CREN - hjärta

Question 1

Fråga 6.1 (1p)
Sjukgymnasten på ortopedavdelningen instruerar Maja om träning och förflyttningar efter
sekundärsutur av alla sår och internfixation av tibiafrakturen med plattosteosyntes. Han noterar att
Maja blir mycket andfådd bara hon förflyttar sig från sängen till rullstolen. Avdelningsläkaren lyssnar
på hjärta och lungor på Maja sittande i rullstolen och hör inget avvikande, men hon noterar också att
Maja är påtagligt snabbandad. Hon remitteras för en akut datortomografi som inte visar någon
lungemboli.

Man kompletterar anamnesen och frngar Maja om hon klnt av andfnddhet redan tidigare. ´Det har
jag inte riktigt tlnkt pn´, slger Maja. ´Men jag har alltid haft dnlig kondition och inte kunnat
springa´. Avdelningsllkaren ordinerar ocksn ett EKG.

Först togs ett EKG där Maja hade svårt att slappna av i vänster arm. I vilka avledningar sågs
muskelstörningar?

Answer 1

EKG som togs hade muskelstörningar i alla extremitetsavledningar utom avledning II

Question 2

Fråga 6.2 (3p)
Maja instrueras att slappna av och man får ett EKG av bättre kvalitet. Beskriv Majas EKG och gör en
sammanfattande bedömning.

Answer 2

Avdelningsläkaren ordinerar också ett EKG som visar misstänkt vänster förmaksförstoring.

Question 3

Fråga 6.3 (1p+4p)
Avdelningsläkaren ordinerar också ett EKG som visar misstänkt vänster förmaksförstoring. Det första
EKG som togs hade muskelstörningar i alla extremitetsavledningar utom avledning II.
Maja har alltså dyspné vilket kan ha många orsaker. Det EKG som togs var inte normalt varför
ytterligare hjärtutredning är indicerad. På ortopeden känner man att detta är utanför deras primära
ansvarsområde och beställer kardiologkonsult. Kardiologen gör ett noggrant hjärtstatus på Maja.
Ictus palperas inte men det finns en något ökad parasternal pulsation. Normal carotispuls. Över apex
i vänster sidoläge hörs en tidigdiastolisk extraton och efter den, ett lågfrekvent diastoliskt biljud.
Kardiologen auskulterar också då Maja sitter upp, lätt framåtlutad. Då hörs inga biljud.
a) Vad lyssnade kardiologen efter, framförallt parasternalt med patienten i sittande och framåtlutad?
b) Vilken diagnos misstänker du att Maja har? Förklara patofysiologiskt bakgrunden till de fysikaliska
fynd som avviker från det normala!

Answer 3

Svar 6.3
a) I sittande parasternalt framträder ofta det diastoliska biljudet från en aortainsufficiens bäst, genom
att aorta då närmas till bröstkorgsväggen. Något sådant biljud hade dock inte Maja.

b) Fynden passar med mitralistenos. Den tidigdiastoliska extratonen är en opening snap (en ton
uppstår då de stela mitralklaffarna öppnar) och det diastoliska biljudet beror på turbulent flöde över
den förträngda klaffen. De parasternala pulsationerna ger misstanke på högerkammarpåverkan, som
kan vara en sekundär tryckstegring i lilla kretsloppet.

Question 4

Avdelningsläkaren ordinerar också ett EKG som visar misstänkt vänster förmaksförstoring. Det första
EKG som togs hade muskelstörningar i alla extremitetsavledningar utom avledning II.
Maja har alltså dyspné vilket kan ha många orsaker. Det EKG som togs var inte normalt varför
ytterligare hjärtutredning är indicerad. På ortopeden känner man att detta är utanför deras primära
ansvarsområde och beställer kardiologkonsult. Kardiologen gör ett noggrant hjärtstatus på Maja.
Ictus palperas inte men det finns en något ökad parasternal pulsation. Normal carotispuls. Över apex
i vänster sidoläge hörs en tidigdiastolisk extraton och efter den, ett lågfrekvent diastoliskt biljud.
Kardiologen auskulterar också då Maja sitter upp, lätt framåtlutad. Då hörs inga biljud.

Fynden passar med mitralistenos

Fråga 6.4 (3p)
Beskriv den sannolika patogenetiska förklaringen till Majas klaffel!

Answer 4

Svar 6.4
Mitralisstenos kommer sent (decennier) efter reumatisk feber, som är en systemisk, inflammatorisk,
immunmedierad reaktion (“molecular mimicry” mellan streptokock- och kroppsegna antigen) på
infektion med beta-hemolytiska streptokocker grupp A. Den akuta endokarditen med fibrinoid nekros
och verrucösa vegetationer (som ingår i den pankardit som drabbar 10 % av patienter med RF)
organiseras genom bindvävsläkning. Härvid sammanlöds klaffbladens commissurer och
klaffapparatens chordae tendineae förtjockas och förkortas. Efterhand tillkommer en dystrofisk
förkalkning i klaffapparaten

Question 5

Fråga 6.5 (1p+2p+2p)
Maja remitteras för ekokardiografi för att verifiera diagnosen och bedöma klaffelets svårighetsgrad.
Ur ultraljudssvaret framgår att mitralstenosen bedöms som måttligt tät då hon har en klaffarea på 1.6
cm2. Något ytterligare vitium påvisas inte. Systoliska trycknivån i lilla kretsloppet skattas till 50
mmHg.
a) Vad vore ett normalt systoliskt tryck i lilla kretsloppet för Maja?
b) Hur är sannolikt Majas vänsterkammares storlek och funktion jämfört med det normala? Motivera!
c) sjukdomsförlopp utifrån struktur samt humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer. Förklara
varför Maja blir andfådd vid ansträngning!

Answer 5

Maja remitteras för ekokardiografi för att verifiera diagnosen och bedöma klaffelets svårighetsgrad.
Ur ultraljudssvaret framgår att mitralstenosen bedöms som måttligt tät då hon har en klaffarea på 1.6
cm2. Systoliska trycknivån i lilla kretsloppet skattas till 50 mmHg vilket innebär ett måttligt förhöjt
tryck. En normal trycknivå i lilla kretsloppet vore 25±30 mmHg. Majas vänsterkammare är sannolikt
normalstor-liten, med normal funktion. Vänster kammare belastas inte av mitralstenosen, utan den
förträngda mitralklaffen ger ett förhöjt tryck i vänster förmaket utan att vänster kammares diastoliska
tryck är högt. Både ett förhöjt lungkapillärtryck med ökad lungstelhet och eventuellt vätskeutträde,
och liten hjärtminutvolym pga klaffobstruktionen, kan bidra till Majas dyspné.
‘
A) 25/8
B) Majas vänsterförmak är sannolikt dilaterat pga ökat backflow. Kammaren är säkert normalstor

C) Hjärtat klarar inte av att öka blodflödet vid ansträngning till en lämplig nivå så att vävnaderna får tillräckligt med syre + förhöjt bakåtflöde—> ökat tryck i lungkapillärerna

Question 6

Fråga 6.6 (3p)
Maja remitteras för ekokardiografi för att verifiera diagnosen och bedöma klaffelets svårighetsgrad.
Ur ultraljudssvaret framgår att mitralstenosen bedöms som måttligt tät då hon har en klaffarea på 1.6
cm2. Systoliska trycknivån i lilla kretsloppet skattas till 50 mmHg vilket innebär ett måttligt förhöjt
tryck. En normal trycknivå i lilla kretsloppet vore 25±30 mmHg. Majas vänsterkammare är sannolikt
normalstor-liten, med normal funktion. Vänster kammare belastas inte av mitralstenosen, utan den
förträngda mitralklaffen ger ett förhöjt tryck i vänster förmaket utan att vänster kammares diastoliska
tryck är högt. Både ett förhöjt lungkapillärtryck med ökad lungstelhet och eventuellt vätskeutträde,
och liten hjärtminutvolym pga klaffobstruktionen, kan bidra till Majas dyspné.
Finns något läkemedel som symptomatiskt kan förbättra hennes dyspnébesvär? Förklara mekanismen!

Answer 6

Svar 6.6
Under ansträngning då hjärtfrekvensen ökar, minskar den diastoliska fyllnadstiden markant, och den
tryckskillnad över mitralisklaffen som finns vid en stenos ökar markant och trycket i
lungkapillärbädden, och i lungkretsloppet, stiger. Om man ger dessa patienter betablockad ger man
dem en längre diastolisk fyllnadstid och de blir ofta mindre symptomatiska.
Man titrerar ut en ganska liten betablockerardos och Maja blir mindre andfådd. Kardiologen
bedömer att man får utvärdera Majas klaffel och hur mycket besvär hon har, när hon är rehabiliterad
efter sina skador. Man beslutar om ett besök på kardiologmottagningen om 6 månader.

Question 7

Fråga 6.7 (2p)
Maja flyttar, med skyddad identitet, till en annan del av landet där hon får bo hos en god vän. Ett
halvår efter olyckan har hon rehabiliterats från sina skador, även om hon haltar litet på höger ben.
Hon planerar att påbörja en utbildning. Hon väntar på kallelse till det närliggande sjukhusets
kardiologklinik för kontroll av sin mitralstenos.
En morgon när hon stigit upp, känner hon en yrsel som hon inte haft tidigare och märker också att
vänster arm inte vill lyda. Hon tappar koppen i golvet när hon ska göra frukost. Hon lägger sig en
stund och undrar vad hon ska göra, och om hon kan ha legat på armen och därför fått besvären. När
svagheten suttit i en halvtimme, ringer hon till sjukvårdsupplysningen.
Vilken är din bedömning av symptomen och vilket råd bör sjukvårdsupplysningen ge?

Answer 7

Fråga 6.8 (2p+1p)
Man kan befara att Maja har fått en TIA/ stroke och sjukvårdsupplysningen uppmanar Maja att söka
akut på sjukhuset. När hon kommit dit uppfattar hon att besvären gått över, men vid neurologisk
undersökning påvisas en diskret svaghet och nedsatt känsel i vänster arm. Maja remitteras för en
datortomografi av hjärnan, som visar en misstänkt liten emboli i höger hemisfär.

Question 8

Fråga 6.8 (2p+1p)
Man kan befara att Maja har fått en TIA/ stroke och sjukvårdsupplysningen uppmanar Maja att söka
akut på sjukhuset. När hon kommit dit uppfattar hon att besvären gått över, men vid neurologisk
undersökning påvisas en diskret svaghet och nedsatt känsel i vänster arm. Maja remitteras för en
datortomografi av hjärnan, som visar en misstänkt liten emboli i höger hemisfär.

Maja remitteras för ekokardiografi för att verifiera diagnosen och bedöma klaffelets svårighetsgrad.
Ur ultraljudssvaret framgår att mitralstenosen bedöms som måttligt tät då hon har en klaffarea på 1.6
cm2. Något ytterligare vitium påvisas inte. Systoliska trycknivån i lilla kretsloppet skattas till 50
mmHg

a) Förklara vad som är den sannolika mekanismen bakom att Maja har fått en cerebral emboli i så
unga år.

b) Maja blir inlagd på sjukhusets akutavdelning. Vilken ytterligare undersökning föreslår du att man
gör?

Answer 8

a) Maja har fått en TIA/ stroke. En allvarlig risk vid mitralstenos är systemiska embolier. Detta pga
att mitralstenosen ger ett annorlunda flödesmönster i vänster förmak med mycket långsamma flöden
vilket predisponerar för trombbildning.

b) Långtids-EKG
(red. anm. taget från senare frågor).

Question 9

Maja har fått en TIA/ stroke. En allvarlig risk vid mitralstenos är systemiska embolier. Detta pga
att mitralstenosen ger ett annorlunda flödesmönster i vänster förmak med mycket långsamma flöden
vilket predisponerar för trombbildning.
Fråga 6.9 (2p)
Vilken läkemedelsbehandling blir nu aktuell för Maja? Motivera Ditt svar

Answer 9

Waran är rekomenderat vid klaffel.

Maja sätts in på
warfarin, eftersom mitralstenos med cerebral emboli innebär ett högrisktillstånd för nya embolier.

Question 10

Fråga 6.10 (1p+1p)
Maja har fortfarande en ansträngningsdyspné som nu snarast besvärar henne mera då hon är
återställd från sina skador och försöker vara fysiskt aktiv.
Hennes kardiolog remitterar henne till ett universitetssjukhus där man utför ballongvidgning av
mitralstenos. Ingreppet som görs i lokalanestesi heter percutan transvenös mitralis valvulotomi.
a) På vilket sätt når man den förträngda klaffen med dilatationsballongen
b) Vilka komplikationsrisker är ingreppet behäftat med?
Fråga 6.11 (1p)

Answer 10

a) Genom venkateter - via förmaks septum
b) Infektion, insuff., tamponad

Svar 6.10
a) Percutan transvenös mitralis valvulotomi görs i lokalanestesi. Man inför instrumentariet via v
femoralis communis i ljumsken, till höger förmak och efter punktion av förmaksseptum till vänster
förmak.

b) Komplikationsrisker är tamponad vid septumpunktionen eller att en stor insufficiens uppstår vid
dilatatione

Question 11

Fråga 6.11 (1p)
Ingreppet (PTMV) går bra och Maja skrivs ut dagen därefter. Tryckdifferensen över mitralisklaffen
minskade från 12 till 3 mmHg, och ingen stor insufficiens tillkom. Maja instrueras nu att försöka
träna upp konditionen successivt. Vid ett återbesök 2 månader efter mitralisdilatationen klagar
hon dock fortfarande på en besvärande ansträngningsdyspné. Ekokardiografin visar oförändrat
gott resultat av ingreppet. Rutinlab, inklusive blodstatus är ua och EKG visar sinusrytm.
Vill du föreslå någon ytterligare undersökning av Maja och i så fall va

Answer 11

Flera kompletterande undersökningar är tänkbara men eftersom Majas besvär är kopplade till
ansträngning remitteras hon för ett arbetsprov på cykelergometer.

Question 12

Flera kompletterande undersökningar är tänkbara men eftersom Majas besvär är kopplade till
ansträngning remitteras hon för ett arbetsprov på cykelergometer. Provet går bra att genomföra.
Maja har sinusrytm under hela provet och stiger normalt i hjärtfrekvens ( i beaktande av liten
betablockardos) men arbetsförmågan är klart låg för åldern, 85 Watt. Läkaren som övervakar provet
tycker att Maja ter sig påtagligt andningspåverkad och hon har en hög andningsfrekvens. Inga biljud
på lungorna auskulteras.
Finns anledning till kompletterande utredning med anledning av den låga arbetsförmågan och
dyspnén, och i så fall hur? Motivera svaret!
Fråga 6.13 (3p)

Answer 12

Dynamisk spirometri

Någon uppenbar kardiell orsak till detta har inte framkommit vid ekokardiografi och EKG, Maja är
ung och begränsas signifikant av sin låga arbetsförmåga. Man kompletterar därför med spirometri,
med helt normalt resultat, och ett arbetsprov då man också tar blodgaser under och efter arbete:

Question 13

Fråga 6.13 (3p)
Någon uppenbar kardiell orsak till detta har inte framkommit vid ekokardiografi och EKG, Maja är
ung och begränsas signifikant av sin låga arbetsförmåga. Man kompletterar därför med spirometri,
med helt normalt resultat, och ett arbetsprov då man också tar blodgaser under och efter arbete:
Bedöm Majas artärblodgasvärden, och ge också din tolkning!

Answer 13

Här ses normalt pO2, pCO2 och pH I vila. Under arbetet ses ett sjunkande pCO2, till låga värden på
högsta belastningen och kvardröjande åtminstone 15 minuter efter arbetet. Att pH snarast stiger visar
att pCO2􀰆 sänkningen inte är en ventilatorisk kompensation för en acidos utan att det rör sig om en
primär hyperventilation. Maja kan således ha utvecklat en anstängningsutlöst
hyperventilationstendens vilket kan förklara hennes nuvarande besvär.

Question 14

Fråga 6.14 (1p)
Torsten är 72 år. Han var rökare sedan ungdomen, men slutade för 3 år sedan. Han har i yrkeslivet
alltid varit byggnadsarbetare och arbetade på 1940- och 50-talet en hel del med materialet eternit
som innehåller asbest. Torsten går till sin vårdcentral på uppmaning av sin fru, då hon märkt att han
fått allt svårare att hålla hennes takt vid promenader. Vid ett par tillfällen har han också blivit yr
under pågående vandring, och fått sätta sig på en parkbänk och vila.
Du är sommarvikarierande underläkare på vårdcentralen, gör ett vanligt status och finner:
Opåverkat allmäntillstånd.
Lungor: hypersonor perkussionston, inga biljud.
Hjärta: regelbunden rytm med enstaka extraslag. Systoliskt blåsljud grad III/ VI över hela prekordiet.
Buk: mjuk och oöm.
Blodtryck: 136/78 mmHg.
Mot bakgrund av de beskrivna fynden i status, hur vill du komplettera din fysikaliska
undersökning?

Answer 14

Svar 6.14

På grund av blåsljudet görs och dokumenteras ett mera fullständigt hjärtstatus

Question 15

Hjärta: regelbunden rytm med enstaka extraslag. Systoliskt blåsljud grad III/ VI över hela prekordiet

Ictus kunde man inte palpera. Carotispulsen är litet svag och i övrigt svårbedömd. Blåsljudet hörs lika
bra över apex som basen, men också upp mot halsen.
a) Vilken blir din förstahandsdiagnos vad gäller orsak till blåsljudet? Ange också ett rimligt
differentialdiagnostiskt alternativ!
b) Vilken ytterligare undersökning vill du göra på vårdcentralen?
Fråga 6.16 (3p)

Answer 15

a)Aortastenos
Mitralisinsufficiens,

b) EKG

a) Din förstahandsdiagnos blir aortastenos. Differentialdiagnostiskt t.ex. mitralisprolaps eller
hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati.
b) EKG.

Question 16

Torsten är 72 år. Han var rökare sedan ungdomen, men slutade för 3 år sedan. Han har i yrkeslivet
alltid varit byggnadsarbetare och arbetade på 1940- och 50-talet en hel del med materialet eternit
som innehåller asbest. Torsten går till sin vårdcentral på uppmaning av sin fru, då hon märkt att han
fått allt svårare att hålla hennes takt vid promenader. Vid ett par tillfällen har han också blivit yr
under pågående vandring, och fått sätta sig på en parkbänk och vila.
Du är sommarvikarierande underläkare på vårdcentralen, gör ett vanligt status och finner:
Opåverkat allmäntillstånd.
Lungor: hypersonor perkussionston, inga biljud.
Hjärta: regelbunden rytm med enstaka extraslag. Systoliskt blåsljud grad III/ VI över hela prekordiet.
Buk: mjuk och oöm.
Blodtryck: 136/78 mmHg.

Ictus kunde man inte palpera. Carotispulsen är litet svag och i övrigt svårbedömd. Blåsljudet hörs lika
bra över apex som basen, men också upp mot halsen.

Ett EKG tas på Torsten. Beskriv det, och gör en sammanfattande bedömning.

Answer 16

Svar 6.16
Ett EKG tas på Torsten. Det visar sinusrytm, frekvens ca 65/min. Normala P- vågor och PQ- tid.
Normalställd el-axel, ca + 30 grader. Inga patologiska Q- vågor. Höga R- amplituder och negativa T
i vänstersidiga prekordialavledningar. Bilden passar med vänsterkammarhypertrofi.

Question 17

Fråga 6.17 (1p+1p)
a) Utöver vad du redan vet om Torsten, vilka ytterligare symptom vill du fråga om han har, mot
bakgrund av att din förstahandsdiagnos är aortastenos?
b) Vilka av Torstens symptom som du redan känner till kan förklaras av aortastenosen

Answer 17

a) Smärtor över bröstet
syncope

b) dyspne, försämrad kodnition, yrsel

Torsten har ett par gånger känt av ett tryck över bröstet vid ansträngning men det som begränsar och
besvärar honom mest är trötthet och dyspné. Du bedömer att diagnosen är klar och Torsten har
symptom.

Question 18

Fråga 6.18
Förklara patofysiologiskt varför patienter med aortastenos får bröstsmärta!
Fråga 6.19 (1p+1p)

Answer 18

Svar 6.18
Bröstsmärta vid ansträngning hos aortastenospatienter har flera orsaker. Patienten får en ökad
väggtjocklek i vänster kammare, och coronarkärlförsörjningen kan bli otillräcklig. Ett förhöjt
fyllnadstryck i vänster kammare försvårar kranskärlsperfusionen liksom att aortatrycket kan bli lågt
eller inte stiger normalt under arbete pga klaffstenosen.

• koronarkärlförsörjning
• hyperttrofi ökat behov
• ökat fyllnadstryck i kammare
• sänkt aortatryck

Question 19

Torsten har ett par gånger känt av ett tryck över bröstet vid ansträngning men det som begränsar och
besvärar honom mest är trötthet och dyspné. Du bedömer att diagnosen är klar och Torsten har
symptom. Du försöker erinra dig vilka riktlinjer det finns för handläggningen.
a) Vad säger internationella riktlinjer om indikationen för operation hos personer med aortastenos?
b) Vilken blir din nästa åtgärd?

Answer 19

a) uttalad stenos med symptom kan opereras
b) ekokardiografi

Svar 6.19
Riktlinjer rekommenderar klaffkirurgi vid tät aortastenos med symptom. Du kan välja på att remittera
Torsten till kardiolog direkt, eller att först remittera för ekokardiografi för att verifiera diagnos och
svårighetsgrad. Du väljer det senare, och i svaret framgår att den beräknade klaffarean var 0.7 cm2.

Question 20

Fråga 6.20 (1p+2p)
Aortastenosens svårighetsgrad kan också beskrivas som tryckskillnaden över den förträngda klaffen.
a) Vid en given klaffarea, vilken ytterligare faktor avgör vilken tryckskillnad det blir över
aortastenosen?
b) I ekokardiografisvaret står också att Torstens systoliska vänsterkammarfunktion är normal men att
han har en diastolisk relaxationsstörning. Varför har han det?

Answer 20

Svar 6.20

a) Aortastenosens svårighetsgrad kan också beskrivas som tryckskillnaden över den förträngda
klaffen. Tryckskillnaden beror, förutom på klaffarean också på slagvolymen.

b) Torsten har antagligen en ökad vänsterkammarväggtjocklek och det tar längre tid för en förtjockad
hjärtkammarvägg att relaxera.

Question 21

Fråga 6.21 (3p)
Du remitterar Torsten till kardiologkliniken på universitetssjukhuset. Vilka ytterligare undersökningar
behöver man göra där, innan man beslutar om operation av den täta aortastenosen? Motivera!
Fråga 6.22 (3p)

Answer 21

Svar 6.21
Eftersom Torsten också haft tryck över bröstet, har varit rökare och är en 72-årig man finns
indikation för coronarangiografi för att se att det inte finns betydelsefulla kranskärlsstenoser som bör
åtgärdas samtidigt som klaffen. Då Torsten varit rökare, arbetat med asbest och är andfådd vid
promenader, vill man också komplettera med en spirometri inför den stora operationen.

Question 22

Fråga 6.22 (3p)
Coronarangiografi visade inga signifikanta kranskärlsstenoser. Då Torsten varit rökare, arbetat med
asbest och är andfådd vid promenader, vill man också komplettera med en spirometri inför den stora
operationen. Dynamisk spirometri visar tecken på en betydande obstruktiv ventilationsinskränkning
utan påvisad reversibilitet. Vid statisk spirometri är totala lungkapaciteten inte nedsatt och det finns
således inte tecken på restriktiv ventilationsinskränkning. Kraftigt förhöjd residualvolym. Han har en
betydande diffusionsproblematik redan i vila. De här fynden komplicerar operationsbeslutet.
Resonera kring vad som nu talar för respektive emot aortaklaffkirurgi!

Answer 22

Det är välkänt att vid en tät aortastenos, som Torsten har, är prognosen på ett par års sikt dålig, då
patienten har symptom. Det skulle tala för operation. Dock förutsätter det resonemanget att han har
symptom av aortastenosen. Han besväras mest av trötthet och dyspné och har en uttalad obstruktiv
ventilationsinskränkning som mycket väl kan förklara symptomen. Dels innebär lungsjukdomen en risk
i anslutning till en eventuell operation, dels kan man fråga sig hur Torstens prognos ser ut vad gäller
lungsjukdomen, även om han opereras för aortastenosen. Problematiken blir föremål för omfattande
diskussion vid multidisciplinär rond där inte bara kardiolog, kirurg och diagnostiker deltar utan också
anestesiolog och lungmedicinare.

Question 23

Fråga 6.23 (3p)
Jörgen, 52-årig monteringsarbetare, kommer till dig på vårdcentralen på uppmaning av
diabetessköterskan som han har haft kontakt med sedan han fick sin diabetesdiagnos för två
år sedan. Diabetessköterskan är bekymrad över hur han sköter sin diabetes, och han har
också ett sår på underbenet som inte vill läka.
När du träffar Jörgen noterar du att han är påtagligt överviktig, du kan med blotta ögat
bedöma tillståndet som fetma. I diabetessköterskans anteckningar ser du att han inte varit så
följsam till de kostråd han fått. Han har inte heller varit positiv till fysisk aktivitet och du
noterar viss andfåddhet. Jörgen är 178 cm lång och vägde vid sista kontrollen för en vecka
sedan 128 kilo. Jörgen är rökare. Han frågar om sin andfåddhet vid ansträngning. Jörgens
dynamiska spirometri visar tecken på en lätt obstruktiv ventilationsinskränkning.
Du överväger att remittera Jörgen för ett arbetsprov för att värdera typ och grad av
begränsning av hans arbetsförmåga. Resonera fysiologiskt kring hur hans arbetsbelastning
påverkas av hans övervikt vid promenad respektive arbetsprov på cykelergometer, jämfört
med en normalviktig person.

Answer 23

Vid promenad får en överviktig person en belastning som är betydligt större än en normalviktig för
samma promenadtakt och gångsträcka, då den överviktige personen i varje steg måste förflytta sin
kroppsvikt vilket i kombination med tillryggalagd sträcka och höjdskillnad är det som betingar det
totala arbetet. Vid cykling är kroppsvikten avlastad och skillnaden i belastning mindre. Om man har
tunga ben och lår kostar det dock mera energi att trampa runt cykelpedalerna för den överviktige
personen vilket visar sig i en högre syreåtgång för en given belastning även vid cykelarbete.

Question 24

Fråga 6.24 (3p)
28
Innan han fått tid för cykelarbetsprov ringer dock Jörgen och berättar att hans sår på
vänsterbenet nu har ökat i storlek, är litet smetigt och han känner att han behöver hjälp med
detta. Han får komma till mottagningen nästa dag. Såret sitter medialt- framtill på
underbenet ca 14 cm ovan mediala malleolen. Båda underbenen är svagt blåröda distalt, men
vänster något mer än höger. Du tycker inte benen är kalla, och det är inte någon
temperaturskillnad mellan höger och vänster ben. Du kan inte palpera a. tibibialis posterior,
men a. dorsalis pedis känns, lika bilateralt. Jörgen förnekar smärta vid gång eller i något
specifikt kroppsläge i vila.
Vilken bedömer du är den sannolika genesen till Jörgens sår? Resonera
differentialdiagnostiskt!

Answer 24

Lokalisationen av Jörgens sår, normal hudtemperatur utan sidoskillnad, anamnes och palpabla
fotpulsar gör att sannolikheten är störst att såret har sin grund i en venös insufficiens. Arteriell
insufficiens är det främsta differentialdiagnostiska alternativet men man skulle då haft annan
lokalisation av sår och andra fynd och besvär.

Question 25

Innan han fått tid för cykelarbetsprov ringer dock Jörgen och berättar att hans sår på
vänsterbenet nu har ökat i storlek, är litet smetigt och han känner att han behöver hjälp med
detta. Han får komma till mottagningen nästa dag. Såret sitter medialt- framtill på
underbenet ca 14 cm ovan mediala malleolen. Båda underbenen är svagt blåröda distalt, men
vänster något mer än höger. Du tycker inte benen är kalla, och det är inte någon
temperaturskillnad mellan höger och vänster ben. Du kan inte palpera a. tibibialis posterior,
men a. dorsalis pedis känns, lika bilateralt. Jörgen förnekar smärta vid gång eller i något
specifikt kroppsläge i vila
Fråga 6.25 (3p)
Beskriv patofysiologiskt varför Jörgens sår är lokaliserat där det är!

Answer 25

Ven􀁼st bens􀁮r􀂴 beror som regel p􀁮 en ven􀁼s insufficiens, dvs venklaffarnas funktion 􀁬r insufficient
varför ett högt ventryck påverkar huden och dess cirkulation. På underbenet finns perforanter mellan
det djupa och ytliga vensystemet och en vanlig lokalisation för en insufficient perforant är ca 1 dm
ovan malleolen.

Question 26

Fråga 6.26 (3p)
För att ytterligare styrka din diagnos vill du mäta ankel- brachialindex hos Jörgen. Vad
innebär det, vad är ett normalt ankel- brachialindex och vilka överväganden gör du vid
tolkningen av Jörgens index?

Answer 26

Det innebär systoliskt ankelblodtryck: systoliskt arm-blodtryck och kvoten ska normalt vara >0.9.
Lägre index tyder på arteriell cirkulationsrubbning. Hos diabetiker kan man dock få falskt normala
värden pga stela ben-artärer, som inte komprimeras av blodtrycksmanschetten. Man kan därför hos
diabetiker inte utan vidare bedöma ett normalt ankel- brachialindex som tecken på normal
artärcirkulation

Question 27

Fråga 6.27 (3p)
När du palperar pulsar och mäter blodtryck på Jörgen, noterar du att pulsen verkar
oregelbunden. Du ber undersköterskan ta ett EKG. Hon tycker då han känns varm och tar
tempen som visar 38,5 oC.
Beskriv Jörgens EKG, och gör en sammanfattande bedömning!

Answer 27

Svar 6.27
EKG visar förmaksflimmer med hög kammarfrekvens, ca 155/min. Normal el-axel. Inga patologiska Q.
Normala QRS och normal R- progression. Normal ST- sträcka och T-våg. Sammanfattningsvis
förmaksflimmer med hög kammarfrekvens, fö. inga patologiska avvikelser.

Question 28

Fråga 6.28 (4p+3p)
Du kompletterar nu anamnesen och Jörgen har inte känt att hjärtat slår oregelbundet men
medger att han varit betydligt mer andfådd de senaste 4-5 dagarna än tidigare. Han har
vaknat nattetid av andfåddhet och fått sitta upp i perioder.
Vid undersökning finner du dämpning basalt bilateralt och rassel över båda lungfälten. Ictus
är lateralförskjuten. Hjärttonerna hörs litet svaga men det finns en mitt-diastolisk, lågfrekvent
extraton över apex. På samma lokalisation auskulteras ett högfrekvent pansystoliskt blåsljud.
a) Ange kortfattat bakomliggande orsaker till de ovan uppräknade fynden i lung- och
hjärtstatus. Ge de mest sannolika förklaringarna utgående ifrån vad du vet om Jörgen och
kombinationen av undersökningsfynd och besvär!
b) Hur lägger du upp den närmaste fortsatta handläggningen och behandlingen av Jörgen? Det
räcker att du anger principiellt inom vilka områden du inriktar din handläggning/utredning/
behandling och du behöver inte uppge labprover och namn på läkemedel

Answer 28

Svar 6.28
a) Dämpning och basala rassel tyder på pleuravätska respektive ökad mängd vätska i lungan.
Lateralförskjuten ictus, förstorad vänsterkammare och 3:e ton som tecken på sviktande
kammarfunktion, höga fyllnadstryck ger en ton i samband med att kammarfyllnaden hejdas. Blåsljudet
kommer sannolikt från en mitralisinsufficiens som kan vara sekundär till vänsterkammardilatation.

b) Du beslutar att akutremittera Jörgen till sjukhuset för ställningstagande till inläggning då han har
en betydande hjärtsvikt, kammarfrekvensen är så pass hög, och att han dessutom verkar ha en
infektion som man behöver utreda. Man får inleda en akutbehandling av svikten, överväga
frekvensreglering av flimret och eftersom man inte vet hur länge han haft det, antikoagulantia för
emboliprofylax och inför ev. el-konvertering.

Question 29

Fråga 6.29 (2p)
Vid inskrivning på kardiologavdelningen ses att Jörgen nu har ett mindre sår även på höger
underben, medialt. Han har också pitting- ödem i båda underbenen.
Vilken ytterligare slutsats om Jörgens hjärtfunktion kan man nu göra?

Answer 29

Högerkammarsvikt?

Bakåtflöde

Question 30

Fråga 6.30 (3p)
Melvin är 68 år och är tidigare väsentligen frisk frånsett djup ventrombos i vä ben vid ett
tillfälle för två år sedan och behandlingen är avslutad. Han är pensionär men tillvaron har
varit hektiskt på senare tid med föreningsarbete där Melvin har hand om IT-strukturen.
Sedan en månad besväras han av krampkänsla och smärta i halsen vid tuggning. Dessutom
spänningskänsla och smärta från halsen upp i huvudet mest vä sida, främst nattetid.
Han söker akut på vårdcentralen, där du är vikarierande underläkare, pga en episod med
oförklarlig synpåverkan då allt blev suddigt/dimmigt under några minuter.
29
Melvin mår i övrigt bra men har känt att hjärtat rusar periodvis. Han har gjort en
hälsokontroll för en månad sedan och hade då normalt EKG.
Status:
AT: Gott, opåverkat. Ingen aktuell synpåverkan vid undersökningen. Ömhet i huden över
käkarna
liksidigt, ömhet hjässan mest vä sida vid tinningbenet.
Lungor: Ausk. ua
Hjärta: Oregelbunden rytm, frekvens ca 120/ min.
Neurologstatus: ua
Lokalstatus vä ben: generell bensvullnad vä sida med tydliga varicer över magnaområdet,
ingen
konsistensökning. Ingen lokal palpationsömhet eller rodnad.
Du ordinerar direkt ett EKG och blodprover, Hb, SR och CRP.
Beskriv Melvins EKG och gör en sammanfattande bedömning!

Answer 30

Svar 6.30

EKG visar förmaksflimmer med kammarfrekvens ca 125/min. Högersidigt skänkelblock.

Question 31

Fråga 6.31 (6p)
Temporalisarterit diagnostiseras och Melvin behandlas med cortison i hög dos, med
nedtrappande schema.
Då Melvin sökte på vårdcentralen diagnostiserades även ett förmaksflimmer. Resonera kring
vilka principiellt olika behandlingsstrategier avseende rytmen som finns vid förmaksflimmer
(inte endast i Melvins fall just nu) och beskriv dessa kort

Answer 31

Frekenskontroll eller rytm
1. betablock
1- flekanid
 - digitalis
- cordarone
 - ca2+antagonist 

1. Elkonvertering
   Ablation

Antikoagulantia

Principiellt vill man om patienten har symtom av sitt förmaksflimmer försöka återställa sinusrytm,
antingen farmakologiskt eller genom elkonvertering. Om durationen är okänd måste
antikoagulantiabehandling sättas in först. Frekvensreglering är viktigt i väntan på konvertering, men
om patienten är asymtomatisk kan acceptans av flimret med adekvat frekvensreglering vara aktuellt.
Vid paroxysmalt flimmer kan ablationsbehandling övervägas, liksom i en del persisterande fall där
antiarytmikabehandling inte varit effektiv.

Question 32

Fråga 6.32 (5p)
I Melvins fall, då man inte vet när flimret debuterade närmare än inom den senaste månaden,
behöver han behandlas med antikoagulantia före något konverteringsförsök kan göras. Efter
att standardblodprover kontrollerats, kan man välja på att sätta in NOAK (DOAK) eller
warfarin.
Beskriv hur du resonerar i valet av antikoagulantia, och beskriv kort verkningsmekanismen
för warfarin respektive ett DOAK- preparat

Answer 32

warafarin är en k-vitaminredukatshämmare.
10, 9, 7, 2, protC, protS

Rivaroxaban hämmar FXa

Question 33

Fråga 6.33 (1p+2p)
Vid ett återbesök på sjukhuset för kontroll av temporalisarteriten, tar du en noggrannare
anamnes och status beträffande Melvins vänstersidiga bensvullnad.
Det framkommer att Melvin haft vä-sidig bensvullnad sedan 20-årsåldern med viss
accentuering efter episoden med djup ventrombos. Melvin beskriver dock en episod med
smärta i vaden i samband med skogspromenad för två dagar sedan. Han sökte inte för det och
besvären har nu försvunnit.
Lokalstatus vä ben: Påtaglig bensvullnad vä ben jmf hö. Lätt konsistensökning i vaden men
ingen distinkt palpationsömhet. Ingen rodnad. Uttalade varicer över magnaområdet.
a) Ange en möjlig förklaring till att bensvullnaden har accentuerats efter episoden med djup
ventrombos.
b) Hur vill du nu handlägga patienten avseende den vä-sidiga bensvullnaden?

Answer 33

a) Post-trombotiskt syndrom med ödem, varicer, svårläkta sår. Förtjockade vener, läckande venklaffar.
b) UL av vänster ben

Question 34

Fråga 6.34 (2p)
Du skriver remiss till fysiologiska kliniken för ultraljudsundersökning av vä ben.
Vilka frågeställningar är viktiga att besvara?

Answer 34

Djupa ventromboser? Klaffläckage, förtjockade vener?
Normal kompression, flöde?

I svaret på ultraljudsundersökningen läser du:
Vänster ben: V femoralis communis, v femoralis superficialis, är kompressibla, tecken till mindre
väggförändringar av högekogen natur som vid status posttrombos. V profunda femoris proximalt ua.
V poplitea samt vv tibiales post och vv fibulares ua. Nedsatt andningsvariation i ljumsken (vid
undersökning av v. femoralis communis). V saphena magna: uttalad insufficiens med axial reflux till
fotleden. V saphena magna samt v saphena parva ua vid konfluens med djup ven. Höger ben: Hö
ljumske ua. Normal andningsvariation i flödessignalen. Sammanfattningsvis: Inga hållpunkter för
aktuell trombos

Question 35

I svaret på ultraljudsundersökningen läser du:
Vänster ben: V femoralis communis, v femoralis superficialis, är kompressibla, tecken till mindre
väggförändringar av högekogen natur som vid status posttrombos. V profunda femoris proximalt ua.
V poplitea samt vv tibiales post och vv fibulares ua. Nedsatt andningsvariation i ljumsken (vid
undersökning av v. femoralis communis). V saphena magna: uttalad insufficiens med axial reflux till
fotleden. V saphena magna samt v saphena parva ua vid konfluens med djup ven. Höger ben: Hö
ljumske ua. Normal andningsvariation i flödessignalen. Sammanfattningsvis: Inga hållpunkter för
aktuell trombos.
a) Avseende utsagan: ´V saphena magna samt Y saphena parva ua vid konfluens med djup ven´, Vilka
djupa vener är det som avses?
b) Vad innebär nedsatt/patologisk andningsvariation i ljumsken och vad tyder det på?
c) Hur bör undersökningen kompletteras?

Answer 35

a) saphena parva - poplitea
safena magna - femoralis

b) Nedsatt andningsvariation i flödessignalen innebär att proximalt avflödeshinder kan finnas, såsom
trombos/avflödespåverkan i iliacavener.

c) Undersökningen bör kompletteras med ultraljud av iliacavener, ev med kontrast, eller annan
radiologisk metod. Du skriver remiss för CT av bäckenvener vilket utförs akut.

Question 36

Fråga 6.36 (1p)
Vid journalgenomgång finner Du att den föregående trombosutbredningen var i v iliaca communis, v
ilica externa samt v femoralis vilket du skriver i remisstexten. CT iliacavener: Tecken till
utflödesobstruktion med kompression av vä v iliaca communis. Inga hållpunkter för aktuell trombos i
iliacavener.
Vid röntgenrond framkommer dock att vä v iliaca communis är komprimerad av a iliaca communis.
Inga tecken till tumör eller annan patologi.

Till skillnad från hö v iliaca communis som ascenderar nästan vertikalt till v cava inferior är förloppet
för vä v iliaca communis diagonalt från vä till hö för inflöde i v cava inferior. Förloppet är då under
hö a iliaca communis vilket kan orsaka att artären komprimerar vä v iliaca communis. Syndromet
kallas May-Thurners syndrom (v iliaca kompressionssyndrom) och risk finns för sen diagnostik.
Ibland kan ensidig bensvullnad bli odiagnostiserad under många år.
Tillståndet orsakar avflödesproblematik i form av smärta i vä ben, bensvullnad samt även risk för
trombos.
Förklara mekanismen för ökad risk för trombos vid May-Thurners syndrom!

Answer 36

Svar 6.36
Den komprimerade flödeskanalen (v iliaca communis) orsakar venstas vilket är en av delarna i
Virchows triad som predisponerar för trombos.
(May-Thurners syndrom kan behandlas med intervention, ev stent. V saphena magna kan vara
kollateral vid flödesobstruktion vilket bör beaktas vid ev åtgärd av v saphena magnainsufficiens.)

Question 37

Fråga 6.37 (3p)
I egenskap av AT-läkare, träffar du Michael, 30 år, på akutmottagningen. Han har Downs syndrom
och har nu cyklat omkull. Han har en vänstersidig, distal radiusfraktur, som efter grovreponering på
akutmottagningen opereras med platta och skruvar och därefter gipsas. Utöver det har Michael en
luxerad, trimalleolär fotledsfraktur höger som reponeras och gipsas först och opereras dagen efter
med öppen reposition, osteosyntes och gips. Några timmar postoperativt kallas du till avdelningen och
ansvarig sjuksköterska rapporterar att Michael har väldigt ont i fotleden och svarar dåligt på
smärtlindringen. Mikael förbättras efter smärtlindring och uppklippning av gips, men kräver senare
vid oro att få åka hem. Det framkommer att han har ont igen och känner sig ledsen, rädd och
övergiven och längtar efter sina föräldrar. Du erbjuder att hjälpa honom ringa till föräldrarna och be
dem komma till sjukhuset, vilket Michael önskar. Du upplever vid samtal att patienten är tungandad.
Det utfärdas remiss till medicinjouren för att få hjälp med bedömningen.
Det faller sig så att detta var ditt sista pass på din ortopediplacering och du går direkt för att påbörja
medicinplaceringen för din AT. Du går på som medicinjour och remissen för bedömningen av
Michaels kardiopulmonella status har hamnat hos dig.
Redogör för vad du i din roll som medicinjour särskilt letar efter vid din fysikaliska undersökning av
Michael!

Answer 37

Vid den fysikaliska undersökningen finner du att Michael har andningsfrekvens 26/min, ingen
läppcyanos, ingen halsvenstas och inga trumpinnefingrar. Han har inte heller någon
leverförstoring och vid perkussion av lungor hörs ingen dämpning. Hjärtfrekvens 35/min och
blodtrycket är 120/85 mmHg. Vid auskultation av hjärtat hörs ett systoliskt blåsljud med PM
I2 sin. Vid lungauskultation hörs fuktiga rassel basalt upp till scapula nivå bilateralt.

AF
Cyanos, venstas
Trumpinnefingrar
Leverförstorning
Lungor
HF
Hjärta

Question 38

Vid den fysikaliska undersökningen finner du att Michael har andningsfrekvens 26/min, ingen
läppcyanos, ingen halsvenstas och inga trumpinnefingrar. Han har inte heller någon
leverförstoring och vid perkussion av lungor hörs ingen dämpning. Hjärtfrekvens 35/min och
blodtrycket är 120/85 mmHg. Vid auskultation av hjärtat hörs ett systoliskt blåsljud med PM
I2 sin. Vid lungauskultation hörs fuktiga rassel basalt upp till scapula nivå bilateralt.
Vad är din primära kliniska bedömning av situationen och hur vill du behandla Michael innan
du går vidare med ytterligare diagnostik?

Answer 38

Patienten har sviktande systemcirkulation med vätskeutträde i lungorna
(vätskeretention).

Question 39

råga 6.39 (2p)
Akut hjärtsvikt kan behandlas med CPAP, kärldilatation, morfin och syrgas. Vid
vätskeretention ges oftast också diuretika. Redogör för loop-diuretikans verkningsmekanism!
Fråga 6.40 (3p)

Answer 39

Påverkar natrium, kalium kloridsymporterna i henleys slinga (hindrar reabsorptionen

Svar 6.39
Loop-diuretika verkar huvudsakligen genom hämning av kloridresorptionen i den uppåtstigande
skänkeln av Henles slynga, men verkar även i proximala och distala tubuli. Parallellt till den ökade
kloridutsöndringen ökar utsöndringen av natrium, kalcium och magnesium.

Question 40

Fråga 6.40 (3p)
När du undersökt Michael kommer patientens mamma på besök. Hon berättar då att Michael
opererades i barndomen för ett hjärtfel. Han kontrollerades fram till 18 års ålder vid
barnkardiologiska mottagningen, men därefter har han inte kontrollerats. Michael svarar bra
på behandlingen med loop-diuretika och för att besluta hur du ska gå vidare med denne man
med Downs syndrom, tecken på akut hjärtsvikt efter ett ortopediskt ingrepp och en
hjärtfrekvens på 35 slag/minut behöver du mer information om patienten.
Efter att ha fått denna anamnestiska information samt de statusfynd du har noterat, behöver
du komplettera med ytterligare diagnostiska metoder.
a) Vilka undersökningar (inkl. blodprover) behöver göras inom 30 - 60 minuter?
b) Vilken undersökning behöver göras inom ett dygn?

Answer 40

Du kompletterar nu med EKG, blodprover i form av blodstatus, kreatinin, kalium och ev NT-pro-BNP
samt inom ett dygn också ekokardiografi.

Question 41

Fråga 6.41 (3p)

Beskriv Michaels EKG, och gör en sammanfattande bedömning av hans EKG!

Answer 41

Svar 6.41

EKG-t visar ett AV-block III.

Question 42

Fråga 6.42 (3p)
Du får nu också veta att Michael sannolikt svimmat före olyckshändelsen och mamman
uppger också att Michael vid ett tidigare tillfälle för en dryg vecka sedan svimmat och haft en
kortvarig medvetandeförlust.
Vad innebär det att patienten har ett AV-block III och hur behandlas detta? Beskriv i detalj
vad detta innebär och hur behandlingen går till!

Answer 42

Man sätter in en pacemaker. Med elektroder i höger förmak och högkammare mot septum

AV-block III innebär att inga impulser överleds från förmak till kammare och att patienten har en
ersättningsrytm med risk för hjärtstopp. Patienten bör därför få en permanent pacemaker via v.
subclavia. Systemet består av en elektrod till höger förmak, en elektrod till höger kammare samt ett
batteri som inopereras under huden på bröstkorgen

Question 43

Fråga 6.43 (2p)
AV-block III –> PM. Operationen bör ske inom 1 - 2 dagar, men du får nu också svar på patientens blodprover
som visar Hb 154 g/l, P-kreatinin 167 ȝmol/l, P-Kalium 4,5 mmol/l.
Varför har Michael ett förhöjt P-kreatinin? Ge den mest tänkbara förklaringen till detta och
ange vilket blodprov som kan tas i stället för P-kreatinin för att värdera detta bättre

Answer 43

Efter behandling mår Michael mycket bättre och P-kreatinin normaliseras och uppmäts till 95 􀈝mol/l.
Cystatin-C är normalt.
Muskelsönderfall?

Prerenal njursvikt?

Question 44

Fråga 6.44 (3p+3p)
I operationsberättelsen som du rekvirerat läser du att Michaels förmaksseptumdefekt var av
primumtyp, och att han också hade en defekt i det främre mitralisseglet, som suturerades.
a) Hur förklarar man embryologiskt att primumdefekt och missbildning av AV-klaffar ofta
förekommer samtidigt?
b) Redogör kortfattat för patofysiologin vid en förmaksseptumdefekt och vilka
senkomplikationer som kan uppträda i vuxen ålder om defekten inte åtgärdats?

Answer 44

Svar 6.44
a) En primumdefekt sitter i den mest klaffnära delen av förmaksseptum och då defekten innefattar
området där AV-klaffarna fäster in, kommer uppdelningen i mitralis- och tricuspidalisklaff vara
rubbad och det finns mer eller mindre 􀂴gemensam klaff􀂴 􀁼ver defekten.
b) Vid förmaksseptumdefekt shuntas blod från vänster (högre tryck) till höger förmak med
övercirkulation av höger hjärtkammare och lungblodkärlen. Detta leder på lång sikt till en
högerkammarsvikt. Pulmonell blodtrycksstegring kan utvecklas. Förmaksförstoringen kan utgöra
grogrund för arytmier (förmaksarytmier, förmaksflimmer)

(Du får kopia på anteckningen av uppföljning på GUCH mottagning [Grown Up Congenital Heart
Disease] och det visar sig att det inte förelåg något behov av reoperation av Michaels
förmaksseptumdefekt och att patienten blivit bättre efter att ha fått en pacemaker. Noterbart är
73
dock Michael mestadels går med pacemaker på förmaksnivå.).

Question 45

Fråga 6.45 (2p+2p)
Anton är 19 år och fotbollsspelare i den stora stadens A- juniorlag. Han vet att han är
planerad för att få debutera i seniorlaget, som spelar i Allsvenskan, under den kommande
säsongen och har tränat hårdare än någonsin de senaste månaderna.
Inför den stundande säsongen genomgår han läkarundersökning enligt gällande
rekommendationer från Riksidrottsförbundet om hjärtscreening av elitidrottare, då han får
fylla i ett formulär om egen sjukhistoria och symptom, och eventuella sjukdomar i släkten,
man tar EKG och gör ett noggrant fysikaliskt status.
a) Föreslå två sjukdomar i släkten, som det är relevant att efterfråga vid hjärtscreening av en
ung elitidrottare, och ge en kort motivering för varje!
b) Ange två symptom som man efterfrågar om Anton har haft och motivera varför man frågar
om dessa!

Answer 45

Svar 6.45
a) Beträffande släkthistorien frågar man t ex om
diabetes,
lipidrubbningar,
högt blodtryck,
tidig
hjärtinfarkt för att spåra riskfaktorer för tidig hjärtkärlsjukdom.
Plötslig död för att ärftliga
hjärtmuskelsjukdomar kan ha det som symtom. Marfans syndrom som är ärftligt med risk för
aortasjukdom.

b) Symptom: Hjärtklappning, svimning, yrsel under ansträngning kan ge misstanke på arytmi.
Bröstsmärta eller onormal andfåddhet vid ansträngning- hjärtmuskelsjukdomar

Question 46

Fråga 6.46 (2p)
Anton hade inga av de efterfrågade sjukdomarna i släkten. Beträffande egna symptom skulle
man kunna tänka sig antingen att Anton sanningsenligt vill berätta om eventuella symptom
han haft, eller att han skulle vilja låta bli att tala om eventuella symptom.
Resonera om varför han antingen skulle vilja det ena eller det andra

Answer 46

Anton kan tänkas vara angelägen att berätta om han känt något eftersom han vet att det är farligt att
idrotta med hj􀁬rtsjukdom. 􀁣 andra sidan skulle det kunna vara s􀁮 att han 􀂴m􀁼rkar􀂴 eventuella
symptom för att inte riskera sin plats i A-laget. Man får vara medveten om det när man intervjuar
honom.

Question 47

Fråga 6.47 (2p+1p)
a) Undersökande läkare bedömer i sitt hjärtstatus femoralispulsen. Hur går man till väga
manuellt vid undersökning av femoralispulsen och hur bedömer man om fynden är normala?
b) Varför ska man bedöma femoralispulsen?

Answer 47

honom.
Svar 6.47
När läkaren undersöker femoralispulsen, palperar hon samtidigt radialispulsen. Då skall
pulsationerna komma samtidigt. Pulsen ska också vara distinkt, och snabb i sin stigning. Vid
coarctatio aortae blir femoralispulsen fördröjd och har trög stigning.

Question 48

råga 6.48 (3p)
Rita upp thorakalaorta från hjärtat till diafragma, och markera och namnge de kärl som avgår
från bröstaorta på din skiss. Rita också in en coarctatio på den vanligaste platsen för en sådan.

Answer 48

Svar 6.48
Från bröstaorta avgår höger och vänster coronarartär, truncus brachiocephalicus, a carotis sin och a
subclavia sin, samt intercostalartärer. Coarctatio aortae är vanligen belägen just efter avgången av
vänster a subclavia

Question 49

Fråga 6.49 (2p+2p)
a) Läkaren lyssnar på Antons hjärta och hör att andratonens klyvning varierar med andningen.
Beskriv på vilket sätt den normalt varierar och vad variationen beror på!

) Hon hör också lågfrekventa 3:e och 4:e toner över apex. Hon bedömer dessa som normala.
Vilka fysiologiska skeenden i hjärtat orsakar 3:e och 4:e ton

Answer 49

a) Läkaren lyssnar på Antons hjärta och hör att andratonens klyvning varierar med andningen.
Klyvningen beror på att pulmonalisklaffen stänger något senare än aortaklaffen. Vid inandningen
breddas klyvningen pga att det venösa återflödet in till högerhjärtat ökar och höger kammare för ett
ögonblick får en större slagvolym än vänster.

b) Normala, lågfrekventa 3:e och 4:e toner beror på den snabba kammarfyllnaden tidigt i diastole
respektive kammarfyllnaden i slutdiastole i anslutning till förmakskontraktionen

Question 50

Fråga 6.50 (3p+1p)
Ett EKG tas på Anton.
a) Beskriv Antons EKG och gör en sammanfattande bedömning av de viktigaste EKGfynden!

b) Läkaren som idrottsföreningen anlitar för screening, är till vardags allmänläkare på
vårdcentralen. Hur bör hon nu agera mot bakgrund av EKG-fyndet?

Answer 50

Svar 6.50
a) EKG visar sinusrytm, frekvens ca 60/min. Normala P- vågor och normal PQ- tid. Vertikalställd
elektrisk axel. Inga patologiska Q-vågor, normal R- progression. Höga QRS- amplituder över vänster
kammare. Markerad T- negativitet över ffa. framväggen men även i extremitetsavledningarna.

b) Flera möjligheter finns nu till fortsatt handläggning men man måste utreda vidare så att inte det
finns någon hjärtsjukdom som gör att fortsatt elitidrott är olämplig, då EKG var patologiskt. Antingen
remitterar vårdcentralsläkaren direkt till ultraljud hjärta, eller till kardiolog för bedömning. Man bör
inte låta Anton hårdträna eller spela matcher innan detta är utrett.

Question 51

Fråga 6.51 (1p)
Ekokardiografi visade att Anton inte hade något klaffel. Vänster förmak var lätt förstorat.
Vänster kammares inre dimension var 45 mm (referens 45-52). Septumtjockleken var 18 mm
(referens 9-11) och bakväggstjockleken 12 mm (referens 8-11). Konklusionen i svaret blev att
bilden är förenlig med hypertrofisk kardiomyopati.
Det fanns inga tecken på utflödesobstruktion från vänster kammare vid undersökningen. Beskriv vilket
blåsljud man kunde förväntat sig vid en utflödesobstruktion från vänster kammare!

Answer 51

Svar 6.51
EKG är patologiskt, med bild som närmast passar med uttalad vänsterkammarhypertrofi.
Ekokardiografi visade att Anton inte hade något klaffel. Den ekokardiografiska bilden beskrevs vara
förenlig med hypertrofisk kardiomyopati. Det tjocka septum vid den sjukdomen kan ge en
utflödesobstruktion inom vänster kammare vilket ger ett systoliskt ejektionsbiljud.

Question 52

Fråga 6.52 (2p+2p)
Hjärtat vid en hypertrofisk kardiomyopati ser ut som på bilden,
vilket förklarar att det kan bli obstruktion för utflödet från vänster
kammare. Eftersom det är en muskulär obstruktion kan den variera,
och påverkas av sympatikuspåslag och hypovolemi. Anton hade inte
utflödesobstruktion, åtminstone inte vid undersökningen.
a) Ange två möjliga symptom vid en hypertrofisk kardiomyopati
med utflödesobstruktion!
b) Ange ett läkemedel som är lämpligt, och ett som är olämpligt att
ge till Anton och förklara kort varfö

Answer 52

ansträngning.
b) En lämplig behandling i Antons fall är betablockad (reducerar effekter av sympatikuspåslag, som
ger en kraftigare kontraktion och därmed ökad obstruktion) och en olämplig är diuretika då det
minskar den intravaskulära (och intrakardiella) blodvolymen och gör att utflödesobstruktion lättare
uppkommer.

Question 53

Fråga 6.53 (3p+2p)
Anton har en bror, Örjan, som är 16 år och börjat på fotbollsgymnasium. Familjen har läst
på att Antons sjukdom kan vara ärftlig och söker på vårdcentralen för att få ett EKG taget på
Örjan. Han har inga besvär och god kondition.
a) Bedöm Örjans EKG (på nästa sida) och gör en sammanfattande bedömning!
b) Ange två sjukdomar eller tillstånd som kan ligga bakom den EKG- bild Örjan företer

Answer 53

a) Örjans EKG visar sinusrytm, frekvens ca. 60/min. Normala P- vågor och normal PQ- tid.
Vertikalställd el- axel ca 90o. Breddökade QRS, till ca 100 ms, uppfyller inte kriterier för
skänkelblock. Högersidigt ledningshinder med R´ större än R och R/S- kvot större än 1 i V1. Ngt
framträdande S i vänstersidiga prekordialavledningar. R- amplituderna över vänster kammare är
inom det normala. Normala T- vågor. Sammanfattningsvis inger bilden misstanke på
högerkammarhypertrofi.
b) Exempel på tillstånd som kan ge högerkammarhypertrofi är förmaksseptumdefekt, pulmonell
hypertension, pulmonalstenos. Då hypertrofisk kardiomyopati kan ge olika patologiska avvikelser kan
man inte utesluta att förändringarna är uttryck för den sjukdomen som ju dessutom finns hos
förstagradsanhörig. Örjan remitteras för ekokardiografisk utredning.

Question 54

Fråga 6.54 (2p)
Karin Svensson, 55 år har en smärtproblematik, hon är överviktig och har för inte så länge
sedan råkat ut för ett fall som ledde till flera frakturer. Karin har gått 9 år i grundskolan, har
arbetat som städerska men har varit sjukskriven mer eller mindre kontinuerligt sedan 1,5 år
tillbaka. Karins problematik har inneburit att hon levt många år med begränsad livskvalitet,
och har på det sättet bidragit till den samlade sjukdomsbördan.
Karin har kontrollerats vid vårdcentralen under en längre tid på grund av smärtproblematik.
Nu är det en månad sedan hon skrevs ut från sjukhuset efter att ha vårdats pga höft- och
överarmsfraktur. Karin har nu ringt vårdcentralen på grund av ökad andfåddhet.
I egenskap av distriktsläkare träffar du Karin på vårdcentralen dagen därpå och noterar
direkt att hon blir rejält andfådd redan efter ca 20 meters promenad.
För att kunna handlägga Karin polikliniskt behöver du anamnestiska uppgifter om vad som är
nytt och hur hon upplever sina besvär. Redogör för vad som är viktigt utifrån detta att få fram
i anamnesen!

Answer 54

Svar 6.54
Du behöver fråga Karin hur lång tid hon haft besvären, om hon har bröstsmärtor och om
andfåddheten kommit akut eller kommit smygande samt om tidsförloppet. Du behöver också veta om
Karin har/haft feber, hosta och om andfåddheten är relaterad till fysisk ansträngning, andning eller
kroppsläge. Karin har ingen feber och andfåddheten har tilltagit sista veckan.

Question 55

Karin Svensson, 55 år har en smärtproblematik, hon är överviktig och har för inte så länge
sedan råkat ut för ett fall som ledde till flera frakturer. Karin har gått 9 år i grundskolan, har
arbetat som städerska men har varit sjukskriven mer eller mindre kontinuerligt sedan 1,5 år
tillbaka. Karins problematik har inneburit att hon levt många år med begränsad livskvalitet,
och har på det sättet bidragit till den samlade sjukdomsbördan.
Karin har kontrollerats vid vårdcentralen under en längre tid på grund av smärtproblematik.
Nu är det en månad sedan hon skrevs ut från sjukhuset efter att ha vårdats pga höft- och
överarmsfraktur. Karin har nu ringt vårdcentralen på grund av ökad andfåddhet.
I egenskap av distriktsläkare träffar du Karin på vårdcentralen dagen därpå och noterar
direkt att hon blir rejält andfådd redan efter ca 20 meters promenad

Fråga 6.55 (3p)
Utöver en bra anamnes behöver du också göra en grundlig fysikalisk undersökning för att
kunna handlägga Karin polikliniskt. Redogör för vad som är viktigt utifrån detta att få fram i
den fysikaliska undersökningen

Answer 55

Lungor - rassel?

• perkussion - dämpad nere
• AF

Hjärta:

• rytm
• blåsljud
• ictus

Pittingödem
Halsvenstas
Temperatur

När du undersöker patienten är det viktigt att använda sig av inspektion, palpation, perkussion och
auskultation.

Karin berättar att hon upplevt tilltagande dyspné under en veckas tid. Hon har inte haft
någon feber eller känt sig förkyld. Karin har ingen ökad andningsfrekvens och ingen ortopné.
När du lyssnar på lungorna hör du inga rassel eller rhonchi. Vid auskultation av hjärtat
noterar du att frekvensen är oregelbunden med en frekvens på ca 110/minut. Du hör inga
blåsljud. Blodtrycket är 140/90 mmHg i båda armarna. Karin har ingen bensvullnad.
Carotispulsen är något svag, med normal stigning.

Question 56

Karin berättar att hon upplevt tilltagande dyspné under en veckas tid. Hon har inte haft
någon feber eller känt sig förkyld. Karin har ingen ökad andningsfrekvens och ingen ortopné.
När du lyssnar på lungorna hör du inga rassel eller rhonchi. Vid auskultation av hjärtat
noterar du att frekvensen är oregelbunden med en frekvens på ca 110/minut. Du hör inga
blåsljud. Blodtrycket är 140/90 mmHg i båda armarna. Karin har ingen bensvullnad.
Carotispulsen är något svag, med normal stigning.

Vad behöver du komplettera med för undersökning på vårdcentralen?

Answer 56

Med denna anamnes med ökad andfåddhet och sedan en vecka också en upplevelse av att hjärtat slår
oregelbundet behöver du också ta ett EKG.

Question 57

Fråga 6.57 (3p)
Beskriv Karins EKG enligt EKG-bedömningsmall, och gör en sammanfattande bedömning av hennes
EKG!

Answer 57

Svar 6.57
Sammanfattningsvis ses ett förmaksflimmer med frekvens 115-120/minut. För övrigt inga patologiska
förändringar. Du bestämmer dig för att detta kan hanteras polikliniskt eftersom du inte har några
kliniska misstankar om bakomliggande hjärtinfarkt, hjärtsvikt, allvarlig lunginfektion eller
lungemboli.

Question 58

Fråga 6.58 (3p)
Efter att du konstaterat att patienten har förmaksflimmer behöver du komplettera utredningen med
några undersökningar.
a) Ange relevanta blodprover du tar när du upptäcker ett nytt förmaksflimmer som hos Karin.
b) Vilken poliklinisk undersökning skriver du remiss för och vad har du för frågeställning?

Answer 58

lungemboli.
Svar 6.58
Du kan vid mottagningsbesöket komplettera med blodprover (blodstatus, kreatinin, kalium, b-glukos,
thyreoideaprover samt ev också NT-pro-BNP) och du remitterar patienten för ekokardiografi
polikliniskt. Du ska vid ekokardiografiundersökningen särskilt fråga efter myocardfunktion och
bakomliggande vitier såsom mitralisstenos, mitralisinsufficiens och aortastenos.

Question 59

Fråga 6.59 (3p)

Hur behandlas patientens förmaksflimmer initialt och hur ska detta följas upp?

Answer 59

Patientens förmaksflimmer ska frekvensregleras, vilket görs bäst med betablockad. Ställning ska tas
till om Karins flimmer ska elkonverteras efter att hon fått behandling med adekvat tromboemboliprofylax
under minst tre veckor. För att värdera om hon har nytta av tromboemboliprofylax
mer långsiktigt görs detta med ett score system - CHADS-VaSC.

Question 60

Fråga 6.60 (3p)

Vilka faktorer ingår i CHA2DS-VaSC och vad innebär detta risk-score?

Answer 60

I CHA2DS-VaSC score ges riskpoäng 0 - 9 poäng och ju högre poäng desto högre årlig risk för stroke.
Hjärtsvikt (1 p), hypertoni (1 p), ålder 􀑈 􀏳􀏱 år (2 p), ålder 􀏲􀏱 – 75 år (1 p), diabetes (1 p), tidigare
stroke/TIA/emboli (2 p), kärlsjukdom (1 p), kvinnligt kön (1 p).

Question 61

Fråga 6.61 (2p)
Ange minst ett läkemedel som ska ges som trombo-emboliprofylax vid CHADS-VaSC • 1 polng samt
dess verkningsmekanism!

Answer 61

Svar 6.61
NOAK alternativt warfarin. NOAK (apixaban, rivaroxaban) är en oral, reversibel, direkt och ytterst
selektiv hämmare av faktor Xa. Genom att hämma faktor Xa förebygger apixaban att trombin bildas
och tromber utvecklas. I Karins fall sattes T. Bisoprolol 5 mg 1+0+0 in i frekvensreglerande syfte
samt inleddes behandling med T. Eliquis 5 mg 1+0+1 i väntan på att hon får tid till elkonvertering

Question 62

Fråga 6.62 (3p)
Stig är 41 år. Han arbetar på en mindre mekanisk verkstad som hans farbror driver. Stig bor hemma
hos sin mor. Han röker inte, och dricker ingen alkohol.
Stig f|ddes 2 mnnader f|r tidigt och var ett ´klent´ barn som inte sprang och lekte som andra. När
han var 5 år hördes ett blåsljud på hjärtat och han blev inlagd på barnsjukhuset i den stora staden för
utredning. Det upptäcktes att han hade en öppenstående ductus arteriosus.
a) Förklara med hjälp av en enkel skiss, var en öppenstående ductus arteriosus är belägen i förhållande
till de stora kärlen.
b) Hur shuntas blodet när man har en öppen ductus, och vilka hjärtrum belastas?

Answer 62

Svar 6.62
Vid öppenstående ductus shuntas blodet från aorta till a. pulmonalis vilket ger en övercirkulation i
lungkärlbädden. Felet ger en volymbelastning av vänster kammare och förmak.

Question 63

Stig är 41 år. Han arbetar på en mindre mekanisk verkstad som hans farbror driver. Stig bor hemma
hos sin mor. Han röker inte, och dricker ingen alkohol.
Stig f|ddes 2 mnnader f|r tidigt och var ett ´klent´ barn som inte sprang och lekte som andra. När
han var 5 år hördes ett blåsljud på hjärtat och han blev inlagd på barnsjukhuset i den stora staden för
utredning. Det upptäcktes att han hade en öppenstående ductus arteriosus.

Fråga 6.63 (2p)
Stig opererades, man ligerade ductus och efteråt blev han mycket piggare och kunde delta i
skolgymnastiken även om han aldrig var speciellt intresserad av idrott. I vuxen ålder har han börjat
spela bowling men är i övrigt inte fysiskt aktiv.
Det senaste halvåret har farbrodern noterat att Stig tar hissen mellan de två våningsplanen istället för
att gå i trappan som de andra på verkstaden brukar. Stigs mamma tycker också att han hostar på
nätterna och undrar om han har fått astma.
Ange fyra principiellt olika differentialdiagnostiska alternativ du bedömer som rimliga mot bakgrund
av vad du vet om Stig!

Answer 63

Möjliga orsaker till dyspné och nattlig hosta är pulmonell hypertension, astma eller annan
lungsjukdom, hjärtsvikt, systemsjukdom, malignitet, anemi.

Question 64

Fråga 6.64 (6p)
Efter lnngt om llnge gnr Stig med pn att fn en ´koll´ pn vnrdcentralen. Dlr finner man att hjlrtat slnr
oregelbundet med en puls på 110 - 120 slag/minut. Vid lungauskultation hörs fuktiga rassel basalt
bilateralt och blodtrycket är 165/85 mmHg. Du kompletterar genast med att ta ett EKG (se bilaga).
Du tar också blodprover i form av blodstatus, kreatinin, kalium, b-glukos, thyreoideaprover samt
NTpro- BNP.
a) Beskriv Stigs EKG enligt EKG-bedömningsmall, och gör en sammanfattande bedömning av hans
EKG!
b) Vad är NT-pro-BNP? Var och när bildas det och vad har det för klinisk betydelse för Stig?

Answer 64

a) Sammanfattningsvis ses ett förmaksflimmer med frekvens 115 - 120/minut. För övrigt inga
patologiska förändringar. Anamnes och status inger misstankar om att Stig har hjärtsvikt.
b) NTpro- BNP (N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide) är ett prohormon med 76
aminosyror och BNP är en natriuretisk peptid som utsöndras från hjärnan och hjärtats kammare.
BNP är en 32 aminosyror lång natriuretisk polypeptid som lagras i hjärtats ventriklar, som svar på
överdriven sträckning av kardiomyocyterna. BNP orsakar vasodilation och därmed minskat systemiskt
blodflödesmotstånd genom att binda till natriuretisk förmaksfaktor (NPRA). Dessutom ökar BNP
natriuresen (utsöndring av natrium) och minskar på så sätt blodvolymen genom att öka urinmängden,
samt vidgar blodkärlen. BNP mäts i blodet på hjärtpatienter i diagnostiskt syfte och för att bättre
kunna fastställa prognosen för patienter med hjärtsvikt

Question 65

Fråga 6.65 (3p)
Stig får av dig läkemedelsbehandling med betablockad och ACE-hämmare i försiktig dos med
planerad upptitrering via sjuksköterskebaserad hjärtmottagning. Dagen efter besöket får du svar på
NT-pro-BNP som ligger på 1 564 ng/l (referens <100 ng/l).
a) Vad innebär detta svar ± vilken diagnos misstänks nu i första hand och vilka andra diagnoser skulle
också kunna förklara det förhöjda värdet?
b) Vilken kompletterande undersökning ska patienten remitteras till?

Answer 65

a)a) NT-pro-BNP är förhöjt, vilket stärker den kliniska misstanken om hjärtsvikt, men detta kan också
vara förhöjt vid förmaksflimmer och akut hjärtinfarkt och lungemboli.
b) Stig ska remitteras för ekokardiografi, vilket bör utföras inom 2 -4 veckor.

Question 66

Fråga 6.66 (6p)
Stig kontrolleras vid sjuksköterskemottagningen och efter tre veckor får du svar på ekokardiografin.
Där framgår bl a att Stigs vänsterkammarvolym är 200 ml i slutdiastole och 150 ml i slutsystole. Det
systoliska trycket i lilla kretsloppet är lätt förhöjt, av storleksordningen 45 mmHg. Den
sammanfattande bedömningen är att Stig kan ha en dilaterad kardiomyopati.
a) Vilken är Stigs slagvolym?
b) Vilken är Stigs ejektionsfraktion?
c) Bedöm också dessa värden i förhållande till vad som vore normalt för Stig
d) Ge en sannolik förklaring till Stigs förhöjda tryck i lungkretsloppet
e) För att få ställa diagnosen dilaterad kardiomyopati måste andra orsaker till hjärtsvikt ha uteslutits.
Vilka?

Answer 66

Svar 6.66
Ekokardiografin visar dilatation av hjärtrummen, låg slagvolym, 50 ml och uttalat nedsatt systolisk
funktion med ejektionsfraktion (EF) 25%. Trycket i lilla kretsloppet är sannolikt förhöjt beroende på
fyllnadstrycksstegring till vänster kammare och sekundär tryckstegring i lungcirkulationen. För att
ställa diagnosen korrekt krävs att andra kända former av hjärtsvikt utesluts, såsom
kranskärlssjukdom, klaffel och hypertoni

Question 67

Fråga 6.67 (2p)
Efter upptitrering av läkemedel i form av betablockad, ACE-hämmare/Angiotensin II blockerare och
mineralcorticoidblockad mår Stig betydligt bättre, men vid ett tillfälle när han återkommit i arbete
svimmar han och får åka ambulans till sjukhus. HLR har ej behövts utan Stig har snabbt återfått
medvetandet. Vid övervakning på HIA noteras upprepade episoder med icke ihållande
kammartachycardier
a) Vilket läkemedel bör Stig nu få som tillägg till övrig medicinering för att förebygga ventrikulär
arytmi?
b) Ska någon annan terapi än läkemedelsbehandling övervägas och i så fall vad?

Answer 67

Svar 6.67

ICD
CRT-D

Vid dilaterad kardiomyopati föreligger en ökad risk för ventrikulära arytmier och plötslig död. Om EF
fortsatt är <30% ska Stig erbjudas ICD (Implantable Cardioverter and Defibrillator) och om
breddökade kammarkomplex CRT-D (Cardiac resynchronization therapy 􀂱 defibrillator). Med hänsyn
till att han också har kammartakykardier bör han även få amiodarone (Cordarone®) som tillägg för
att bättre förebygga arytmier

Question 68

Sanne Hofterup, född och utbildad i Danmark, är 59 år och jobbar som meterolog på SHMI i
Norrköping. Hon är gift och har en son läser på LiU. Hon är mycket måttlig med alkohol men röker
15 cigaretter per dag sedan tonåren och är påtagligt överviktig (BMI 32,5). Hon har mestadels
varit frisk tidigare i livet men har lite problem med knäna, och blir lätt andfådd när hon går i
backar. Hon har sedan länge haft en tendens att bli svullen om fötterna, men sista veckorna har
det blivit helt olidligt. Bnda benen har svullnat upp som ´l\ktstolpar´ och hon kan inte llngre
komma i de vanliga skorna ens på morgonen. Hon söker nu på vårdcentralen där du jobbar som
underläkare.
När du undersöker henne finner du pittingödem upp på låren. Hjärta och lungor askulturas utan
anmärkning, och blodtrycket är 153/92 mmHg i sittande. Buken är adipös och svårpalperad, och
något säkert patologiskt känns ej.
Fråga 1 (4 poäng)
Nämn två (och högst 2) tänkbara förklaringar till hennes nytillkomna svullnad och förklara
kortfattat patofysiologin.

Answer 68

Venöst återflöde
Salt-vattenbalans
Renala orsaker, sänkt GFR

Fråga 1 Bilateral svullnad i nedre kroppshalvan kan förklaras med försämrat venöst återflöde
genom vena cava inferior som i sin tur kan orsaka kompression eller trombos. Bilateral svullnad
kan även bero på försämrad renal salt􁀨 och 􀁙attene􀁛kretion som i sin t􀁘r kan h􀁬nga samman med
neurohumorala mekanismer utlösta av kardiell dysfunktion eller direkta renala orsaker som t.ex.
gravt nedsatt glomerulär filtratio

Question 69

3 Under fortsatt Xtredning tas NTဨproဨBNP som Yisar pn 1310 ng/L (ref område <900 ng/L).
Fråga 3 (2 poäng)
Vad lr NTဨproဨBNP, hXr regleras prodXktionen och hXr ska man tolka resXltatet?

Answer 69

Fr􀁮ga 3 NT􁀨pro􁀨BNP 􀁬r en peptid som fris􀁬tts fr􀁮n hj􀁬rtat, fr􀁬mst f􀁼rmaken n􀁬r hj􀁬rtr􀁘mmen 􀁬r
dilaterade. De f􀁘ngerar allts􀁮 som a􀁙k􀁬nnare a􀁙 den cirk􀁘lerande 􀁙ol􀁜men. Ett NT􁀨pro􁀨BNP stra􀁛
över referensområdet, som i detta fall, talar för att blodvolymen är ökad. Detta kan vara ett
tecken på sviktande vänsterkammarfunktion, men kan även förklaras av njursvikt

Question 70

Du lr ATఆllkare pn en mindre vnrdcentral fem mil frnn nlrmaste akutsjukhus. Kirsti 65 år söker
dig på vårdcentralen, i mitten av september, för långdragen förkylning. Hon har en allergi mot
björkpollen med symtom från näsa och ögon. Kirsti är osäker på om hon har haft astma. Hon
medicinerar mot hypertoni sedan minst 10 år tillbaka. Kirsti slutade röka för 11 år sedan efter att
tidigare ha rökt ett paket om dagen sedan tonåren. Maken slutade röka för fem år sedan. Kirsti
besväras av hosta sedan länge tillbaka och har nu försämrats i samband med förkylning sedan 6
veckor. Hon nämner också att hon brukar vakna på nätterna av andnöd och hjärtklappning. Hon
blir också lättare andfådd än tidigare då hon tar en rask promenad. Kirsti är 168 cm lång och väger
75 kg. Aktuell medicinering: Tablett Enalapril 20 mg 1x1, Tablett Metoprolol 50 mgx1, Tablett
Felodipin 10 mg x1.
Fråga 4 (4 poäng)
Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du beträffande den långdragna hostan (>6 veckor)
och den tilltagande andfåddheten? Nämn 4 möjliga differentialdiagnoser och motivera utifrån
den information du har om Kirsti.

Answer 70

år och på senare år utsatt för passiv rökning. Både aktiv och passiv rökning är riskfaktorer för att
76
utveckla KOL. Kirstis andfåddhet och hjärtklappningsbesvär kan vara orsakade av hjärtsvikt eller
paroxysmalt förmaksflimmer som i sin tur kan orsaka andfåddhet pga nedsatt cardiac output
och lungvenstas. Hypertoni samt rökning är riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom och
förmaksflimmer. Hosta kan också vara relaterat till hjärtsvikt. Läkemedelsbiverkning: Hosta är en
vanlig biverkning till ACE􁀨h􀁬mmare. Beta􁀨 blockerare kan f􀁼rs􀁬mra astma

Question 71

Du lr ATఆllkare pn en mindre vnrdcentral fem mil frnn nlrmaste akutsjukhus. Kirsti 65 år söker
dig på vårdcentralen, i mitten av september, för långdragen förkylning. Hon har en allergi mot
björkpollen med symtom från näsa och ögon. Kirsti är osäker på om hon har haft astma. Hon
medicinerar mot hypertoni sedan minst 10 år tillbaka. Kirsti slutade röka för 11 år sedan efter att
tidigare ha rökt ett paket om dagen sedan tonåren. Maken slutade röka för fem år sedan. Kirsti
besväras av hosta sedan länge tillbaka och har nu försämrats i samband med förkylning sedan 6
veckor. Hon nämner också att hon brukar vakna på nätterna av andnöd och hjärtklappning. Hon
blir också lättare andfådd än tidigare då hon tar en rask promenad. Kirsti är 168 cm lång och väger
75 kg. Aktuell medicinering: Tablett Enalapril 20 mg 1x1, Tablett Metoprolol 50 mgx1, Tablett
Felodipin 10 mg x1Fråga 5 (1 poäng)

Hur undersöker du Kirsti, med hänsyn till anamnesen och möjliga differentialdiagnoser, på plats på
vårdcentralen? Nämn två enkla orienterande undersökningar, vilka du kan göra i direkt tillägg till
den basala kroppsunders|kningen pn Ynrdcentralen f|r att Ylrdera hjlrtဨ lungfunktionen.

Answer 71

Fråga 5 D􀁘 g􀁼r en basal kropps􀁘nders􀁼kning, PEF􁀨m􀁬tning (eller COPD􁀨6) och EKG.

Question 72

Status:
AT: Gott och opåverkat. Normal andningsfrekvens i vila. Inga tecken på hjärtinkompensation i vila.
Lymfkörtlar: Ytliga lymfkörtlar utan anmärkning.
Sköldkörtel: Måttlig förstoring, m uttalat på höger sida. Jämn och elastisk konsistens. Blodtryck:
150/85 mm Hg.
Hjärta: Regelb. rytm, normala toner, inga blåsljud auskulteras.
Lungor: Normala lunggränser. Något svaga andningsljud. Inga biljud.
Buk: Mjuk, oöm och utan patologiska resistenser.
Ut|ver basal kroppsunders|kning g|r du PEFఆmätning och EKG. PEF: 200 L/min.
Fråga 6 (3 poäng)
Som du lärt dig under utbildningen ingår det i ett omsorgsfullt hjärtstatus även att lyssna med
patienten i vänster sidoläge och i sittande. Vilka patologiska avvikelser, och därmed vilka
auskultationsfynd, letar du särskilt efter vid auskultation i vänster sidoläge respektive i sittande?

Answer 72

Fråga 6 I vä sidoläge kan man ofta höra blåsljud från mitralisklaffel, såväl pansystoliskt
högfrekvent bllj vid insufficiens som lågfrekv diastoliskt bllj vid stenos.
Tredjeton, vid hjärtsvikt eller mitralisinsufficiens, hörs också bättre i sidoläge. I sittande kan man
h􀁼ra diastoliskt h􀁼gfrek􀁙ent decrescendo􁀨 bilj􀁘d fr􀁮n aortains􀁘fficiens.

Question 73

Fråga 8 (1 poäng)

Status:
AT: Gott och opåverkat. Normal andningsfrekvens i vila. Inga tecken på hjärtinkompensation i vila.
Lymfkörtlar: Ytliga lymfkörtlar utan anmärkning.
Sköldkörtel: Måttlig förstoring, m uttalat på höger sida. Jämn och elastisk konsistens. Blodtryck:
150/85 mm Hg.
Hjärta: Regelb. rytm, normala toner, inga blåsljud auskulteras.
Lungor: Normala lunggränser. Något svaga andningsljud. Inga biljud.
Buk: Mjuk, oöm och utan patologiska resistenser.
Ut|ver basal kroppsunders|kning g|r du PEFఆmätning och EKG. PEF: 200 L/min.

Vilket aY de differentialdiagnostiska alternatiYen bed|mer dX efter resXltat pn PEFဨmltning och
EKG som mindre troligt? Motivera ditt svar!

Answer 73

Fråga 8 Hjärtsvikt. Ett normalt EKG gör hjärtsvikt mindre sannolikt.