CREN - njurar

Question 1

Sanne Hofterup, född och utbildad i Danmark, är 59 år och jobbar som meterolog på SHMI i
Norrköping. Hon är gift och har en son läser på LiU. Hon är mycket måttlig med alkohol men röker
15 cigaretter per dag sedan tonåren och är påtagligt överviktig (BMI 32,5). Hon har mestadels
varit frisk tidigare i livet men har lite problem med knäna, och blir lätt andfådd när hon går i
backar. Hon har sedan länge haft en tendens att bli svullen om fötterna, men sista veckorna har
det blivit helt olidligt. Bnda benen har svullnat upp som ´l\ktstolpar´ och hon kan inte llngre
komma i de vanliga skorna ens på morgonen. Hon söker nu på vårdcentralen där du jobbar som
underläkare.
När du undersöker henne finner du pittingödem upp på låren. Hjärta och lungor askulturas utan
anmärkning, och blodtrycket är 153/92 mmHg i sittande. Buken är adipös och svårpalperad, och
något säkert patologiskt känns ej.
Fråga 1 (4 poäng)
Nämn två (och högst 2) tänkbara förklaringar till hennes nytillkomna svullnad och förklara
kortfattat patofysiologin

Answer 1

• Obalans i salt-vätskebalansen (neurohumorala –> kardiell dyssfunktion)
• Njursvikt
• Venösinsufficiens v.cava

Fråga 1 Bilateral svullnad i nedre kroppshalvan kan förklaras med försämrat venöst återflöde
genom vena cava inferior som i sin tur kan orsaka kompression eller trombos. Bilateral svullnad
kan 􀁬􀁙en bero p􀁮 f􀁼rs􀁬mrad renal salt􁀨 och 􀁙attene􀁛kretion som i sin t􀁘r kan h􀁬nga samman med
neurohumorala mekanismer utlösta av kardiell dysfunktion eller direkta renala orsaker som t.ex.
gravt nedsatt glomerulär filtration.

Question 2

Ekokardiografi visar normal ejektionsfraktion, normala klaffar, något dilaterat vänster förmak
och tecken på relaxationsstörning men inte hållpunkter för förhöjda fyllnadstryck. Du avskriver
nu kardiell genes till bensvullnaden och funderar istället på njurarna. Men även vid renal genes
finns olika mekanismer såsom gravt nedsatt GFR och nefros.
Fråga 2 (3 poäng)
Ange tre (och max) tre prover som är viktiga för att påvisa/avvisa nedsatt GFR och nefros och
motivera svaret

Answer 2

Kreatinin/ cystatin c
P-albumin
U-albumin

Question 3

Sanne visar sig ha en Uఆalb/krea kvot pn 1203 g/mol (ref <3 g/mol) och plasmaఆalbumin pn17 g/l /
(ref 35ఆ45 g/L) vilket starkt talar för att hon har ett nefrotiskt syndrom.
Fråga 3 (2 poäng)
Ange fyra vanliga orsaker till nefrotiskt syndrom hos kvinnor i hennes ålder.

Answer 3

Nefrotiskt syndrom

• membranös glomerulonefrit
• FSGS
• diabetes nefropati
• minimal change nefropati
• primär amyloidos
• SLE

Question 4

För att komma orsaken närmare beslutas om njurbiopsi. Njurbiopsi visar på membranös
glomerulonefrit (den vanligaste orsaken till nefros i hennes ålder).
Fråga 4 (2 poäng)
Beskriv den patogenetiska mekanismen vid denna sjukdom

Answer 4

PLA2Rec-antikropps komplex bildas och ansamlas i subepitelt. Aktiverar komplement kaskad. Vilket leder till basmembransförtjockning.

Fråga 4 Vid membranös glomerulonefrit ses immunkomplexdepositioner på epitelsidan av
basalmembranet (epimembranöst). Vid majoriteten av primära fall har patienterna cirkulerande
a􀁘toantikroppar mot en receptor (fosfolipas A2􁀨receptorn) som i njurarna endast uttrycks på
podocyterna. Autoantikropparna aktiverar komplement som skadar podocyterna.
Podocytskadan leder till ökad genomsläpplighet av filtrationsbarriären vilket leder till nefros.
30 % av fall av membranös glomeruloneferit är sekundära till annan sjukdom. Sannolikheten för
detta ökas om autoantikropparna som ses vid njurbiopsi inte är av subklass IgG4; hos Sanne var
de huvudsakligen av subklass IgG1. En malignitetsutredning startas och CT thorax/buk beställs

Question 5

Carita 34 år följs upp efter den lyckade operationen i armen. Hennes blodtryck vid en rutinkontroll
på vårdcentralen lr nu 144/96 mmHg. ´Jag har egentligen inte kontrollerat blodtr\cket efter att
det var h|gt vid min sista graviditet´, konstaterar Carita. ´Jag fick aldrig någon riktigt bra förklaring
till mitt h|ga blodtr\ck som jag hade under graviditeten ఆ kan du försöka se vad som är orsaken
nu, doktorn´? Du som doktor (numera ATఆ llkare pn din primlrvndsplacering) har redan
kännedom om att Caritas njurfunktion är normal samt att det också gäller elektrolyter mm enligt
tidigare undersökningar av henne på vårdcentralen. Carita tar alltså inga mediciner som påverkar
blodtrycket nu.
Fråga 5 (4 poäng)
Ange lämpliga prover för att utreda eventuell sekundär hypertoni hos Carita. Motivera vart och ett
helt kort!

Answer 5

Tyreoidea
P/S-katekolaminer
U-aldosteron, S-aldosteron/renin

(B-glukos
S-kalcium
Lipider
Krea-)

Fråga 5 Du tar serum kalcium, tyroideaprover samt renin och aldosteron i plasma. Du mäter dock
inga prover relaterade till feokromocytom då hon inte har attacker och då hypertonin redan
visade sig under graviditeten (för flera år sedan). Allt är normalt sånär som på renin som ligger
􀁘nder referensomr􀁮det (3ng/l, referens 4􁀨30).

Question 6

Allt är normalt sånär som på renin som ligger
􀁘nder referensomr􀁮det (3ng/l, referens 4􁀨30).

Fråga 6 (3 poäng)
Vilka två frågor ställer du nu till Carita för att undersöka tänkbara förklaringar till det låga
reninvärdet? Motivera!

Answer 6

Kost - saltigt
Lakrits?

Fråga 6 Du frågar Carita om hon har matvanor som innebär att hon äter mycket salt som ger
hämning av reninfrisättningen via Macula densa. Du efterfrågar också om hon äter lakrits som ger
saltretention genom att kortisol tillåts verka på mineralkortikoidreceptorn

Question 7

Carita äter normalt med salt och hon tycker inte om lakrits. Men hon har tidigare klagat på att hon
har ökad behåring på armarna och benen och du drar dig till minnes att det finns en
blodtrycksmedicin som samtidigt minskar dessa besvär och sänker blodtrycket, så du förklarar
detta för Carita som gärna provar denna medicin.
Fråga 7 (1 poäng)
Vilken medicin erbjuder du alltså Carita?

Answer 7

Spironolakton

Fråga 7+8 Du ger Carita spironolakton som är en aldosteronhämmare som samtidigt blockerar
testosteronreceptorn till viss del, vilket leder till mindre hirsutism.

Question 8

Fråga 8 (1 poäng)

Hur påverkar spironolakton medicin Caritas armbehåring

Answer 8

Fråga 7+8 Du ger Carita spironolakton som är en aldosteronhämmare som samtidigt blockerar
testosteronreceptorn till viss del, vilket leder till mindre hirsutism.

Question 9

Fråga 9 (4 poäng)
Hur kommer reninvärdet att påverkas av behandling med spironolakton? Redogör i svaret kort
för alla de olika stegen i reninsystemet från första till sista hormon inklusive inblandade enzyme

Answer 9

Reninnivåerna ökar då saltnivåerna minskar

Fråga 9 Renin ökar (blir mer normalt) eftersom saltutsöndringen ökar och blodtrycket sjunker vilka
ger minskad negativ feedback på reninfrisättningen

Question 10

Män får ofta impotens såsom biverkan om man ger höga doser av spironolakton vilket följer av
mekanismen som beskrivits ovan.
Fråga 10 (1 poäng)
Vilket modernare preparat kan man ersätta spironolakton med om man vill få samma effekt på
elektrolytregleringen men mindre hormonella bieffekter?

Answer 10

Fråga 10 Eplerenone är ett nyare preparat som blockerar aldosteronreceptorn och som inte
påverkar testosteron på samma sätt som spironolakton.

Question 11

Fråga 4.1 (1p)
Du är distriktsläkare på en vårdcentral i Norrland 11 mil från sjukhuset. Sture, 66 år, kommer dit med
ett kraftigt förhöjt blodtryck 264/136 mmHg. Han har också anamnestiskt tilltagande bröstsmärta av
anginös typ de senaste dagarna och får på vårdcentralen en svår bröstsmärta och EKG- förändringar
passande med vänsterkammarhypertrofi men också en anteroseptal ST- höjning.
Vid ankomsten till sjukhuset tas Sture direkt till angiografilab. PCI-operatören öppnar det
ockluderade kranskärlet genom ballongdilatation. Sture upplever momentant att trycket i bröstet
minskar. Därefter sättes ett stent in på platsen för ocklusionen i vänster främre nedstigande
coronarartär (LAD) .
Akuta labbanalyser som utförts under det att Sture framgångsrikt fått sitt stent visar att kreatinin är
220 ȝmol/L samt att kalium lr 3,2 mmol/L och natrium 145 mmol/l. Urinsticka visar 3+ på albumin.
Hb är 121 g/L och leverprover normala. Blodtrycket ligger efter kranskärlsingreppet på cirka 230-244/128-136 mmHg. Man startar troponin serie och kopplar med tanke hypokalemin in telemetri. Han
sätts på kaliumtillskott (kaleorid 750 mg x 2) per oralt.
Vilken ytterligare undersökning föranstaltar du om nu med tanke på vidareutredning av effekterna av
hans höga blodtryck? Motivera varför detta är viktigt med hänsyn till fortsatt behandling!

Answer 11

Du låter en ögonspecialist unders􀁼ka 􀁼gonbottnarna /􀂫

Du låter en ögonspecialist undersöka ögonbottnarna och man finner korsningsfenomen samt enstaka
blödningar bilateralt. Det föreligger ingen staspapill men ögontrycket är lätt förhöjt. /

Question 12

Du låter en ögonspecialist undersöka ögonbottnarna och man finner korsningsfenomen samt enstaka
blödningar bilateralt. Det föreligger ingen staspapill men ögontrycket är lätt förhöjt.
Vad ställer du nu för diagnos utifrån ögonundersökningen? Ge ett förslag utan motivering!

Answer 12

Svar 4.2
Du ställer diagnosen malign hypertoni och erinrar dig att du inte skall normalisera blodtrycket alltför
fort eftersom det annars finns risk för att njurfunktionsnedsättningen då tilltar.

Question 13

Fråga 4.3 (2p)
Ge två viktiga tänkbara orsaker som kan ge denna bild Sture har av malign hypertoni med ovan
nämnda kliniska och laboratoriemässiga fynd. Ge också förslag på lämplig handläggning för varje
differentialdiagnos

Answer 13

Svar 4.3
Lakrtits
analyserar renin och aldosteron
- sekundär eller primär aldosteronism  
- essentiell hypertoni 

akut ultraljud buk med doppleranalys av flödet i njurartärerna
- Ingen DT pga iv kontrast

Question 14

Fråga 4.4 (2p)
Vid ultraljudsundersökningen finner man att den högra njuren är liten och atrofisk, och kärlen till den
är svårbedömda. I vänster njurartär uppmäts med doppler en hastighetsökning som gör
njurartärstenos starkt misstänkt (2,6 m/s som högst), men njuren är väsentligen normalstor (11 cm
lång). Serum-renin är 5 ng/l (referens 6-30 ng/l) och plasma-aldosteron på morgonen kl. 08 är 522
pmol/l (referens 350-650 pmol/l).

Vilka två blodtrycksläkemedelstyper får nu anses kontraindicerade? Motivera kort!

Answer 14

Njurartärstenos:
Undvik ACE-hämmare, angiotensin II receptor antagonist.

(Sture får tillägg av
kalciumhämmare, amlodipin 10 mg samt furosemid för sina ödem när kalium rättat till sig. Hans
blodtryck sjunker till 184/106 mmHg på denna behandling under de närmaste dagarna och kreatinin
stiger till 244 mikromol/l.)

Question 15

Fråga 4.5 (2p)
Fritz Meier, domkyrkokaplan och 67 år gammal, inkommer efter att ha hittats liggande i nästan 2
dygn. Han har 214 kreatinin och 143 i natrium. Kliniskt ter han sig intorkad. Fritz uppmanas att
dricka men du vill också ge honom dropp intravenös.
Det kan bli aktuellt att behöva ge Fritz läkemedel som utsöndras via glomerulär filtration, du funderar
nu vilken som är Fritz aktuella GFR. Från kemlab står det angivet att eGFR är 26 ml/min/1,73m2
enligt formeln MDRD.
Vad är den viktigaste felkällan i Fritz fall när det gäller estimerat GFR jämfört med faktiskt GFR?

Answer 15

Svar 4.5
När du funderar över aktuellt GFR måste man tänka på att alla eGFR formler bygger på att man är i
steady state vilket Fritz inte alls är. Om hans kreatinin är stigande är filtrationen avservärt lägre än
MDRD formeln anger

Question 16

Nästa dag är du tillbaka på MAVA och träffar kaplan Meier igen. Akut ultraljud utförs under kvällen
som visar normalstora njurar och inget tecken till avflödeshinder, detta talar starkt mot post-renal
njursvikt. Morgonens kreatininvärde är 250. Du funderar nu på om det rör sig om en prerenal eller en
renal njursvikt.
Hur kan man med urinprover skilja mellan prerenal och renal njursvikt?

Answer 16

Prerenal njursvikt:

• urinen koncentrerad (hög osmolalitet)
• natriumhalten i urinen låg.
• inga sediment

Renal njursvikt: av typen akut tubulär nekros är

• tubulära cylindrar i urinen.
• njurskademarkörer som tex NGAL

( ännu inte i rutinbruk i Linköping. Vid renal njursvikt är urinnatrium ofta normalt)
och urinen snarare utspädd än koncentrerad.

Question 17

Fråga 4.7 (3p)
Vid akut njursvikt måste man ibland tillgripa dialys.
Vad behöver tillstöta för att dialys ska behövas för att öka kaplan Meiers chanser att överleva?

Answer 17

Svår övervätskning
Hyperkalemi, -kalcemi
Acidos
(Uremi)
Förgiftning

Question 18

Fråga 4.8 (3p)
Ulf 71 år söker dig som läkare på vårdcentralen på grund av att han kissat rödfärgad urin vid två
tillfällen. Han är mycket orolig för detta då det aldrig hänt honom tidigare. Han är hjärtfrisk, har lite
luftrörsproblem orsakat av rökning men är nu rökfri sedan 3,5 år. Han har tidigare opererat
blindtarmen, gallan och ett vänstersidigt ljumskbråck.
Vilka frågor ställer du nu till Ulf i syfte att hitta tänkbara orsaker till hans besvär?

Answer 18

Läkemedel, kost som kan missfärga (rifampcin och rödbetor))
Blodförtunnande
Andra stmptom
- sveda 
- nokturi
- trängningar
Trauma?
Undersökning av UV
Urinmängd?

Question 19

Ulf har inte använt något läkemedel som kan missfärga urinen (till exempel rifampicin, nitrofurantion,
levodopa) eller något blodförtunnande läkemedel (tex warfarin) och inte heller ätit rödbetor. Har inga
andra nytillkomna symtom från urinvägarna såsom sveda vid urinering, nokturi eller trängningar.
Han har inte heller utsatts för något trauma eller genomgått någon undersökning av urinvägarna.
Han beskriver problem med långsamt urinflöde sedan 3 år.
Vad undersöker du nu omgående i status på Ulf? Motivera!

Answer 19

Svar 4.9
Så lite som 1 ml blod per liter urin kan missfärga urinen, men synligt blod i urinen skall alltid
betraktas som ett allvarligt symtom.

-bukpalpation (urinretention, njurtumör)
- normala yttre genitalia (inga tecken på uttalade tumörer i penis eller distala
urinröret, ingen uppenbar uretrit, inga varicocele som tecken på retroperitoneal expansivitet),
- normalt blodtryck (ingen uttalad njursjukdom),
-prostatan var måttligt förstorat men kändes benign
(ingen uttalad prostataförstoring, ingen uttalad prostatacancer

Question 20

Fråga 4.10 (3p)
Svar 4.9
Så lite som 1 ml blod per liter urin kan missfärga urinen, men synligt blod i urinen skall alltid
betraktas som ett allvarligt symtom.
Den kliniska undersökningen är utan anmärkning, normal bukpalpation (ingen uttalad urinretention,
ingen stor njurtumör), normala yttre genitalia (inga tecken på uttalade tumörer i penis eller distala
urinröret, ingen uppenbar uretrit, inga varicocele som tecken på retroperitoneal expansivitet),
normalt blodtryck (ingen uttalad njursjukdom), prostatan var måttligt förstorat men kändes benign
(ingen uttalad prostataförstoring, ingen uttalad prostatacancer

Vilka orsaker, som inte avslöjat sig i din kliniska undersökning, skulle nu kunna förklara Ulfs
symtom? Ge tre tänkbara förklaringar med motivering samt vilken ytterligare diagnostik man enkelt
kan göra på vårdcentralen

Answer 20

• njurcancer
• urinblåsecancer, urinvägarna
• infektion
• prostatacancer
• njursten, konkrement
• IgAnefrit

Orsaker som inte ger fynd vid klinisk undersökning i samband med makroskopisk hematuri kan
utgöras av urinvägskonkrement, ej palpabla tumörer i urinvägarna, infektioner, IgA-nefrit,
emboli/trombos/ischemi i framförallt njurarna, hemangiom, sorkfeber.

Urinanalys (testremsa).
Blodanalys (Hb, Kreatinin, SR, PSA).
Urinodling

Question 21

Fråga 4.11 (3p)
Urinanalys (testremsa) visar normala värden förutom mikroskopisk hematuri. Blodanalys (Hb,
Kreatinin, SR, PSA) visar normalvärden. Urinodling var negativ. Ulf remitteras till urolog för
bedömning.
103
Vilka diagnostiska åtgärder behöver urologen göra? Motivera.

Answer 21

Ultraljud
Cystoskopi
DT

DT urografi visar en vänstersidig hydronefros samt hydrouretär ner till blåsnivå. Cystoskopi visar en
3 cm stor, exofytiskt växande tumör i urinblåsan ovanför vänster uretärostie. Ulf informeras om detta

Question 22

DT urografi visar en vänstersidig hydronefros samt hydrouretär ner till blåsnivå. Cystoskopi visar en
3 cm stor, exofytiskt växande tumör i urinblåsan ovanför vänster uretärostie. Ulf informeras om detta.

Vilka ytterligare åtgärder behöver man göra på Ulf för att säkerställa diagnos och avgöra stadium?

Answer 22

Resektion + PAD

Ulf genomgår en transuretral resektion av blåstumören (TUR-b) och preparatet skickas till patologen
för analys. Vävnadsprovet visar en urotelial blåscancer som bedöms till stadie T2

Question 23

(Ulf genomgår en transuretral resektion av blåstumören (TUR-b) och preparatet skickas till patologen
för analys. Vävnadsprovet visar en urotelial blåscancer som bedöms till stadie T2.
Vilka behandlingsalternativ kan vara aktuella för Ulf? Du behöver inte motivera.)

Answer 23

Efter metastasutredning (DT av thorax, buk och bäcken) genomgår Ulf neoadjuvant 
cytostatikabehandling och därefter cystoprostatovesikelektomi, pelvin lymfkörtelutrymning samt 
urinavledning med blåssubstitut. Även radikalt syftande strålbehandling kan vara aktuell om 
patientens fysiska tillstånd gör det riskfyllt med kirurgi, eller om patienten önskar detta

Question 24

(Efter metastasutredning (DT av thorax, buk och bäcken) genomgår Ulf neoadjuvant
cytostatikabehandling och därefter cystoprostatovesikelektomi, pelvin lymfkörtelutrymning samt
urinavledning med blåssubstitut. Även radikalt syftande strålbehandling kan vara aktuell om
patientens fysiska tillstånd gör det riskfyllt med kirurgi, eller om patienten önskar detta.
Vilka långsiktiga komplikationer inkluderande metabola kan Ulf få efter sådan kirurgisk urinavledning
med användning av tarm? Motivera!)

Answer 24

Svar 4.14
Det finns en generellt ökad risk för försämrad njurfunktion i samband med urinavledning. Metabola
komplikationer i samband med urinavledning med tarm kan visa sig som magkatarr, aptitlöshet och
nedsatt allmäntillstånd. Detta kan bero på rubbningar i syrabas-balans (framför allt metabol acidos),
speciellt vid anv􀁬ndande av bl􀁮ssubstitut d􀁬r urinen 􀂴lagras􀂴 i tarmsegmenten. F􀁼rs􀁬mrat upptag av
vitamin B12 är också ett förekommande problem. Även tarmtömningsproblem och lös avföring kan bli
ett problem för patienten

Question 25

Fråga 4.15 (2p)
Sten Kulvertén är 86 år gammal och bor ensam i en stuga utanför Ödeshög. Han har bara hjälp från
kommunen med städning och inköp en gång i veckan. Sten rökte när han var ung men slutade för 25 år
sedan, för han tyckte han hade fått problem med flåset. När han fick diabetes för 7 år sedan ville han
också göra något åt saken. Han lyckades gå ner 8 kg i vikt (från 107 till 99), och har klarat sig med
tablettbehandling, Mindiab (sulfonylurea) 2x2 och Metformin (metforminhydroklorid) 500 mg 1x3.
Sista tiden har han dock känt sig trött. Han har sökt på sin vårdcentral och i status har undersökande
underläkaren inte gjort något anmärkningsvärt fynd. Läkaren på vårdcentralen har tagit akuta prover
och låtit Sten sitta i väntrummet. Svaren visar:

Hb 102
LPK 8,8 (3,2-9)
TPK 478 (178-460)
P-krea 766 (70-105)
CRP 13
P-na 135 (135-144)
P-k 4,6 (3,5-4,5)

:
Läkaren ringer nu dig i din egenskap av medicinjour på lasarettet i Motala. Han framhåller att
patienten inte är intorkad.
104
Vilken ytterligare åtgärd med tanke på njursvikten rekommenderar du din kollega att utföra
omedelbart? Motivera ditt svar.

Answer 25

Svar 4.15
Du ber dem att utföra en bladderscan, om sådan hade saknats på vårdcentralen hade tappningskateter
kunnat anläggas istället

Question 26

Fråga 4.16 (3p)
Bladderscan visar 880 ml, och KAD sättes med gott utbyte. Det visar sig vid riktad anamnes att Sten
ofta får springa på toaletten. Cirka var annan timme på natten, och tätt även på dagen.
Ange 3 tänkbara orsaker till Stens blåsretention och förklara kortfattat patogenesen.

Answer 26

Konkrement i urinvägarna
Prostatacancer
Benignprostata hyperplasi
Neuromuskulära problem

Svar 4.16
En mängd diagnoser kan ge urinretention såsom 
- prostatahyperplasi, 
- blåshalsskleros, 
- uretrastriktur,
- prostatacancer och 
- neurogen blåsrubbning

Question 27

Bladderscan visar 880 ml, och KAD sättes med gott utbyte. Det visar sig vid riktad anamnes att Sten
ofta får springa på toaletten. Cirka var annan timme på natten, och tätt även på dagen.

Herr Kulvertén får en KAD. Underläkaren på vårdcentralen undrar nu om Sten kan gå hem med KAD
eller bör läggas in.
Vad anser du? Motivera ditt svar.

Answer 27

Svar 4.17
Du vill lägga in Sten eftersom du inte kan vara säker på att problemet med njursvikten är löst och att
vätskebalans/elektrolytrubbningar kan uppträda under läkningsfasen

Question 28

ladderscan visar 880 ml, och KAD sättes med gott utbyte. Det visar sig vid riktad anamnes att Sten
ofta får springa på toaletten. Cirka var annan timme på natten, och tätt även på dagen.

Herr Kulvertén får en KAD. Underläkaren på vårdcentralen undrar nu om Sten kan gå hem med KAD

Sten rökte när han var ung men slutade för 25 år
sedan, för han tyckte han hade fått problem med flåset. När han fick diabetes för 7 år sedan ville han
också göra något åt saken. Han lyckades gå ner 8 kg i vikt (från 107 till 99), och har klarat sig med
tablettbehandling, Mindiab (sulfonylurea) 2x2 och Metformin (metforminhydroklorid) 500 mg 1x3.
Sista tiden har han dock känt sig trött. Han har sökt på sin vårdcentral och i status har undersökande
underläkaren inte gjort något anmärkningsvärt fynd. L

Sten remitteras akut till Motala lasarett. När du lägger in Sten funderar du över hans
diabetesmedicinering.
Vad finns det för risker med dessa mediciner i Stens aktuella läge? Förklara mekanismerna

Answer 28

Metformin ska inte ges till GFR under 30. Borde kanske sänkas eller bytas ut.
Metformin ansamlas vid sänkt njurfunktion risk för laktatcidos

SU skulle kunna bytas ut till DPP4i. Risk för hypoglykemi

Question 29

Fråga 4.19 (3p)
Sten läggs in på Motala lasarett och producerar redan första dygnet 6 liter urin och får motsvarande
mängd intravenöst.
Förklara mekanismen bakom polyurin.

Answer 29

Svar 4.19

Polyurin beror på en tubulär skada där koncenrationsmekanismen slagits ut.

Question 30

Fråga 4.20 (3p)
Efter några dagar planar kreatinin ut kring 180 mikromol/L. Du funderar nu på om Sten har
diabetesnefropati.
Vad förutom njurbiopsi kan du göra för att komma svaret på nefropati-frågan närmare?

Answer 30

Svar 4.20
Vid diabetesnefropati kommer först mikroalbuminemi, sedan makroalbuminemi och först därefter
börjar GFR sjunka. Det mycket ovanligt med diabetes nefropati utan retinopati.Vid diabetesnefropati
är urinsediment normalt blankt. Ellen Ingvarsson

1. Mikro
2. Makro
3. GFR

Question 31

Fråga 4.21 (4p)
Under vårdtiden funderar du också kring Stens anemi (Hb 102 g/L vid inkomsten) och överväger om
det är en renal anemi.
Vad förväntar du dig av följande prover om Sten verkligen har en renal anemi: a. MCV, b.
Haptoglobin, c. Reticulocyter, d. Serum-järn och transferrin? Motivera kort varje svar.

Answer 31

A) MVC - normalt
B) normalt
C) sänkt
D) S-järn, transferrin normalt

Svar 4.21
Vid renal anemi är haptoglobin normalt eller förhöjt, reticulocyter, järn och transferrin låga medan
blodkropparna har normal storlek.

Question 32

Fråga 4.22 (1p)
Sune 56 år tycker att han ser sämre än vanligt. Han har också varit lite tröttare än vanligt, haft en del
yrsel samt haft huvudvärk emellanåt. Han brukar aldrig gå till doktorn så nu väljer han istället ett
besök hos optiker. Optikern hittar inte något särskilt brytningsfel som Sunes aktuella glasögon inte
korrigerar, men han noterar att ögonbotten inte ser normal ut. Sune får snabbt en tid hos ögonläkare.
Man finner då en del små blödningar i ögonbotten, spridda ödem och staspapill.
Vad gör ögonläkaren nu för grundläggande statusundersökning, som snabbt kan ge diagnos? Du
behöver inte motivera!

Answer 32

Blodtryck

Question 33

Fråga 4.23 (1p)
Man mäter blodtrycket och det visar sig vara 240/134 mmHg.
Vad har Sune för diagnos? Motivering behövs inte.

Answer 33

Svar 4.23

Sune har malign hypertoni.

Question 34

Fråga 4.24 (1p+4p+3p)
Han skickas omgående till medicinakuten där man tar EKG som visar
vänsterkammarhypertrofitecken, men som annars ser bra ut. Blodtrycket uppmäts till 232/138 mmHg i
höger arm med konisk manschett. Sune är 182 cm lång och väger 92 kg. Han är medicinskt friskt
tidigare, såvitt man vet, han har knappt alls varit hos läkare tidigare. Han röker 10 cigaretter/dag
sedan tonåren. Ett akut elstatus visar kreatinin på 142 mikromol/l med Na 136 mmol/l och kalium på
3,3 mmol/l. Hb är 142 g/l. Urinsticka visar 3+ på albumin. Eftersom Sune bejakar sämre kondition på
sistone och då man tycker sig höra lite rassel på lungorna samt då man noterar diskreta perifera
pittingödem får han 20 mg furix i.v. på akuten. Det är förmiddag när Sune kommer upp till
avdelningen där du är ansvarig läkare.
a) Vad är orsaken till Sunes staspapill?
b) Vilka enkla statusundersökningar gör du själv för att eftersöka förklaringar till Sunes höga
blodtryck? Motivera kort vad du letar efter!
c) Vilka kompletterande frågor ställer du till Sune för att värdera hans hypertoni och dess genes? Du
behöver inte motivera.

Answer 34

a) Förhöjt intrakraniellt tryck

b) Status:
* Hjärta och pulsar, femorali
- coarctatio aortae
- genrella kärlsjukdom
- hypertrofi

Nervstatus
- nervskador, CNS- skador

Bukstatus:

• auskultation
• njurauskultation

Rodnad, svettningar

c) Lakrits
Svettning, rodnad, hjärtklappning –> anfall.

Läkemedel, droger

Hur BP sett ut tidigare

Ärftighet

Question 35

Du inser att statspapillen är en följd av förhöjt intrakraniellt tryck och i status finner du normal
femoralispuls, samtidig med radialispulsen (du letar efter coarctatio aortae) bra pulsar i fötterna och
samma tryck i båda armarna, 198/126 mmHg ( du letar efter kärlsjukdom generellt). Neurologstatus
påvisar inga fokala patologiska fynd men Sune har dålig balans, han klarar inte att gå rakt när han
blundar. Hjärtat auskulteras utan blåsljud men har ictus lateralförskjuten. Kraftig andraton över
basen. I buken hör du ett tydligt blåsljud till höger. Sune äter inte lakrits alls, han har inte haft några
särskilda attacker och vad han vet är han njurfrisk. Han tar en hel del värktabletter, Ipren
(iboprufen), mot huvudvärk, men inga droger. Han vet inte med sig att han egentligen kontrollerat sitt
blodtryck under de senaste 2 åren. Hans föräldrar och syskon har inga kända blodtrycksproblem.
a) Vilka blod- och urinprover ordinerar du nu för att utreda hypertonin närmare? Motivera!
b) Ge förslag på lämplig medicinering som du vill ge Sune omgående för att sänka trycket. Du
behöver inte motivera

Answer 35

A)
Elstatus, krea
Aldosteron/renin
Tyreoidea
Plasma-metanfriner - katekolaminer
Urinsediment

B) Loop + betablock + Ca2+antagonist

a) Plasmametanefriner (utesluta feokromocytom), plasmarenin, aldosteron, tyroideavärden, utökat
elstatus, urinsediment.
b) Amlodipin, atenolol.

Question 36

Fråga 4.26 (1p+1p)
Du tar plasmametanefriner för att säkerställa att det inte är feokromocytom som gett hypertonin.
Plasma renin som uppmäts efter 30 min vila är inom normalintervallet, 10 mIE/L (ref. 4,4 - 46 mIE/L)
och aldosteron är 380 pmol/l (ref. 60 - 980 pmol/l). Tyroideavärden och utökat elstatus (inkl. kalcium)
är normala. Urinsediment visar inga cylindrar eller röda blodkroppar. Du skickar Sune på
datortomografi av huvudet p.g.a. hans dåliga balans. Han får också göra ultraljud med doppler av
njurartärerna. Han sätts in på amlodipin samt atenolol innan du fått svaren på röntgen och ultraljud
a) Ge två exempel på vad du väntar dig för svar på CT skalle! Ingen motivering krävs.
106
b) Kan du lita på att reninvärdet är representativt i detta fall? Motivera ditt svar kort.

Answer 36

a) Lacunära infarkter i pons samt lätt generellt ödem.
b) Du inser att reninvärdet inte är helt tillförlitligt eftersom Sune fått furix i.v. som höjer renin, samma
sak kan konstateras avseende hans huvudvärk.