 2ఆ3 mnnader. Men tvn dagar senare s|ker hon akut för hjärtklappning och
dyspné. BT: 140/70 (svårmätt), puls: snabb och oregelbunden, varierande amplitud ± misstänkt
förmaksflimmer.
Du tar ett hjlrt/lungఆ status pn Kirsti. Hon har ingen vilod\spnp eller nngra ankel|dem men nlr hon
ligger platt på undersökningsbritsen blir hon andfådd. Hjärta: orgelb. rytm, inga blåsljud, Lungor:
en fingerbredd våta rassel bilateralt basalt posteriort. EKG: Förmaksflimmer. Frekvens 165/minut.
Fråga 12 (4 poäng)
Förklara den hemodynamiska mekanismen bakom Kirstis andfåddhet och varierande slagvolym
Ökat kapillärtryck –> lungödem
Minskad slagvolym –> minskad syreförsörjning
Fråga 12) Pga frmaksflimmer saknas frmakskontraktion (atrial kick) som bidrag till .
kammares diastoliska fyllnad. Det innebär att den slutdiastoliska volymen i vä. kammaren
97
minskas. Samtidigt ökar den slutdiastoliska volymen i vä. förmaket och därmed stiger trycket i
lngenerna som i sin tr franleder perialeolrt dem och detta frhindrar ett effektit tbte
av syre. I liggande accentueras andfåddheten eftersom då blir lungkapillärtrycket ännu högre, i
en större del av lungan. När hon sitter samlas vätskan i och basala delar av lungan pga
gravitationen mer apikala delar kan ventileras normalt.
Fråga 13 (2 poäng)
Kirsti får nu göra den spirometri som inte blev av tidigare. Denna visar en måttlig obstruktiv
Yentilationsinskrlnkning. Rita Xpp en fl|deဨ Yol\mkXrYa sn som den sannolikt ser Xt f|r Kirsti och
en normalkXrYa f|r jlmf|relse. Ange korrekt sort pn [ဨ och \ဨ a[el
Mindre i storlek och hängmatteform
Flöde—> 10L
Volym –> upp till 6L diagram
Cecilia, 48 år, sitter i passagerarsätet när olyckan inträffar. Hon ådrar sig vid traumat skallskador då
hon trots bilbälte slår huvudet i vindrutan. Under transporten till sjukhuset blir Cecilia försämrad och
sjunker i medvetandegrad. Vid inkomsten till akutmottagningen graderas hon som RLS 7.
Eftersom Cecilia är medvetslös och inte kan skydda sina luftvägar intuberas hon och läggs i
respirator. Hon anses ändå kunna uppleva smärta och obehag varför man efter intuberingen sätter in
henne på sederande och smärtstillande medicin. CT Huvud utförs akut och visar multipla
intrakraniella småblödningar (kontusioner) bilteralt, men mest uttalade på vänster sida. Cirkulatoriskt
verkar det som Cecilia har stabiliserat sig med hjälp av given volym i form av blod och ringeracetat
intravenöst och tack vare inotropt stöd. Respiratoriskt är det sämre.
Den arteriella blodgasen visar pO2 8,4 kPa, pCO2 6,8 kPa, BE 2 mmol/L, st bic 23 mmol/L, pH 7,36
ochsaturationen är 93%.
Fråga 14 (4 poäng)
Hur tolkar du blodgasen och vad är det som är fel. Analysera den så mycket som går. Vad tror du är
orsaken till den påverkade blodgasen? Är det någon särskild undersökning du vill beställa?
Sänkt pO2 och koldioxidretention. Syrgasmättnaden är låg.
Metabolt finns där ingenting att anmärka.
Ansamlingen av koldioxid gör dock att surhetsgraden
ökar och pH sjunker.
Pat har en respiratorisk acidos som sannolikt beror på att patienten är
underventilerad. Högre minutvolymer behövs och för att uppnå det får man öka inställningarna på
respiratorn.
Hypoxin kan bero på
a) aspiration pat är medvetslös och har inte kunnat skydda
sin luftväg.
b) atelektaser till följd av otillräcklig ventilering eller det
faktom att hon är immobiliserad
c) annan skadahemo- eller
pneumothorax.
Radiologisk undersökning (rtg eller CT) av bröstkorg och lungor bör göras.
Ahmad lr en 31ఆ nrig as\lsökande man från Afghanistan. Han kom till Sverige för 1 månad sedan.
Han har aldrig besökt läkare i hemlandet. Det senaste året har han känt av besvär med ökad
andfåddhet, och haft svårt att orka med sitt byggnadsarbete. Han har rökt ca ½pkt cigaretter per
dag sedan 15ఆ nrsnldern.
Ahmad kommer nu till en kontroll pn vnrdcentralen dlr du lr ATఆ llkare. Han vlger 73 kg och lr
180 cm lång. Ahmads rutinlabprover inkl. Hb, blodstatus och Pఆkreatinin lr ua, liksom
infektionsprover.
Fråga 15 (1 poäng)
Hur räknar du ut Ahmads BMI
BMI: vikt/längd^2 (m)
22,5
Fråga 15) Hans BMI (vikt/längd2) är 22,5.
